экзамен неврология. 1. Внутренняя сумка полушарий головного мозга, признаки ее поражения. Патология зрительных бугров
 Скачать 6.25 Mb.
|
Менингеальный синдром.При менингитах, субарахноидальных кровоизлияниях, реже – при гематомах, опухолях и интоксикациях развивается клиническая картина, называемая менингеальным синдромом. Для него характерны: общемозговые симптомы: головная боль, рвота, возможны нарушения сознания и некоторые психические расстройства; оболочечные симптомы: общая гиперестезия, реактивные болевые феномены (болезненность при перкуссии черепа, скуловой дуги, при надавливании на глазные яблоки), мышечно-тонические (ригидность мышц затылка, симптомы Кернига, Брудзинского, Лессажа). Менингеальный синдром является показанием для люмбальной пункции, и при отсутствии изменений в ликворе является проявлением менингизма. 2. Дифференциальная диагностика эпилептических припадков и пароксизмальных состояний другой этиологии в клинике нервных болезней (вегетативные кризы, обмороки, истерические припадки). Обмороки Самое большое количество диагностических ошибок было допущено при обследовании больных с обмороками (почти 10%), что отмечено и другими авторами [1]. Дифференциально-диагностические отличия абсансов и обмороков разработаны достаточно хорошо, однако ошибки диагностики продолжают иметь место, в связи с этим целесообразно выделить основные симптомы, которые нами принимались во внимание. При обмороках судороги наблюдаются крайне редко, поэтому их следует дифференцировать только с абсансами. Среди 52 больных, страдающих обмороками, судороги констатированы только у 2 (3,8%) лиц. Все обморочные состояния протекали длительно с последующей стойкой декомпенсацией, а после эпилептического припадка, особенно абсанса, самочувствие больных почти не изменялось. ЭЭГ пароксизмальных изменений не содержала и часто указывала на сосудистую неполноценность. Дифференциально - диагностические признаки обмороков и припадков представлены в литературе достаточно обстоятельно [1, 6, 8]. Трудности диагностики возникают при наличии атипично протекающих эпилептических припадков, клиника которых напоминает обморок. Для синкопального состояния характерны неблагоприятный сосудистый фон, предшествующие психическое и физическое переутомления, постепенное начало, длительная постприступная декомпенсация. В очень сложных случаях диагностики приходится проводить пробную терапию антиконвульсантами. Положительные результаты лечения подтверждают эпилептическую природу болезни. Важную роль в диагностике обморока играет ЭЭГ, которая обычно не выявляет типичной для эпилепсии пароксизмальной активности. У 35 из 52 больных отмечались явления раздражения как по конвекситальной поверхности, так и в стволе мозга, у 12 — склонность к пароксизмальным нарушениям, у 5 — пароксизмоподобные изменения, проявившиеся лишь при функциональных нагрузках. При психологическом обследовании больных были установлены астенические проявления (у 30) и эмоциональная лабильность (у 22). Истерические припадки Истерические припадки были расценены как эпилептические почти у 4% больных. Приступы обычно развивались у них на фоне психического стресса или конфликтной ситуации, продолжались от 20 до 40 минут и почти всегда были связаны с окружающей обстановкой. Сознание во время приступа сохранялось полностью, что подтверждало наличие живой реакции зрачков на свет. У 7 больных во время приступа наблюдались типичные судороги в виде истерической дуги. При КТ, ЭЭГ, ТКДГ, Эхо-скопии, КГ патологии не обнаружилось. При психологическом обследовании у всех больных определены истерические черты характера, эмоциональная лабильность, у 12 — снижение интеллекта. Большое значение имел тщательно собранный анамнез с выявлением наличия истероидных и даже психических отклонений у больных и членов их семей. В лечении отчетливый эффект был получен от назначения транквилизаторов и психотерапии.
