Хирургия экзамен. Хирургия. 1. Вклад хирургов Среднего Урала в развитие отечественной хирургии (А. Т. Лидский, Л. М. Ратнер, Ф. Р. Богданов, М. И. Сахаров). Хирургические центры Екатеринбурга и Свердловской области
 Скачать 467.5 Kb.
|
|
32.Закрытые повреждения мягких тканей, классификация. Диагностика и принципы лечения. - ушиб – закрытое механическое повреждение ткани или органов без видимого нарушения целостности, боль, отек, кровоподтек, нарушение функции. Нужно обезболить, охлаждать, давящая повязка, возв положение конечности, иммобилизация, со 2-3 дня тепловые компрессы, электрофорез с ферментами. Ушиб мозга: от точечн гемморагий, гибели отдельных клеточных групп, локального отека до размозжения, разрывов сосудов, с дислокацией вещества. 1) потеря сознания о дсятков минут головн боль, тошнота, головокружение, рвота, парезы, афазия 2) потеря сознания до нескольких часов, амнезия, головная боль, мнокократная рвота, психич нарушения. 3) до неск недель, двиг в-е, тяж нарушения жизн функций, стволовая симптоматика. Ушиб головного мозга происходит в результате удара участка головного мозга о внутреннюю стенку черепной коробки. Это может произойти как в области приложения силы, так и на противоположнойстороне, по типупротивоудара. При ушибе мозга наряду с выраженными общемозговыми симптомами выявляются очаговые симптомы: анизокария, параличи конечностей, афазия и др. Клиническое течение контузии мозга бывает двух типов: 1) благоприятное, при котором по исчезновении общемозговых симптомов, характерных для сотрясения мозга, очаговые симптомы остаются на более длительное время и постепенно исчезают и 2) неблагоприятное, при котором на фоне некоторого улучшения самочувствия больного и сгалживания общемозговых симптомов (светлый промежуток) затем вновь на- чинает нарастать тяжесть состояния больного за счет углубления очаговых симптомов и усиления общемозговых, вплоть до утраты сознания, выраженной брадикардии. Неблагоприятное течение свидетельствует о развитии компрессии мозга. - растяжение – повр мягких тканей с нарушением микроструктуры без нарушения целостности, в-но мехасилой не прев эластичность ткани. Боль, отек, кровоизлияние. Холод, покой, обезболивание, 2-3 физиопроц, иммобилизация. - разрыв – повреждение мягких тканей или органов с нарушением целостности. Мехасила больше эластичности. Разрыв ПЖК, внутренне кровотечение, инфильтрат, боль, гематома, отек, обезболить, холод, на 2-3 тепловые процедуры. Фасция: выбухание мыщц, исчезновение эластичности. Обезболить, холод, оперативное лечении при нарушении функции мышцы. Мышца: полный/неполный, зависит от локализации, возм изолированный – при повр отломками сломанной кости. Боль, отек, гематома, н-е функции, пальпаторно дефект, ув-ся при сокращении. Обезболивание, покой, давщач повязка, пунцки я гематомы, при полном разрыве оперативно с иммобилизацией. Связки и сухрожилия: при перенапряжении или прямой мехатравме, в-е ф-ции мыщцы,сустава, отек, боль, кровоищлияние. Обезбол,холод, иммобилиз, при полном разрыве сшивают. - сотрясение (на примере головного мозга) – кратк утрата сознания, н-е памяти, лечить обезболиванием, седативные снотворные, постельный режим. Сотрясение мозга является единственным видом закрытых повреждений, при котором наряду с имеющимися общемозговыми симптомами невыявляются очаговые симптомы.При сотрясении мозга с незначительными клиническими проявлениями утрата сознания может быть кратковременной или не полной, пострадавшие жалуются на слабость, тошноту, шум в ушах, неприятные ощущения при ярком свете, шуме. Выздоровление наступает через 5-10 дней.При сотрясении головного мозга с выраженными клиническими проявлениями утрата сознания более продолжительная – от 20-30 минут до 1-3 часов. Пораженный в остром периоде не может передвигаться, на выходе из бессознательного состояния вял, заторможен; у него наблюдается рвота брадикардия, рефлексы угнетены, дыхание и глотание не изменены, иногда возникает психомоторное возбуждение. По миновании тяжелого состояния пострадавшие не помнят обстоятельства травмы; т.е. имеет место ретроградная амнезия. Срок лечения при выраженном сотрясении мозга составляет обычно 3-4 недели. - синдром длительного сдавливания – пат состояние вызванное всасывание продуктов распада тканей из сегмента конечности, которую давили. Он же краш-синдром, травм токсикоз. Птогенез: нерво-болевой фактор, плазмопотеря, токсемия. Сдавление нервн окончаний, ишемия тканецй, болевой шок. Классификация: легкой степени (4-6), средней 6-9, тяжелой более 9. Компенсированный, субкоменс, необрат, некроз. Периоды: 1) перид компрессии мягких тканей и травм шока. 2)лок изм и интоксик с токсическим шоком 3) ППН развитие осложнений +инфаркт, отек легких,пневмония, гнойносепт. 