Педиатрия задачи. 2. Укажите основные патогенетические механизмы данного состояния
 Скачать 1 Mb.
|
КомментарииКомментарий: 1 - 3 (Диагноз обоснован не полностью, не указана и не обоснована степень недостаточности кровообращения) 2 - 5 3 - 4 (Не указаны ЭКГ-признаки гипертрофии левого желудочка) 4 - 5 5 - 4 (Не указаны общие принципы хирургического лечения) Итого 21 балл из 25 Общая оценка 4,2 У девочки 10 лет, отмечаются жалобы на боль в сердце и одышку при физической нагрузке. Указанные выше жалобы появились после перенесенной ОРВИ. Объективно: общее состояние ребенка средней тяжести. При осмотре: кожные покровы бледные. Частота дыхания – 28 в минуту. Перкуторно – над легкими ясный легочный звук. Аускультативно – везикулярное дыхание, хрипов нет. Перкуторно границы сердца в норме. Аускультативно – тоны сердца приглушены, короткий систолический шум на верхушке сердца. Частота сердечных сокращений – 124 ударов в минуту. Артериальное давление – 90/60 мм рт. ст. Печень на 1 см ниже края реберной дуги. Отеков нет. Стул, мочеиспускания – в норме. В общем анализе крови – эритроциты - 3,9 Т/л, Hв - 114 г/л, лейкоциты - 3,8 Г/л, палочкоядерные – 2%, сегментоядерные – 38%, лимфоциты - 58%, моноциты – 2%, СОЭ - 4 мм/час. Биохимический анализ крови: повышение активности КФК (МВ фракции), острофазовые показатели в норме. ЭКГ: синусовая тахикардия, предсердные экстрасистолы, нарушение процессов реполяризации, смещение сегмента SТ ниже изолинии. 1 Какому заболеванию соответствует данная клиническая картина (полностью сформулируйте диагноз по существующей классификации)? Ответ обоснуйте. 2 Укажите основные патогенетические механизмы данного заболевания. 3 Какие дополнительные исследования необходимо провести в данном случае? Укажите их ожидаемые результаты. 4 Опишите принципы диетотерапии данного ребенка. 5 Укажите терапию данного заболевания (c указанием конкретных препаратов) 1. Неревматический миокардит вирусной этиологии. Тк есть данные о перенесеннем ОРВИ, тахипноэ, тахикардия, гепатомегалия, сниженное АД. 2. Повреждение миокарда возникает при прямом миокардиоцитолитическом действии инфекционного агента, под влиянием токсинов, циркулирующих в крови. 3. Определение уровня N-концевого фрагмента промозгового натрийуретического пептида (NT-proBNР), как специфического маркера СН (Уровень 200 пг/мл принят в качестве порогового для диагностики кардиальной патологии), Серологического обследования - ПЦР и ИФА (позволяют установить бактериальную или вирусную этиологию общего инфекционного процесса) Посевы из носоглотки и кишечника с идентификацией флоры и определением ее чувствительности к антимикробным препаратам Рентгенография ОГК (определяется увеличение размеров сердца, возможны изменения конфигурации сердца) ЭКГ и холтеровское мониторирование( снижение вольтажа зубцов QRS; выраженность признаков перегрузки (гипертрофии) левых отделов сердца вариабельна; признаки перегрузки обоих предсердий и правого желудочка сердца; отмечаются преходящие нестойкие неспецифические изменения реполяризации в виде депрессии сегмента ST, ранними признаками могут являться различные виды нарушений проводимости в виде блокад ножек пучка Гиса, атриовентрикулярных блокад) 4. Рекомендуется ограничение животных жиров, значительное ограничение количества поваренной соли, уменьшение потребления жидкостей. Увеличение содержание калия, магния, продуктов, оказывающих ощелачивающее действие (молочные, овощи, фрукты). 5. Из патогенетической терапии назначаются: 1) противовоспалительные средства (салицилаты, индометацин и др.); 2) глюкокортикоиды (преднизолон) 3 )антиопротекторы (пармодин и др.); 4) антиагреганты 5)антикоагулянты по показаниям при высокой активности процесса в миокарде; 6)антиоксиданты (β-токоферол, эссенциале, аскорутин). Комментарии Комментарий: 1 - 3 (Диагноз обоснован не полностью, не описаны физикальные данные со стороны сердца, нет описания изменений при дополнительных исследованиях, в диагнозе не обоснована и не указана степень недостаточности кровообращения) 2 - 3 (Патогенез описан не полностью) 3 - 4 (Не указаны специфические ферменты - маркеры поражения миокарда) 5 - 4 (Не указан номер диетического стола) 5 - 3 (Нет антибиотиков, названия некоторых препаратов не указаны) Итого 17 баллов из 25 Общая оценка 3,4 Ребенок родился от первых нормальных беременности и родов на 39 неделе гестации с массой 3100 г. Оценка по шкале Апгар – 8 баллов на 1-й минуте и 9 баллов на 5-й минуте. При первичном осмотре педиатром-неонатологом в родзале состояние удовлетворительное. Крик громкий. Кожа розовая, пуповинный остаток с зажимом Кохера. В легких пуэрильное дыхание, частота дыханий 48 в минуту. Тоны сердца ритмичные, звучные; частота сердечных сокращений 140 в минуту. Живот мягкий, печень выступает на 2 см ниже края реберной дуги. Меконий отошел. 1. Опишите характер стула и его динамику в течение недели у данного новорожденного? 2. Укажите сроки клемирования пуповинного остатка и дальнейшую тактику ухода за ним. 3. Укажите оптимальный срок первого прикладывания этого ребенка к груди. 4. Опишите принципы дальнейшего кормления данного ребенка (диету расписать по часам). 5. Укажите длительность пребывания данного новорожденного в родзале. 1. В течение первых 3х дней из прямой кишки будет выделяться меконий: густой, гомогенный, тёмно-зелёного цвета и без запаха. С 3-4 дня жизни переходный стул: жидкий, с комочками, с участками белого, жёлтого, зелёного цветов; водянистый и со слизью. Такое состояние называется переходным катаром кишечника. 2. Клемму на пуповинный остаток накладывают спустя 2ч после родов на пеленальном столе, отступив 0,5 см от пупочного кольца. Далее его обрабатывают тёплой кипячёной водой с мылом и просушивают. Не накрывают какими-либо повязками. 3. Первое прикладывание груди в течение 1ч после рождения. 4. До 10 дней: 70*1 = 70 суточный объём. 10*1= 10мл разовый объём. 6:00 - 10мл 8:00 - 10мл 11:00 - 10мл 12:30 - 10мл 15:30 - 10мл 18:30 - 10мл 20:30 - 10мл Кормление данного ребёнка осуществлять по требованию (примерно каждые 1,5-3ч, но не более 4ч между каждым кормлением, даже в ночное время). 