ПАТОФИЗИОЛОГИЯ В СХЕМАХ И ТАБЛИЦАХ часть 2. 13 Опухоль, определение, биологические особенности характерные для
 Скачать 0.98 Mb.
|
|
Специфические КМП (включая миокардиты) по своей клинической картине напоминают идиопатическую ДКМП. Однако они связаны с распо- знанными сердечно-сосудистыми заболеваниями. Ведущим звеном патогенеза повреждений миокарда является актива- ция перекисного окисления липидов мембран кардиомиоцитов. Ишемия Токсические факторы Реперфузия Тяжелые металлы Стресс Инфекция Иммунные воздействия прооксидантная система антиоксидантная система Активация ПОЛ, накопление свободных радикалов НАРУШЕНИЯ ФУНКЦИИ МЕМБРАН КАРДИОМИОЦИТА Сарколеммы Митохондрий Лизосом Ядра Саркоплазматиче- ского ретикулума проницаемо- сти; активности Na + ,K + - АТФа- зы; Нарушение функции ион- ных каналов; Ионный дис- баланс Поступление Аккумуляция ионов Са 2+ ; Разобщение окисления и фосфорилиро- вания; синтеза АТФ ; Нарушение внутриклеточ- ного транспор- та энергии; Осво- бождение гидроли- тических фермен- тов; Миолиз; Карио- лиз; Нару- шение генети- ческого аппара- та; Нару- шение синтеза нуклеи- новых Са 2+ -АТФазы; нарушение Са 2+ - аккумулирующей функции; Са 2+ в сарко- плазме; Нарушение диа- столической функции сердца; Активация фос- фолипаз 37 в кровь внут- риклеточных белков и фер- ментов; аутоиммуниза- ция; Нарушение рецепторной функции; Энергодефи- цит; кислот и белка; НАРУШЕНИЯ СОКРАТИТЕЛЬНОЙ ФУНКЦИИ СЕРДЦА: Некротизированные мышечные клетки не участвуют в сокращении и расслаблении миокарда; Энергодефицит не обеспечивает функционирование сердца необ- ходимым количеством энергии; активности Са 2+ -АТФазы СПР и перегрузка ионами Са 2+ сарко- плазмы нарушает расслабление миокарда и приводит к контрак- турному сокращению сердца. 38 17. АРИТМИИ СЕРДЦА Нарушения частоты и последовательности сокращений сердца. Причины: Воспаление, ишемия или токсические поражения миокарда; Нарушения нервной регуляции сердца Нарушения ритма сердца от: Изменения формирования изменения проведения комбинированного изменения импульса импульса формирования и проведения импульса 17.1. НАРУШЕНИЯ ФОРМИРОВАНИЯ ИМПУЛЬСА ОТ: изменения нормального появления аномального триггерной активности автоматизма пейсмекерных автоматизма в клетках вследствие ранних или клеток (номотопные сократительного миокарда поздних деполяризации аритмии) и проводящих структурах (эктопический автоматизм или гетеротопные аритмии) 1. Изменения нормального автоматизма характеризуются изменениями частоты и регулярности генерации импульсов в клетках пейсмекерах сино- атриального узла и называются номотопными аритмиями. Номотопные аритмии Синусовая тахикардия Синусовая брадикардия Синусовая аритмия (учащение частоты (урежение ЧСС 60 уд. (учащение ЧСС при вдохе сердечных сокращений в мин.) и урежение при выдохе) 100 уд. в мин.) Электрофизиологические механизмы: В механизме развития уровня мембранного уровня мембранного имеет значение колебания тонуса потенциала клеток потенциала клеток, n.vagus во время дыхания в результате скорости медленной скорости медленной ослабления тормозящего влияния диастолической диастолической высших отделов ЦНС деполяризации, деполяризации приближение поро- расстояния между гового критического пороговым критичес- потенциала к ким и мембранным мембранному потенциалами потенциалу. 39 влияние высокой t тела, раздражение n.vagus усиление крове- ( внутричерепного давления наполенения правого рефлексы Данини-Ашнера, Геринга предсердия и устьев холиномиметики, препараты полых вен, наперстянки, катехоламины желчные кислоты 2. Появление аномального автоматизма возникает при снижении автоматизма синоатриального узла или при повышении способности к генерации импуль- сов в других участках сердца. Повышение генерации импульсов в клетках миокарда предсердий и же- лудочков объясняет снижением порогового (критического) потенциала ниже – 60 мВ и появлением спонтанной диастолической деполяризации вследствие изменения функционирования ионных каналов клеточных мембран. При этом частота импульсов, формируемых нормальным водителем ритма, ока- зывается недостаточной для подавления автоматизма других отделов сердца. Это приводит к развитию гетеротопных аритмий. способности к формированию импульсов способности к формированию сино-атриального узла импульсов в других участках миокарда ГЕТЕРОТОПНЫЕ АРИТМИИ: (эктопическое формирование импульсов) Предсердный медленный ритм, когда импульсы формируются на территории левого предсердия. Узловой ритм, когда водителем ритма является атриовентрикуляр- ный узел. Идиовентрикулярный (желудочковый) ритм, когда импульсы фор- мируются в верхней части межжелудочковой перегородки пучка Гиса, в одной из его ножек и реже в волокнах Пуркинье. 