3. Исследовать периостальные рефлексы.  4. Опухоли спинного мозга. Классификация. Клиника, диагностика, лечение. По отношению к спинному мозгу и его оболочкам опухоли делят на Интрамедуллярные(внутрипозвоночные 20%) Экстрамедуллярные-интрадурально (52%) экстрадуральные (28%) По уровню расположения опухоли бывают шейные (18%), грудные (66%), поясничные (15%), крестцовые (1%). По гистологическому строению различают невриномы (20-30%), менингиомы (20%), глиомы (17%), злокачественные экстрадуральные опухоли (15%) и прочие опухоли (гетеротопические) (5-10%) Клиническая картина Наиболее частый и ранний симптом спинальных опухолей - боль. Она как первый симптом заболевания наблюдается в 70% случаев. Боль носит локальный характер, однако может иррадиировать по ходу поражённого корешка. В положении лежа она обычно усиливается. Как правило, боль длительная, несколько месяцев или лет. Важно знать, что боль может быть обусловлена не только экстрамедуллярными, но и интрадуральными опухолями (60%). В клинической картине экстрамедуллярных опухолей выделяют три стадии заболевания, не всегда чётко представленные. ■ I - корешковая стадия, длится несколько месяцев или лет. Характерно появление боли соответственно району иннервации определён- ного корешка, боль выражается чаще всего в ощущение опоясывания или сдавления. Корешковый болевой синдром нередко служит причиной ошибочных диагностических выводов. Наиболее часто ошибочно думают о сухом плеврите, холецистите, заболеваниях сердца, аппендиците, остеохондрозе, радикулите и др. ■ II - броун-секаровская стадия или синдром поражения половины поперечника спинного мозг.Протекает довольно быстро и подчас незаметно. Для этой стадии характерно наличие на стороне опухоли центрального пареза, нарушений мышечно-суставного чувства, тактильной, вибрационной, двухмернопространственной чувствительности. Контралатерально находят гипестезиию болевой, температурной и в меньшей степени тактильной чувствительности. ■ III - параплегическая стадия - поражение всего поперечника спинного мозга; как правило, наиболее длительная. Средняя продолжительность при экстрамедуллярных опухолях 2-3 года, иногда может быть до 10 лет и более. Для этой стадии характерен тетра-парез или нижний парапарез с расстройствами чувствительности по проводниковому типу с соответствующего уровня. Появление нарушений функции тазовых органов (мочеиспускания и дефекации). Интрамедуллярные Дифференциальный диагноз между экстра- и интрамедуллярной локализацией опухоли ставят на основании учёта закона эксцентрического расположения длинных проводников, объясняющего особенности динамики проводниковых расстройств чувствительности. При экстрамедуллярной опухоли парастезии и выпадения чувствительности возникают сначала в дистальных отделах нижней конечности, спустя некоторое время их граница постепенно расширяется, достигая уровня соответствующего локализации очага. Корешковые боли, так же как синдром Броун-Секара, чаще возникают при экстрамедуллярном новообразовании. При интрамедуллярной локализации опухоли вначале возникают нарушения чувствительности в зоне соответствующего сегмента и затем распространяются в нисходящем направлении. У пациентов с интрамедуллярными опухолями сегментарные парезы конечностей более диффузные, чем парезы корешкового происхождения у пациентов с экстрамедуллярными опухолями. Это связано с тем, что в передних рогах спинного мозга тела двигательных нейронов рассредоточены отдельными группами для мышц разгибателей и сгибателей различных отделов конечности (рис. 6-19), а в корешке аксоны всех этих мотонейронов расположены компактно в одном пучке, и при их сдавлении опухолью выключается функция сразу всего миотома. При воздействии опухоли преимущественно на заднюю поверхность спинного мозга рано развивается сенситивная атаксия из-за нарушения мышечно-суставного чувства, а также теряется вибрационное и двухмернопространственное чувство. При заднебоковой локализации экстрамедуллярных опухолей характерно раннее возникновение корешковых болей, служащих первым симптомом. При опухолях передней (премедуллярной) локализации