5. По прошествии 2ч после рождения ребёнка одевают в чистую одежду и вместе с матерью переводят в палату совместного пребывания. Комментарии Комментарий: 1 - 4 (Не указано время появления нормального стула) 2 - 5 3 - 5 4 - 4 (Интервалы между кормлениями должны быть одинаковыми) 5 - 5 Доношенный ребенок родился от III беременности с массой 3100 г. Первая беременность закончилась аборт, вторая – самопроизвольным выкидышем в 12-13 недель. Оценка ребенка по шкале Апгар – 9 баллов. У матери В(III) Rh - отрицательная кровь, у ребенка – А(II) Rh - положительная. В первый час жизни появилось желтушное окрашивание кожи, ребенок стал вялым. Мышечный тонус снижен, рефлексы периода новорожденности угнетены. В легких – пуэрильное дыхание, частота дыхания – 48 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные, частота сердечных сокращений – 152 удара в минуту. Печень на 4 см ниже края реберной дуги, селезенка на 2 см ниже края реберной дуги. В пуповинной крови: эр. – 2,8 Т/л, Нв – 90 г/л, ЦП – 0,96, наличие молодых форм эритроцитов, билирубин – 86 мкмоль/л за счет непрямой фракции. Укажите наиболее подходящую лечебную тактику в данном случае. 1. Какому заболеванию соответствует данная клиническая картина (полностью сформулируйте диагноз по существующей классификации)? Ответ обоснуйте. 2. Укажите, что могло явиться причиной развития данного заболевания. 3. Укажите основные патогенетические механизмы данного заболевания. 4. Укажите дополнительные методы исследования (и их вероятные результаты), которые необходимо провести в данном случае. 5. Укажите терапию заболевания (с конкретным указанием названий препаратов) 1. Постнатальная ГБН, связанная с несовместимостью по резус-фактору. Желтушная форма. На основании наличия у матери Rh- крови и Rh+ у ребёнка. Аборт и выкидыш в анамнезе матери, третьи по счёту роды. У ребёнка синдром гемолиза и билирубиновой интоксикации. В ОАК: анемия, гипербилирубинемия за счёт непрямой фракции. 2. Причина заболевания - резус-конфликт матери и плода в результате сенсибилизации матери после предыдущих родов. 3. Патогенез: эритроциты ребёнка через плаценту проникают в организм матери, в результате чего, - в раннее сенсибилизированном организме матери образуются антитела к эритроцитам ребёнка. Антитела через плаценту проникают в организм ребёнка и повреждают эритроциты, провоцируя гемолиз. Повышенное число непрямого билирубина не может полноценно выводиться печенью ребёнка, что ведёт к интоксикации. 4. Для определения стадии заболевания необходимо определение почасового прироста билирубина. Для этого следует выполнить ещё один забор крови для анализа. Также следует выполнить прямую пробу Кумбса, которая, вероятно, будет положительной. 5. Ребёнку показано заменное переливание крови: (билирубин пуповинной крови более 68 мкмоль/л. Необходимо переливать кровь A(ll) Rh- ребёнку в количестве не менее 550мл. Кормить ребёнка через 6-8 ч. после ЗПК сцеженным грудным молоком 8-12 р/с. Комментарии Комментарий: 1 - 3 (В диагнозе не указана степень тяжести заболевания. Не приведены признаки гемолиза и билирубиновой интоксикации) 2 - 5 3 - 4 (Патогенез описан не полностью). 4 - 5 5 - 3 (Не указаны другие способы лечения, кроме ЗПК). Ребенок 3-х дней родился в ягодичном предлежании с массой 3200 г. Оценка по шкале Апгар 7 баллов на 1-й минуте, 8 баллов на 5-й минуте. При осмотре состояние средней тяжести. Отсутствуют активные движения в правой руке. Она приведена к туловищу, повернута внутрь. В проксимальных отделах правой руки отмечается снижение мышечного тонуса, отсутствует рефлекс Моро. Кисть в ладонном сгибании, повернута назад и кнаружи, хватательный рефлекс сохранен. В легких пуэрильное дыхание, частота дыхания - 40 в минуту. Тоны сердца ритмичные, частота сердечных сокращений - 148 ударов в минуту. Печень выступает на 2 см ниже края реберной дуги. Стул переходный. 1. Какому заболеванию соответствует данная клиническая картина? Ответ обоснуйте. 2. Какие факторы привели к развитию данного заболевания? 3. Укажите основные патогенетические механизмы развития данного заболевания. 4. Проведете дифференциальную диагностику данного заболевания. 5. Укажите принципы терапии данного больного (с указанием названий конкретных препаратов) 1. Правосторонний проксимальный паралич Дюшена-Эрба. На основании: отсутствия активный движений в правой руке, гипотонус мышц правой руки, рефлекс Моро отсутствует. Рефлекс Робинсона и движения в кисти сохранены. 2. Патологическое ягодичное предлежание плода, что повлекло за собой родовую травму спинного мозга. 3. Из-за аномального предлежания и сложности совершения биомеханизма родов произошла травма спинного мозга ребёнка на уровне С5-С6 сегментов спинного мозга, что повлекло за собой описанные нарушения в виде паралича. 4. Диф. диагностику проводят с: а) Переломом ключицы (нет припухлости, боли, крепитации на поражённой стороне) б) Остеомиелитом в) Пороками развития СМ Для подтверждения диагноза необходимо выполнить электромиографию, на которой ожидается отсутствие спонтанной биоэлектрической активности в поражённой конечности. Что в совокупности с объективными признаками позволит поставить диагноз проксимального паралича. 5. Прежде всего, необходимо предупреждение контрактур суставов. В связи с отсутствием у ребёнка гипоксии, лечебные мероприятия ограничиваются физиотерапией и упражнениями с пассивными движениями. Комментарии Комментарий: 1 - 5 2 - 5 3 - 5 4 - 3 (Дифдиагноз проведен не полностью) 5 - 5 Участковый педиатр активно посетил на дому ребенка после выписки из родильного дома. Мальчик 11 дней, родился доношенным с массой тела 3800 г. Закричал через 3 минуты после проведения реанимационных мероприятий. К груди приложен на третьи сутки, грудь взял хорошо, сосал активно. Пуповинный остаток отпал на пятые сутки, выписан из родильного дома на третьи сутки с чистой кожей и пупком под корочкой. При осмотре мать жалоб не предъявляет, ребенок сосёт активно. Кожа чистая, розовая. Тургор тканей и эластичность кожи сохранены. Пупочная ранка влажная со скудным серозно-слизистым отделяемым, края ее не инфильтрированы. Перкуторно - над легкими легочный звук с коробочным оттенком, аускультативно – в легких пуэрильное дыхание, хрипов нет. Границы сердца в пределах нормы, тоны сердца умеренно приглушены, ритмичные. Живот мягкий, печень на 2 см ниже реберного края, селезенка не увеличена. Стул жёлтый, кашицеобразный, без примесей, 3-4 р/д. Анализ крови: эритроциты - 4,6 Т/л, Нв - 142 г/л, ЦП - 0,93, лейкоциты - 10,8 Г/л; эозинофилы – 1%, палочкоядерные – 5%, сегментоядерные – 35%, лимфоциты – 50%, моноциты – 9%, СОЭ - 6 мм/час. Анализ мочи в норме. 1. Какому заболеванию соответствует данная клиническая картина? Ответ обоснуйте 2. Оцените результаты общего анализа крови у больного. 3. Проведите дифференциальную диагностику данного заболевания. 4. Укажите наиболее вероятные осложнения при отсутствии своевременного лечения. 