4)Реконвалесценция. ПП: обезболить, жгут, осв сдавление, иммобилизация, антибиотики, щелочное питье, холод. Лечить: обезболить, инфузия, блокады, восст кровообр, ампутация при некрозе, симптоматич терапия, вв р-р натрия гидрокарбоната. Пострадавшие жалуются на боли и невозможность движения, слабость, тошноту, жажду. Этот период характеризуется нарастанием местных изменений в области поврежденных тканей и эндогенной интоксикацией. Поврежденная конечность быстро начинает отекать, и объем ее увеличивается, ткани приобретают деревянистую плотность вследствие отека мышц и натяжения мышечно-фасциальных футляров. На коже в зоне раздавливания видны кровоизлияния, ссадины, пузыри, заполненные серозным ге-моррагическим содержимым. Чувствительность в зоне повреждения и в дистальных отделах конечности утрачена, пульсация сосудов исчезает. В это время в клинике преобладают проявления гиповолемического травматического шока: выраженный болевой синдром, психоэмоциональный стресс, нестабильность гемодинамики, гемоконцентрация, креатининемия; в моче протеинурия и цилиндруия. После стабилизации состояния после интенсивного терапевтического и хирургического лечения наступает короткий светлый промежуток, после которого состояние больного ухудшается и развивается (период острой почечной недостаточности). Нарастает отек конечностей, освобожденных от сдавления. Снижается артериальное давление в зависимости от тяжести и длительности раздавливания. Отмечается сгущение крови, повышен гематокрит и содержание гемоглобина. Постепенно повышается содержание мочевины и креатинина. Выраженные признаки гиперкоагуляции и начальные симптомы внутрисосудистого свертывания крови. Резко уменьшается количество выделяемой мочи. Моча приобретает лаково красную окраску, обусловленную выделением миоглобина и миоглобина, поступающих в кровеносное русло из раздавленных мышц. Позднее моча становится темно-бурой. К 4-5 дню появляются выраженные признаки уремии. При легком течении острая почечная недостаточность выражена не столь резко и нередко проходит под влиянием лечения. В зоне раздавливания мягких тканей появляются очаги некроза кожи, отторжение некротизированных тканей приводит к образованию ран, инфицированию их и разви-тию флегмоны. Летальность в этом периоде может достигать 35%, несмотря на интенсивную терапию. Тяжесть клинических проявлений при СДР зависит как от площади тканей, подвергшихся раздавливанию, так от продолжительности сдавливания. Сочетание даже небольшого по продолжительности сдавления конечностей с любой другой травмой (переломы костей,черепно-мозговая травма, разрывы внутренних органов) резко утяжеляют течение заболевания и ухудшает прогноз. 43.Первичная хирургическая обработка ран. Виды, показания и противопоказания. Принципы и правила первичной хирургической обработки ран. Виды швов. Швы: первичный хирургический, отсроченный хирургический, провизорный. Ранние/поздние швы. Первичная хирургическая обработка раны — первое оперативное вмешательство по поводу повреждения тканей. Первичная хирургической обработки раны должна быть одномоментной и исчерпывающей. Произведенная в 1-е сутки после ранения, она называется ранней, на 2-е сутки — отсроченной, спустя 48 ч с момента ранения — поздней. Первичная хирургическая обработка раны заключается в иссечении краев, стенок и дна ее в пределах здоровых тканей с восстановлением анатомических соотношений. Первичная хирургическая обработка начинается с рассечения раны. Это обеспечивает хороший осмотр раны и уменьшает сдавление мышц вследствие их отека, что особенно важно при огнестрельных ранах. После рассечения раны удаляют обрывки одежды, сгустки крови, свободно лежащие инородные тела и приступают к иссечению размозженных и загрязненных тканей. Мышцы иссекают в пределах здоровых тканей. Нежизнеспособные мышцы темно-красного цвета, тусклые, не кровоточат на разрезе и не сокращаются при дотрагивании пинцетом. Неповрежденные крупные сосуды, нервы, сухожилия при обработке раны должны быть сохранены, с их поверхности осторожно удаляют загрязненные ткани. Cвободно лежащие в ране мелкие костные осколки удаляют, острые, лишенные надкостницы, выступающие в рану концы костных отломков скусывают кусачками. При обнаружении повреждений сосудов, нервов, сухожилий восстанавливают их целостность. При проведении обработки раны необходима тщательная остановка кровотечения. Если при хирургической обработке раны нежизнеспособные ткани и инородные тела полностью удалены, рану зашивают (первичный шов). Иссечение тканей, как правило, не производят из-за опасности генерализации инфекции. Завершающим этапом первичной хирургической обработки ран