Педиатрия задачи. 2. Укажите основные патогенетические механизмы данного состояния
 Скачать 1 Mb.
|
|
1 Какому заболеванию соответствует данная клиническая картина (полностью сформулируйте диагноз по существующей классификации)? Ответ обоснуйте. 2 Укажите, что могло явиться причиной развития данного заболевания. 3 Какие механизмы патогенеза данного заболевания? 4 Укажите симптоматическую терапию обструкции (с указанием названий конкретных препаратов). 5 Укажите принципы диетотерапии данного заболевания (распишите диету по часам) 1 острый бронхиолит, ДН 3, вызванный ОРВИ (контактный с отцом) Тут обструктивный бронхит Острый бронхиолит на основании признаковых дыхательной недостаточности: тахипноэ с экспираторной одышкой, цианоз носогубного треугольника , участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания Аускультативно: свистящие разнокалиберные влажные хрипы. Перкуторно: коробочный перкуторный звук. RoОГК - усиление рисунка, повышение прозрачности легких 2 ОРВИ (аденовирусы, им вирусы, реже - вирусы парагриппа) 3 Патогенез: 1. Попадание вируса в организм (аденовирус, в. парагриппа) в организм 2. Первичная альтерация реснитчатого эпителия бронхиол 3.1 Некроз эпителия >>Десквамация >> Обтурация просвета>> Обструкция бронхиол >> ДН >> гипоксия,>> 1. респираторный ацидоз 2. поражение миокарда 3.2 Гиперсекреция слизи >> > Обтурация просвета>> Обструкция бронхиол 3.3. Хемотаксис лимфоцитов >> Трасмуральная инфильтрация стенки >> Обструкция бронхиол > ДН >... 3.4 Медиаторы неспецифического воспаления >> Вторичная альтерация с повышением проницаемости сосудов >> экссудация >> отек слизистой >> обструкция бронхиол > ДН 4. Симптоматически эуфиллин в/в, сердечные гликозиды (дигоксин), антигистаминные (диазолин), преднизолон в/в либо ингаляционные ГКС (фликсотид), терапия О2 5 долженст вес 3000+600+800+800+750=5950 суточный объем 5950/7=850 при ДН3 суточный объем 1/2 нормы, число кормлений +2 суточный объем у данного ребенка 850/2 = 425 мл число кормлений 6+2=8 разовый объем 53 мл 1. 6.00 Грудное кормление 53 мл 2. 8.30 Грудное кормление 53 мл 3. 11.00 Грудное кормление 53 мл 4. 13.30 Грудное кормление 53 мл 5. 16.00 Грудное кормление 53 мл 6. 18.30 Грудное кормление 53 мл 7. 21.00 Грудное кормление 53 мл 8. 23.30 Грудное кормление 53 мл КомментарииКомментарий: 1 - 2 балла, диагноз установлен неправильно (Приведенные Вами в качестве доказательства клинические признаки относятся к другому заболеванию, а не к тому, которое Вы указали в своем ответе) Дальнейшие ответы не подлежат оценке, так как диагноз указан неправильно Итого 2 Ребенок 9 мес. Поступил с жалобами на беспокойство, одышку, цианоз. Наблюдается по поводу врожденного порока сердца – тетрады Фалло. В течение последнего месяца у ребенка появились приступы беспокойства, учащения дыхания. Нынешнее ухудшение наступило остро 1 час назад. Объективно: состояние тяжелое. Ребенок беспокоен. Общий цианоз, одышка смешанного характера с участием вспомогательной мускулатуры. В легких пуэрильное дыхание, частота дыхания - 68 в минуту. Перкуторно границы сердца: правая – 3 см вправо от правого края грудины, верхняя – 2 межреберье, левая – 2 см влево от левой среднеключичной линии. Тоны сердца ритмичные, частота сердечных сокращений - 164 ударов в минуту. Во 2-4 межреберье выслушивается грубый систолический шум. Живот мягкий, печень выступает на 2 см ниже края реберной дуги. Стул кашицеобразный, желтый, 1 раз в сутки. 1 Какому заболеванию соответствует данная клиническая картина (полностью сформулируйте диагноз по существующей классификации)? Ответ обоснуйте. 2 Опишите нарушения гемодинамики при данном состоянии. 3 Какие изменения в данных допплерэхокардиографии характерны для данного заболевания? 4 Укажите принципы диетотерапии данного ребенка. 5 Укажите принципы медикаментозного лечения данного состояния (с указанием названием конкретных препаратов). 