Педиатрия задачи. 2. Укажите основные патогенетические механизмы данного состояния
 Скачать 1 Mb.
|
КомментарииКомментарий: 1 - 5 2 - 5 3 - 4 (Не указаны продукты, которое необходимо исключить из рациона матери) 4 - 5 5 - 5 Итого 24 балла из 25 Общая оценка 4,8 Девочка 4-х лет, жалобы на повторную рвоту (5 раз в течение 4-х часов), которая возникла после наказания ребенка матерью. На момент осмотра состояние удовлетворительное. Температура тела 36,5°С. Кожные покровы чистые, обычного цвета. Язык влажный. Запах ацетона изо рта. В легких везикулярное дыхание, частота дыхания - 26 в минуту. Тоны сердца ритмичные, чистые, частота сердечных сокращений - 104 в минуту. Живот мягкий, печень не пальпируется. Стул оформлен, 1 раз в сутки. Анализ крови: эритроциты - 4,0 Т/л, Нв – 120 г/л, ЦП - 0,9, лейкоциты – 7,3 Г/л, эозинофилы – 2%, палочкоядерные – 2%, сегентоядерные – 44%, лимфоциты – 47%, моноциты – 5%, СОЭ - 6 мм/час. Глюкоза крови - 5,2 ммоль/л. Анализ мочи на ацетон +++. 1. Укажите, какое заболевание переносит ребенок (полностью сформулируйте диагноз по существующей классификации). 2. Выберите из жалоб, данных анамнеза сведения, свидетельствующие о наличии у ребенка предполагаемого заболевания. Выявите самые информативные клинические симптомы предполагаемого заболевания (с обязательной трактовкой результатов). 3. Выявите самые информативные лабораторные показатели и данные инструментальных исследований, характерные для данного заболевания (с обязательной трактовкой результатов). При отсутствии в условии задания всех необходимых лабораторных показателей и/или инструментальных исследований – укажите их вместе с предполагаемыми результатами. 4. Укажите тактику диетотерапии данного заболевания (детям до года диету расписать по часам). 5. Укажите тактику лечения данного заболевания (название препаратов на русском языке, способ введения, кратность введения) 1. Синдром циклической рвоты. Ацетонемический синдром. 2. Повторные эпизоды рвоты в течении 4х часов. Запах ацетона изо рта. 3. Определение ацетона мочи - ацетон положительный, рН крови - ацидоз 4. Диета - Стол № 5, пища с повышенным содержанием лекгоусваемых углеводов, полным исключением жиров и продуктов, содержащих пуриновые основания. Обильное питье (800 мл в первые 4 часа каждые 10-15 мин): 10% чай с лимоном, сладкий яблочный компот, негазированная щелочная минеральная вода. По мере улучшения состояния : галетное печенье, печеное яблоко, картофельное пюре, нежирные овощные супы, нежирная говядина. 5. Лечение Инфузионная терапия (20-30 мл кг) в/в кап : р-р Рингера-лактата Противорвотные препараты: ондасетрон, метоклопромид 2 р\с Энтеросорбенты : смекта, энтеросгель 3 р\с Очистительная клизма 2 % р-ром гидрокарбоната натрия(100-150 мл\ год жизни) Комментарии Комментарий: 1 - 5 2 - 5 3 - 5 4 - 4 (Диета описана не полностью) 5 - 5 Итого 24 балла из 25 Общая оценка 4,8 Ребёнок 12 лет, болеет 4-й день. Заболевание началось с внезапного повышениятемпературы до 39-40°С с ознобом, головной боли, боли в грудной клетке и правой половинеживота, резкого нарушения общего состояния. На следующий день появился сухой редкий кашель. Получал интерферон эндоназально, парацетамол, мукалтин, без эффекта. Анамнез жизни, аллергологический анамнез без особенностей. При осмотре состояние тяжелое. Бледен, вялый. Частота дыханий - 30 дыханий в минуту, частота сердечных сокращений - 105 ударов в минуту. При перкуссии лёгких отмечается укорочение перкуторного звука с тимпаническим оттенком. Аускультативно: ослабленное дыхание и изменяющаяся крепитация. Живот напряжен, признаки раздражения брюшины. Печень не увеличена. Клинический анализ крови: эритроциты - 4,5 Т/л, Нв - 116 г/л, лейкоциты -18,8 Г/л, палочкоядерные - 6%, сегментоядерные - 72%, эозинофилы - 1%, лимфоциты - 14%, моноциты - 7%, СОЭ - 29 мм/час. Рентгенография грудной клетки: усиление сосудистого рисунка, гомогенные тени счеткими границами в проекции нижней доли правого лёгкого, корни расширены. 