является первичный шов, восстанавливающий анатомическую непрерывность тканей. Целью его является предупреждение вторичного инфицирования раны и создание условий для заживления раны первичным натяжением. Заключительным этапом первичной хирургической обработки ран, отсроченным на некоторое время, является вторичный шов. Он накладывается на гранулирующую рану в условиях, когда опасность нагноения раны миновала. - Первичный шов - накладывается на рану сразу после окончания операции ПХО; - Первично-отсроченный шов - накладывается на 1-5 сутки после ПХО раны при условии отсутствия гнойно-воспалительного процесса. Разновидностью данных швов являются провизорные швы - по окончании операции на рану накладываются швы, но нитки завязываются на 1-5 сутки при стихании воспалительного процесса. Вторичные швы накладываются на гранулирующую рану когда нет опасности нагноения раны. Разновидностью данных швов являются: - Ранние вторичные швы - накладываются на 6-21 сутки на гранулирующую рану; - Поздние вторичные швы - накладываются после иссечения рубцовой ткани и краев раны ПХО ран не производится: а) при сквозных ранах (напр., пулевых) б) при мелких, поверхностных ранах в) при ранах на кисти, пальцах, лице, черепе не производится иссечение раны, а производится туалет и накладываются швы г) не подлежат ПХО гнойные раны д) полное иссечение не осуществимо, если в состав стенок раны входят анатомические образования, целость которых необходимо щадить (крупные сосуды, нервные стволы и т.п.) 44. Биологическая роль грануляций. Грануляционная ткань содержит каппиляры, клеточные элементы, среди клеток нейтрофилы, макрофаги, фибробласты, тучные клетки, основное вещество представлено сетью волоконец между сосудами. Идет синтез коллагена. Репарация, защита как барьер между внешней и внутренне средой, наличие сосудистых петель, очищает рану благодаря ферментам и клеткам. 21.Заживление раны первичным натяжением, патогенез, способствующие условия. Происходит при линейных ранах, когда края раны соприкасаются друг с другом, или если они соединены швами, края и стенки слипаются за счет фибриновой пленки, далее проходи три фазы регенерации, фибробласты проходят через стенку раны туда-сюда, петли каппиляров переплетаются, образуется коллаген, формируется тонкий линейны рубец. - Отсутствие в ране инфекции; - Плотное сопоставление краев раны; - Отсутствие гематом и инородных тел в ране; - Отсутствие некротических тканей; - Удовлетворительное состояние реактивности организма больного. 23.Заживление ран вторичным натяжением. Биологическая роль отека и механизмы феномена «раневой контракции». Происходит, когда края раны отстоят друг от друга более, чем на 10 мм, заживление проходит через гнойное воспаление, некролиз тканей, после очищения дефект заполняется грануляциями. Эпителизации нет, пока рана не заполнится. Раны, заживающие вторичным натяжением, и в меньшей степени первичным натяжением, подвергаются феномену раневой контракции — процессу сокращения краев раны и окружающей кожи по направлению к ее центру. Сокращение обычно начинается через неделю после повреждения, достигает максимума на 10-й день и может продолжаться неделями со скоростью около 0,75 мм в день. Этот процесс является эффективным средством уменьшения площади раны и уменьшения величины реэпителизации. Выраженная потеря функций в результате наличия сокращающейся раны клинически обозначается как «контрактура». Различная толщина кожи в разных частях тела вместе с растяжимостью смежных участков кожи определяют разную степень раневой контракции. Как правило, наибольшая степень раневой контракции отмечается в промежности и на туловище, наименьшая — на конечностях; в области головы и шеи — средняя степень сокращения раны. В это время часть раневых фибробластов трансформируется в специализированные клетки, которые содержат a-гладкомышечный актин. Эти специализированные клетки называются миофибробластами. Миофибробласты способны к прочной фиксации посредством десмоса и прилипания. Так как миофибробласты фиксируются между собой и к краям раны, подлежащая грануляционная ткань сокращается, стягивая края раны. Одновременно синтезируется коллаген и образуются поперечные связи между волокнами, формируя ригидное раневое ложе. Существуют различные мнения о роли миофибробластов в процессе раневой контракции. В ряде исследований показано, что миофибробласты присутствуют в контрактирующих ранах в высокой концентрации и с высокой экспрессией a-гладкомышечного актина после завершения контракции раны. Это обычно наблюдается на 12–15-е сутки после ранения. Когда силы, противодействующие раневой контракции, ослабевают, клеточная поверхность фибронектина высвобождается, рецепторы