1 Врожденный порок сердца. Тетрада Фалло. Одышечно-цианотический приступ. Анамнестически известно, что больной наблюдается по поводу имеющегося у него порока сердца - тетрады Фалло. Актуальная картина явялется характерным признаком данной тетрады, а именно одышечно-цианотический приступ: возникает беспокйство, усиливается одышка, появляется цианоз, тахипноэ, тахикардия. 2 Из-за стеноза ЛА - гиповолемия МКК, систолич перегрузка ПЖ - формирование веноартериального сброса из ПЖ в ЛЖ через ДМЖП. Декстрапозиция аорты способствует сбросу в аорту венозной крови из ПЖ и смешанной крови из ЛЖ - развитие артериальной гипоксемии, повыш сод в крови восстановленного гемоглобина - общий цианоз. 3 Допплерэхокардиография: высокий дефект межжелудочковой перегородки, пересекающая межжелудочковую перегородку аорта, стеноз выходного отдела правого желудочка, гипертрофия правого желудочка. 4 В задаче отсутсвуют данные о доношенности и весе ребенка. Допустим, вес при рождении был 3200. Тогда долженствующая масса у рбенка 9 месяцев 3200+600+800+800+750+700+650+650+650+650=9450 суточный объем кормления 1050мл число кормлений 5+1=6 разовый объем 175 мл 1. 6.00 Грудное кормление 175 мл 2. 9.30 каша 100г +фруктовое пюре 60г + желток 1/4 3. 13.00 Овощное пюре 100г+мясной фарш 60г+растительное масло 0.5 ч.л + сухарик 1 шт 4. 16.30 Творог 50г +фруктовое пюре 60г + детское печенье 2 шт 5. 20.00 Овощное пюре 100г + рыба на пару 50г + грудное кормление 6. 23.30 Грудное кормление 175 мл 5 При гипоксемических приступах: - без потери сознания - О2 терапия, седативные (димедрол), В-АБ (анаприлин), положение с приведенными к груди ногами, кардиотропные препараты. с потерей сознания - О2 терапия, седативные (димедрол), В-АБ (анаприлин), положение с приведенными к груди ногами, кардиотропные препараты, аналептики (никетамид), ноотропы (пирацетам), при неэффективности ИВЛ, при наличии признаков гиперкоагуляции - гепарин инфузоматом в\в Большинство экспертов считают, что даже один существенный приступ указывает на необходимость оперативной хирургической коррекции, состоящая из устранения дефекта межжелудочковой перегородки путем наложения патча, расширения выходного отдела правого желудочка путем резекции мышц, легочной вальвулопластикой и, при необходимости, увеличение патча легочного ствола. Комментарии Комментарий: 1 - 3 нет степени недостаточности и ее обоснования, не плное обоснование диагноза 2 - 4 нет гемодинамики ОЦП 3 - 5 4 - 4 очень хорошо , что вы расписали приблизительную диету, но у Вас просили принципы, т.е диета по степени недостаточности: 2/3 + 1 кормление 5 - 4 нужно писать конкретно по Вашей задаче, у ребенка же нет потери сознания? Итого 20 Мальчик 8 лет, поступил в клинику с жалобами на «летучие» боли в суставах, повышение температуры тела. Две недели назад ребенок перенес ангину. Объективно: общее состояние средней степени тяжести. Температура тела 38,3°С. Кожные покровы бледные, чистые. Коленные суставы отечные, кожа над ними гиперемирована, движения в суставах ограничены из-за болевого синдрома. Перкуторно - над легкими ясный легочный звук, аускультативно - везикулярное дыхание. Границы сердца расширены в поперечнике, тоны сердца глухие, частота сердечных сокращений – 90 ударов в минуту, дующий систолический шум на верхушке сердца. Живот мягкий, доступен глубокой пальпации. Печень на 2,5 см ниже края реберной дуги, селезенка не пальпируется. Стул и мочеиспускание не нарушены. Анализе крови: эритроциты – 4,2 Т/л, Нв. – 134 г/л, лейкоциты – 14,2 Г/л, СОЭ – 32 мм/час, СРБ +++, серомукоид – 0,800 ед. ЭхоКГ: снижение сократительной способности миокарда. 1 Какому заболеванию соответствует данная клиническая картина (полностью сформулируйте диагноз по существующей классификации)? Ответ обоснуйте. 2 Какие факторы привели к развитию данного заболевания? 3 Укажите основные патогенетические механизмы данного заболевания. 4 Укажите принципы терапии заболевания (c указанием конкретных препаратов) 5 Укажите основные принципы вторичной профилактики данного заболевания. 