1. Укажите, какому заболеванию соответствует данная клиническая картина заболевания (полностью сформулируйте диагноз по существующей классификации). Ответ обоснуйте. 2. Чем обусловлена тяжесть состояния пациента? Перечислите клинические проявления патологического процесса. 3.Укажите наиболее вероятного возбудителя заболевания. 4. Почему проводимое лечение оказалась неэффективным? Укажите принципы терапии данного заболевания (с указанием названий конкретных препаратов). 5. Перечислите критерии эффективности антибактериальной терапии. 1. Очагово-сливная правосторонняя внебольничная пневмония, острое течение, ДН2. Тк у пациента присуствует респираторный синдром, боли в грудной клетке, интоксикационный синдром, признаки ДН. На основании данных рентгенографии ОГК. 2. Обусловлена ДН, которое проявляется тяжелым состоянием пациента, бледностью, тахипноэ, 3. Str. Pneumoniae,прочие cтрептококки 4. Препарат нужно было вводить в\в, так же нужео было провести бактериологическое и серологическое исследование, на их основании следует скорректировать начальную терапию. Диета- стол № 15, пища, обогащенная витаминами с достаточным количеством теплой жидкости в виде морсов, чая, соков. Лечение: Оксигенотерапия (увлажненный кислород по 15-20 минут каждые 2-3 часа). Зинацеф (Цефуроксим) в/в 2 р/д. Амброксол 2 р/д. Лактобактерин 3 р/д. Поливитамины 5. Температура менее 37.5 Отсутствие интоксикационного синдрома Отсутствие синдрома дыхательной недостаточности (ЧД < 20/мин) Количество лейкоцитов в крови < 10х109 /л Отсутствие отрицательной динамики на серийных рентгенограммах (разрешение пневмонической инфильтрации у большинства пациентов через 2-4 нед.) Комментарии Комментарий: 1 вопрос 4 - нет степени тяжести 2 вопрос 5 3 вопрос 4 - не все возбудители перечислены 4 вопрос 3 - на основании общего анализа крови, где есть лейкоцитоз, нужно было назначать антибиотики, в ответе нет групп препаратов. 5 вопрос 4 - не все критерии перечислены В клинику доставлен ребенок 5 лет с жалобами на носовое кровотечение, появление на коже синяков, боль в животе. Из анамнеза: у ребенка раньше были носовые кровотечения. 5 дней назад отмечалось повышение температуры тела до 37,6°С, ребенок стал вялым, потом появилась сыпь на коже. Общее состояние ребенка тяжелое. Кожные покровы и видимые слизистые бледные. На коже туловища, нижних конечностей отмечаются экхимозы различной величины, несимметричные. Перкуторно – над легкими ясный легочный звук. Аускультативно – везикулярное дыхание, хрипов нет. Частота дыхания – 24 в минуту. Частота сердечных сокращений - 110 ударов в минуту. Тоны сердца приглушены, на верхушке короткий негрубый систолический шум. Артериальное давление – 90/40 мм рт. ст.. Печень и селезенка не увеличены. Стул, мочеиспускания не нарушены. В анализе крови: эритроциты – 3,0 Т/л, Нв – 100 г/л, ЦП – 1,0, лейкоциты – 7,0 Г/л, тромбоциты – 40 Г/л, СОЭ – 10 мм/час. 1. Какому заболеванию соответствует данная клиническая картина (полностью сформулируйте диагноз по существующей классификации)? Ответ обоснуйте. 2. Укажите основные патогенетические механизмы данного заболевания. 