на клеточной поверхности миофибробластов становятся малочувствительными к факторам роста, таким как PDGF, EDF, и клетки возвращаются в нестимулированное состояние. Хотя точный механизм этого процесса неизвестен, предполагается, что он связан с циклическим аденозин-монофосфат/протеин-киназа А путем. Апоптоз раневых фибробластов наблюдается после того, как останавливается раневая контракция. Апоптоз миофибробластов имеет место, даже если в рану добавляются факторы роста. Раневая контракция продолжается и после заживления раны. Эпителизация раны сама по себе не может остановить процесс раневой контракции. Воспалительный отек имеет некоторое защитное значение. Белки отечной жидкости связывают токсические вещества воспаленной ткани, нейтрализуют токсические продукты распада тканей при воспалении. Это задерживает поступление указанных выше веществ из очага воспаления в общую циркуляцию и предупреждает распространение их по организму. 46.Раны, определение, классификация, клинические признаки чистых и гнойных ран. Понятие о ране и раневом процессе. Фазы течения раневого процесса (по М.И. Кузину).Вторичная_раневая_инфекция._Ее_профилактика.'> Вторичная раневая инфекция. Ее профилактика. Рана – повреждение тканей или органов с нарушением целостности их покрово, вызванной механическим воздействием. Хирургические Случайные Боевые Асептические (операционные) Гнойные (с воспаление) Инфицированные Резаные (продольные поперечные косые лоскутные) Колотые Рубленые Рваные Скальпированные Ушибленные Укушенные Отравленные Размозженные Огнестрельные Касательные Слепые Сквозные Проникающие/непроникающие С повреждением полых органов/без Одиночные/множественные/спонтанные Гнойная рана – рана вторичным натяжением, при котором нагноение является обязательным компонентом процесса. Раневой процесс: 1) фаза воспаления, а) период сосудистых изменений б) период очищения раны от некроза Фаза регенерации (образование грануляционной ткани) Фаза реорганизации рубца и эпителизации Морфология ран: 1) зона прямого действия или раневой дефект 2) зона контузии обусл боковым действием 3) зона сотрясения. У гнойной раны есть периоды: инкубации, р-я, локалицзации. Признаки: некроз, образование гнойного экссудата и явления общей интоксикации. Сопровождается значительным отеком, гиперемией окружающих тканей и интенсивным болевым синдромом Вторичная инфекция — дополнительно присоединяется к раневой поверхности при отсутствии асептической повязки либо повторно заносится при несоблюдении правил. Профилактика: ПХО - иссечение нежизнеспособных тканей, удаление инородных тел, механическое удаление микробной флоры, тщательная остановка кровотечения . Чем раньше после травмы произведена первичная обработка раны, тем больше вероятность предупредить развитие инфекции. Лучшие сроки для оперативного вмешательства - первые 6 - 8 ч, но в случаях применения антибиотиков время от момента получения травмы до операции. может быть удлинено до суток. В связи с тем, что использование антибиотиков при лечении свежих ран (профилактическое применение их) является мероприятием неотложным, чем раньше начато применение антибактериальных препаратов, тем лучше результаты; целенаправленное применение антибиотиков с учетом чувствительности микробной флоры практически невозможно. Основными источниками внутрибольничной гнойной инфекции являются больные с открытыми гнойными очагами и бациллоносители. Изоляция больных с гнойно-воспалительными заболеваниями, особенно с открытыми гнойными процессами, рациональное целенаправленное лечение, выявление и санация бациллоносителей среди персонала хирургических отделений - основные методы воздействия на источник инфекции. Воздействие на пути передачи инфекции включает в первую очередь организационные мероприятия: гигиенический режим хирургических отделений, перевязочных и операционных, тщательное выполнение правил асептики, знакомство младшего медицинского персонала отделений с основными правилами гигиены и санитарии. Экзогенное инфицирование ран можно предупредить при строжайшем соблюдении асептики. Что касается повышения устойчивости больных к инфекции, то оно включает применение средств воздействия на специфическую и неспецифическую иммунологическую реактивность организма (иммунизация анатоксином, применение специфического поливалентного стафилофага, переливание крови, белковых препаратов, витаминотерапия, применение ферментных препаратов и т. д.). Первичный активный дренаж вакуумным аппаратом для профилактики нагноения обширных ран. Для профилактики гнойно-воспалительных осложнений и ускорения заживления ран применяется парентеральное введение протеолитических ферментов трипсина и химотрипсина вместе с антибиотиками. |