1 Острая ревматическая лихорадка, диффузный миокардит, полиартрит, Н2а III степень активности, активная фаза В пользу данного диагноза свидетельствуют жалобы пациента, свидетельствующие о наличиии полиартрита при ОРЛ («летучие» боли в суставах), без сковывания движений, но с наличием болей, отеков и гиперемии, гипертермии. + "Границы сердца расширены в поперечнике, тоны сердца глухие, дующий систолический шум на верхушке сердца. " -(свидетельствует о вовлечении в процесс миокарда), данные экг, срб+++ (норма 0), лейкоцитоз (норма 4-9), повыщение СОЭ (норма 6-8) серомукоид - 0,800 ед. (N - 0.12-0.2) 2 К развитию привела недавно пересённая ангина, вероятно стрептококковой этиологии. 3 : прямое токсическое действие стрептококковых экзотокнсинов концепция молекулярной мимикрии образующиеся в ответ на АГ стрептококка АТ реагируют с аутоАГ человека (миозином, синовией, мозговой оболочкой, кровеносныйх сосудов) особое значение у М протеина стрептококка, который обладает свойствами суперантигена, индуцирующего эффект гипериммунного аутоиммунитета 4 Госпитализация (Госпитальный этап), всего их 3 Постельный режим , стол №10 1. Аб (пенициллинового ряда - бензилпенициллин с последующим переходом на бициллин, если аллергия - макролиды - азитромицин) 2. НПВС (диклофенак + преднизолон (т.к. 3 ст активности) 3. Кардиотропные (кокарбоксилаза, витамин С, глюкоза 10 % в/в медленно; кардонат; панангин) На 2 этапе - направление в ревматологический санаторий 3 этап - диспансерное наблюдение, вторичная профилактика 5.вторичная профилактика - предупреждение рецидивов и прогрессирования болезни и лиц, перенесших ревматизм. Осуществяется в условиях диспансерного наблюдения путем регулярного введения пролонгированных пенициллинов (бициллина 5 или бензатин бензилпенициллина). Если у больного аллергия на пенициллины - используют макролиды циклами по 10 дней каждый месяц. Детям, перенесшим ревматизм без кардита, вторичная профилактика проводится до 18 лет (но не менее 5 лет), при наличии кардита - до 25 лет и более. При сформировавшемся пороке сердца - пожизненно. Комментарии Комментарий: 1 - 4 нет обоснования недостаточности 2 - 5 3 - 5 4 - 5 5 - 5 Итого 24 Больной 7 лет, находится на приеме у гастроентеролога с жалобами на выраженную слабость, повышение температуры до 38,5о С, жидкий стул до 10 раз в сутки, боли в животе схваткообразные, усиливающиеся перед дефекацией, примесь крови в кале, потерю массы тела на 5 кг. Болен около 1,5 лет. Заболевание началось с появления жидкого стула до 2-3 раз в сутки, болей во время дефекации, иногда примеси крови в кале, повышение температуры до субфебрильной. Состояние ухудшалось весной и осенью. Лечился в инфекционном отделении. Последние 3 месяца появилась слабость, быстрая утомляемость, профузные поносы. Мать отмечает задержку физического развития. Объективно: состояние средней тяжести. Астеничен, вял, страдальческое выражение лица, темные круги под глазами, речь замедленная. Кожные покровы бледные, сухие, шелушащиеся. Видимые слизистые бледно-розовые. Язык обложен серым налетом, по краям – с отпечатками зубов. Лимфатические узлы не увеличены. В легких - ясный, легочный звук, дыхание везикулярное, частота дыхания – 22 в 1мин. Тоны сердца ясные, ритм правильный, частота сердечных сокращений – 94 в минуту, артериальное давление - 100/60 мм рт.ст. Живот мягкий, пальпируется болезненная толстая кишка, пальпация вызывает позывы на дефекацию. Печень выступает на 0,5 см из-под края реберной дуги, безболезненная. Стул до 5 раз в сутки. Мочеиспускание не нарушено. Общий анализ крови: эритроциты – 2,5 Т/л, Нв – 98 г/л, ЦП – 0,9, лейкоциты – 14 Г/, эозинофилы – 2%, палочкоядерные – 4%, сегментоядерные – 52%, лимфоциты – 36%, моноциты – 5%, СОЭ – 15мм/час. Колоноскопия: гиперемия, отек слизистой оболочки толстой кишки, потеря складчатости, кровоточивость, изъявления. 1 Какому заболеванию соответствует данная клиническая картина (полностью сформулируйте диагноз по существующей классификации)? Ответ обоснуйте. 2 Опишите, какие изменения в копроцитограмме характерны для данного заболевания. 3 Опишите принципы диетотерапии данного ребенка. 