Хирургия экзамен. Хирургия. 1. Вклад хирургов Среднего Урала в развитие отечественной хирургии (А. Т. Лидский, Л. М. Ратнер, Ф. Р. Богданов, М. И. Сахаров). Хирургические центры Екатеринбурга и Свердловской области
 Скачать 467.5 Kb.
|
|
10.Подготовка хирурга к операции. Современные методы обработки рук перед операцией. Обработка операционного поля. Хирург должн сменить одежду, вымыть руки, изоляция полости рта, для рискованных манипуляций перчатки. Подготовка рук: механическая очистка проточной водой с мылом или жидким моющим средством и последующая обработка антисептиком – первомуром, хлоргексидином. Ускоренно применяют церигель. Операционное поле: накануне ванна, смена белья, в день операции сбривние волос на сухую, протирка спиртом. Перед вмешательством спиртовый раствор йода, изоляция серильным бельем, пере и после швов обрабатывают спиртовым раствором, экстренно аммиаком. 11.Структура операционного блока, требования к его устройству, зоны стерильности, виды уборок, режим работы. 1 зона (абсолютной стерильности)включает в себя операционный зал и стерилизационную комнату, при этом особо выделяют зону повышенной стерильности. Персонал операционной бригады может попасть в эту зону через санпропускник и предоперационную, больной поступает из наркозной. В некоторых клиниках границу стерильной зоны обозначают красной линией на полу, переступать ее можно только в операционном белье, бахилах, маске. 2 зона (относительной стерильности) состоит из предоперационной, моечной и наркозной. 3 зона (ограниченного режима)сосредоточены помещения и оборудование, которое может быть востребовано в ходе операции, помещения для хранения передвижной аппаратуры, и др. 4 зона по соблюдению мер асептики сопоставима с режимом общехирургического отделения предусмотрено выделение операционных залов: «чистых», гнойных. плановых, экстренных Оперблок, как правило, входит в состав хирургического отделения. В крупных многопрофильных лечебных учреждениях он может обслуживать несколько хирургических отделений (клиник); иногда несколько оперблоков выделяют в самостоятельное операционное отделение. Помимо операционных, в оперблоке предусматриваются следующие специально оборудованные помещения: предоперационная, стерилизационная, кабинет переливания крови, наркозная, материальная, гипсовая, кабинет заведующего оперблоком, комнаты персонала, санитарный пропускник и др. Оперблок размещается изолированно от других помещений стационара. Он может находиться при обслуживаемых им отделениях, занимать целый этаж, отдельное здание или пристройку к основному хирургическому корпусу. При размещении оперблока в отдельном здании операционные целесообразно размещать на 2—3 этажах, стерилизационную и другие подсобные и хозяйственные помещения — на первом этаже. В состав оперблока входят операционные для асептических операций. Так называемая гнойная операционная размещается вне оперблока, чаще всего в составе гнойного отделения, операционная для экстренных операций — рядом с приемным отделением. v помещения его должны иметь достаточную кубатуру, v освещенность, v быть удобными для уборки и мытья; v отделочные материалы помещений должны быть стойкими к многократной стерилизации хим. антисептиками и УФ-лучами; v отопление и вентиляция должны обеспечивать оптимальные условия для работы персонала и здоровья больных, v оборудование — соответствовать современным требованиям хирургии и анестезиологии и, по возможности, находиться вне операционного зала; v необходима надежная связь оперблока с подразделениями лечебного учреждения с помощью телефона, сигнализации и системы лифтов. Назначение и площадь помещений, входящих в оперблок, широко варьируют в зависимости от объема и диапазона хирургических вмешательств, а также от объема преподавательской и исследовательской работы учреждения. Расположение и взаимосвязь помещений оперблока, особенности работы персонала в них определяются прежде всего требованиями асептики. Вентиляция операционной по минимальным сан. требованиям должна быть принудительной приточно-вытяжной с преобладанием притекающего фильтрованного воздуха над отсасываемым из помещений, при 10—20-кратном воздухообмене в час. Окна снабжены фрамугами, которые открывают во время уборки помещений. Предоперационная предназначается для обработки (мытья) рук хирургов и медсестер. Стерилизационная — помещение, где производится стерилизация белья, перчаток, перевязочного