3. Какие дополнительные исследования необходимо провести в данном случае? Укажите их ожидаемые результаты. 4.Укажите принципы диетотерапии данному ребенку. 5.Укажите принципы лечения данного ребенка (с указанием названий конкретных препаратов) 1. Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура (б-нь Верльгофа), сухая, острое течение, геморрагический криз. 2. Повышенная деструкция кровяных пластинок в периферическом русле в результате иммунологических расстройств , повышенного лизиса тромбоцитов в селезенке и усиленного в ней синтеза антитромбоцитарных антител 3. Длительность кровотечения по Дьюку (норма - 2-5 мин ) - удлинена Ретракция кровяного сгустка нарушена (норма 30-60 мин) Свертываемость капиллярной и венозной крови в норме Пункция костного мозга : гиперплазия мегакариоцитарного ростка или нормальное содержание мегакариоцитов; увеличение молодых форм мегакариоцитов Определение антитромбоцитарных антител УЗИ органов брюшной полости (печени, селезенки, поджелудочной железы, желчного пузыря, лимфатических узлов, почки), средостения, забрюшинного пространства и малого таза – для исключения кровоизлияния во внутренние органы 4. Диета - стол 5 Физиологически нормальное содержание белков и углеводов при ограничении тугоплавких жиров, азотистых экстрактивных веществ и холестерина; рацион обогащается липотропными веществами (лецитин, метионин, холин) и содержит значительное количество клетчатки и жидкости; способствует регулированию холестеринового и жирового обменов, накоплению глюкогена в печени, стимулирует желчеотделение и двигательную функцию кишечника. Режим питания: блюда готовятся в вареном виде или на пару; пища принимается в теплом виде 5 раз в сутки. 5. Иммуноглобулин в/в (Sandoz). Аминокапроновая кислота в/в 1 р/д. Дицинон в/м 2 р/д. Комментарии Комментарий: 1 - 3 (Диагноз не обоснован, сформулирован не точно: течение указано неправильно) 2 - 3 (Патогенез описан не полностью) 3 - 3 (Ретракция кровяного сгустка описывается как полная или неполная через 24 часа не везде указаны ожидаемые результаты исследований) 4 - 5 5 - 5 Итого 19 баллов из 25 Общая оценка 3,8 Мальчик 6-ти лет, поступил в клинику с жалобами матери на отеки. Анамнез заболевания: 3 недели назад ребенок перенес стрептодермию. Лечился местными антисептиками без антибиотиков. 1 неделю назад отеки появились на лице. Были расценены участковым педиатром как ангионевротические. Через 4 дня обратили внимание на отеки на нижних конечностях. Повторно обратились к врачу. Ребенок направлен в клинику. Анамнез жизни – страдает пищевой аллергией, атопическим дерматитом. Заболевание в настоящее время находится в периоде ремиссии. Объективные данные: Состояние ребенка тяжелое. Отечный синдром по типу анасарки.Кожные покровы и слизистые бледные. Частота дыхания – 24 в минуту. В легких при перкуссии в задне-нижних отделах укорочение перкуторного звука, при аускультации – дыхание в этой области ослабленное, на остальном протяжении везикулярное. Тоны сердца ритмичные, приглушены. ЧСС – 92 в мин. АД – 90/60 мм рт.ст. Живот увеличен в объеме, пупок сглажен, мошонка и половой член - отечные. Печень пропальпировать не удалось. Стул в норме. Мочеиспускания безболезненные, редкие. Суточный диурез – 200 мл. Общий анализ мочи – белок - 4,7 г/л, лейкоциты – 2-3 в поле зрения, эритроциты – 1-2 в поле зрения, цилиндры – зернистые - 1-2 в поле зрения. 1 Какому заболеванию соответствует данная клиническая картина (полностью сформулируйте диагноз по существующей классификации)? Ответ обоснуйте. 