4 Укажите терапию данного заболевания (c указанием названий конкретных препаратов) 5 Укажите симптоматическую терапию диареи. 1. Неспецифический язвенный колит, среднетяжелое течение Анамнестически - болеет 1.5 года, Жалобы на "на выраженную слабость, , жидкий стул до 10 раз в сутки, боли в животе схваткообразные, усиливающиеся перед дефекацией, примесь крови в кале, потерю массы тела на 5 кг." - характерны при НЯК Язык обложен серым налетом, по краям – с отпечатками зубов. - признак поражения жкт на ОАК - анемия (связ. с жкк >> см. данные колоноскопии) Пальпатороно: "пальпируется болезненная толстая кишка, пальпация вызывает позывы на дефекацию." Все вышеприведенные данные указывают на наличие у пациента НЯК 2.Для НЯК характерно обнаружение в кале при микроскопическом исследовании большого количества лейкоцитов, эритроцитов, больших скоплений клеток кишечного эпителия. Реакция на растворимый белок в кале (реакция Трибуле (обнаружение растворимого белка) ) резко положительна. 3 Диетотерапия - рекомендуется вареная и приготовленная на пару протертая пища с ограничением клетчатки, жира и индивидуально непереносимых продуктов (как правило, молока). Диета № 4 (б, в). Из питания исключаются молоко и молочные продукты, жиры (средне- и короткоцепочечные), жареные, острые и соленые блюда, продукты, содержащие грубую растительную клетчатку (грибы, отруби, сливы, курага, киви, белокочанная капуста, редис и др.), ограничивают продукты, содержащие глютен (пшеница, рожь, овес и др.). Пациентам с обезвоживанием показано дополнительное введение жидкости. При тотальном поражении кишечника, с целью обеспечения функционального покоя, возможен перевод на полное парентеральное питание с переходом на зондовое или энтеральное питание с использованием полимерных и элементных диет. 4 5-АСК перорально месалазин // при непереносимости - Тиопурины азатиоприн ГКС Пероральный преднизолон АБ - метрогил Пробиотики - линекс (после АБ терапии) Препараты железа Вит. D + Ca (при терапии гкс) энтеросорбенты энтеросгель 5 Лоперамид перорально 1-4 р/д Комментарии Комментарий: 1 - 5 2 - 5 3 - 5 4 - 5 5 - 5 Итого 25 Мальчик 7 лет, жалоб на слабость, повышенную утомляемость. Наблюдается педиатром по поводу хронического пиелонефрита с 5-летнего возраста. Обострения заболевания 2-3 раза в год. Последнее обострение 2 месяца назад. Направлен в нефрологическое отделение для обследования. Анамнез жизни: страдает пищевой аллергией, атопическим дерматитом. При поступлении состояние удовлетворительное. Активен. Пониженного питания. В легких дыхание везикулярное. Тоны сердца ритмичные, короткий систолический шум у верхушки. Живот мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не увеличены. Стул в норме. Мочеиспускание не нарушено. Общий анализ мочи: удельный вес -1015, белок – 0,01 г/л, лейкоциты- 6-8 в поле зрения, эритроциты – 0-1 в поле зрения, неизмененные. 1 Какому заболеванию соответствует данная клиническая картина (полностью сформулируйте диагноз по существующей классификации)? Ответ обоснуйте. 2 Укажите основные патогенетические механизмы данного заболевания. 3 Какие дополнительные исследования необходимо провести в данном случае? Укажите их ожидаемые результаты. 4 Опишите принципы диетотерапии данного ребенка. 5 Укажите терапию данного заболевания(c указанием названий конкретных препаратов)Укажите прогноз данного заболевания. 1 Хронический пиелонефрит, стадия ремиссии из данных анамнеза известно, что больной наблюдается по поводу хронического пиелонефрита с 5-летнего возраста с обострениями 2-3 р/год Исходя из жалоб присутствует интоксикация, - слабость, повышенная утомляемость по данным ОАМ - микропротеинурия, микрогематурия нет болей и дизурических расстройств. 