материала, инструментов для операционной. Она оборудуется стерилизаторами (автоклавами), кипятильниками - стерилизаторами, сухожаровыми стерилизаторами и др. Как правило, она размещается отдельно от других помещений О. б. В небольших больницах может находиться в пределах оперблока, будучи связана с операционной через окно, закрываемое фрамугой. Кабинет переливания крови оборудуется обычно при обслуживании 100—150 хирургических коек. В нем хранится (в холодильниках) кровь и кровезаменители. В тех случая, когда при оперблоке нет специальной лаборатории, здесь должно быть все необходимое для определения группы крови и резус-фактора. Наркозная оборудуется в тех случаях, когда оперблок обслуживает более 200 хирургических коек. Служит для введения больного в состояние наркоза. Интубация больного вне операционного зала значительно уменьшает опасность инфицирования последнего, поэтому создание наркозных имеет большое значение. Материальная— комната для хранения запасов инструментов, шовного материала и медикаментов. Оборудуется обычно при О. б. со значительным объемом работы. При небольшом объеме работы указанные запасы хранятся в шкафах, находящихся в стерилизационной или предоперационной комнате. Гипсовая (обычно в оперблоке ортопедических или травматологических отделений) оборудуется всем необходимым для изготовления гипсовых повязок, специальными столами и приспособлениями для наложения повязок. Кабинет заведующего операционным блоком и комната старшей медсестры находятся в зоне общебольничного режима и связаны с предоперационной через сан. пропускник. Санитарный пропускник имеет 2 комнаты, разделенные между собой душевой, с двумя входами. Первая комната находится в зоне общебольничного режима. Она оборудуется шкафчиками для личной одежды персонала, участвующего в операции. Вторая комната связана с зоной строгого режима. В ней прошедший через душевую персонал одевается в специальный операционный костюм и обувается в специальную обувь. После операции персонал, пройдя в обратном порядке сан. пропускник, одевается в свою одежду. Доступ в оперблок строго ограничен; лица, не относящиеся к его персоналу, допускаются только в сопровождении ответственных лиц. Для всех участников оперирующей бригады используется специальная одежда (шапочка, рубашка, брюки, бахилы, фартук и маска), отличающиеся по цвету от принятой одежды других подразделений лечебного учреждения, включая и гнойную операционную. В операционной для плановых операций в первую очередь выполняются чистые операции (на щитовидной железе, сосудах, суставах, по поводу грыж и др.), и лишь затем производят операции, связанные с возможным микробным загрязнением (холецистэктомия, резекция желудка и др.). v предварительную, при которой ежедневно утром до начала операций с горизонтальных поверхностей (столы, пол) влажной тряпкой снимают осевшую за ночь пыль; v текущую, которая проводится во время операции (убирают упавшие на пол марлевые шарики, салфетки, вытирают запачканный кровью пол); + послеоперационная v заключительную, проводимую после операций (мытье и дезинфекция пола, мебели с включением на 1 час бактерицидных ламп); v генеральную, производимую в конце рабочей недели,— потолок, стены, окна и пол помещений моют из шлангов горячей водой с мылом и антисептиками. После просушки. помещения и протирания насухо включают на 12—14 час. бактерицидные лампы. 12.Профилактика распространения ВИЧ-инфекции и вирусных гепатитовв лечебном учреждении. Профилактика инфицирования хирурга ВИЧ и вирусом гепатита во время операции. Стерилизации инструментария и операционного материала в свете профилактики ВИЧ-инфекции и вирусных гепатитов. Своевременное выявление и изоляция больных, работа в резиновых перчатках при любых манипуляциях и контактов с кровью и биологическими жидкостями, во время операций у таких больных необходимо применять специальные маски и очки, хир инструменты замачивают в 3% растворе хлорамина или 6% растворе пероксида водорода. При повреждении кожи при операции и манипуляции: не останавливать кровотечение, обработать 70% спиртом, промыть кожу водой с мылом, слизистые: раствор перманганата калия или 70% спирт, вещи обработать дезраствором, зидовизин 0.3 х3 4 недели. 14.