экзамен неврология. 1. Внутренняя сумка полушарий головного мозга, признаки ее поражения. Патология зрительных бугров
 Скачать 6.25 Mb.
|
4.Огнестрельные ранения черепа и головного мозга. Классификация, клиника, принципы хирургического лечения.Огнестрельныеранениячерепаиголовногомозга- открытые повреждения, нанесенные пулями, первичными и вторичными ранящими снарядами взрывных устройств. Классификация огнестрельных и взрывных ранений черепа и головного мозга По характеру ранения: - мягких тканей - непроникающее - проникающее По виду ранящего снаряда: - пулевые - осколочные - специальными ранящими снарядами По типу ранения: - одиночные - множественные - сочетанные - комбинированные По виду раневого канала: - касательное - слепое - простое - радиарное - сегментарное - диаметральное - внутреннее рикошетирующее - сквозное - сегментарное - диаметральное - диагональное По локализации ранения: - ранение свода черепа - парабазальные ранения - передние - средние – задние По состоянию головного мозга 4 - сотрясение головного мозга – ушиб головного мозга - сдавление головного мозга - разрушение головного мозга По виду переломов черепа: - неполный - линейный - вдавленный - раздробленный - дырчатый - слепой - отвесный - сквозной – оскольчатый КлиникаВ полевых условиях на передовых этапах медицинской эвакуации (МПп, медр, омедб) крайне ограничены возможности и время для полноценного неврологического обследования раненого с огнестрельной травмой черепа и головного мозга. Сортировку раненых и постановку диагноза проводят войсковые врачи и хирурги общего профиля. Поэтому их задачами являются: 1) выявление жизнеугрожа-ющих последствий ранения для своевременного оказания неотложной медицинской помощи и 2) формулирование диагноза ранения по предлагаемому в учебнике алгоритму для принятия правильного сортировочного решения. На передовых этапах медицинской эвакуации диагностика огнестрельной травмы черепа и головного мозга строится на выявлении общих и местных симптомов огнестрельной травмы, симптомов острого нарушения жизненно важных функций, общемозговых и очаговых симптомов повреждения головного мозга. Осмотр любого раненого на сортировочной площадке начинается с оценки тяжести его состояния и активного выявления острого нарушения жизненно важных функций. Симптомы, не связанные с повреждением головного мозга, в этой главе условно называются общими симптомами. Выявление и оценка их важны, поскольку 60% повреждений черепа и головного мозга сочетаются с повреждениями других областей тела: шеи, груди, живота, таза, позвоночника или конечностей. Не всегда повреж дение черепа и головного мозга является ведущим, а в ряде слу чаев тяжелое черепно-мозговое ранение сочетается с тяжелым повреждением другой области: часто конечностей, реже - груди, живота, таза. Поэтому при сортировке раненых важно не беспорядочное определение общих симптомов, а целенаправленное выявление четырех основныхсиндромов. Синдром острых расстройств дыхания. Он проявляется синюшнос-тью кожногопокроваигуб,беспокойнымповедениемраненого,частымишумнымдыханием. Основными причинами развития этого синдрома являются асфиксия или тяжелые повреждения груди с ОДН. Синдром острых расстройств кровообращения. Он проявляется бледностью кожногопокрова и губ, заторможенностью раненого, частым и слабым пульсом, низким САД -менее 100 мм рт.ст. Основной причиной развития этого синдрома является острая кровопотеря. Чаще всего она обусловлена тяжелыми сопутствующими повреждениями живота, груди или таза, реже - конечностей. Синдром травматической комы. Он проявляется отсутствиемсознания,речевого контакта, движений конечностей, двигательной реакции на боль. При глубокой коме возможны нарушения дыхания и кровообращения центрального происхождения (при исключении повреждения груди и источников кровотечения). Причиной развития этого синдрома является тяжелое повреждение головного мозга. Синдром терминального состояния. Он проявляется серым(землистым)цветом кожного покрова и губ, выраженной заторможенностью раненого вплоть до сопора,частым (ЧСС более 140 в мин) и слабым пульсом только на сонных артериях, АД неопределяется, дыхание редкое угасающее. Причинами терминального состояния могут быть: крайне тяжелая травма любой локализации, но чаще всего - тяжелое МВР, тяжелые ранения нескольких областей тела, тяжелые ранения живота или таза с острой массивной кровопотерей, огнестрельные ранения черепа с крайне тяжелым повреждением головного мозга. После оценки общих симптомов осматриваются раны и другие повреждения - их может быть несколько на голове и в других областях тела. При осмотре черепно-мозговой раны определяется ее локализация, глубина, площадь, характер поврежденных тканей, то есть оцениваются местные симптомы. При этом легко выявляются поверхностные огнестрельные раны, при кровотечении - уточняются его источники. Важную информацию можно получить, когда при осмотре раны видны костные осколки черепа, истечение ликвора или разрушенного вещества мозга (мозгового детрита), - они свидетельствуют о проникающем характере ранения (рис. 14.6). Глубокие раны черепа при тяжелом состоянии раненого не следует специальноисследовать, т.