болевой корешковый синдром в начале заболевания отсутствует и присоединяется значительно позже. Первыми возникают миотомные и проводниковые парезы, нарушения чувствительности развиваются лишь при истечении длительного времени. Симптомы остистого отростка (болезненность при его перкуссии) и ликворного толчка (боль в позвоночнике при покашливании) не выражены. Нередко при такой локализации первые нарушения функции спинного мозга возникают остро или подостро по типу спинального инсульта. Это связано с тем, что опухоль премедуллярной локализации вначале сдавливает переднюю спинальную артерию, что приводит к развитию ишемии в бассейне её кровоснабжения, т. е. в вентральной половине поперечника спинного мозга. Клинически это выражается синдромом Преображенского: нижний центральный или смешанный парапарез, диссоциированная проводниковая парагипестезия, нарушена функция тазовых органов. Иногда при такой опухоли вначале возникает даже синдром Броун-Секара вследствие ишемии только одной половины вентральной части поперечника спинного мозга из-за компрессии сулькокомиссуральной (бороздчатой) артерии (рис. 6-20). Такой ишемический синдром Броун-Секара отличается от чисто компрессионного сохранностью функции заднего канатика на стороне центрального пареза нижней конечности. К интрамедуллярным опухолям относят эпендимому. Она составляет около 20% всех спинно-мозговых опухолей и исходит из эпендимы стенок центрального канала.Астроцитома растёт из стромы спинного мозга. В ткани такой опухоли могут формироваться кисты. Редко встречают медуллобластому (единичную или множественную), обычно являющуюся метастазом такой же опухоли мозжечка. Среди интрамедуллярных опухолей встречают эпидермоид, тератому, гемангиобластому, гемангиосаркому. ЭКСТРАМЕДУЛЛЯРНО-ИНТРАДУРАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ Среди таких опухолей чаще всего встречают невриномы. Эта опухоль возникает из шванновских клеток задних корешков. Она может распространяться экстрамедуллярно-интрадурально, а также экстрадурально и экстравертебрально, проникая через расширенное межпозвонковое отверстие на шею, в грудную или брюшную полости (опухоль по типу «песочных часов», рис. 6-21). Менингиома развивается из арахноидэндотелия оболочек спинного мозга и может располагаться на передней, боковой или задней поверхностях спинного мозга. Исходный матрикс, как правило, бывает достаточно широким, что затрудняет радикальное удаление опухоли. Ганглионевромы возникают из спинно-мозговых узлов заднего корешка, а также из узлов паравертебральной симпатической цепочки. Врастая в спинно-мозговой канал, ганглионеврома вызывает симптомы экстрамедуллярной опухоли. Реже встречают хордому, липому, холестеатому, саркому.ЭКСТРАДУРАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ Большинство этих опухолей - метастазы или первично злокачественные опухоли эпидуральной клетчатки. Спинальные метастазы чаще всего происходят из опухолей молочной железы, лёгких, почек и предстательной железы. К первично злокачественным опухолям относят саркому кости, хондросаркому, лимфосаркому, меланобластому. Следует проводить дифференциальную диагностику опухолей спинного мозга и рассеянного склероза (спинальной формы): при рассеянном склерозе наблюдают нарушения в основном в пирамидной системе. Чувствительные нарушения полностью отсутствуют или есть лишь умеренно выраженные симптомы нарушения функции задних канатиков спинного мозга в виде укорочения или отсутствия вибрационной чувствительности. Корешковых болей при рассеянном склерозе нет. Не нарушена функция тазовых органов. В ликворе больных рассеянным склерозом содержание белка не превышает верхнюю границу нормы, характерна нормальная проходимость субарахноидальных пространств. Особенно большие трудности возникают при проведении дифференциальной диагностики со спинальным рубцово-спаечным процессом (так называемый арахноидит). Однако подострое начало, частые ремиссии, преобладание двигательных нару- шений над чувствительными, обширность