5. Укажите диетотерапию (диету расписать по часам) и принципы местного лечения данного заболевания (с указанием названий конкретных препаратов). 1. Катаральный омфалит. На основании наличия скудного серозного экссудата в пупочной ранке, долгий срок эпителизации пупочной ранки. Нет изменений в ОАК. 2. Без патологии. 3. Диф. диагностику проводят с гнойным и гангренозным омфалитом: В первом случае отделяемое должен быть гнойный экссудат, нейтрофилёз, лейкоцитоз и повышение СОЭ в ОАК. У ребёнка будут присутствовать симптомы интоксикации. Может быть флебит пупочной вены. Вид пупочной ранки - с отёком, гиперемией и инфильтрацией ПЖК пупочного кольца. Всего этого у ребёнка не наблюдается. Во втором случае будет более выражен синдром интоксикации и изменения в ОАК. Характерен флебит пупочной вены и некроз тканей пупочного кольца. 4. Фунгус пупка, переход катарального омфалита в гнойный, а затем во флегмонозный. Развитие тромбофлебита пупочной вены 5. Суточный объём кормления: 3800/5 = 760мл. Разовый 760/10 = 76мл 6:00 76мл 8:00 76мл 10:00 76мл 12:00 76мл 14:00 76мл 16:00 76мл 18:00 76мл 20:00 76мл 22:00 76мл 24:00 76мл Пуповинный остаток обрабатывают антисептиками (0,5% р-р хлоргексидина). Высушивают стерильными марлевыми тампонами 4 р/с пока пупок не просохнет. Комментарии Комментарий: 1 - 5 2 - 5 3 - 5 4 - 3 (Не указано возможное развитие сепсиса) 5 - 3 (Диета рассчитана неправильно: объемно-весовой метод применяется с двухнедельного возраста) Девочка 3 мес., поступила в клинику с жалобами на повышение температуры тела до 38°С, повторную рвоту, судороги. Ребенок от 1 нормальной беременности, родилась доношенной с весом 3200,0. Находится на естественном вскармливании, в весе прибавляет хорошо, в настоящее время весит 5600,0. Мать считает ребенка больным 4 дня, когда появилась рвота, беспокойство, отказ от груди. 8 дней назад ребенку начали давать витамин Д3 (водный раствор по 2 капле 2 раза в день, в 1 капле – 500 МЕ) по назначению врача. Через 4 дня появилась однократная рвота, которую связали с нарушением диеты матерью. В последующие дни рвота повторялась, накануне поступления отмечались клонико-тонические судороги. Состояние тяжелое, бледная, заторможена, но периодически вскрикивает. Кожа бледная, тургор снижен, эластичность сохранена. Родничок запавший, черты лица заострены. Менингеальные знаки отсутствуют. В легких при перкуссии легочной звук, аускультативно – жесткое дыхание, хрипов нет. Частота дыхания - 56 в минуту. Границы сердца в норме, тоны приглушены, частота сердечных сокращений - 160 ударов в минуту. Живот мягкий, печень на 1 см ниже реберного края, селезенка не пальпируется. Стул 2 раза в сутки, жидкий, желтый. Анализ крови: эритроциты – 5,1 Т/л, Нв - 160 г/л, лейкоциты – 7,0 Г/л, эозинофилы – 2%, палочкоядерные – 8%, сегментоядерные – 42%, лимфоциты – 36%, моноциты – 12%, СОЭ – 5 мм/час. 1. Какому заболеванию соответствует данная клиническая картина (полностью сформулируйте диагноз по существующей классификации)? Ответ обоснуйте. 2.Укажите, какие факторы привели к развитию данного заболевания. Укажите основные патогенетические механизмы данного заболевания. 3. Укажите дополнительные методы исследования (и их вероятные результаты), которые необходимо провести в данном случае. 4. Укажите принципы диетотерапии (диету расписать по часам) и лечения данного ребенка (с указанием названий конкретных препаратов и их доз). 5. Укажите основные принципы профилактики данного заболевания (с указанием названий конкретных препаратов и их доз). 1. Гипервитаминоз Д, острое течение. Тяжёлая степень. Период разгара. На основании: в анамнезе массивный приём витамина Д в течение короткого промежутка времени, кишечный токсикоз (рвота, диарея, снижен аппетит), обезвоживание (снижен тургор кожи, заострены черты лица). 2. Приём больших доз витамина Д. Всасывание витамина Д в кишечнике повышено, в связи с чем развивается гиперлькальциемия и гиперкальциурия. Развивается необратимый кальциноз внутренних органов. В проксимальных канальцах почек повышена реабсорбция фосфора, что ведёт к гиперфосфатемии. В позднем периоде функция почек нарушается - это ведёт к гипофосфатемии, гипогликемии, ацидозу. Под воздействием метаболитов витамина Д кальций усиленно вымывается из костей - остеопороз. Усиленное перекисное окисление липидов под воздействием витамина Д обусловливает поражение клеток печени, почек и кишечника. Гиперкальциемия и токсическое действие витамина Д на тимус и паращитовидную железу ведёт к инволюции лимфатической системы и вилочковой железы, что снижает общую резистентность организма. 3. БХ анализ крови: гиперкальциемия, гиперфосфатемия, алкалоз. ОАМ: гиперкальциурия, проба Сулковича резко положительная. Обзорная рентгенография: признаки остеопороза, появление новых очагов окостенения. УЗИ почек: угроза нефролитиаза 4. 5600/5 = 1 120мл суточный объём. 1 120/10 = 112мл разовый объём (по объёмному методу). 6:00 112мл 8:00 112мл 10:00 112мл 12:00 112мл 14:00 112мл 16:00 112мл 18:00 112мл 20:00 112мл 22:00 112мл 24:00 112мл Отменить приём витамина Д. Исключить из рациона питания матери продукты богатые кальцием и витамином Д. Инфузионная терапия 170мл/кг/с Реополиглюкин или 5% р-р глюкоза: 0,9% NaCL 1:1. Преднизолон, пробиотики(линекс), ферментативные препараты. Витамины А,Е,В,С. 5. Необходимо точное соблюдение дозировок витамина Д с индивидуальным подходом к назначению этого препарата. Пробу Сулковича выполняют 1р в неделю для контроля концентрации Ca в моче. Комментарии Комментарий: 1 - 3 (Диагноз обоснован неправильно: у ребенка не было передозировки витамина Д (он принимал по 2000 МЕ в сутки). 2 - 2 (Причина указана неправильно. Соответственно, патогенез также описан неправильно). 3 - 2 (Указанные изменения относятся к ситуации истинной передозировки витамина Д, которой у ребенка не было). 4 - 4 (Преднизолон ребенку не показан, назначается в случаях хронического гипервитаминоза Д). 