ГОС ДЕТСВО. 22 тргпрогения
![]()
|
Раздел 3 Воспалительныезаболеваниячелюстно-лицевойобласти ны, на веках значительноеслизисто-гнойное выделяемое. Процесс распространяется на скуловую кость, гнойпрорывается по нижнему глазничному краю возле наружного угла глаза, возможнообразование свищей на альвеолярном отростке. Происходит гибель зачатковвременных зубов. При переходезаболевания в хроническую стадию уже на 1-2-й неделе формируются маленькиесеквестры. Большие секвестры обычно на верхней челюсти не формируются.Появление их может быть обусловлено нерациональным лечением. Фолликулыпостоянных зубов могут погибать, секвестрироваться и поддерживатьвоспалительный процесс. Чрезвычайноредко наблюдается двустороннее диффузное поражение верхней челюсти,сопровождающееся развитием флегмоны ретробульбарного пространства. Иногдаразвивается поражение костей лица и трубчатых костей. Заболевание частоосложняется развитием септической пневмонии. Если пораженанижняя челюсть (мыщелковый отросток), то через 3-4 дня от начала заболевания вподскуловой и околоушно-жевательной областях развиваются воспалительныеинфильтраты. Гнойный экссудат распространяется в сторону наружного слуховогопрохода, что сопровождается расплавлением кости последнего с образованиемсвищей. Свищи могут возникать после вскрытия гнойных очагов по нижнему краюскуловой дуги. Поражениесуставного отростка нижней челюсти у детей раннего возраста при остеомиелитемаскируется заболеванием среднего уха, из-за чего часто лечится неадекватно ивыявляется значительно позднее у детей старшего возраста как одно- илидвусторонний анкилоз височно-нижнечелюстного сустава. Очень редкоострый гематогенный остеомиелит нижней челюсти у детей переходит в хроническуюформу (рис. 34), при которой возникают средние и большие секвестры (через 2-3нед от начала заболевания). Зачатки зубов в зоне воспаления гибнут исеквестрируются, поражаются зоны роста челюстей, развивается гнойныйостеоартрит. Нередко заболевание приобретает хронический рецидивирующийхарактер, наблюдается секвестрация новых участков кости. При таком теченииболезни у детей снижаются показатели клеточного иммунитета (лимфопения,уменьшение содержания активных Т-лимфоцитов). Рентгенологическоеобследование челюсти в ранний период (до 10 сут) не выявляет признаковостеомиелита. Очень редко на 6-7-й день от начала заболевания в костной тканинижней челюсти могут выявляться очаги диффузного лизиса и слабые признакикостеобразования. Исследование крови и мочи выявляет признаки остроговоспаления (эритропения, лейкоцитоз, повышение СОЭ, смещение формулы влево,появление С-реактивного белка; в моче — наличие белка, эритроцитов,лейкоцитов). Диагноз основывается натщательном изучении жалоб (резкое нарушение общего состояния ребенка —возбуждение, отказ от пищи, плохой сон, температура тела до 39-40 "С),данных объективного обследования (отек мягких тканей вокруг верхней челюсти сгиперемированной кожей над ним, сглаженность переходной складки и флюктуацияпри пальпации, двустороннее утолщение альвеолярного отростка), данных исследованиякрови и мочи (эритропения, лейкоцитоз, повышение СОЭ, сдвиг формулы влево,С-реактивный белок — в крови; белок, эритроциты и лейкоциты — в моче). Дифференциальнуюдиагностику острогогематогенного остеомиелита следует проводить с одонтогенным остеомиелитом,саркомой Юинга, абсцессами мягких тканей, острым паротитом, воспалительнымизаболеваниями среднего уха, острыми воспалительными заболеваниями глаз иорбиты. Лечение должно бытьранним, комплексным и осуществляться только в условияхстационара. Общее лечение прежде всего направленно на дезинтоксикациюорганизма ребенка. Оно должно быть согласовано с педиатром. Всямедикаментозная терапия в первые дни проводится исключительно внутривенно. Дляэтого выполняют венесекцию пли венепункцию по Сельдингеру периферической пли подключичнойвены. В дальнейшем возможно внутримышечное введение препаратов. Изантибиотиков назначают препараты широкого спектра действия — клафоран, кефзол,цефазолин, цефалоспорины, тиенам и тройные к костной ткани; при необходимостивводят два совместимых антибиотика. Сдезинтоксационной целью переливают изотопический раствор, глюкозу,неокомиенсан, неогемодез, реополиглюкин. Назначают витамины группы В и С.Оптимизация общесоматического состояния достигается проведением пассивнойиммунотерапии — переливанием антистафилококковой гипериммунной плазмы,антистафилококкового гамма-глобулина. Хирургическоелечение включаетадекватное вскрытие абсцессов и инфильтратов мягких тканей, поднадкостничпыхабсцессов с дальнейшим дренированием ран и ведением их по принципам гнойнойчелюстно-лицевой хирургии. Осложнениями гематогенногоостеомиелита может быть переход его в хроническую стадию, сепсис, менингит,медиастинит, артрит, паротит, образование абсцессов и флегмон, распространениевоспаления в глазницу, гибель зон роста челюсти и зачатков постоянных зубов. Последствия гематогенногоостеомиелита: возможны вторичные деформации челюстей, костей и мягких тканейчелюстно-лицевой области, рубцовый выворот век, адентия, облитерацияверхнечелюстной пазухи, одно- или двусторонний анкилоз височно-нижнечелюстногосустава. цефтриаксон 50-70 мг/кг в сутки растворить в