2 Укажите основные патогенетические механизмы данного заболевания. 3 Какие дополнительные исследования необходимо провести в данном случае? Укажите их ожидаемые результаты. 4 Опишите принципы диетотерапии данного ребенка. 5 Укажите терапию данного заболевания (c указанием названий конкретных препаратов) 1. Острый постинфекционный (постстрептококковый) гломерулонефрит. Тк у пациента отечный синдром, редкие болезненные мочеиспускания,олигоанурия, данные о перенесенной стрептодермии. 2. Развитию острого гломерулонефрита предшествует недавно перенесенная стрептококковая инфекция (стрептодермия) 3. ОАК : повышение СОЭ(норма 6-8 мм/час), анемия (норма 4-4,5) (ренальная нормохромная) Биохимический анализ крови: гиперкреатининемия( норма 0,044-0,17 ммоль/л), снижение СКФ, электролитные нарушения (гиперкалиемия(норма 3,64-6 ммоль/л) , гипонатриемия( норма 140-150 ммоль/л), гипокальциемия(норма 2,25-2,75 ммоль/л ). Иммунологические исследования: - повышение антистрептолизина О - снижение C3-комплемента Инструментальные методы: - УЗИ почек: повышение эхогенности паренхимы почек, увеличенные либо нормальные их размеры; - УЗ-допплерографии сосудов почек: снижение кровотока; 4. Диета №7 (7а, 7б): ограничение поваренной соли (главным образом, натрия) и жидкости (объём получаемой жидкости рассчитывают с учётом диуреза за предыдущий день + 300 мл) при достаточном калораже и содержании витаминов. При наличии отеков, особенно в период их нарастания, содержание поваренной соли в пище ограничивается до 0,2-0,3 г в сутки, содержание белка в суточном рационе ограничивается до 0,5-0,6 г/кг массы тела в основном за счет белков животного, происхождения. 5. С целью улучшения микроциркуляции в почках применяются ангиопротекторы – дипиридамол; пентоксифиллин Для борьбы с отеками и гипергидратацией и связанными с ними осложнениями назначаются диуретики – петлевые(фуросемид) Антибактериальное лечение проводят при наличии очага инфекции или острого инфекционного заболевания с целью устранения очага и эрадикации возбудителя. При постстрептококковом ОГН (мазок из зева, повышение титра антистрептококковых АТ) - бензилпенициллин Комментарии Комментарий: 1 - 3 (Диагноз сформулирован не полностью: не указан и не обоснован синдром гломерулонефрита, нет периода заболевания) 2 - 2 (Патогенез не описан) 3 - 3 (Указанные изменения электролитов характерны только для острой почечной недостаточности, нет характерных биохимических изменений, характерных для данного синдрома) 4 - 5 5 - 3 (Нет основных препаратов для лечения синдрома, который был у Вашего пациента) Итого 16 баллов из 25 Итого 3,2 Мальчик 15-лет, предъявляет жалобы на периоды кашеля, сопровождающиеся осиплостью голоса и затруднением дыхания, боль за грудиной, отрыжку, изжогу. Данные симптомы появляются несколько раз в неделю, иногда в ночное время. Консультирован аллергологом – данных за бронхиальную астму нет. Наблюдается гастроэнтерологом по поводу хронического гастрита с повышенной кислотообразующей функцией, по поводу чего получает фосфалюгель, ранитидин. Мальчик регулярно посещает тренажерный зал. Объективно: состояние удовлетворительное. Не лихорадит. Кожные покровы бледные. При осмотре ротовой полости отмечается множественный кариес, участок афтозного стоматита. Язык густо обложен белым налетом. Зев спокоен. В легких – ясный легочной звук, везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца ритмичны, приглушены, чистые. Определяется болезненность при пальпации в пилородуоденальной зоне. Печень у края реберной дуги, селезенка не пальпируется. Стул неустойчивый 1 Какому заболеванию соответствует данная клиническая картина (полностью сформулируйте диагноз по существующей классификации)? Ответ обоснуйте. 