5 - 5 Ребенок, 9 месяцев, поступил в клинику с жалобами на вялость, отсутствие аппетита, неустойчивый стул. Родился от 1-й беременности и 1-х родов с массой тела 2800 г. длиной тела 58 см. С 4-х месяцев переведен на искусственное вскармливание. Вскармливался беспорядочно, без учета времени и объема пищи, в основном коровьим молоком, изредка – смесью «Малыш». Прикорм введен в 5 месяцев 5% манной кашей. Объективно: состояние ребенка средней тяжести. Температура тела 36,4°С. Масса тела 6900 г, длина тела 64 см. Самостоятельно не сидит. Кожные покровы бледные, кожа сухая, легко собирается в складку. Подкожно-жировой слой истончен на животе, туловище, конечностях. Тургор тканей снижен. Отмечается мышечная гипотония. Перкуторно - над легкими ясный легочный звук, аускультативно - жесткое дыхание, частота дыхания – 32 в минуту. Тоны сердца приглушены, частота сердечных сокращений - 128 ударов в минуту. Живот вздут, печень выступает на 0,5 см ниже края реберной дуги. Стул 1 раз в сутки скудный, крошковатый. Мочеиспускания редкие. Анализ крови: эритроциты - 3,4 - Т/л, Нв - 108 г/л, ЦП- 0,95, лейкоциты - 6,7 Г/л, эозинофилы - 2%, палочкоядерные - 2%, сегментоядерные - 39%, лимфоциты - 49%, моноциты - 8%, СОЭ - 4 мм/час. 1. Какому заболеванию соответствует данная клиническая картина (полностью сформулируйте диагноз по существующей классификации)? Ответ обоснуйте. 2.Укажите, какие факторы привели к развитию данного заболевания. Укажите основные патогенетические механизмы данного заболевания. 3. Укажите дополнительные методы исследования (и их вероятные результаты), которые необходимо провести в данном случае. 4. Укажите принципы диетотерапии данного ребенка. Распишите питание ребенка по часам в 1-й день диетотерапии. 5. Укажите принципы лечения данного ребенка (с указанием названий конкретных препаратов). 1. Первичная БЭН 2 степени. На основании: дефицит массы тела 23%, объективные признаки: истощение ПЖК на животе, туловище, конечностях, снижен тургор кожи, дефицит роста. 2. Количественный и качественный недокорм без учёта времени и объёма пищи. Режим питания ребёнка был нарушен. Из-за действия этиологических факторов снижается возбудимость коры ГМ, что ведёт к каскаду реакций, понижающих выработку пищевых ферментов, снижающих аппетит ребёнка. Нарушается толерантность к пище. Вышеописанное приводит к нарушению обмена всех видов веществ. Организм начинает использовать для покрытия дефицита собственные запасы из депо: жир, гликоген, белки и углеводы, а затем и из внутренних органов. Распад клеток ведёт к ацидозу. Патогенез имеет 3 фазы: голодного возбуждения, распада жиров, распада эндогенного белка. 3. ОАК: анемия, снижение СОЭ. ОАМ: протеинурия, лейкоцитурия. Копрограмма: нейтральный жир, непереваренная пища БХ крови: снижение общего белка и альбуминов 4. Длительность диеты 7 дней. Вскармливать грудным молоком или кисломолочной смесью. Должный вес 8800г Суточный объём: 8 800/8 = 1 100*0.66= 726мл. Разовый объём: 726/8 = 90мл 6:00 90мл 8:00 90мл 10:00 90мл 12:00 90мл 14:00 90мл 16:00 90мл 18:00 90мл 20:00 90мл Недостающее число пищи восполнить чаем или кипячёной водой. На 2 этапе диетотерапии назначают лечебные смеси и прикормы: посследовательно водят желток, мясо, рыбу; число кормлений уменьшают на 1, увеличивая объём пищи; этап длится 1-2 недели. Для нормализации других видов обмена назначают 2 каши, оливки, сливочное масло. Этап длится 3-4 недели. На 3 этапе диетотерапии завершается перевод ребёнка на рациональное вскармливание. 5. Инфузионная терапия 5% глюкозы или альбумина, ферментные препараты, пробиотики и пребиотики (линекс), витамины с микроэлементами (компливит), массаж, физиотерапия (парафин на живот, электрофорез). Комментарии Комментарий: 1 - 4 (При обосновании диагноза не описан анализ крови) 2 - 5 3 - 3 (Лейкоцитурия для БКН не характерна, нет конкретных значений для гипопротеинемии. По Вашему, это сколько?) 4 - 4 (Ошибка в расчете питания. После 6 месяцев суточный объем пищи не может быть более 1 л) 5 - 4 (Не указан фермент). Ребенок 7 лет, поступил в клинику с жалобами на затрудненное дыхание, приступообразный кашель. Указанные жалобы возникают несколько раз в месяц в течение последнего года. В анамнезе у ребенка атопический дерматит. Бабушка ребенка (по линии матери) страдает бронхиальной астмой. На момент осмотра у ребенка снова возник приступ затрудненного дыхания. Общее состояние ребенка средней степени тяжести. Кожные покровы бледные, чистые. Отмечается цианоз носогубного треугольника. Дыхание шумное, с затрудненным выдохом. Частота дыхания - 30 в минуту. Перкуторно над легкими – легочный звук с коробочным оттенком. Аускультативно – жесткое дыхание с затрудненным выдохом, обилие сухих свистящих хрипов. Тоны сердца ритмичные, приглушены. Частота сердечных сокращений - 100 ударов в минуту. Живот мягкий, доступен пальпации. Печень у края реберной дуги, селезенка не пальпируется. Стул и мочеиспускания не нарушены. Показатель ПСВ - 87 % от возрастной нормы, суточные колебания ПСВ - 12 %. 1. Укажите, какое заболевание переносит ребенок (полностью сформулировать диагноз по существующей классификации). Ответ обоснуйте. 2. Укажите патогенетические механизмы обструкции при данном заболевании. 3. Укажите дополнительные методы исследования (и их вероятные результаты), которые необходимо провести в данном случае. 4. Какие группы бронхолитических препаратов необходимо использовать для купирования приступа у данного пациента (с указанием названий конкретных препаратов). Ответ обоснуйте. 5. Укажите принципы базисной терапии для данного больного (с указанием названий конкретных препаратов). 1. Интермиттирующая атопическая бронхиальная астма. На основании: в анамнезе ребёнка атопический диатез, бабушка страдает БА; короткие обострения, ПСВ >80%. 2. Обструкция повляется в результате действия экзогенных ингаляционных аллергенов. В результате сенсибилизации организма IgE оседают на тучных клетках (повышен синтез IgE из-за атопии). После связи аллергена с антителом, из за выделения тучными клетками медиаторов возникает аллергическое воспаление. Гиперреактивность бронхов в результате хронического аллергического воспаления лежит в основе заболевания. Вследствие гиперреактивности возникает гиперсекреция, отёк стенок бронхов и бронхоспазм. 3. Ro ОГК: повышена прозрачность легочных полей, низкое стояние диафрагмы, уплощение её купола. ОАК: эозинофилия Пикфлоуметрия: снижение показателей функции внешнего дыхания Аллергологические тесты: гиперреактивность организма в ответ на аллерген Бронхолитический тест: улучшение показателей после вдыхания бронхолитика. 4. Для купирования приступа применяют: препараты золотого стандарта - селективные b2-агонисты короткого действия (сальбутамол, фенотерол). В связи с наличием у ребёнка атопического дерматита (что приводит к повышенному синтезу IgE в результате дефектов мембран тучных клеток, эозинофилов, лимфоцитов. Из за этого наблюдается недостаточность b2 адренорецепторов клеток бронхиального дерева) препараты данной группы должны оказаться наиболее эффективными для купирования бронхоспазма, что возникает в период ответа ранней фазы. 5. В лечении данного больного: применяется ингаляционный б2-агонист по требованию (сальбутамол или М-ХБ ипратропия бромид). В качестве контролирующей терапии может быть применён один из ИГКС в низкой дозе по выбору (фликсотид, будесонид) или модификатор лейкотриенов (акалат). Комментарии Комментарий: 1 - 3 (При обосновании диагноза не использованы клинические признаки болезни) 2 - 5 3 - 3 (Нет ожидаемых результатов исследований. Эозинофилия - это сколько?) 