2. Проникновение бактерий в нижние мочевые пути и прикрепление к слизистой Бактерии выделяют эндотоксин (липополисахарид) и он связывается с CD 14 на поверхности клеток, активирую Toll-подобные рецепторы 4 >> активация транскрипции ядерного фактора kB >> стимуляция синтеза противовоспалительных факторов, включая цитокины, хемокины, оксид азота >> медиаторы вызывают воспалительную реакцию >> повышается проницаемость сосудов>> миграция нейтрофилов в очаг инфекции. Далее происходит фаза неспицифического воспаления с повреждением тканей почек факторами патогенности бактерий, лизосомальными ферментами нейтрофилов Далее стадия специф. иммунологического воспаления, состоящая из инфильтрации интерстиция почек лимфоцитами и плазматическими клетками, синтез IG и их отложение на БМ с выделением БА лимфокинов >> деструкция и образование рубцов. 3. Анализ мочи по Нечипоренко - повышение кол-ва лейкоцитов анализ мочи по Зимницкоу - никтурия, гипоизостенурия УЗИ почек увеличение размеров почек, расщирение ЧЛС Статическая нефросцинтиграфия - диф цистит/пиелонефрит Экскреторная урография Расчет СКФ по Шварцу 4. Диета №7: - по возрасту, сбалансированная по основным питательным элементам, без ограничений по белку; - ограничение экстрактивных веществ, пряностей, маринадов, копченостей, продуктов, обладающих острым вкусом (чеснок, лук, кинза) и продуктов, содержащих избыток натрия; - обильное питье (на 50% больше возрастной нормы) с чередованием слабощелочных минеральных вод. 5. АБ - ингибиторозащищенные аминопенициллины: амоксициллин + клавулановая кислота, цефалоспорины 3 поколения (цефиксим) - при сохранении интоксикации и лихорадки через 3 дня смена АБ (например на цефалоспорины 4 поколения - цефепим)НПВС диклофенак Уросептики (фурамаг) Пробиотики (линекс) Комментарии Комментарий: 1 - 5 2 - 5 3 - 5 4 - 5 5 - 5 Итого 25 Мальчик 7 лет, поступил в гематологическое отделение с жалобами на вялость, снижение аппетита, бледность кожных покровов, субиктеричность склер. Ребенок на протяжении недели получал бисептол. При объективном обследовании общее состояние ребенка средней степени тяжести, ребенок вялый. Кожные покровы бледные, склеры иктеричны. Переферические лимфоузлы не увеличены. Перкуторно над легкими ясный легочный звук, аускультативно – везикулярное дыхание. Тоны сердца ритмичные, приглушены. Печень на 2,5 см ниже края реберной дуги, селезенка на 3 см ниже края реберной дуги. Стул и мочеиспускание не нарушены. Анализ крови: эритроциты – 1,5 Т/л, ретикулоциты – 0,003 Г/л, лейкоциты – 14,2 Г/л, миелоциты – 1%, юные – 2%, палочкоядерные – 8%, сегментоядерные – 66%, лимфоциты – 20%, моноциты – 3%. Уровень билирубина в сыворотке крови - 36,7 мкмоль/л (непрямой). Реакция Кумбса прямая положительная. Осмотическая резистентность эритроцитов: max – 0,46%, min – 0,34% раствора NaCl. 1. Какому заболеванию соответствует данная клиническая картина (полностью сформулируйте диагноз по существующей классификации)? Ответ обоснуйте. 2. Укажите, что могло явиться причиной развития данного заболевания. 3. Укажите основные патогенетические механизмы данного заболевания. 4. Укажите основные лабораторные признаки гемолиза. 5. Укажите основные принципы лечения данного заболевания (c указанием названий конкретных препаратов) 1. Лекарственная гемолитическая анемия, тяж степ. Р-я Кумбса прямая положительная Бледность кожных покровов, субиктеричность склер (желтуха) спленомегалия, уровень билирубина в сыворотке крови - 36,7 мкмоль/л (непрямой). 2. передозировка бисептола , индивидуальная непереносимость препарата 3. под влиянием гемолитического фактора (бисептола или его метаболитов) происходит дезорганизация фосфолипидно-белковой структуры мембран эритроцитов. Повышается проницаемость цитоплазматической мембраны, и в эритроциты из окружающей среды поступают ионы натрия, кальция. Из-за нарушения метаболизма углеводов, белков, липидов в гиалоплазме эритроцитов накапливаются мелкодисперсные органические соединения, эритроциты гипергидратируются, теряют дискоидную форму и легко разрушаются в просвете сосудов. 