2 Опишите основные патогенетические механизмы данного заболевания. 3 Укажите методы исследования для уточнения причины заболевания и опишите их вероятные результаты. 4 Укажите патогенетическую терапию данного заболевания и обоснуйте свой ответ (c указанием названий конкретных препаратов) 5 Опишите принципы диетотерапии данного ребенка. 1. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, легкая ст, с бронхолегочными и стоматологическими проявлениями. У пациента присутствует: кашель и осиплость голоса , затруднение дыхания, боль за грудиной, изжога, хронический гастрит в анамнезе, посещает тренажерный зал, язык обложен, поражение зубно эмали (кариес) , болезненность при пальпации. 2. Регургитация в пищевод содержимого желудка (чаще всего кислого) - гастроэзофагеальный рефлюкс. Его возникновению способствует градиент давления, направленный из желудка в пищевод, так как внутрибрюшное давление превышает внутригрудное. 3. ОАК: - лейкоцитоз (норма 6-8) - анемия (4-4.5 норма) - ускорение СОЭ (6-8 норма) - тромбоцитоз (200-300 норма) Биохимический анализ крови: (гипопротеинемия (норма 62-85 г/л) - нарушения электролитного обмена Цитологическое исследование рефлюктата: информация о наличии нейтрального жира (через 40-60 минут после кормления), что свидетельствует о задержке эвакуаторной способности структур. Эзофагография: «Пневматоз» пищевода, просвет расширен на уровне средней/трети пищевода, расширение угла Гиса свыше 30 град., в положении Тренделенбурга рефлюкс-заброс разной степени выраженности. УЗИ пищевода: отечность, уплотнение стенок дистального отдела пищевода, удлинение периода полувыведения, при динамическом контроле вирулентный заброс пищевых масс из желудка в пищевод. ФГДС: просвет пищевода расширен на уровне нижней-средней трети пищевода, стенка отечна, шероховата с участками эрозии, покрыты фибрином, контактно кровоточит. Кардиальная розетка либо полностью не смыкается либо зияет. Суточный ph-мониторирование пищевода и желудка: число рефлюксов, характер рефлюкса (кислого и/или щелочного), время наиболее продолжительного рефлюкса, оценит патологический ГЭРБ и степень его тяжести. Манометрия пищевода: полная релаксация нижнего пищеводного сфинктера при глотании. Эзофагеальная сцинтиграфия пищевода: задержка изотопа в пищеводе более чем на 10 минут. 4. Ингибиторы протонной помпы - омез Прокинетики и корректоры моторики - мотилиум Антациды - альмагель 5. Диета - стол №1 Спать с приподнятым головным концом кровати не менее чем на 15 см - уменьшает продолжительность закисления пищевода Диетические ограничения: - снизить содержание жира (сливки, сливочное масло, жирная рыба, свинина, гусь, утка, баранина, торты) - жиры снижают давление НПС; - повысить содержание белка - белки повышают давление НПС - уменьшить объем пищи - уменьшается объем желудочного содержимого и рефлюксы - не употреблять раздражающие продукты (соки цитрусовых, томаты, кофе, шоколад, крепкий чай, лук, чеснок и др.) - кофе, шоколад, томаты также снижают давление НПС Не есть перед сном, не ложится сразу после еды - уменьшает объем желудочного содержимого в горизонтальном положении Не носить тесную одежду и тугие пояса - повышают внутрибрюшное давление, усиливают рефлюкс Избегать глубоких наклонов, длительного пребывания в согнутом положении (поза «огородника»), поднятия