поражения, отсутствие или незначительная выраженность тазовых расстройств, отсутствие или наличие небольших корешковых болей, почти всегда двусторонних, - всё это более характерно для арахноидита. Сходная клиническая картина бывает и при сосудистой мальформации в позвоночном канале (артериальная, артериовенозная аневризмы). При такой патологии патогномоничен симптом артериального толчка по Скоромцу: в положении больного лежа на спине врач проводит сдавление брюшной аорты на уровне пупка слева к переднебоковой поверхности позвоночника. После исчезновения пульсации аорты сдавление продолжают еще 10-15 с или меньше в случае появления боли в определённом участке позвночника или стреляющей боли корешкового характера (в зоне дерматома). Боль исчезает вскоре после прекращения сдавления аорты. Часто на фоне такой боли или без неё во время сдавления аорты возникают парестезии в ногах или в спине (онемение, покалывание, вибрация, чувство холода и др.). При компрессии брюшной аорты сосудистая система позвоночника и спинного мозга обеспечивает коллатеральный кровоток под повышенным артериальным давлением, и присутствующие сосудистые мальформации резко увеличиваются и вызывают локальную или корешковую боль, проводниковые заднеканатиковые парестезии (из-за переполнения кровью венозной системы задней поверхности спинного мозга). В случаях варикозного расширения спинно-мозговых вен различной этиологии (при артериовенозной аневризме, сдавлении корешковых вен опухолью, рубцово-спаечным процессом, инфильтратом, грыжей межпозвонкового диска, фрагментом перелома позвоночника и др.) положителен другой феномен - симптом венозного толчка по Скоромцу: появление локальной боли по ходу нижней половины позвоночника и проводниково-сегментарных парестезий в нижней половине тела при сдавлении нижней полой вены на уровне пупка слева. Пациент лежит на спине, врач стоит справа от него. При сдавлении нижней полой вены к переднебоковой поверхности позвоночника (экспозиция до 15 с) затрудняется венозный отток из позвоночного канала, и при наличии сосудистой мальформации (эпидурально, субдурально, интрамедуллярно) она увеличивается и начинает клинически проявляться. При обнаружении симптомов артериального или венозного толчка необходимо провести селективную спинальную ангиографию либо контрастную миелографию и МРТ для уточнения строения и локализации сосудистой мальформации для определения лечебной тактики. ЛЕЧЕНИЕ Установление диагноза опухоли спинного мозга - абсолютное показание для оперативного вмешательства, проводят ламинэктомию(удаление дужки позвонка )с последующим удалением опухоли. При метастазировании в позвоночник со сдавлением спинного мозга операция может быть произведена только при одиночном метастазе с последующим лучевым лечением и химиотерапией. Билеты №14 Анализатор глубокой и тактильной чувствительности. Ход проводящих путей и симптомокомплексы их поражения. Глубокая чувствительность (батиэстезия) – чувство положения туловища и конечностей в пространстве (мышечно-суставное чувство), чувство давления и веса тела, вибрационная, кинестетическая чувствительность, двухмерно-пространственное чувство. Путь глубокой чувствительности объединяет три нейрона: один периферический и два центральных. Первый нейрон (периферический) берет начало от псевдоуниполярных (Т-образных) клеток спинномозговых узлов, периф отростки кот начинаются в синовиальных оболочках суставов, в связках, сухожилиях, мышцах. Центральные отростки этих клеток длинные, идут в составе задних корешков, не заходя в задние рога, направляются в задние канатики, поднимаясь к нижним отделам продолговатого мозга, и заканчиваются в клиновидном и тонком ядрам. К клиновидному ядру, расположенному снаружи, подходят одноименные пучки, проводящие глуб чув-ть от верхних конечностей и верхней части туловища своей стороны. К тонкому ядру, расположенному внутри, подходят одноименные пучки, проводящие глуб чув-ть от нижних конечностей и нижней части туловища своей стороны. Второй нейрон (центральный) начинается от ядер продолговатого мозга. Волокна, поднимающиеся в составе задних канатиков, расположены в соматотопичесом порядке. Аксоны 2-х нейронов, поднимаясь к таламусу, формируют бульбо-таламический путь. Он проходит сначала кпереди над перекрестом пирамидных путей, затем в составе медиальной петли переходит на противополож сторону к вентролатеральному ядру таламуса (зрительные бугры) - (Третий нейрон). Их аксоны образуют таламокортикальный путь, кот проходит ч/з треть задней ножки внутренней капсулы и лучистый венец белого в-ва ГМ и оказывается в постцентральной извилине и верхней теменной дольке.
Протопатическая чув-ть – инструментальная система самосохранения ---ствол. Эпикритическая чув-ть – рецепторы с низким порогом, миелиновые оболочки ---рецепторы ---таламус ---кора. НейроСПИД. ВИЧ-инфекция - антропонозная вирусная инфекция , характеризующаяся медленно прогрессирующим иммунодефицитом и связанным с этим развитием вторичных инфекционных и опухолевых процессов, приводящих к летальному исходу. Последняя стадия заболевания проявляется полной декомпенсацией иммунной системы - синдромом приобретенного иммунодефицита (СПИД). Этиология Возбудитель – Retrovirus Lentivirinе. Источник инфекции – человек в любой стадии болезни. Пути передачи – половой, парентеральный, трансплантационный, мат. Молоко. Группы риска- геи и би, наркоманы, реципиенты крови. Патогенез. Вирус ВИЧ поражает моноциты, макрофаги и родственные клетки CD4, микроглию. Вирус репродуцируется в основном в лимфоидной ткани и в эпителии кишечника, микроглии мозга. У 90% больных СПИДом имеются морфологические изменения нервной системы. Клиническая картина. Клинические неврологические проявления встречаются у 2/3 больных СПИДом , однако только у 10 % неврологические симптомы являются первыми признаками ВИЧ-инфекции. Ранние неврологические расстройства появляются спустя 8 - 12 нед . с момента заражения , при наличии БИЧ-антител и положительных серологических реакций . Клиническая картина легко протекающего менингита или менингоэнцефалита. На фоне головной боли и лихорадки появляются менингеальные знаки и умеренные симптомы поражения черепных нервов. В ликворе обнаруживается незначительный лимфоцитарный плеоцитоз на фоне нормального содержания белка и глюкозы. Увеличивается печень, селезенка и лимфатические узлы . Спустя 1,5-2 мес неврологические симптомы спонтанно регрессируют. В более поздние сроки развиваются тяжелые неврологические осложнения СПИДа в виде проявлений энцефалита. У ВИЧ-инфицированных на различных этапах патологического процесса нередко развиваются сопутствующие заболевания - «оппортунистические инфекции». К ним относятся токсоплазмозный энцефалит, цитомегаловирусный менингоэнцефалит, герпетический энцефалит, криптококковый, листерозный менингиты, васкулиты. Диагностируются такие осложнения ВИЧ-инфекции при люмбальной пункции и исследовании ликвора. Лечение. Назначаются противовирусные препараты; зидовудин (ретровир , ацидотимидин) по 200 мг 6 раз в сутки; залцитабин по 0,75 мг 3 раза в сутки ; интерферон-а, виферон , саквинавир, индинавир; тимоген. Прогноз. После бессимптомного периода у всех пациентов развиваются клинические проявления. При переходе ВИЧ-инфекции к СПИДу ожидаемая продолжительность жизни не превышает 2-3 лет. Исследовать функции мозжечка. 1. Исследование походки Обследуемый сначала с открытыми глазами, а потом с закрытыми должен насколько раз пройти вперед и назад в прямом направлении, а затем сделать шаговые движения в стороны (фланговая ходьба). Затем, по указанию врача, обследуемый делает быстрый поворот (сначала с открытыми глазами, а потом с закрытыми). В норме это должно легко удаваться. При патологии мозжечка обнаруживается динамическая атаксия (taxis - порядок), появляется неустойчивость при ходьбе, поэтому больной стремится поставить ноги шире, сбалансировать руками, пошатывается («пьяная», атактическая, походка моряка), может упасть. 