3. Триггерная активность обусловлена ранней или поздней деполяриза- цией мембран. Триггерная активность Ранняя деполяризация Поздняя деполяризация Экстрасистолия Наджелудочковая или желудочковая тахикардия Экстрасистолия – внеочередное сокращение сердца, возникающее в от- вет на возбуждение эктопического очага. Причины: Коронарогенные и некоронарогенные дистрофии миокарда, приводящие к нарушению обмена веществ в миокарде и ионному дисбалансу кардиомиоцитов. 40 В патогенезе имеет значение наличие в миокарде разнородных по потен- циалу действия и состоянию рефрактерности рядом расположенных миоци- тов. Возбуждение волокон, рано вышедших из фазы рефрактерности, приво- дит к внеочередному сокращению. В зависимости от места локализации эктопического очага возбуждения экс- трасистолии различают: синусовую (номотопную); предсердную; предсердно-желудочковую; желудочковую Тахикардии гипоксия, гиперкатехоламинемия, изменения функционирования рецепторов мембран кардиомиоцитов активация медленных Са 2+ каналов развитие потенциала действия тахикардия наджелудочковая желудочковая частые импульсы возникают в импульсы высокой частоты возникают в предсердии и они становятся желудочковых эктопических очагах. водителем ритма. Пароксизмальная тахикардия – приступообразное значительное увели- чение импульсации правильного ритма из эктопического очага, частотой от 100 до 220 в минуту. 41 17.2. Изменения проведения импульса Сердечная аритмия, обусловленная нарушением проведения импульса, называется блокадой. Повреждение проводящих путей, приводящее к удлинению рефрактер- ного периода и изменению характеристик потенциала действия кардиомио- цитов. блокада синоатриальная внутрисердечная атриовентрикулярная внутрижелудочковая брадикардия раздвоение (поперечная) раздвоение на ЭКГ зубца Р на ЭКГ зубца R полная неполная Неполная атриовентрикулярная блокада: I – степени характеризуется простым удлинением на ЭКГ интервала РQ; II – степени постепенном удлинением на ЭКГ от сокращения к сокра- щению интервала РQ, пока одно из сокращений желудочков (QRS) не выпадает вовсе (периоды Венкебаха – Самойлова). III – степени – когда через атриовентрикулярный узел от предсердия на желудочки проводятся лишь второй или третий и т.д. импульс. По- этому на второе или третье и т.д. сокращения предсердий (зубец Р) желудочки отвечают одним сокращением (QRS). Полная атриовентрикулярная блокада Характеризуется прекращением проведения импульса от предсердий на желудочки. Предсердия сокращаются в синусовом ритме, а желудочки – в идиовентрикулярном. Возможны одновременные сокращения предсердий и желудочков (синдром Морганьи-Эдемса-Стокса). При глубоких расстройствах метаболизма миокарда развивается нару- шение усвоения ритма. Токсины, Ишемия, тонуса n. vagus, Кардиосклероз 42 Оно может проявиться в виде нарушения воспроизведения частоты воз- буждения (трансформация ритма) или неравенства по амплитуде и длитель- ности следующих друг за другом возбуждений и сокращений (альтернация). Трансформация ритма – когда не каждое возбуждение сопровождается сокращением и наблюдается несоответсвие между частотами возбуждения и сокращения миокарда. Трансформация ритма Нарушение проведение возбуждения на уровне концевых разветвлений воло- кон Пуркинье или по различным участкам проводящей системы сердца Нарушение сократительного аппарата клеток при сохранении функциональ- ных свойств мембран Несоответствие между частотой возбуждения и частотой сокращений сердца Не каждое возбуждение сопровождается сокращением Альтернация – следующие друг за другом возбуждение и/или сокращения по величине амплитуды и продолжительности неодинаковы. Альтернация Возбуждения Сокращения Возбуждения и сокращения В пораженном миокарде в ответ на один импульс все волокна возбуж- даются и сокращаются, а в ответ на следующий импульс – только их часть. Поэтому потенциалы действия и амплитуды сокращений не одинаковы. Воз- можны альтернирующие состояния каждого мышечного волокна. 