к. вред от этого может быть большим, чем польза, когда, например, возобновляются кровотечение или ликворрея при случайном удалении кровяного сгустка. В целом, из местных симптомов для принятия сортировочного решения наибольшее значение имеют: наружное кровотечение и истечение ликвора или мозгового детрита из раны, остальные - по возможности, уточняют диагноз. Поэтому важнымправилом этапного лечения раненных в голову является следующее: на передовых этапахмедицинской эвакуации ранее наложенная на рану головы повязка, хорошо лежащая наней, - для диагностики ранения не снимается. Она снимается только при обильном загрязнении землей, РВ или ОВТВ. При интенсивном промокании повязки кровью: на МПп (медр) - она подбинтовывается, в омедб - снимается в операционной, куда раненый доставляется для остановки наружного кровотечения. Основу диагностики и прогноза огнестрельной ЧМТ составляет определение тяжести повреждения головного мозга и его жизнеугро-жающих последствий. Диагностика тяжести повреждения головного мозга строится на активном выявлении у раненого общемозговых и очаговых симптомов, а также симптомов нарушения жизненноважныхфункций. Общемозговые симптомы в наибольшей степени характеризуют тяжесть повреждения головного мозга и доступны определению на передовых этапах медицинской эвакуации. О минимальном повреждении головного мозга свидетельствуют утрата сознания в момент ранения и амнезия на события, предшествующие ранению или после ранения. Менее информативными симптомами повреждения головного мозга являются головная боль, головокружение, шум в ушах, тошнота, рвота, заторможенность либо двигательное возбуждение. Наиболее информативным симптомом повреждения головного мозга является нарушениесознания. При этом, чем выраженнее степень нарушения сознания, тем тяжелее повреждение головного мозга. Поэтому необходимо хорошо знать степени нарушения сознания для постановки диагноза огнестрельной ЧМТ и принятия сортировочного решения. Существует много субъективных и объективных методов и шкал нарушения сознания (шкала ком Глазго, шкала Шахновича и др.), но для передовых этапов медицинской эвакуации на сегодняшний день наиболее удобна отечественная описательная методика с выделением шести степеней нарушения сознания. Оглушение умеренное - раненый в сознании, отвечает на вопросы, но заторможен или возбужден, дезориентирован в пространстве и времени. Оглушение глубокое - раненый в состоянии сна, но при сильном воздействии на него (окрик, хлопки по щекам) односложно и вяло отвечает на вопросы. Сопор- сознание отсутствует, речевой контакт невозможен, сохранены сухожильные рефлексы, двигательные защитные реакции на боль, открывание глаз. Кома умеренная - сознание отсутствует, речевой контакт отсутствует, сухожильные рефлексы и двигательные защитные реакции на боль отсутствуют; сохранено самостоятельное дыхание, глотание, зрачковый и роговичный рефлексы. Кома глубокая - сознание отсутствует, речевой контакт отсутствует, сухожильные рефлексы и двигательные защитные реакции на боль отсутствуют; зрачковый и роговичный рефлексы отсутствуют, глотание нарушено; относительно стабильна гемодинамика, самостоятельное дыхание неэффективно, но ритмично. Кома запредельная - к симптомам глубокой комы добавляются: нестабильность гемодинамики центрального происхождения [снижение сАД менее 90 мм рт.ст., тахикардия (ЧСС более 140 в 1 мин), реже - брадикардия (ЧСС менее 60 в 1 мин)] и патологические ритмы дыхания, двусторонний мидриаз. Очаговые симптомы в меньшей степени характеризуют тяжесть повреждения головного мозга. Однако они имеют большое значение в диагностике сдавления головного мозга - жизнеугрожающего последствия черепно-мозгового ранения - и в определении локализации ранения. На этапах оказания первой врачебной и квалифицированной медицинской помощи возможно определить только яркие очаговые симптомы. Анизокория - часто является проявлением объемного процесса в полости черепа (внутричерепная гематома, гидрома, локальный отек головного мозга в области мозговой раны) на стороне расширенного зрачка. Фиксация глазных яблок и головы в сторону (вправо или влево) нередко свидетельствует об объемном процессе в полости черепа на стороне фиксации («фиксированный взор больного показывает хирургу, на какой стороне делать трепанацию»). Кривой рот; щека, при дыхании приобретающая форму «паруса»; сглаженностьносогубной складки, несмыкание века являются признаками