тяжестей более 5-10 кг., физических упражнений с перенапряжением мышц брюшного пресса - повышают внутрибрюшное давление, усиливают рефлюкс Комментарии Комментарий: 1 вопрос 5 2 вопрос 3 - ответ неполный 3 вопрос 5 4 вопрос 5 5 вопрос - 4 - в диетотерапии нет конкретных примеров разрешённых продуктов Девочка 14 лет. Жалуется на головные боли, головокружения, похолодание стоп, утомляемость при ходьбе. При осмотре состояние средней тяжести. Лицо гиперемировано. Кожные покровы чистые. Стопы бледные, холодные на ощупь, пульсация на артериях тыла стопы отсутствует. Пульс на верхних конечностях высокий, напряженный, хорошего наполнения. Артериальное давление на руках 150/110 мм/ рт.ст., на ногах-120/60 мм рт.ст. В легких везикулярное дыхание, частота дыхания - 18 в минуту. Перкуторно: правая граница сердца – 0,5 см вправо от правого края грудины, верхняя – 3 ребро, левая – 2 см влево от левой среднеключичной линии. Тоны сердца ритмичные, частота сердечных сокращений - 72 ударов в минуту. Вдоль левого края грудины и на спине в межлопаточном пространстве на уровне 2-4 грудных позвонков выслушивается систолический шум. Печень пальпируется на 0,5 см ниже края реберной дуги. Стул оформлен, 1 раз в сутки. Допплерэхокардиография: фиброзные изменения и сужение аорты в зоне перешейка. 1 Какому заболеванию соответствует данная клиническая картина (полностью сформулируйте диагноз по существующей классификации)? Ответ обоснуйте. 2 Опишите нарушения гемодинамики при данном заболевании. 3 Укажите, какие дополнительные методы исследования (и их результаты) необходимо провести данному ребенку. 4 Укажите принципы диетотерапии данного ребенка. 5 Опишите тактику ведения данного ребенку (с указанием названий конкретных препаратов). 1. Коарктация аорты. Тк у пациентки усилен 2 тон на аорте, шум коллатералей, расширение границ сердца влево, АД на руках повышено, отсутствует пульсация артерий на стопах. 2. Стеноз аорты в месте перехода ее дуги в нисходящую часть обусловливает развитие 2х режимов кровообращения в большом круге: проксимальнее места препятствия кровотоку имеется артериальная гипертензия, дистальнее - гипотензия. В связи с имеющимися гемодинамическими нарушениями включаются компенсаторные механизмы - развивается гипертрофия миокарда ЛЖ, увеличивается ударный и минутный объем, расширяется диаметр восходящей аорты и ветвей ее дуги, расширяется сеть коллатералей, отмечаются атеросклеротические изменения сосудов. 3. Рентгенография ОГК ( увеличение тени сердца в поперечнике за счет левых отделов, "узуры" в виде неровностей нижних контуров 3-8х пар ребер, с вдавлениями. КТ-ангиография (позволяет определить локализации, протяженность, наличие сопутствующих аномалий) ЭКГ (признаки гипертрофии ЛЖ) 4. Диета - стол №10 (ограничение животных жиров, значительное ограничение количества поваренной соли, уменьшение потребления жидкостей. Увеличение содержание калия, магния, продуктов, оказывающих ощелачивающее действие (молочные, овощи, фрукты). 5. Патогенетическая терапия (для увеличения выброса диастолического объема): дигоксин (насыщающая доза 0,05-0,08 мг/кг, поддерживающая доза 0,01-0,025 мг/кг/сут.) Диуретическая терапия: - фуросемид 1-4мг/кг/день перорально либо 1мг/кг до 3-4 раз в день в/в - спиронолактон1-3мг/кг/сутки в 2-4 приема, перорально - гидрохлортиазид 1мг/кг/день в 2-3 приема, перорально Гипотензивная терапия: Препараты выбора В-блокаторы: - пропранолол 1-Змг/кг/сутки в 3 приема, перорально - метопролол 0.2-0.4мг/кг/сутки до 1мг/кг/сутки в 2 приема, перорально |