17.3. Комбинированные нарушения формирования и проведения им- пульса Формирование множества эктопических очагов возбуждения и наруше- ние проведение импульса, чаще в виде однонаправленной блокады, приво- дящей к повторному входу волны возбуждения и его длительной циркуляции в определенном отделе сердца, приводит к расстройствам ритма – трепета- нию и мерцанию. тяжелая интоксикация глубокая ишемия диффузный кардиосклероз 43 Нарушение формирования и проведения импульса Трепетание предсердий Фибрилляция желудочков (электротравма, глубокая гипоксия, наркоз хлорофор- мом, травма сердца, токси- ческие дозы наперстянки и кальция) мерцание или фибрилляция предсердий (митральный стеноз, тиреотоксикоз, диф- фузный кардиосклероз) сокращение предсердий 250-400 в 1 мин; желудочки отвечают со- кращением на каждое вто- рое, третье, четвертое со- кращение предсердий; желудочки сокращаются с меньшим количеством кро- ви и развиваются тяжелые нарушения гемодинамики. хаотические сокращения отдельных мышечных воло- кон; отсутствие координиро- ванного сокращения сердца в целом; потеря сознания и смерть. сокращение предсердий до 400-600 в 1 мин.; сокращение лишь отдель- ных мышечных волокон, случайные сокращения желудочков до их наполне- ния кровью не сопровожда- ются пульсовой волной, частота пульса частоты сокращений сердца (дефи- цит пульса) (мерцательная аритмия). В электрофизиологическом механизме развития пароксизмальной тахи- кардии, трепетании, фибрилляции или мерцании имеет важное значение вре- менная или однонаправленная блокада проводящей системы и повторный вход волны возбуждения (re-entry), что приводит к длительной циркуляции однажды возникшего импульса. 44 17.4. Метаболические основы развития аритмий сердца активация ПОЛ мембран свободных радикалов жирных кислот нарушение функции сарколеммы нарушение мембран митохондрий проницаемости угнетение активация аденилатциклазы разобщение активности внутриклеточного цАМФ окисления и Na + -,K + -АТФазы фосфорилирования активация функционирования внутриклеточной медленных Са 2+ каналов анаэробного синтеза АТФ и внеклеточной гликолиза концентрации К + входящего Са 2+ -тока лактата дефицит энергии активация фосфолипаз внутриклеточный дальнейшее расщепление ацидоз угнетение активности мембранных Na + -,K + -, Са 2+ -АТФазы фосфолипидов свободных жирных кислот гипоксия ишемия реперфузия миокарда эмоциональный стресс, гиперкатехоламинемия Ускорение фазы деполяризации, снижение амплитуды и продолжительности потенциала действия 45 18. АРТЕРИАЛЬНЫЕ ГИПЕРТЕНЗИИ И ГИПОТЕНЗИИ 18.1. Артериальная гипертензия- стойкое повышение артериального давле- ния свыше 140/80 мм рт.ст. Артериальная гипертензия (АГ) Первичная вторичная, или эссенциальная симптоматическая: (гипертоническая почечная, болезнь) эндокринная и.т. д (90-95%) (5-10%) АД= МОК х ОПСС Увеличение сердечного выброса (МОК) происходит: При повышении тонуса симпатической нервной системы, нейромедиато- ры которой оказывают на сердце положительный хроно-и инотропный эф- фекты. При увеличении обьема циркулирующей кровы (ОЦК) - нарушении выделительной функции почек; - гипернатриемии; - истинной гиперволемии; - избыточной секреции минералокортикоидов. К повышению общего периферического сопротивления сосудов (ОПСС) приводят: - возбуждение альфа-адренорецепторов артериальных сосудов катехолами- нами; - избыточное образование сосудосуживающего ангиотензина II под влия- нием ренина и ангиотензин - превращающего фермента (АПФ); - гиперплазия и гипертрофия миоцитов стенки сосудов; - нарушения эндотелийзависимых механизмов ауторегуляции тонуса сосу- дов. Увеличение продукции сосудосуживающих эндотелинов и умень- шение секреции сосудорасширяющего фактора – нитроксида (NO). 