ПАТОФИЗИОЛОГИЯ В СХЕМАХ И ТАБЛИЦАХ часть 2. 13 Опухоль, определение, биологические особенности характерные для
 Скачать 0.98 Mb.
|
|
22.1.1.3. Тромбоцитопатии - качественная неполноценность (дисфункция) тромбоцитов Функции тромбоцитов: 1. Адгезивно- агрегационная функция Адгезия – прилипание тромбоцитов к субэндотелию со- судов. Агрегация – склеивание тромбоцитов между со- бой формирование тромбоцитарной пробки (первич- ного тромбоцитарного тромба) 2. Участие в коагуляци- онном механизме гемо- стаза Синтез тромбоцитарных и плазменных (V, VIII. XIII, ФВ, фибриноген) факторов свертывания крови 3. Секреция биологиче- ски активных веществ (реакция высвобожде- ния), вызывающих: местное сужение сосудов репарацию тканей регулирование местной воспали- тельной реакции адгезию, агрегацию тромбоцитов серотонин, тромбоксан А 2 и др. тромбоцитарный фактор роста (усиление деления фибробластов), трансформирующий фактор ро- ста-, - тромбоглобулин и др. - тромбоглобулин, тромбоцитарный фактор –4 и др. АДФ, тромбоксан А 2 , фактор Виллебранда и др. Тромбоцитопатии: Наследственные Приобретенные 1. Нарушение адгезии тромбоцитов: - дефект рецепторов тромбоцитов (гликопротеида Ib) – болезнь Бер- нара Сулье 2. Нарушение агрегации: Наблюдается как синдром при: приеме некоторых лекарствен- ных препаратов (аспирин, и другие нестероидные противо- воспалительные препараты, трентал, дипиридамол, нейро- лептики, цитостатики и др.), 75 - дефект рецепторов тромбоцитов (гликопротеидов II b, IIIа) – тром- бастения Гланцмана. 1. Нарушение реакции высвобож- дения: - дефицит плотных гранул; - дефицит пула альфа-гранул (син- дром серых тромбоцитов) 2. Сочетанные нарушения функ- ций: - синдром Вискотта-Олдрича (нару- шение адгезии, агрегации и реакции высвобождения ). лейкозах, витамин В 12 -дефицитной ане- мии, уремии, циррозах печени, ДВС-синдроме, Парапротеинемиях Последствия тромбоцитопений и тромбоцитопатий: кровоточивость из микрососудов петехии, экхимозы, меноррагии, носовые кровотечения; удлинение времени кровотечения и ретракции сгустка крови; время свертывания крови обычно не меняется. 22.1.1.4. Коагулопатии - геморрагический синдром в результате первичного нарушения коагуляци- онного механизма гемостаза (плазменных ферментных систем: свертыва- ющей, противосвертывающей, фибринолитической). По происхождению: наследственные и приобретенные Механизмы развития коагулопатий: дефицит прокоагулянтов; избыток антикоагулянтов; активация фибринолиза. Дефицит прокоагулянтов: 1. Наследственный дефицит прокоагулянтов Наследственный дефицит любого фактора свертывания крови может стать причиной возникновения ге- моррагического синдрома, за исклю- чением XII фактора. 76 Дефицит VIII фактора Дефицит IX фактора Дефицит XI фактора гемофилия А (80-85%), рецессивный тип наследования, сцепленный с по- лом гемофилия В (15-18%), рецессивный тип наследования, сцепленный с по- лом гемофилия С (очень редко), ауто- сомно-рецессивный тип наследова- ния гематомный тип кровоточиво- сти, гемартрозы. увеличено время свертывания крови, время кровотечения в норме 2. Приобретенный дефицит прокоагулянтов дефицит витамина К (нарушение карбокси- лирования II, VII, IX, X факторов) печеночная недоста- точность образование антител к прокоагулянтам - у новорожденных; - при нарушении поступления желчи в кишечник; - при длительном применении антикоагулянтов непрямого действия; - при дисбактериозе. - нарушение синтеза II, V, VII, IX, X, XI, XII факторов свертывания Избыток антикоагулянтов: - избыточное введение гепарина; - избыточное образование гепарина (лейкозы, коллагенозы). 