4 - 3 (Не указан дальнейший план лечения при неэффективности бета2-агонистов) 4 - 3 (При интермиттирующей бронхиальной астме контролирующая терапия не показана) Мальчик 10 лет, жалуется на зуд и жжение в горле, покашливание, которые перерастают в приступообразный кашель, затрудненное дыхание. Накануне приступа ребенок становится раздражительным, возбужденным, нарушается сон, иногда наблюдаются головная боль, усталость. Приступы возникают 3-4 раза в неделю, ночные приступы 2-3 раза в месяц. В семье живут кошка и попугай. Общее состояние мальчика средней степени тяжести. Кожные покровы бледные, чистые, отмечается цианоз носогубного треугольника, акроцианоз в покое. Речь затруднена, ребенок произносит короткие отдельные фразы. В акте дыхания участвует вспомогательная мускулатура. Экпираторная одышка. Частота дыхания - 32 в минуту. Перкуторно – над легкими коробочный звук, аускультативно - жесткое дыхание, выдох затруднен, сухие свистящие и жужжащие хрипы. Тоны сердца ритмичные, приглушены. Частота сердечных сокращений - 98 ударов в минуту. Живот мягкий, доступен пальпации. Печень у края реберной дуги, селезенка не пальпируется. Стул и мочеиспускания не нарушены. Показатель ПСВ – 72 % от возрастной нормы, суточные колебания ПСВ – 28 %. 1. Укажите, какое заболевание переносит ребенок (полностью сформулируйте диагноз по существующей классификации). 2. Выберите из жалоб, данных анамнеза сведения, свидетельствующие о наличии у ребенка предполагаемого заболевания. Выявите самые информативные клинические симптомы предполагаемого заболевания (с обязательной трактовкой результатов). 3. Выявите самые информативные лабораторные показатели и данные инструментальных исследований, характерные для данного заболевания (с обязательной трактовкой результатов). При отсутствии в условии задания всех необходимых лабораторных показателей и/или инструментальных исследований – укажите их вместе с предполагаемыми результатами. 4. Укажите тактику диетотерапии данного заболевания (детям до года диету расписать по часам). 5. Укажите тактику лечения данного заболевания (название препаратов на русском языке, способ введения, кратность введения) 1. Неатопическая лёгкая персистирующая бронхиальная астма. Период обострения. ДН 2 2. Периодичность приступов, наличие животных в квартире. Цианоз носогубного треугольник с акроцианозом в покое. Участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания с экспираторной одышкой. Жесткое дыхание и сухие жужжащие хрипы при аускультации. Коробочный звук перкуторно. Снижен показатель ПСВ. 3. Ro ОГК: повышенная прозрачность легочных полей ОАК: эозинофилия (выше 4%) Пикфлоуметрия: снижение ОФВ (72%) Аллергологические тесты: гиперреактивная реакция на аллерген Бронхолитический тест: переход сухого кашля во влажный и продуктивный с улучшением показатель ВД. 4. Рекомендуемые продукты и блюда диетического стола № 9 при бронхиальной астме Хлеб: цельнозерновой, с отрубями, диабетические сорта. Супы: любые супы на слабом мясном бульоне или слабом бульоне из птицы. Мясные блюда: нежирные говядина, телятина, а также индейка, кролик отварные или запеченные куском; курица – с осторожностью, ограниченно. Рыбные блюда: нежирные сорта рыбы отварные куском. Гарниры: рекомендованы любые овощи в сыром виде, отварные, запеченные, тушеные; ограничивают картофель; крупы в виде каш умеренно. Молочные продукты: с осторожностью при отсутствии аллергии на молоко; творог (свежий или в блюдах), кисломолочные напитки, сыр. Яйца: ограниченно при отсутствии аллергии. Закуски: заливное, овощные салаты. Сладкие блюда: несладкие фрукты и ягоды в свежем виде; сахар исключен, кондитерские изделия сильно ограничены. Напитки: чай с молоком и без, отвар шиповника, несладкие соки, минеральная вода. Жиры: свежее растительное масло, сливочное масло. Из рациона следует исключить жареные блюда, мучные изделия из пшеничной муки высшего сорта, сдобную выпечку, шоколад, какао, кофе, варенье, мед, кондитерские изделия, некоторые фрукты и ягоды (бананы, виноград, изюм, инжир, цитрусовые, клубнику, малину, финики), а также соки из них, жирное мясо, птицу, сало, ливер, кулинарные жиры, крепкие мясные, рыбные и грибные бульоны, соленую рыбу, копчености, крупы, соленья, консервы, маринады, острые закуски, приправы, соусы, пряности и специи. Также исключают сладкие и алкогольные напитки. 5. В период приступа ингаляционный б2-адреномиметик короткого действия в ингаляциях: сальбутамол или фенотерол (1-2 вдоха по требованию). В случае неэффективности М-ХБ (ипратропия бромид), метилксантины (эуфиллин) или комбинированные (беродуал). Контролирующая терапия: ИГКС (фликсотид или будесонид) в низких дозах. Комментарии Комментарий: 1 - 3 (Диагноз сформулирован неточно и не полностью: у детей чаще всего отмечается атопическая форма астмы, не указана степень тяжести астмы) 2 - 3 (Симптомы перечислены, но не сделан вывод, что все они являются проявлением бронхиальной обструкции) 3 - 4 (Номер диетического стола неправильный) 4 - 5 5 - 3 (План лечения обострения указан не полностью: метилксантины используются только для лечения астматитческого статуса в условиях реанимационного отделения, не указано, что необходимо делать при неэффективности ингаляций комбинированных препаратов. Вы не определили степень тяжести астмы, как результат, ошибка при описании базисной терапии. Данному ребенку в качестве базисной терапии одного препарата недостаточно). Ребёнок 12 лет, болеет 4-й день. Заболевание началось с внезапного повышениятемпературы до 39-40°С с ознобом, головной боли, боли в грудной клетке и правой половинеживота, резкого нарушения общего состояния. На следующий день появился сухой редкий кашель. Получал интерферон эндоназально, парацетамол, мукалтин, без эффекта. Анамнез жизни, аллергологический анамнез без особенностей. При осмотре состояние тяжелое. Бледен, вялый. Частота дыханий - 30 дыханий в минуту, частота сердечных сокращений - 105 ударов в минуту. При перкуссии лёгких отмечается укорочение перкуторного звука с тимпаническим оттенком. Аускультативно: ослабленное дыхание и изменяющаяся крепитация. Живот напряжен, признаки раздражения брюшины. Печень не увеличена. Клинический анализ крови: эритроциты - 4,5 Т/л, Нв - 116 г/л, лейкоциты -18,8 Г/л, палочкоядерные - 6%, сегментоядерные - 72%, эозинофилы - 1%, лимфоциты - 14%, моноциты - 7%, СОЭ - 29 мм/час. Рентгенография грудной клетки: усиление сосудистого рисунка, гомогенные тени счеткими границами в проекции нижней доли правого лёгкого, корни расширены. 