2. Исследование равновесия Поражение мозжечка приводит к нарушению статики тела (статическая атаксия) – нарушению способности поддержания стабильного положения, обеспечивающего устойчивость. Особенно сильно это проявляется при искусственном уменьшении площади опоры, для чего используют позу Ромберга – исследуемому предлагается встать, поставив стопы плотно друг к другу – пятка к пятке, носок к носку, вытянуть руки вперед, слегка запрокинуть голову и закрыть глаза (Рис. 16.1). При поражении мозжечка пациент оказывается неустойчивым в этой позе, пошатывается и может упасть, если его не подстраховать. Поэтому, проводя этот тест, обследующий должен встать сбоку от пациента и быть готовым поддержать его, если тот начнет падать. Если расстройство статики выражено умеренно, выявить его можно с помощью усложненной позы Ромберга – исследуемому предлагается поставить стопы на одну линию друг за другом, чтобы носок одной стопы упирался в пятку другой (Рис. 16.2). Оценка устойчивости та же, что и в обычной позе Ромберга. 3. Исследование координации Поражение полушарий мозжечка ведет к расстройству точности движений в конечностях, что помогают выявить координаторные пробы: Пальце-носовая проба – обследуемому предлагается с открытыми, а затем с закрытыми глазами дотронуться до кончика своего носа указательным пальцем сначала одной руки, а затем другой (Рис. 17.1). На стороне поражения мозжечка наблюдается промахивание, сочетающееся с дрожанием (интенционный, кинетический тремор, тремор действия) кисти или всей руки. Указательная проба – обследуемому предлагается указательным пальцем попасть в кончик пальца исследующего или резинку молоточка постоянно перемещаемые в различных направлениях. Оценивается точность попадания и возникновение интенционного тремора. Интенционный тремор (кинетический, тремор действия) наблюдается при выполнении движения, усиливается при приближении к цели (например, при выполнении координаторных проб или простых бытовых действий – прием пищи, застегивание пуговиц, умывание, причесывание и т.д.). Пяточно-коленная проба – обследуемому, лежащему на спине с закрытыми глазами, предлагается высоко поднять одну ногу и пяткой этой ноги попасть в колено другой ноги и провести ею по гребню большеберцовой кости вниз до стопы (Рис. 18). При патологии мозжечка больной промахивается ногой, соответствующей стороне пораженного полушария мозжечка, а при проведении по гребню большеберцовой кости пятка все время соскальзывает то в одну, то в другую сторону (атаксия). Проба на диадохокинез (diadochos – последовательность) – последовательность движений. Здоровый человек способен выполнять поочередно противоположные по характеру движения (например, чередование супинации и пронации) обеими руками одновременно и точно. Для проведения пробы обследуемому предлагается вытянуть руки вперед или положить их на свои колени, затем ритмично супинировать и пронировать кисти рук (тест «супинация-пронация») или, поставив руки, согнутые в локтевых суставах, перед собой, расставив пальцы так, будто в руках лампочки и ритмично имитировать движения закручивания (тест «закручивания лампочек»). В случае поражения мозжечка движения кисти на стороне пораженного полушария оказываются несинхронными, размашистыми, неловкими (адиадохокинез) и кисть на этой стороне начинает отставать. Данный тест имеет диагностическое значение после исключения наличия пареза в руках, например скрытого, с помощью пробы Барре и т.п. Пробы на дисметрию – несоразмерность движений: Пронаторная проба – обследуемому предлагается вытянуть руки вперед ладонями кверху и расставленными пальцами, и затем быстро по команде обследующего повернуть кисти ладонями вниз (Рис. 19). На стороне поражения мозжечка появляется избыточная ротация – дисметрия (гиперметрия). 4. Исследование расстройства почерка Нарушение координации движений и наличие интенционного дрожания приводит к изменению почерка, который становится размашистым, неровным, буквы слишком крупные (мегалография). Обследуемому предлагается написать, например, свои ФИО или произвольное предложение, нарисовать круг или другую правильную фигуру. 