77 Активация фибринолиза: избыточное образование тканевых активаторов плазминогена (ТАП); нарушение разрушения ТАП (патология печени); дефицит ингибиторов ТАП (патология печени); наследственный дефицит 2 –антиплазмина. Болезнь Виллебранда (ангиогемофилия) наследственный дефект синтеза фактора Виллебранда (синтезируется в эндо- телии сосудов и является составной частью VIII плазменного фактора) нарушение тромбоцитарно-сосудистого и коагуляционного механизмов ге- мостаза геморрагии кожи и слизистых 22.1.2. Тромботический синдром Тромбоз – прижизненное местное пристеночное образование в сосудах или сердце плотного конгломерата из форменных элементов крови и стабилизи- рованного фибрина. Патогенез: повреждение стенки сосуда; повышение адгезивно-агрегационной активности тромбоцитов и тром- боцитоз; дефицит антикоагулянтов; недостаточность фибринолиза; избыток прокоагулянтов. Схема активации системы фибринолиза: Активаторы фибринолиза: - эндотелиальный активатор фибринолиза; - стрептокиназа и другие микробные киназы; - урокиназа и др. тканевые киназы; - компоненты калликреин-кининовой системы. плазминоген плазмин расщепление фибрина, фибриногена, V, VIII факторов свертывания крови 78 Ведущее звено патогенеза тромбообразования в артериях – поврежде- ние сосудистого эндотелия, в венах – повышенная системная гиперкоагу- ляция и стаз. Роль сосудистой стенки в тромбообразовании: Неповрежденный эндотелий обладает тромборезистентностью: Эндотелий синтезирует вещества, препятствующие свертыванию крови (простациклин, NО, гепариноподобные факторы, активаторы антитромбина III, активаторы плазминогена) Эндотелий инактивирует избыток прокоагулянтов (Y,YIII, IX, X фак- торы, тромбин, тромбопластин, АДФ, тромбоксан А 2 и др.) Нарушение структуры и функции эндотелия приводит к тромбообразованию. Повреждение сосудистой стенки спазм сосудов и активация тромбоцитов адгезия тромбоцитов реакция высвобождения БАВ агрегация тромбоцитов и образование первичного тромбоцитарного тромба коагуляция крови Дефицит антикоагулянтов: наследственный дефицит антитромбина III (блокирует тромбин, IX, X, XI, XII факторы свертывания) рецидивирующее тромбообразование, инфаркты миокарда в молодом возрасте, гепаринорезистентность приобретенный дефицит антитромбина III: - при заболеваниях печени - при опухолях - при приеме гормональных противозачаточных средств дефицит гепарина - во всех случаях гиперлипидемии (гепарин активиру- ет липопротеидлипазу) 79 дефицит протеина С и протеина S (протеолиз активированных факторов свертывания крови); резистентность к активированному протеину С (наследственный дефект V фактора свертывания – Лейденовская аномалия) (встречается в 60% случаев тромбозов вен конечностей); наследственная и приобретенная гипергомоцистеинемия (нарушение функции эндотелиальных клеток уменьшение антикоагулянтных свойств эндотелия). Избыток прокоагулянтов: полицитемии (эритроцитоз, тромбоцитоз); изменение белкового состава плазмы (гиперпротеинемия, диспротеи- немия, парапротеинемия); активация прокоагулянтов при травмах, оперативных вмешательствах, острой боли, стрессе, ожогах, гемолизе эритроцитов, цитолизе. Недостаточность фибринолиза: уменьшение синтеза плазминогена в печени; нарушение образования тканевого активатора плазминогена (ТАП); увеличение ингибиторов ТАП. 22.1.3. ДВС-СИНДРОМ Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови - неспецифический патологический процесс, особая форма нарушения гемо- стаза, характеризующаяся сочетанием тромботического и геморрагического синдромов. При остром ДВС-синдроме наблюдается чрезмерное образование тромби- на и плазмина в периферической крови. Причины: генерализованные инфекции, сепсис; все виды шока; травматические хирургические вмешательства; терминальные состояния; массивный внутрисосудистый гемолиз, миолиз; акушерская патология (отслойка плаценты, внутриутробная смерть плода); опухоли; иммунопатологические процессы. СТАДИИ ДВС: – Гиперкоагуляция, – Гипокоагуляция или коагулопатия потребления, 80 – Дефибриногенация, тотальный, но не постоянный фибринолиз (истощение запасов фибриногена вследствие развивающегося