1. Укажите, какому заболеванию соответствует данная клиническая картина заболевания (полностью сформулируйте диагноз по существующей классификации). Ответ обоснуйте. 2. Чем обусловлена тяжесть состояния пациента? Перечислите клинические проявления патологического процесса. 3.Укажите наиболее вероятного возбудителя заболевания. 4. Почему проводимое лечение оказалась неэффективным? Укажите принципы терапии данного заболевания (с указанием названий конкретных препаратов). 5. Перечислите критерии эффективности антибактериальной терапии. 1. Острая внебольничная правосторонняя очаговая нижнедолевая пневмония, осложнённая гнойным перитонитом. Тяжёлое течение. ДН2. На основании: рентгенологической картины, наличия интоксикационного синдрома, тахикардия, одышка, бледность, аускультационная картина, данные перкуссии. Напряжение живота и признаки раздражения брюшины + высокое СОЭ и лейкоцитоз = признаки перитонита. Лабораторные данные: лейкоцитоз и высокое СОЭ. 2. Наличием дыхательной недостаточности, проявлением которого являются: одышка, тахикардия, бледность кожных покровов + физикальные изменения в лёгких. 3. Str. Pneumoniae 4. Назначенное лечение не оказывало действия на источник заболевания и патогенетические звенья данного процесса. Лечение: в качестве стартовой терапии антибиотики пенициллинового ряда, цефалоспорины (цефепим, цефтриаксон, цефотаксим), производные метронидазола (метронидазол, метрогил). Данному ребёнку рекомендовано назначение фторхинолонов (моксифлоксацин, левофлоксацин, офлоксацин). Начинать введение необходимо парентерально, затем с переходом на энтеральный путь введения. Питание соответствующее ввозраасту с увеличением количества жидкости. Дезинтоксикационная терапия: 5% р-р глюкозы и солевые растворы. Объем жидкости в час рассчитывается: диурез предыдущего часа + потери на перспирацию (1 мл / кг) + объем патологических суточных потерь. Антиоксиданты и витамины А,Е, эссенциале. Оксигенотерапия. 5. Критерии полного эффекта: - снижение температуры тела до уровня ниже 38˚ С за 24-48 час при неосложненной и через 2-4 суток – при осложненной пневмонии - улучшение общего состояния больного - восстановление аппетита - уменьшение одышки - нормализации лабораторных показателей крови Критерии частичного эффекта: - сохранение лихорадки дольше указанных сроков - клиническое улучшениe - отсутствие отрицательной рентгенологической динамики Комментарии Комментарий: 1 вопрос 4 - в диагнозе есть ошибка 2 вопрос 5 3 вопрос 3 - не все возбудители перечислены 4 вопрос 4 - есть ошибки, не указано лечение в данном случае 5 вопрос 5 Ребенок 7 мес. Жалобы матери на резкое беспокойство и учащение дыхания, которые появились 2 часа назад. Родился с массой 3000 г. В роддоме выявлены изменения в сердце. На грудном вскармливании. При объективном обследовании: кожные покровы цианотичны. Выраженная одышка с участием вспомогательной мускулаты, частота дыхания - 68 в минуту. Перкуторно: правая граница сердца определяется на 3 см вправо от правого края грудины, левая – 2 см влево от левой среднеключичной линии, верхняя – 2 ребро. Тоны сердца ритмичные, частота сердечных сокращений - 156 ударов в минуту. Во 2-4-м межреберье слева у грудины выслушивается грубый систолический шум. Живот мягкий, печень пальпируется на 2 см ниже края реберной дуги. Стул кашицеобразный, желтый, 1 раз в сутки. Допплерэхокардиография: лоцируется высокий дефект межжелудочковой перегородки, пересекающая межжелудочковую перегородку аорта, стеноз выходного отдела правого желудочка, гипертрофия правого желудочка. 1 Какому заболеванию соответствует данная клиническая картина (полностью сформулируйте диагноз по существующей классификации)? Ответ обоснуйте. 2 Опишите нарушения гемодинамики при данном заболевании. 3 Укажите, какие дополнительные методы исследования (и их результаты) необходимо провести данному ребенку. 4 Укажите принципы диетотерапии данного ребенка. 5 Опишите тактику ведения данного ребенку (с указанием названий конкретных препаратов). 1. Тетрада Фалло. Одышечно-цианотический приступ. На основании: данные ДопплерЭхокг: высокий дефект МЖП, пересекающая МЖП аорта, стеноз выходного отдела правого желудочка, гипертрофия ПЖ. Внезапная одышка с участием вспомогательной мускулатуры, цианоз кожных покровов, аускультативные и перкуторные данные. 2. Растёт давление в ПЖ (из-за стеноза легочной артерии), кровь сбрасывается через ДМЖП справа-налево. В аорту попадает смешанная кровь (из ПЖ и ЛЖ). Кровь из ПЖ беспрепятственно сбрасывается в аорту - нет ПЖ недостаточности. Ребёнок живёт под действием постоянной гипоксии и гипоксемии. 3. ОАК: высокий эритроцитоз (5-7 Т/л); полиглобулия (Hb 180-220 г/л); СОЭ 1-3 мм/ч. Может быть повышение гематокрита до 60-80%. ЭКГ: отклонение ЭОС вправо, полная или неполная блокада ПНПГ. Ro: обеднение легочного рисунка, сердце формы "деревянного башмачка" 4. Суточный объём - 1л (т.к. с 6 мес. суточный объём кормления детей не должен превышать 1л). Разовый объём: 1 000мл/10 = 100мл 6:00 100мл 8:00 100мл 10:00 100мл 12:00 100мл 14:00 100мл 16:00 100мл 18:00 100мл 20:00 100мл 22:00 100мл 24:00 100мл 5. Лечение одышечно-цианотического приступа: подача увлажнённого кислорода, седативные (промедол, морфин), Б-АБ (обзидан, анаприлин), придать положение с приведенными к груди ногами, кардиотропные препараты (кроме дигоксина). Не назначать диуретики. При наличии показаний (неэффективность консервативного лечения, частые одышечно-цианотические приступы) - хирургическое лечение в виде паллиативных операций (стентирование, шунтирование). Комментарии Комментарий: 1 - 3 (В диагнозе не указан и не обоснована степень недостаточности кровообращения. Диагноз обоснован не полностью: не описаны физикальные данные со стороны сердца) 2 - 3 (Патогенез описан не полностью: не указана гемодинамическая группа порока, не указана причина возникновения одышечно-цианотического приступа) 3 - 4 (Не описаны ЭКГ-признаки гипертрофии правого желудочка) 4 - 3 (Диета описана не точно: при тетраде Фалло добавляется одно дополнительное кормление, в 7 мес. ребенок должен получать прикормы). 