18.2. Этио-патогенез эссенциальной гипертензии (ЭГ) Этиология и патогенез данного заболевания все еще недостаточно выяс- нены. ЭГ (essentia - сущность) развивается под влиянием множества экзо- генных и эндогенных факторов. 46 В развитии ЭГ имеет значение наследственная предрасположенность. ЭГ относится к полигенным заболеваниям. Поэтому весьма трудно определить, какой конкретный ген ответствен в развитии ЭГ. Возможны некоторые ге- нетические отклонения в мембранах, приводящие к нарушению транспорта электролитов, к развитию гиперплазии и гипертрофии миоцитов стенки ар- териальных сосудов. При этом в результате возможного снижения активно- сти Nа + - К + - АТФ- азы и Са 2+ –АТФ - азы в миоцитах может повышаться содержание ионов Nа + и Са 2+ , что приводит к сокращению гладкомышечных клеток и спазму стенки сосудов. Генетические нарушения трансмембранного транспорта ионов на уровне почек и всего организма приводят к задержке во внутренней среде натрия, росту преднагрузки сердца и стойкому спазму ар- териол. В результате генетического дефекта возможны нарушения эндотелий- зависимых механизмов регуляции тонуса сосудов сопротивления, приводя- щие к снижению образования эндотелиоцитами эндогенных вазодилята- торов (нитроксида, простациклина и т.д.) Описаны возможности генетического дефекта в синтеза молекулы ангио- тензиногена. При этом в 235- положении этой молекулы метионин может быть заменен треонином. Однако эта генетическия предрасположенность может реализоваться в результате взаимодействия со множеством эндогенных и экзогенных факторов. Поэтому ЭГ относят к мультифакториальным болезням. Эти фак- торы называют факторами риска. Факторы риска Экзогенные: Эндогенные: - гиподинамия; - - эмоциональный стресс; - наследственная отягощенность; - хроническая гипоксия; - пожилой возраст - загрязнения окружающей - атеросклероз сосудов; среды тяжелыми металлами - ожирение; (свинец, кадмий): - эндокринные расстройства - избыточное потребление поваренной соли (Nacl); - воздействие интенсивного шума - вредные привычки (алкоголь, курение). 47 48 18.3. Вторичные (симптоматические) артериальные гипертензии (АГ) Эти гипертензии являются симптомами известных заболеваний. Наиболее распростра- нена почечная гипертензия. 18.3.1. ПОЧЕЧНАЯ АГ Ренопривная Реноваскулярная или ренопарехиматозная (3-5%) или вазоренальная (1-4%) Ренопривная АГ (лат.ren-почка, privo- уменьшать) развивается в результате деструктивных поражений паренхимы почек. Экспериментальная модель Грольмана, 1949 (удаление обеих почек с подключением животного к аппа- рату «искусственная почка») Патогенез: Уменьшение паренхимы почек Выработки сосудорасширяющих веществ задержка Nа + и воды (простагландины А, Е, кинины, ингибиторы ренина) преобладание вазопрессорных ОЦК влияний повышение АД Вазоренальная АГ (реноваскулярная) развивается в результате ишемии почек экспе- риментальная модель Гольдблатта, 1934: (наложение суживающих колец на обе по- чечные артерии). Патогенез: Ишемия почек Гиперсекреция ренина ангиотензиноген ангиотензин I ангиотензин II ангиотензин III альдостерона Спазм сосудов реабсорбции натрия в канальцах почек секреции АДГ чувствитель ности сосудов к реабсорбции воды в канальцах почек к вазопрессорным веществам периферического сопротивления сосудов Обьема циркулирующей крови артериального Сердечного выброса давления 49 18.3.2. Эндокринные АГ - При болезни Иценко-Кушинга АГ развивается под влиянием глюкокортикоидов (0- 5%). Механизмы развития см. Патогенез эссенциальной гипертензии. - При феохромоцитоме развитие АГ связно с избытком катехоламинов (0-1%) Катехоламинов преимущественно преимущественно адреналина норадреналина (опухоль мозгового слоя надпоче- (опухоль в симпатических ганглиях) чников) сужение сосудов увеличение силы и частоты сердечных сокращений периферического ишемия почек сопротивления активация ренин-ангиотензин- альдостероновой системы МОК артериального давления - Первичный альдостеронизм (синдром Конна) (опухоль альдостеронома) (0,3%) Альдостерона Реабсорбции Na + в канальцах почек чувствительности гипернатриемия сосудов к вазопрессорным веществам отек эндотелиальных синтеза клеток АДГ сужение ОЦК сосудов артериальная гипертензия |