повреждения лицевого нерва на этой же стороне. Локальные судороги конечностей часто бывают проявлением объемного процесса в полости черепа на противоположной стороне. Параличи конечностей свидетельствуют о повреждении двигательных зон головного мозга либо об объемном процессе в полости черепа на противоположной стороне. Важную роль в диагностике черепно-мозговых ранений играют и такие симптомы, как нарушенияречи, слухаи зрения- в особенности на одно ухо, глаз. Симптомы острого нарушения жизненно важных функций свидетельствуют либо о крайне тяжелом повреждении головного мозга, либо о развитии отека головного мозга и его ущемлении в отверстии мозжечкового намета или в большом затылочном отверстии основания черепа (дислокации). Нарушение жизненно важных функций происходит в результате первичного или вторичного (вследствие ущемления) повреждения ствола головного мозга, в котором расположены ядра сосудодвигательного и дыхательного центра. Проявляются они выраженными расстройствами гемодинамики: стойкаяартериальная гипертония (сАД более 150 мм рт.ст.), либо артериальная гипотония (сАД менее 90 мм рт.ст.), тахикардия (ЧСС более 140 в 1 мин) либо брадикардия (ЧСС менее 60 в 1 мин). Наиболее характерным проявлением нарушений жизненно важных функций является нарушениеритмадыхания, требующее применения ИВЛ. 1. Жизнеспособность. У пациентов с огнестрельными ранениями оцениваемое состояние по ШКГ может быть довольно разнообразным. Это означает, что с одной стороны, при травмах с низкой скоростью снаряда пациент обычно находится в хорошем неврологическом состоянии (ШКГ 13-15 баллов). С другой стороны, во многих случаях травм с высокой скоростью снаряда ШКГ при поступлении будет достигать 3 или 4 баллов. Если у таких пациентов нет реакции зрачков и отсутствуют рефлексы ствола мозга, лечение не проводится. То же самое относится и к пациентам с ШКГ 4 и 5 баллов и поражением двух полушарий без объемных гематом. 2. Хирургические принципы. Хирургическое лечение проникающих травм часто требует участия опытного хирурга. Такие поражения не для новичков! Поскольку большинство из них уникальны, особенно неогнестрельные травмы, возможен нестандартный подход. Есть, однако, общие принципы, которых необходимо придерживаться при лечении таких поражений. Принципы лечения гражданских огнестрельных ранений основаны на военном опыте. Хирургическое лечение таких повреждений должно преследовать следующие цели: • Хирургическая обработка раны от нежизнеспособных тканей, фрагментов черепа, мышц, оболочек и тканей головного мозга. • Удаление кости и фрагментов пули, если они легко доступны и могут быть удалены без нанесения дальнейшего повреждения. • Эвакуация объемных внутричерепных гематом. • Восстановление поврежденных сосудов. • Тщательный гемостаз. • Тщательное закрытие оболочек и кожи головы. Следует отдавать предпочтение аутологичным трансплантатам (например, широкая фасция бедра), избегая инородных материалов в максимально возможной степени. Пули должны быть сохранены для решения юридических вопросов. Травмы синуса могут привести к массивной кровопотере. Их необходимо предвидеть при первоначальной лучевой оценке. До начала  операции необходимо заготовить несколько единиц крови и плазмы. Доступ при травме синуса должен быть адекватным для выполнения контроль сосудов в проксимальном и дистальном направлении. Лигирование передней трети верхнего сагиттального или недоминирующего поперечного синусов, как правило, безопасно, но в некоторых случаях потребует затратной и чрезвычайно сложной микрохирургической пластики.Билет №9 Афазии: виды афазий, их топико-диагностическое значение. Афазия – корковое расстройство уже сформировавшейся речи, при котором утрачивается возможность пользоваться словами для выражения мыслей и общения с окружающими при сохранности функций артикуляции и слуха: а) импрессивная (сенсорная, рецептивная) – нарушение понимание речи окружающих и своей собственной (нарушение слухового гнозиса); больной воспринимает речь как разговор на незнакомом языке; вторично расстраивается экспрессивная речь; больной говорит много и быстро (логорея); речь больного непонятна для других, состоит часто из искаженных слов (словесная окрошка). Причина: поражение коры левой височной доли у правшей (центра Вернике) б) амнестическая – больной не может назвать предмет, но определяет его назначение (ручка – это "чем пишут"); в речи больного преобладают глаголы; речь возможно, письмо расстроено Причина: поражение задних и нижних отделов височной и теменной долей в) семантическая – нарушено понимание смысла предложений, пословиц Причина: поражение левой теменно-височной области г) моторная (экспрессивная) – нарушение всех компонентов экспрессивной речи; больные произносят единичные слова или их части; на разные вопросы отвечают