5 - 4 (Нет инфузионной терапии для предотвращения тромбообразования) Ребёнок 11 лет, жалобы на резкие боли в области сердца, слабость, вялость, повышение температуры тела. 2 недели назад перенес острый тонзиллофарингит. Получал местную терапию. При осмотре: общее состояние ребенка тяжелое. Вынужденное положение тела в постели с наклоном вперед. Кожные покровы бледные, чистые. Отмечается набухание шейных вен. Одышка в покое. Голеностопные суставы увеличены в объеме, резко болезненны. Перкуторно над легкими ясный легочный звук, аускультативно везикулярное дыхание. Границы сердца расширены в поперечнике, тоны сердца глухие, дующий систолический шум на верхушке с проведением в подмышечную область. Частота сердечных сокращений - 100 ударов в минуту. Живот мягкий, доступен глубокой пальпации. Печень на 3 см ниже края реберной дуги, селезенка не пальпируется. Стул и мочеиспускание не нарушены. На ЭКГ – снижение вольтажа, AV-блокада – І ст. На рентгенограмме органов грудной клетки – тень сердца в виде трапеции. 1 Какому заболеванию соответствует данная клиническая картина (полностью сформулируйте диагноз по существующей классификации)? Ответ обоснуйте. 2 Укажите основные патогенетические механизмы данного заболевания. 3 С чем связано увеличение печени у ребенка? 4 Укажите принципы терапии и ее длительность. (c указанием конкретных препаратов) 5 Укажите первичную профилактику данного заболевания. 1. ОРЛ. Ревматический вальвулит с поражением митрального клапана. Н2а. Митральная недостаточность На основании: тонзиллофарингит в анамнезе, объективные данные (одышка, тахикардия в покое; бледность, набухание шейных вен) - сердечная недостаточность. Физикальные данные (расширение границ сердца, глухость тонов, дующий систолический шум на верхушке). Кардит, лихорадка, артралгии + данные о перенесенной стрептококковой инфекции. 2. Прямое токсическое действие стрептококковых экзотоксинов. В результате молекулярной мимикрии, антитела, образующиеся против антигенов стрептококка, реагируют с аутоантигенами пациента. 3. В связи с митральной регургитацией и забросом крови из ЛЖ в ЛП формируется перегрузка большого круга кровообращения. Избыточное поступление венозной крови по портальной вене ведёт к увеличению печени. 4. Режим - постельныйв течение первых 3-5 недель. Диета - лечебный стол № 10 с включением продуктов с высоким содержанием витаминов и солей калия. При развитии застойной сердечной недостаточности ограничивается соль, жидкость, проводятся разгрузочные дни. Медикаментозно: пенициллины на протяжении 10-14 суток с последующим переходом на использование бициллина-5 или бензатин бензилпенициллина. Бициллин-5 назначается 1 раз в 4 недели, а бензатин бензилпенициллин (Ретарпен) внутримышечно каждые 3-4 недели. В случаях аллергических реакций на препараты пенициллина показано назначение макролидов. Патогенетически: 1. Нестероидные противовоспалительные препараты (диклофенак натрия, аспирин, индометацин, нимесулид или др.); 2. Кардиотрофические средства (карнитин, милдронат или др.); 3. Сердечные гликозиды(коргликон, дигоксин). 5. Под первичной профилактикой понимают комплекс мероприятий, уменьшающих возможность стрептококкового инфицирования, а в случаях возникновения стрептококковой инфекции – своевременное ее лечение. Лечение стрептококковой инфекции проводят пенициллинами в течение 10 дней. При их непереносимости могут быть назначены другие антибиотики (макролиды). Комментарии Комментарий: 1 - 3 (Поражение сердца указано не правильно. При ревматическом поражении сердца изолированный эндокардит не встречается. Вы не указали поражение оболочки сердца, которое вызвало выраженный застой крови в большом круге кровообращения) 2 - 3 (Патогенез описан не полностью) 3 - 2 (Причина увеличения печени указана неправильно. То, что указали Вы в первую очередь вызываетт застой крови в малок круге кровообращения). 4 - 3 (Терапия сердечной недостаточности указана не полностью) 5 - 4 (Названия препаратов не указаны). Девочка 12 лет, жалуется на боль в животе, которая возникает и усиливается после употребления грубой и острой пищи, отрыжку, изжогу, запоры, головную боль, раздражительность. Болеет 12 месяцев. Питается нерегулярно, всухомятку. В школе имеются стрессовые ситуации. При осмотре девочка удовлетворительного питания. Кожные покровы чистые, обычной окраски. Температура тела 36,6°С. Язык у корня обложен белым налетом, влажный. Отмечается неприятный запах изо рта, множественный кариес. Небные миндалины гипертрофированы, 2 степени. В легких – везикулярное дыхание. Тоны сердца ритмичные, чистые. Живот мягкий, болезненный в эпигастральной области. Печень и селезенка не пальпируются. Стул неустойчивый. Какому заболеванию соответствует данная клиническая картина (полностью сформулируйте диагноз по существующей классификации)? Ответ обоснуйте. 2 Опишите, какие факторы привели к развитию данного заболевания. Укажите дополнительные методы исследования, которые необходимо провести в данном случае и опишите их вероятные результаты. Опишите основные принципы профилактики данного заболевания. 5 Опишите принципы диетотерапии данного ребенка. 1. Хронический гастрит. Период обострения. Дальнейший диагноз возможно будет сформулировать только после получения данных морфологического обследования. Предварительный диагноз поставлен на основании: болевого синдрома, усиливающегося после употребления грубой пищи + присоединяющейся диспепсии (отрыжка, изжога, запоры), нарушения стула. Давность заболевания (год). Нарушение режима питания (нерегулярное, всухомятку, острая, грубая пища). Наличие стрессовых ситуаций как один из возможных фактором. 2. Нерегулярное питание; употребление механически грубой и острой пищи, регулярное нахождение под влиянием стресса. 3. ФГДС: гиперемия слизистой желудка и/или луковицы ДПК, отёк, гипертрофия складок, эрозии, бледность, истончение слизистой. Во время выполнения ФГДС необходим забор материала для морфологического исследования. В мазках-отпечатках биоптата возможно нахождение HP. Можно посеять биоптат на специальных средах. Ожидается рост колоний HP. Уреазный тест - обнаружение в биоптате слизистой желудка или ДПК уреазы. Дыхательный тест - обнаружение в выдыхаемом воздухе углекислого газа. На ИФА - обнаружение АТ к HP. На ПЦР - обнаружение фрагментов ДНК HP в биоптате слизистой оболочки желудка. 