4 ретикулоцитоз, снижение осмотической резистентности эритроцитов, билирубинемия за счет свободного билирубина, увеличение стеркобилиногена в кале, уробилинурия, изменение морфологии эритроцитов , гемоглобинемия, гемоглобинурия за счет свободного гемо глобина, гемосидеринурия, появление в эритроцитах телец Гейнца, обнаружение нестабильных гемоглобинов, увеличение гемоглобина Аг, положительные пробы на аутогемолиз эритроцитов, прямая проба Кумбса, дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы 5. Лечение начинают с отмены бисептола , (препарата, вызвавшего гемолиз). При наличии гаптена возможно проведение плазмафереза. Переливание Эр-массы Кортикостероиды при данной анемии не показаны. Комментарии Комментарий: 1.4. Не все параметры диагноза указаны. В обоснования диагноза необходимо включать и клинические данные , лабораторные необходимо трактовать. 2 - 5. 3 - 5 4 -5 5 - 5 Итог: 24 баллов. Ребенок 6 лет, поступил в клинику с жалобами на повышение температуры, боль в суставах, сыпь на теле. Заболел 3 дня назад, когда появились вышеуказанные жалобы. За 2 недели до настоящего заболевания перенес острый тонзиллит. На момент осмотра состояние ребенка тяжелое. Температура 38,2°С. Кожные покровы бледные. На коже конечностей и ягодицах выявляется симметричная петехиально-папулезая сыпь. Отмечается отечность правого голеностопного сустава, болезненность при движении в нем. В легких везикулярное дыхание, частота дыхания - 22 в минуту. Тоны сердца ритмичные, чистые, частота сердечных сокращений - 90 ударов в минуту. Живот мягкий, безболезненный. Печень пальпируется на 0,5 см ниже края реберной дуги, селезенка не пальпируется. Стул оформлен. Мочеиспускание не нарушено. Анализ крови: эритроциты - 3,8 Т/л, Нв - 126 г/л, ЦП - 0,9, тромбоциты – 270 Г/л, лейкоциты - 11,9 Г/л, эозинофилы - 5%, палочкоядерные - 5%, сегментоядерные – 53%, лимфоциты – 36%, моноциты – 6%, СОЭ - 24 мм/час. 1. Какому заболеванию соответствует данная клиническая картина (полностью сформулируйте диагноз по существующей классификации)? Ответ обоснуйте. 2. Укажите основные патогенетические механизмы данного заболевания. 3. Укажите дополнительные методы исследования (и их вероятные результаты), которые необходимо провести в данном случае. 4. Укажите принципы диетотерапии у данного ребенка. 5. Укажите принципы лечения данного ребенка (c указанием названий конкретных препаратов) 1. Геморрагический васкулит (б.Шенлейна-Геноха), суставная форма, 2 ст активности, острое течение, тяжелая ст. (экзантема, лихорадка, анамнез (перенесенный тонзиллит), характер высыпаний - симмметричная петехиально-папулезная сыпь, артралгия, отечность сустава, тромбоциты норма (200-300), повышение СОЭ (6-8 норма), лейкоцитоз (4-9 норма)). 2. В основе - врождённая или приобретенная несостоятельность функции макрофагов и клеточного звена иммунитета. развивается 3-й тип иммунопатологических реакций: при первом попадании АГ происзодит выработка на него АТ, чаще IG G|A которые фиксируются на клеточных мембранах, преимущественно тучных, гмк и кл-к кожи - происзходит сенсебилизация при повторном попадании АГ происзодит образование ЦИК, которые при высокой концентрации откладываются в эндотелии сосудов в органах-мишенях, повреждая его. В ответ на повреждение вырабатывается фактор некроза опухоли, фактор активации тромбоцитов, протеаз >> оголение ФЛ БМ >> тромбообразование >> нарушение трофики >> гипоксия >> дистрофические изменения в органах. 3. Коагулограмма – укорочение активированного парциального тромбопластинового времени (АПТВ) (24-35 с норма), повышение содержания растворимых комплексов фибрина-мономера (РКМФ), увеличение продуктов деградации фибрина (ПДФ) и Д-димеров (250 мг/мл норма), снижение антитромбина III (71-115% норма). Возможно повышение количетсва фибриногена (2-4 г/л норма) и активности фактора Виллебранда, увеличение индекса адгезии и агрегации тромбоцитов. Биохимический анализ крови – возможно повышение АЛТ (0.1.