ги- перфибринолиза), – Восстановление. ПАТОГЕНЕЗ ДВС-СИНДРОМА Повреждение эндотелия клетки (ткане- вой фактор ак- тивации тром- боцитов) Стимуляция тромбоцитов и макрофагов (АДФ, фактор некроза опухо- ли, фактор ак- тивации тром- боцитов) Повреждение ткани (ткане- вой фактор свертывания) Активация свертывания крови Активация фибринолиза Тромбин Плазмин ДВС Действия тромбина и плазмина ТРОМБИН ПЛАЗМИН - образование фибрина I, II – факто- ров; - деградация фибрина и фибриногена продуктов деградации; - агрегация тромбоцитов тромбоцито- пения; - протеолиз V, VIII факторов и их со- держания; - активация V, VIII факторов и их ко- личества; - протеолиз фактора Вилебранда; XII, XI, XIII факторов и их уменьшение; - активация XIII фактора и его снижение; - изменение в гликопротеидах мембран тромбоцитов. - активация протеинов С и S и их умень- шение; - активация фибринолиза. Изменения коагулограммы при ДВС Показатели Норма ДВС Количество тромбоцитов 150-400 10 3 /мкл 150 10 3 /мкл Протромбиновое время 12-14 с 15 с Активированное частичное тромбопластино- вое время (АЧТВ) 25-38 с 38 с Фибриноген 150-350 мг% 150 мг% Продукты деградации фибриногена 2-10 мкг/мл 20 мкг/мл Д-димеры Отсутствуют Присутствуют 81 23. ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ ПИЩЕВАРЕНИЯ 23.1. Общая этиология расстройств функций системы пищеварения. Причины вызывающие недостаточ- ность пищеварения Наиболее распространенные патогенные факторы или патологические процессы 1. Факторы нарушения питания. Недоброкачественное, качественно и количе- ственно несбалансированное питание и др. 2. Факторы биологического (в том числе инфекционного) характера. Желудочно-кишечные инфекционные заболева- ния и токсикоинфекции и др. 3. Факторы физической и химической природы. Травма, алкоголь и др. 4. Факторы вызывающие расстройства нервной регуляции пищеварения. Неврозы и др. 23.2. Типовые формы нарушения аппетита Типовые формы Клинические примеры 1. Анорексия – отсутствие аппетита 2. Гипорексия – снижение аппетита приводит к тяжелым нарушениям обмена веществ и истощению ор- ганизма. воспаление слизистых желудочно- кишечного тракта; инфекционные заболевания с лихорадкой; злокачественные опухоли разной локализа- ции; при некоторых эндокринопатиях; психозы, неврозы. 3. Гиперорексия – повышение аппетита приводит к ожирению, сахарному диа- бету, атеросклерозу, снижению сопро- тивляемости к инфекционным заболе- ваниям. при сахарном диабете и других эндокрино- патиях; при функциональном и органическом нару- шении центральной нервной системы. 4. Булимия – чрезмерно усиленный аппе- тит нервно-психические расстройства 5. Парорексия – извращенный аппетит железодефицитная анемия; психические расстройства; токсикоз беременности. 23.3. Расстройства функций слюнных желез Типовые формы и их значение для ор- ганизма Клинические примеры 1. Гиперсаливация ощелачивает желудочный сок и нарушает пищеварение в желудке, ускоряет эвакуацию желудочного стоматит; интоксикации (никотин); токсикоз; гельминтоз; 82 содержимого в кишечник, снижает бактерицидные свойства желудоч- ного сока; вызывает гипогидрию организма. поражение ЦНС (неврозы); рефлекторно (поражение тройничного не- рва). 2. Гипосаливация Вызывает сухость слизистой обо- лочки полости рта и ее инфекцион- но-воспалительные заболевания; сопровождается множественным кариесом. хронические заболевания слюнных желез; инфекционные заболевания; лекарства (атропин); обезвоживание организма; гипертиреоз и др. 23.4.Нарушение функций пищевода Субъективные ощущения затрудненного прохождения пищи по пищеводу называют дисфагией (от греч. DYS – нарушение функций, PHAGEIN – есть). Виды дисфагий Механизмы возникновения Основные причины 1. Орофарингеальная поражение ствола головного мозга; нарушение функции нервно- мышечных синапсов; поражение мышц глотки; спазм мышц глотки; ксеростомия; боли при глотании. инсульт, полиомиелит; миастения; дерматомиозит; столбняк, истерия; нарушения слюноотделе- ния; стоматит, ларингит. 