Принципы и методы лечения гнойных ран. Роль дренирования гнойных ран. Способы дренирования. Дренирование:создание условий для оттока раневого отделяемого во внешнюю среду. Тампоны – до 8ч, смоченные раствором натрия хлорида гипертоническим. Может комбинироваться с салфеткой. Трубки – обычно ставяь две, проточно-промывное дренирование. Если полость гермитична, то делают вакуумное активное дренирование, вытягивают шприцом жане воздух из сопряженной с трубкой банки либо с помощью водоструйного отсоса. 2. Профилактика СПИДа и вирусного гепатита при переливании компонентов крови.Осложнения, связанные с переливанием компонентов крови несовместимой по группам «АВО», их предупреждение. Гемотрансфузионный шок, клиника. Осложнения, связанные с переливанием резус-несовместимой крови и их профилактика. -жар, боль, снижение ад, гемолиз, н-е функции печени и почек. По АВО – почек, по резусу печени Шок: 3 степени по сниж АД (90, 80, 70) переходит в олигоанурию и уремическую интоксикацию, отеки, рвотнопоносное обезвоживание и др, р-ся три формы отрой почечной недостаточни по тяжести течения. Происходит острый внутрисосудистый гемолиз. 4.Организация службы крови. Консервирование и хранение компонентов крови. Кровезамещающие жидкости. Принципы их применения. отбор и обследование доноров; лабораторная апробация донорской крови производство компонентов крови; транспортировка и хранение компонентов крови; обеспечение иммунной совместимости компонентов крови; применение компонентов крови; клинические технологии. Эритроцитарная масса – из крови после удаления 65% плазмы, во флаконах или мешках. Эритроцитарная взвесь – смесь массы и раствора для консервирования, стабилизатор цитрат натрия, 8-15 дней хранят. Отмытые эритроциты - сутки Тромбоцитарная масса – из консервированной крови, нужно проводить пробы возможна эритроцитарная примесь. 72 часа Лейкоцитарная масса – 24 дня, лучше свежую, учитывать резус, совместимость. Плазма крови - используют сразу после получения, могут заморозить, при -25 90 дней при -10 30 дней.Нужна проба. Сухая плазма – 5 лет. Нужна проба. Гепарированная кровь: на стаб растворе с хлорида натрия и глюкозы=гепарин 60/1л,сутки Катионитнтная кровь – катионит, глюкоза, сахароза, 20 суток Препараты: альбумин – получают из плазмы разделяя ее на фракции. Раствор онкотический. Проба. Протеин – изотонический раствор белков плазмы, применять только с эритрофитрной массой или кровью. Криоприципитат – готовтя из плазмы, с-т атигемофильный глобулин, 10,8 фактор, фибриноген. Применется для остановки кровотечений. Замороженная плазма – 1 год при -25 -45 Протромбиновый комплекс – 2, 7 9 и 10 факторы. Фибриноген и тромбин. Иммунологические препараты – разные имунноглобулины. Кровезамещающие жидкости должны отвечать следующим требованиям: 1) быть схожими по физико-химическим свойствам с плазмой крови; 2) полностью выводиться из организма или метаболизироваться ферментными системами; 3) не вызывать сенсибилизации организма при повторных введениях; 4) не оказывать токсического действия на органы и ткани; 5) выдерживать стерилизацию, в течение длительного срока сохранять свои физико-химические и биологические свойства. Раствор желатина– применяют при кровопотерях, интоксикациях, ожогах, при шоке, как плазмозамещающий препарат ( реомакродекс, реозондекс, реополиглюкин – улучшают реологические св-ва крови). Плазмомастерил – получают из амилопектина кукурузы, показание к применению при нарушениях кровообращения мозга, изменении микроциркуляции в сетчатке глаз или внутреннего уха, в гинекологии и акушерстве при задержке роста плода и недостаточности плаценты, при ишемической болезни в кардиологии ( волекам, инфукол – при оперативных вмешательствах, особенно у детей). Полиоксидин– обладает дезинтоксикационным действием. Кровезаменители на основе низкомолекулярного поливинилпирролидона,которые более целенаправленны и эффективны при выведение токсинов из организма ( гемодез, глюконеодез ). Солевые кристаллоидные растворы – восполняют дефицит объемов межклеточной жидкости, восстанавливают кислотно – щелочное равновесие крови и состав элитролиты ( Рингера – локка, Рингера – Тироде ). Применят в сочетании с плазмой или кровью донора. 2.Клиника острого кровотечения и кровопотери. Способы борьбы с острой кровопотерей. Геморрагический шок, индекс Алговера – систолическое АД/частоту пульса, в норме 0.5, гемморагич шок – синдром малого сердечного выброса, централизации якровообращени, выброс адреналина и норадреналина,,адг альдостерон, снижение диуреза,синдром эндогенной интоксикации из-за тканевой периферической гипоксии. Может возникнуть ДВС. Стадии шока: компенсированный обратимый, декомпенсированный обратимый, необратимый 3.