4. Основной принцип профилактики: контроль пищевого режима, соблюдение диеты. Регулярное питание. Избегание от воздействия стрессовых факторов. Воздержание от частого употребления механически грубой, острой пищи. 5. Диетотерапия: функциональное, механическое и химическое щажение желудка. Применяется лечебный стол 5 по Певзнеру. Регулярные приемы пищи (5 раз в сутки) небольшими порциями. Блюда употребляются в вареном виде или на пару. Белки – 90-100 г (60% животные), жиры – 80-100 г (30% растительные), углеводы – 350-400 г (70-90 г сахара), соль – 10 г, свободной жидкости – 1,8 – 2,5 л. Калорийность диеты – 2500-2900 ккал Запрещено: свежий хлеб, слоёное и сдобное тесто, жареные пирожки. Молоко 6%-ной жирности, сливки, ряженка, сметана, жирный творог, солёный, жирный сыр. Мясные, рыбные и грибные бульоны, окрошка, солёные щи. Жирные сорта мяса, утка, гусь, печень, почки, мозги, копчёности, большинство колбас и все мясные консервы. Жирные сорта рыбы, копчёную и солёную рыбы, рыбные консервы. Шпинат, щавель, редис, редька, зелёный лук, чеснок, грибы, все бобовые, маринованные овощи. Яйца сваренные вкрутую и жареные. При желчекаменной болезни – до ½ желтка в день в блюда. Свиное, говяжье, баранье сало, кулинарные жиры. Острые и жирные закуски, икра, копчёности, консервы. Кислые сорта фруктов и ягод. Шоколад и изделия из шоколада, кремовые изделия, мороженое, пирожные, торты. Чёрный кофе, какао, холодные напитки. Комментарии Комментарий: 1 вопрос- 5 2 вопрос- 5 3 вопрос- 5 4 вопрос- 5 5 вопрос- 4 (В ДИЕТЕ НЕ РАСПИСАНО, КАКИЕ ПРОДУКТЫ РАЗРЕШЕНЫ) Девочка 7 лет, поступила в стационар с жалобами матери на появление мочи темно-красного цвета, головную боль. Анамнез заболевания. Данные симптомы появились накануне. 2 недели назад болела острым тонзиллофарингитом, получала симптоматическое лечение. Объективные данные. Состояние тяжелое. Вялая. Кожные покровы и слизистые бледные. Небные миндалины гипертрофированы, рубцово изменены. Переднешейные лимфатические узлы увеличены до 2 см. Отеки на лице, нижних конечностях. Частота дыхания – 24 в минуту. В легких везикулярное дыхание. Тона сердца ритмичные. Частота сердечных сокращений – 92 ударов в минуту. Артериальное давление – 140/100 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги. Селезенка не увеличена. Стул в норме. Мочеиспускания безболезненные. Суточный диурез – 300 мл. Общий анализ мочи – цвет – «мясных помоев», белок - 1,5 г/л, лейкоциты – 6-8 в поле зрения, эритроциты – измененные все поле зрения, цилиндры – эритроцитарные 2-3 в поле зрения. Суточная протеинурия – 0,8 г/л. Титр АСЛО – 400 МЕ/мл. 1 Какому заболеванию соответствует данная клиническая картина (полностью сформулируйте диагноз по существующей классификации)? Ответ обоснуйте. 2 Укажите основные патогенетические механизмы данного заболевания. 3 Какие дополнительные исследования необходимо провести в данном случае? Укажите их ожидаемые результаты. 4 Опишите принципы диетотерапии данного ребенка. 5 Укажите терапию данного заболевания (c указанием названий конкретных препаратов) 1. Первичный острый постстрептококковый гломерулонефрит с нефритическим синдромом. Период начальных проявлений. На основании: в анамнезе перенесенный тонзиллофарингит 2 нед. назад. Гематурия (цвет мочи "мясные помои"). Отёчный синдром (не так выражен как при нефротическом), умеренная альбуминурия ( до 2,5 г/л), артериальная гипертензия (140/100 мм. рт. ст.). Мочевой синдром (эр., цилиндры и белок в моче). Повышенный титр АСЛО (150 МЕ/мл норма до 14 лет). 2. В данном случае почечные клубочки подвергаются поражению в результате повреждения иммунными комплексами, образующимися в крови (т. н. ЦИК). в результате контакта внеклубочкового антигена с антителом к нему . Начало иммуновоспалительного процесса связано с активацией медиаторов тканевого повреждения, прежде всего обусловленной комплементом, активацией хемотаксических факторов, способствующих миграции лейкоцитов. Одновременно активируются факторы коагуляции, в результате чего образуются депозиты фибрина, в том числе участвующие в формировании полулуний. Наконец, активное образование и выброс факторов роста и цитокинов сопровождаются ответной реакцией co стороны гломерулярных клеток; в результате их взаимодействия с этими медиаторами возникает выраженная клеточная пролиферация с выделением активных радикалов и ферментов, накоплением и расширением мезангиального матрикса, что способствует нарушению функции почек и склеротическим изменениям. Почечный клубочек отвечает на иммунное повреждение двумя видами патологических реакций: пролиферацией клеток почечного клубочка (мезангиальных, эндотелиальных, эпителиальных) и выработкой этими клетками межклеточного вещества. Оба процесса стимулируют цитокины (в первую очередь интерлейкин-1, фактор некроза опухолей, тромбоцитарный фактор роста, трансформирующй фактор роста b), которые выделяются клетками, инфильтрирующими почечный клубочек. Патогенез гематурии недостаточно изучен, предполагается её появление вследствие повышенной проницаемости клубочковых капилляров, возможных кровоизлияний в клубочки, в связи с разрывами капилляров, почечной внутрисосудистой коагуляции. В настоящее время большое значение в генезе гематурии отводится вовлечению в процесс мезангия. Протеинурия связана с повышением проницаемости ГБМ клубочков для белковых молекул, нарушением реабсорбции белка в канальцевом отделе нефрона. Ведущее значение в развитии нефритического варианта отеков имеет нарушение сосудистой проницаемости (из-за гистаминемии, активации системы кинин-калликреина, повышение муколитической активности), нефротических отеков - снижение онкотического давления из-за гипоальбуминемии. Результатом, как в первом, так и во втором случаях, является снижение объема циркулирующей крови, приводящее к активации антидиуретического гормона, усиленному выделению альдостерона. Последний увеличивает реабсорбцию натрия и, соответственно, воды. В генезе артериальной гипертензии (АГ) принимает участие ренин-ангиотензин-альдостероновая система. Повышение уровня ренина связано с уменьшением почечного кровотока, избытком натрия в просвете дистальных канальцев и активацией симпатоадреналовой системы. Это приводит к выработке ангиотензина II (мощного прессорного агента), действие которого заключается в констриктивном эффекте на сосуды артериол, стимуляции секреции альдостерона с задержкой натрия и воды, увеличением объема циркулирующей крови. 3. Общий белок сыворотки крови: снижен Холестерин крови - повышен Креатинин крови - снижен ОАК КОС крови УЗИ почек 4. Диета 7а (с огр. соли мяса и жидкости) на 2 недели. Характерная особенность – это |