одним и тем же словом ("словесная эмболия"). Причина: поражение задних отделов нижней лобной извилины (центра Брока) Центр лексии – в угловой извилине, у правши слева - способность узнавать печатные знаки и умение читать. При ее поражении развивается алексия (расстройство понимания письменных и печатных знаков). Прогрессирующие мышечные дистрофии (миопатии): классификация, клиника, лечение. Прогрессирующие мышечные дистрофии (синоним миопатии) — группа наследственно обусловленных нервно-мышечных заболеваний, характеризующихся прогрессирующей мышечной слабостью, атрофией мышц, двигательными нарушениями. Различные формы ПМД отличаются разным типом наследования, вариабельностью возраста начала заболевания, преимущественной локализацией поражения мышц и другими признаками. Прогрессирующие мышечные дистрофии разделяют на две группы: первичную миопатию, связанную с первичным поражением мышечной ткани, при которой функция периферического мотонейрона сохранена; вторичную (неврогенную) амиотрофию, при которой сначала нарушается нервная регуляция, поражаются периферические нервы или клетки передних рогов спинного мозга, а мышечная ткань страдает вторично. A. Х-сцепленные мышечные дистрофии: а) тяжелая (тип Дюшенна) б) благоприятная (тип Беккера) B. Аутосомно-рецессивные мышечные дистрофии: а) конечностно-поясная или ювенильная (тип Эрба) б) детская мышечная дистрофия (псевдодюшенновская) в) врожденные мышечные дистрофии C. Лицелопаточно-плечевую (Ландузи - Дежерина) D. Дистальную мышечную дистрофию E. Окулярную мышечную дистрофию F. Окулофарингеальную мышечную дистрофию
Лечение Дюшена. Пока не разработано. Преднизон, 0,75 мг/кг/сут может замедлить про-грессирование заболевания на период до 3 лет. Лечение Беккера. Фенитоин, прокаинамид, хинин применяются в лечении миотонии, но требуется осторожность у больных с заболеваниями сердца (опасность ухудшения сердечной проводимости). Имплантация водителя сердечного ритма необходима больным с синкопе или сердечной блокадой. Применение ортопедических аппаратов может укрепить «висячие» стопы, стабилизировать голеностопные суставы, уменьшить частоту падений. Исследовать функции добавочного нерва. Методика исследования добавочного нерва включает в себя осмотр конфигурации грудиноключично-сосцевидных и трапециевидных мышц для выявления их атрофии, наличия фасцикуляций и проверку их силы. Для этого пациента просят повернуть голову в сторону и чуть вверх, а врач пробует вернуть голову в прежнюю позицию (грудиноключичнососцевидные мышцы) и далее поднять вверх и удерживать плечевой пояс, в то время как врач пытается опустить плечи пациента вниз (трапециевидные мышцы). Сила мышц оценивается по 6ти балльной системе (см. методику обследования произвольных движений). 4. Позвоночно-спинномозговая травма. Клиника, диагностика, принципы хирургического лечения. Позвоночно-спинномозговая травма— механическое повреждение позвоночника, осложненное травмой спинного мозга или его корешков. Классификация: По типам: - изолированная ПСМТ; - сочетанная ПСМТ; - комбинированная ПСМТ. По степени нарушения целостности кожных покровов: - закрытая; - открытая (нарушается целостность кожного покрова и подлежащих мягких тканей). - проникающая. По срокам: - острый период (первые 3 суток); - ранний период (от 3 суток до 3—4 недель); - промежуточный период (от 1 до 3 месяцев); - поздний период (более 3 месяцев). По хар-ру повреждения СМ: - неосложненная (без повреждения спинного мозга и его корешков); - осложненная (с повреждением спинного мозга и/или его корешков). По локализации: - повреждения шейного отдела позвоночника; - повреждения грудного отдела позвоночника; - повреждения поясничного отдела позвоночника; - повреждения крестцового отдела позвоночника; - множественные повреждения позвонков; - многоуровневые повреждения позвоночника; - множественные многоуровневые повреждения позвоночного столба. Закрытые повреждения позвоночника: Возникают под влиянием чрезмерного сгибания, разгибания, вращения и сдавливания по оси. В рез-те воздействия эти механических сил возможны: растяжение и разрыв связок, повреждение межпозвонковых дисков, подвывихи и вывихи позвонков, переломы позвонков. Позвоночник м/т быть: Стабильный – способность структур позвоночника ограничивать их взаимное смещение, для предотвращения повреждения или раздражения СМ и его корешков. Нестабильный – возникает при разрыве связок, фиброзного кольца, разрушении костных структур и чреват дополнительной травматизацией СМ. Клиника повреждения позвоночника: Локальная болезненность, усиливающаяся при на грузке, ссадины и гематомы, отек, болезненность при пальпации остистых отростков, разное расстояние м/у вершинами остистых отростков, угловое изменение оси позвоночника (травматический сколиоз, кифоз, лордоз). Клиника поражения СМ: |