Факторы, стимулирующие самостоятельную остановку кровотечения. Тромбоцитарно-сосудистый гемостаз, система свертывания крови – сеть с фибрином, образование тромбина и фибрина, 10 фактора, тромбопластин, 12 фактор., укрепление фибрина, образование фибропектина и коллагена. Кончается ретракцией. 4. Профилактика поздних вторичных кровотечений. Основные причины вторичных кровотечений - гнойно-воспалительные осложнения в ране, развитие некроза, что может привести к расплавлению тромбов. Причиной поздних кровотечений могут быть также пролежни сосудов при давлении на них костных или металлических осколков, дренажей. Профилактикой вторичных кровотечений служат следующие основные моменты. 1. Тщательная окончательная остановка первичного кровотечения при повреждении сосудов и во время любого оперативного вмешательства. Перед ушиванием раны зону оперативного вмешательства необходимо тщательно осмотреть (проверка гемостаза). Если уверенности в полной остановке кровотечения нет, проводят дополнительные приёмы - лигирование, электрокоагуляцию сосуда, применение гемостатической губки. Лишь при полном гемостазе операцию заканчивают ушиванием раны. 2. Тщательное проведение первичной хирургической обработки ран, удаление инородных тел - свободно лежащих костных отломков, металлических инородных тел (осколков снарядов, пуль, дроби и др.). 3. Предупреждение гнойных осложнений со стороны раны: скрупулёзное выполнение правил асептики и антисептики во время операции, антибактериальная терапия. 4. Дренирование ран, полостей с учётом топографии сосудов, чтобы предупредить образование пролежней их стенки, аррозии. 5. Исследование перед каждой плановой операцией состояния свёртывающей и противосвёртывающей системы крови больного: времени свёртывания, времени кровотечения, уровня протромбина, количества тромбоцитовВ случае нарушений в состоянии свёртывающей системы крови проводят целенаправленную предоперационную подготовку для нормализации или улучшения её состояния. Контроль за состоянием гемокоагуляции у этих больных, которые являются угрожаемыми в плане вторичного кровотечения, осуществляют систематически в послеоперационном периоде.
6. Тщательное наблюдение за больными, перенёсшими операцию, с целью своевременного выявления вторичного кровотечения. Медицинский персонал должен знать клинические признаки вторичного крово- течения и его опасность для жизни больного. К таким признакам относятся промокание повязки кровью, нарастающая слабость, бледность кожных покровов, частый пульс, слабое его наполнение, падение АД. Ухаживающий персонал должен владеть способами временной остановки кровотечения (пальцевое прижатие сосуда, давящая повязка, наложение жгута) 6. Правила наложения жгута. только при артериальном кровотечении на прокладку или одежду в меру туго только до остановки кровотечения в 8-10 см от места повреждения первый тур самый тугой, остальные – удерживающие на руке не более 30 мин зимой, 1 час летом, на ноге 1 час зимой, 1, 5 летом обязательно следует отметить время наложение жгута, эвакуация в первую очередь при отсутствии перелома костей конечность приподнять перед наложением жгута при первой возможности жгут следует снять иммобилизация конечности после наложении жгута при достижении критического срока жгут распускают на 15-20 минут, переходя на другой способ остановки кровотечения 7.Способы окончательной остановки кровотечения: механические, физические, химические и биологические. Механическая: «ЗАКРУЧИВАНИЕ» СОСУДА, ОБШИВАНИЕ СОСУДА, ЛИГИРОВАНИЕ СОСУДА В РАНЕ, КЛИПИРОВАНИЕ СОСУДА В РАНЕ, ЛИГИРОВАНИЕ СОСУДА НА ПРОТЯЖЕНИИ, СОСУДИСТЫЙ ШОВ, СОСУДИСТЫЙ ПРОТЕЗ, СОСУДИСТАЯ ЗАПЛАТА, ЭМБОЛИЗАЦИЯ СОСУДА, ДАВЯЩАЯ ПОВЯЗКА, ТАМПОНИРОВАНИЕ РАНЫ, ТАМПОНИРОВАНИЕ ЗОНЫ КРОВОТЕЧЕНИЯ ЗОНДОМ, УДАЛЕНИЕ КРОВОТОЧАЩЕГО ОРГАНА ИЛИ ЕГО ЧАСТИ Физическая: ЭЛЕКТРОКОАГУЛЯЦИЯ (ДИАТЕРМОКОАГУЛЯЦИЯ), ТЕРМОКОАГУЛЯЦИЯ, ФОТОКОАГУЛЯЦИЯ (ЛАЗЕР, КРИОВОЗДЕЙСТВИЕ Химическая: раствор перекиси водорода, раствор адреналина, воск – местно 10% р-р хлорида кальция, серотонин, питуитрин, дицинон, эпсилон аминокапроновая кислота - обще Биологическая: Собственные ткани - Сальник на ножке, Мышечный лоскут Тромбин, Фибриноген, Гемостатическая губка, Тахокомб ингибиторы фибринолиза (трасилол, контрикал), фибриноген, переливание плазмы крови, переливание тромбоцитарной массы, антигемофильная плазма, антигемофильный криопреципитат |