-0.68 норма), АСТ (норма 0.1-.45), амилазы, гипоальбуминемия норма 60%, изменения белковых фракций, высокий уровень IgA, IgM, IgE. Возможно повышение мочевины (2.49-8.32норма ), остаточного азота (норма14.2-28.6) , общего билирубина (норма 8.55-20.55). Анализ крови на ревматоидный фактор, нативную ДНК и антинуклеарные антитела – отрицательные. С3 фракция комплимента – в острый период заболевания отмечается снижение, в периоде ремиссии – увеличение. Определение времени свертывания капиллярной крови(начало 2-3 мин, конец 5.5) , время свертывания крови по Ли -Уайту (6-8 мин) -в норме. Длительность кровотечения по Дьюку - норма (до 5.5 мин) Ретракция кровяного сгустка - норма ( через 24 ч полная) ОАМ - гематурия (в норме Эр отсутсвуют) (от транзиторной микрогематурии до макрогематурии), протеинурия (в норме отсутсвует белок). 4. Гипоалергенная. Стол 5. Все блюда при таком питании готовятся на пару, отвариваются, тушатся и подаются только в теплом виде. Иногда разрешается запечь блюдо, но без жирной корочки. Обязательно много пить и питаться дробно: небольшими порциями 5 – 6 раз в день. Физиологически нормальное содержание белков и углеводов при ограничении тугоплавких жиров, азотистых экстрактивных веществ и холестерина; рацион обогащается липотропными веществами (лецитин, метионин, холин) и содержит значительное количество клетчатки и жидкости; диета способствует нормализации нарушенных функций печени и желчных путей, регулированию холестеринового и жирового обменов, накоплению глюкогена в печени, стимулирует желчеотделение и двигательную функцию кишечника. 5. Антиагреганты (курантил, трентал) Антикоагулянты (гепарин, фраксипарин) АБ цефалоспорины (цефтриаксон) Антигистаминные (супрастин) НПВС (диклофенак) Энтеросорбенты (энтеросгель) Пробиотики (линекс) При интоксикации реосорбиоакт, реополиглюкин При ухудшении состояния - преднизолон При неэффективности - криоплазма Комментарии Комментарий: 1 - 4 ответ не полный 2 - 5 3 - 4 много лишнего и не нужного 4 - 5 5 - 5 Итого 23 Мальчик 13 лет. Жалобы на появление гнойных элементов – на теле. Подобные жалобы появились 2 месяца назад. Несмотря на проводимое дерматологом лечение, продолжают появляться новые элементы. Объективно: общее состояние ребенка удовлетворительное. На коже туловища, конечностей отмечаются фурункулы в разных стадиях развития. Слизистые оболочки чистые, сухие. Перкуторно – над легкими ясный легочный звук, аускультативно - везикулярное дыхание, хрипов нет. Частота дыхания - 18 в минуту. Границы сердца в пределах возрастных норм. Тоны сердца ритмичные, чистые, частота сердечных сокращений - 76 ударов в минуту. Живот мягкий, печень пальпируется на 1 см ниже реберной дуги. Стул оформлен, 1 раз в сутки. Выделил за сутки 5 литров мочи. Анализ мочи: относительная плотность – 1030, белок – нет, эритроциты – нет, лейкоциты – 2-3 в поле зрения, определяется сахар. 1 Укажите, какому заболеванию соответствует данная клиническая картина (полностью сформулируйте диагноз по существующей классификации). Ответ обоснуйте. 2 Укажите основные патогенетические моменты данного заболевания. 3 Укажите дополнительные методы исследования (и их вероятные результаты), характерные для данного заболевания. 4 Укажите количество «хлебных единиц» в сутки, необходимых ребенку. 5 Укажите основной препарат (название конкретного препарата) стартовой терапии заболевания. 1. Сахарный диабет 1 типа. В обоснование: возраст манифестации - старше 10 лет, постепенное начало, появление гнойных элементов – на теле ( в следствие того, что кожа становится сухой, истончается, склонна к высыпаниям, грибковым поражениям. Раны и ссадины долго заживают, часто инфицируются.), продолжают появляться новые элементы. В анализе мочи определяется сахар. 2. 1 стадия. Аутоиммунный процесс/Нормогликемия/Отсутствие клинических проявлений. Первая стадия характеризуется наличием признаков β-клеточного аутоиммунного процесса, определяемого по наличию двух или более положительных титров АТ. Показатели гликемии не превышают норму, а клинические проявления СД отсутствуют. Длительность первой стадии может составлять месяцы или годы. 2 стадия. Аутоиммунный процесс/Дисгликемия/Отсутствие клинических проявлений. На второй стадии СД 1типа к признакам β-клеточного 21 аутоиммунного процесса, определяемого по наличию двух или более положительных титров АТ присоединяются нарушения углеводного