5. Исследование расстройства речи При страдании мозжечка и его путей развивается мозжечковая дизартрия, возникающая в результате нарушения координации мышц речевого аппарата. Речь становится замедленной (брадилалия), теряет плавность, приобретает взрывчатый, скандированный характер (ударения расставляются не по смыслу, а через равные интервалы). 6. Нистагм 7. Изменение мышечного тонуса Наиболее часто поражение мозжечка сопровождается мышечной гипотонией, выявляемой при пассивном сгибании и разгибании конечностей обследуемого в различных суставах. Мышцы становятся дряблыми, возможна гипермобильность суставов, снижение сухожильных рефлексов. 8. Пробы на асинергию Асинергия – выпадение физиологических синергичных простых движений при выполнении сложных двигательных актов. Наиболее часто используют пробу Бабинского на асинергию – обследуемый лежит на спине без подушки, ноги раздвинуты на ширину плечей, руки скрещены на груди. Из этого положения необходимо сесть. В норме это легко удается (Рис. 21.1). При патологии мозжечка, в виду отсутствия содружественных сокращений ягодичных мышц и мышц брюшной стенки, пациент не может фиксировать таз к площади опоры и сесть ему при этом не удается, вверх поднимаются его ноги, а не туловище (Рис. 21.2). Следует иметь в виду, что люди с дряблой или ожиревшей брюшной стенкой также затруднятся выполнить этот тест 4. Гематомы головного мозга: субдуральные. Клиника, диагностика, лечение. Располагается между твердой мозговой оболочкой и поверхностью мозга. Этиология: повреждение вен парасагиттальной области; кровотечения из синусов и сосудов мозга в результате травмы, контузии Различают острую, подострую и хроническую субдуральные гематомы. Клиника: головная боль, психомоторное возбуждение, патологическая сонливость, затем сопор, кома; кожа и видимые слизистые гиперемированы; тахи- или брадикардия; температура тела повышена; повышение ВЧД с развитием отека ГМ; признаки смещения и ущемления участков мозга; вторичный стволовой синдром (расстройства витальных функций); очаговые симптомы отсутствуют или слабо выражены; менингеальные симптомы; примесь крови в ликворе Особенности различных форм: +а) острая – возникает при тяжелой ЧМТ; развивается на фоне утраты сознания, симптомов массивного поражения мозга; светлый промежуток часто отсутствует; б) подострая – развивается в течение 4-14 суток после травмы, обусловлена мало интенсивным кровотечением; характерны симптомы нарастающего сдавления мозга в тот период, когда острые проявления ЧМТ начинают стихать, сознание больного проясняется и начинают исчезать очаговые симптомы. в) хроническая – отличительный признак – наличие ограничительной капсулы; диагностируется спустя недели-месяцы после перенесенной травмы; головные боли, психические нарушения (изменения характера, неадекватное поведение), симптомы локального повреждения мозга (гемипарез, афазия) Диагностика: краниография, КТ, МРТ, эхоэнцефалография, ангиография. Лечение: удаление гематомы путем трепанации черепа Билет № 15 Зрительный анализатор, признаки его поражения. Поражение зрительного нерва - развивается снижение зрения или амавроз соответствующего глаза с утратой прямой реакции зрачка на свет. Зрачок суживается на свет при освещении здорового глаза, т.е. содружественная реакция сохранена. Поражение только части волокон нерва проявляется скотомами. Атрофия макулярных волокон вызывает побледнение височной половины диска зрительного нерва, кот м/т сочетаться с ухудшением центрального зрения при сохранности периферического. Повреждение периферических волокон зрительного нерва (периаксиальная травма нерва) приводит к сужению поля периферического зрения при сохранности остроты зрения. Полное повреждение нерва, приводящее к его атрофии, сопровождается побледнением всего диска зрительного нерва. Различают первичную и вторичную атрофию нерва. Первичная – непосредственно вовлечен зрительный нерв. Вторичная – отек диска нерва