2. Нарушение нор- мальной пери- стальтики тела пищевода нарушение центральной нерв- ной регуляции; нарушение нейронов в интраму- ральных ганглиях; замещение мышечных волокон соединительной тканью; эзофагоспазм (наиболее часто); сужение просвета пищевода. сильные эмоции; системная склеродермия; неврозы; ожоговые стриктуры, опу- холи и др. 3. Нарушение меха- низмов раскрытия кардии - НПС (нижнего пище- водного сфинкте- ра) нарушение расслабления; снижение тонуса НПС. ахалазия кардии; гастроэзофагеальная ре- флюксная болезнь. 83 23.5. Нарушения функций желудка 23.5.1. Нарушение секреции желудочного сока Формы нарушения и проявления Механизмы возникновения 1. Гиперсекреция играет важную роль в развитии га- строэнтерологических заболеваний (язвенная болезнь, эрозии слизистой оболочки, гипертрофический гастрит и мн. др.). нередко проявляется болями в эпига- стрии, тошнотой, повторной рвотой, замедлением эвакуации пищи из же- лудка в кишечник, вызывая наруше- ние кишечного пищеварения. при наследственном увеличении массы об- кладочных или энтерохромафинных кле- ток. при повышении тонуса блуждающего не- рва. при растяжении антрального отдела же- лудка (нарушение опорожнения). при синдроме Золлингера-Эллисона. при действии нестероидных противовос- палительных препаратов, кортизона и др. средств. 2. Гипосекреция снижается кислотность и перевари- вающая сила желудочного сока, что приводит к ускорению эвакуации недостаточно обработанных пище- вых масс из желудка в кишечник и развитию поноса. Создаются условия для проникновения экзогенных фак- торов инфекционного характера в кишечник, что вызывает дисбакте- риоз и инфекционно-токсическое поражение органов желудочно- кишечного тракта. нередко наблюдается истощение ор- ганизма. формируются дизэритропоэтические анемии. выраженные структурные изменения же- лезистого аппарата желудка (атрофиче- ский гастрит, полипоз, злокачественная опухоль желудка). нарушение режима питания. недостаток в питании белков, витаминов. при инфекционных заболеваниях. при лихорадке. при гипотиреозе. при нарушении функции ЦНС. 23.5.2. Нарушения двигательной активности желудка Формы нарушения и основные прояв- ления Механизмы возникновения или клинические примеры 1. Повышение моторной активности сопровождается болевыми ощуще- ниями, замедлением эвакуации пищевых масс из желудка. при язвенной болезни, гастритах. при патологических висцеро-висцеральных рефлексах. при повышении кислотности желудочного сока. при пилороспазме. при стимуляции блуждающего нерва. 2. Понижение моторной активности сопровождается появлением тяже- сти в эпигастрии после еды. Заста- послеоперационный период (постваготоми- ческий синдром). инфекционные заболевания. 84 иваясь в желудке, пищевые массы подвергаются брожению и гние- нию, что создает предпосылки для инфекционно-токсических пораже- ний пищеварительного тракта, гру- бым нарушениям пищеварительной системы в целом. алиментарная дистрофия. опущение желудка. расстройство нервной регуляции моторики (идиопатический гастропарез, нервная ано- рексия). диабетическая нейропатия. стимуляция симпатической нервной систе- мы. 23.6. Патофизиология язвенной болезни Язвенная болезнь - совокупность разных по происхождению болезней, общим проявлением которых является локальный дефект или эрозии в слизи- стой оболочке, чаще всего, двенадцатиперстной кишки и желудка. Согласно современным представлениям гастродуоденальные язвы воз- никают как при усилении агрессивных свойств желудочного содержимого, так и при ослаблении защитных возможностей слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. Факторы агрессии Механизмы действия 1. Отрицательные в психоэмоци- ональном отношении стрессо- вые, неврозогенные влияния на организм являются пусковым механизмом в патогенезе. Дезинтегрируя вегетативную нервную систе- му вызывают: 1. Повышение секреции и кислотности желу- дочного сока. 2. Длительный спазм сосудов и мышц же- лудка и кишечника. 