обмена. На этой стадии 5-летний риск развития клинического СД 1 типа составляет 75%, а риск на протяжении жизни приближается к 100%. Стадия 3. Аутоиммунный процесс/Дисгликемия/Клинический СД 1 типа. Третья стадия представляет собой манифестацию СД 1 типа с классической клинической картиной, которая может включать полиурию, полидипсию, потерю массы тела. Стадия 4. Сформировавшийся СД. У 80% детей с СД 1 типа вскоре после начала инсулинотерапии наблюдается частичная ремиссия или «медовый месяц», продолжительность которого составляет от нескольких недель до полугода, редко в течение года и больше. Ремиссия СД является временной. Полная ремиссия – прекращение введения инсулина без ухудшения показателей гликемии. Частичная ремиссия – потребность в инсулине составляет менее 0,5 ЕД/кг массы тела, а концентрация гликированного гемоглобина (HbA1c) в крови менее 7% 3. ОАК гипергликемия, (норма 3.3-5.5) бх крови С пептид снижен или отсутствует, гликозилированный HbА1 повышен (норма 5-7.8%) 4. суточная калорийность 1000+1300(100 за каждый год жизни)=2300 углеводы 50%=1150ккал 1 грамм углевода = 4 ккал углеводов соответственно 1150/4=287,5 1 хлебная единица - 10-12г углеводов 287/12=23 ХЕ 5. Инсулин короткого действия (Актрапид) п\к 4-6 ЕД перед приемом пищи ченрез несколько дней переходят на комбинирование введение продленного и короткого действия по схеме. в течение первых 3-4 дней - препараты калия Комментарии Комментарий: 1 - 4 сахар в моче - глюкозурия 2 - 5 3 - 5 4 - 5 5 - 5 Итого 24 Новорожденная девочка родилась от I беременности, протекавшей с угрозой прерывания, хронической фетоплацентарной недостаточностью. Мать во время беременности принимала алкоголь, курила. Масса при рождении - 2400 г, длина тела - 46 см. Срок гестации - 35 недель. Объективно: общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски, чистые. Подкожно-жировой слой истончен на туловище и конечностях. Определяется лануго на туловище, конечностях, мягкие ушные раковины, низкое расположение пупка, большие половые губы не прикрывают малые. В легких пуэрильное дыхание. Тоны сердца ритмичные, Частота сердечных сокращений - 158 ударов в минуту. Живот мягкий, доступен пальпации. Печень на 2,5 см ниже края реберной дуги, селезенка не пальпируется. Стул в виде мекония, мочеиспускания не нарушены. 1. Какому состоянию соответствует данная клиническая картина? Ответ обоснуйте. 2. Какие факторы привели к развитию данного состояния? 3. Опишите основные принципы ухода за данным ребенком 4. Опишите основные принципы вскармливания данного ребенка (диету расписать по часам). 5. Укажите основные принципы профилактики данного заболевания. 1. Недоношенный ребенок. Тк срок гестации - 35 недель и присутствуют характерные морфологические признаки. 2. Хроническая фетоплацентарная недостаточность, курение и употребление алкоголя на протяжении всей беременности. 3. Сразу после рождения контакт "кожа к коже"; температура тела ребенка измеряется в родильном зале каждые 30 мин, в дальнейшем - не менее 4х раз в сутки; для проф-ки дистресс-синдрома оценка по шкале Downes или Сильверман; температура помещения, где находится новорожденный должна быть в пределах 26-28 градусов; для поддержания оптимальной температуры тела новорожденного используют : кувезы, лампы-обогреватели, матрацы-грелки, метод "мамы-кенгуру"; 4. Грудное вскармливание - "золотой стандарт". Прикладывают к груди в родзале в течении 1-го часа после рождения, кормят по требования 8-12 раз сутки и более, чем 2-3 часа. 1\5 * 2400=480 мл 480:8=60 мл 06.00 Сцеженное грудное молоко 60 мл 08.30 Сцеженное грудное молоко 60 мл 11.00 Сцеженное грудное молоко 60 мл 13.30 Сцеженное грудное молоко 60 мл 16.00 Сцеженное грудное молоко 60 мл 18.30 Сцеженное грудное молоко 60 мл 21.00 Сцеженное грудное молоко 60 мл 23.30 Сцеженное грудное молоко 60 мл 5. Охрана здоровья матери; предупреждение прерывания беременности; создание благоприятных условий для беременных; своевременное выявление выявление групп риска; активное наблюдение за беременностью. |