вследствие глаукомы. Поражение хиазмы - возникает двусторонний амавроз. При пораж-ии центр части хиазмы (часть в кот пр-т перекрест зрительных волокон), выпадут волокна, кот берут начало от внутренних половин сетчатки обоих глаз, следовательно, выпадут височные половины полей зрения – битемпоральная гемианопсия. При пораж-ии наружной части хиазмы – выпадение носовых (внутренних) половин полей зрения – биназальная гемианопсия. Это 2 разновидности разноименной (гетеронимной) гемианопсии. Поражение зрительного тракта - развивается одноименная гемианопсия, выпадают т/о половины полей зрения, противоположные пораженному зрительному тракту. Поражение левого зрительного тракта вызовет невосприимчивость к свету наружной половины сетчатки левого глаза и внутренней половины сетчатки правого глаза, что приведет к выпадению правых половин полей зрения - одноименная правосторонняя гемианопсия. При поражении зрительного тракта справа выпадают левые половины полей зрения – одноименная левосторонняя гемианопсия. Поражение наружного коленчатого тела – хар-ся гомонимной гемианопсией противоположных полей зрения. Повреждение зрительной лучистости - вызывает гомонимную гемианопсию, противоположную стороне поражения. Гемианопсия может быть полной, но чаще всего она неполная из-за широкого распространения волокон лучистости. Волокна зрительной лучистости расположены контактно лишь в выходе из наружного коленчатого тела. После прохождения перешейка височной доли они веерообразно расходятся, располагаясь в белом веществе височной доли около наружной стенки нижнего и заднего рога бокового желудочка. Поэтому при поражении височной доли может быть квадрантное выпадение полей зрения, в частности верхнеквадрантная гемианопсия в связи с прохождением нижней части волокон зрительной лучистости через височную долю. Поражение коркового зрительного центра в затылочной доле, в области шпорной борозды -возникают симптомы выпадения (гемианопсия или квадрантные выпадения полей зрения) и раздражения (фотопсии – ощущения светящихся точек, блеска молний, светящихся колец) в противоположных полях зрения. Поражение области шпорной борозды вызывает на противоположной очагу стороне гомонимную гемианопсию, дефект поля зрения образует характерную выемку, соответствующую сохранению макулярного зрения. Поражение отдельных частей затылочной доли (клин или язычная извилина) сопровождается квадрантной гемианопсией на противоположной стороне: нижней – при поражении клина и верхней – при поражении язычной извилины. Мигрень: классификация, клиника, лечение. Мигрень - приступообразное заболевание, характеризующееся повторной головной болью от 4 до 72 ч , часто сопровождается зрительными и желудочно-кишечными симптомами. КЛАССИФИКАЦИЯ МИГРЕНИ В МКБ-10 выделяют следующие формы мигрени: без ауры; с аурой; хроническую. Кроме того, мигрень может иметь осложненное течение и расцениваться в качестве эпизодических синдромов. Мигреньбезауры Расценивается как простая форма заболевания. Сопровождается повторяющейся головной болью и типичными сопутствующими признаками. Мигреньсаурой Аура представляет собой церебральные симптомы, которые возникают незадолго до головной боли. Выделяют следующие подтипы мигрени с аурой: с типичной аурой – выражается чувствительными, зрительными, речевыми нарушениями. Продолжительность данной формы болезни составляет 1 час; со стволовой аурой – характеризуется головокружением, шумом в ушах, нарушением сознания, дизартрией, диплопией, атаксией. При этом отсутствует мышечная слабость; гемиплегическая – сопровождается обратимой мышечной слабостью и симптомами, характерными для простой мигрени; ретинальная – характеризуется потемнением в глазах, мельканием полосок или пятен. Хроническая мигрень При хронической форме мигрени возникновение головной боли происходит ежедневно или почти ежедневно. Диагноз выставляется при наличии признаков болезни более 2 недель в месяц на протяжении 3-4 месяцев. Хроническая мигрень может проявляться как с аурой, так и без нее. |