3. Дистрофический процесс в слизистой обо- лочке. 2. Высокая концентрация соляной кислоты и пепсина по современным представлениям является главным фактором, вызывающим деструкцию слизистой оболочки. Поэтому любое влияние увеличивающее концентрацию соляной кисло- ты - фактор агрессии. 3. Факторы агрессии; Гиперхлор- гидрия наблюдается: при увеличении количества париетальных клеток при избыточной стимуляции секреции со- ляной кислоты, например, при повышении тонуса вагуса, при гастриноме (синдром Золлингера-Эллисона при повышении чув- ствительности париетальных клеток к дей- ствию стимуляторов) при недостаточной ингибиции секреции соляной кислоты: дефиците секретина (атрофия слизистой кишечника), сомато- 85 статина, недостаточности механизма само- регуляции пепсиногена, который под дей- ствием соляной кислоты переходит в пеп- син происходит при повышении тонуса симпатической нервной системы, действии никотина. 4. Helicobacter pylori вырабатывает лизирующие ферменты, разру- шающие защитный слой слизи. вырабатывает цитотоксины с прямым повре- ждающим энтероциты действием. стимулирует гастральные Т-лимфоциты к по- вреждению эпителиоцитов. вызывает воспаление и фагоцитарную реак- цию, которая через медиаторы воспаления (интерлейкины, лизосомальные гидролазы, фактор некроза опухоли) повреждает эпите- лиоциты. 5. Нестероидные противовоспали- тельные препараты уменьшение цитопротективных свойств сли- зистой оболочки вследствие снижения синтеза простагландинов в желудке за счет торможе- ния активности циклооксигеназы. 6. Курение снижение экзокринной функции поджелудоч- ной железы (уменьшение выведения щелочно- го секрета в двенадцатиперстную кишку и уменьшение концентрации бикарбонатных анионов). уменьшение тонуса пилорического сфинктера и увеличение выброса кислого содержимого желудка в двенадцатиперстную кишку. увеличение секреции пепсиногена-1. 7. Кортикостероиды при длитель- ной фармакотерапии или про- лонгированных стресс- реакциях тормозят репаративные процессы в желудоч- ном эпителии. увеличивают чувствительность адренорецеп- торов к эндогенным катехоламинам, приводя к спазму резистивных сосудов желудка и ишемии слизистой. 8. Гипергастринемия, а также увеличение других гастроинте- стинальных гормонов (напри- мер, холецистокинина), увели- чение гистамина; уменьшение простагландина Е 2; генетически обусловленное увеличение мас- сы обкладочных, энтерохрома- финных клеток и мн. др. повышают кислотно-агрессивную активность желудочного сока. 86 Факторы защиты Механизмы действия 1. Слизь и бикарбонатные анионы секретируются эпителиоцитами слизистой, со- здавая pH непосредственно над клеткой равной pH артериальной крови. 2. Снижение электропроводимости апикальной мембраны эпите- лиоцитов предотвращение деструкции клетки за счет уменьшения мембранного потенциала. 3. Выведение протонов через базо- латеральную мембрану эпите- лиоцитов предотвращение попадания протонов в просвет желудка и, соответственно, уменьшение агрес- сивности желудочного сока. 4. Нормальная микроциркуляция выведение протонов из стенки желудка в кровь при их проникновении через защитный слизи- стый барьер. 5. Простагландины желудка увеличение объемной скорости тока крови по микрососудам, стимуляция секреции слизи и бикарбонатных анионов эпителиоцитами. 6. Регенерация полное обновление эпителия гастродуоденаль- ной зоны происходит в течение 2 – 6 дней. Не- большие повреждения слизистой могут вос- станавливаться в течение 15 –30 минут, но не за счет деления клеток, а в результате их дви- жения из крипт желез вдоль базальной мем- браны и закрытия таким образом дефекта в участке поврежденного эпителия. |