NaCl в/в кап в теч 30 мин. Детям в возрасте от 1 месяца до 14 лет внутрь - 30-60 мг/кг/сут; в/в капельно вводят в дозе 10-20 мг/кг каждые 8-12 ч реополиглюкин Внутривенно капельно до 400 мл. Детям для парентерального питания наряду с жирами и аминокислотами в первый день вводят 6 г декстрозы/кг/сут, в последующем - до 15 г/кг/сут. При расчете дозы декстрозы при введении 5 и 10% растворов декстрозы нужно принимать во внимание допустимый объем вводимой жидкости: для детей с массой тела 2-10 кг - 100-165 мл/кг/сут, детям с массой тела 10-40 кг - 45-100 мл/кг/сут 30)острый одонтоген остеомиелит Остеомиелит (osteomielitis) — этогнойно-некротический инфекционно-аллер-гический воспалительный процесс в кости,возникающий под влиянием экзо- и эндогенных факторов на фоне предшествующейсенсибилизации и вторичной иммуносупрессии организма и сопровождающиесянекрозом костной ткани. Острыйодонтогенныйостеомиелит Острыйодонтогенный остеомиелит (osteomielitisodontogenicaacuta) челюстей составляет 60-65 % всехостеомиелитов челюстно-лицевой области и чаще наблюдается у детей 6-10 лет. Всвязи с тем что впервые ребенок с таким заболеванием обычно попадает не встационар, а на амбулаторный прием к стоматологу, каждый из специалистов должензнать патогномоничные признаки этого заболевания. По данным нашей клиники,правильный диагноз был поставлен врачом во время амбулаторного приема лишь у 24% пациентов! Только в 39 % случаев врач удалил "причинный" зуби 20 % больных своевременно были госпитализированы в стационар. Жалобы. В зависимости отвозраста ребенка и локализации процесса (верхняя или нижняя челюсть, ихотделы), жалобы можно разделить на 2 группы: общие и местные. (Продолжить) Общие — напервый план выходят признаки интоксикации организма, проявляющиеся повышениемтемпературы тела, головной болью, снижением аппетита, нарушением сна. Местные —болезненная припухлость окружающих челюсть мягких тканей; деформацияальвеолярного отростка в участке "причинного" зуба, в котором наблюдаетсяболь при накусывании; подвижность рядом расположенных 2-3 зубов. Клиника. Общее состояниеребенка тяжелое. Кожные покровы и слизистая оболочка бледные, сухие, ребенокзаторможен или возбужден, температура тела значительно повышена. Местнонаблюдается асимметрия лица за счет отека прилежащих к очагу воспаления мягкихтканей. Здесь пальпаторно определяется инфильтрат с размягчением в центре,свидетельствующий об образовании абсцесса или флегмоны. Степень открывания ртазависит от того, какой зуб оказался "причинным", то есть отлокализации очага воспаления. Если в процесс вовлекаются жевательные мышцы,возникает контрактура — ограниченное открывание рта. Альвеолярныйотросток деформирован с двух сторон — веретено- или колбо-образно утолщен.Переходная складка на уровне "причинного" и 2-3 рядом расположенныхзубов сглажена, слизистая оболочка в этом участке гиперемированна. Припальпации альвеолярного отростка из зубодесневых карманов выделяется гной. В"причинном" зубе диагностируется острый или обострившийся хроническийпериодонтит. Расположенные рядом зубы (от 2 до 4) имеют патологическуюподвижность. При локализации процесса на нижней челюсти появляется симптомВенсана (парестезия кожи половины нижней губы вследствие сдавления нижнегоальвеолярного нерва). На нижней челюсти остеомиелитический процесс имеет затяжнойхарактер, обусловленный магистральным типом кровоснабжения и плотнойкортикальной пластинкой кости, небольшим количеством спонгиозы. Остеомиелитическийпроцесс сопровождается регионарным лимфаденитом. На верхнейчелюсти воспаление кости протекает остро, с выраженными клиническимипризнаками, что связано с рассыпным типом кровообращения челюсти, порозностьюкости, тонкой кортикальной пластинкой, выраженным слоем спонгиозы, близостьюглазницы, околоносовых пазух, большим количеством подкожной жировой клетчатки,покрывающей челюсть. Для установлениядиагноза в острый период остеомиелита рентгенологические данныенеинформативны. Лабораторные исследования крови свидетельствуют об увеличенииколичества лейкоцитов до 15-30 тыс., повышении СОЭ до 30-50 мм в 1 ч, сдвигелейкоцитарной формулы влево, наличии С-реактивного белка. В моче выявляютсябелок, эритроциты, лейкоциты (как следствие общей интоксикации). Дифференциальнаядиагностика проводитсяс одонтогенными и нео-донтогенными абсцессами или флегмонами подглазничной,скуловой, подчелюстной области, абсцессом твердого нёба, сиалоаденитом,специфическими процессами, периоститом, саркомой Юинга, нагноившейся кистой челюсти. Лечение острогоодонтогенного остеомиелита проводится только в условиях стационара. Медикаментозноелечение предусматривает введение дезинтоксикационных средств внутривенно(неогемодез, неокомпенсан, глюкоза, изотонический раствор), одновременновводят антибиотики, тропные к костной ткани, — линкоми-цин, нетромицин,клиндамицин, цефалексин, цефазолин, тиенам. Назначают ан-тигистаминныесредства, препараты кальция, витаминные комплексы, содержащие витамины группы A, D, Е, В, С,неспецифические иммуномодуляторы. Кроме того, пища ребенка должна бытьпреимущественно молочно-растительной, а питье витаминизированным и в большомколичестве. Хирургическоелечение начинаютс удаления "причинного" зуба, вскрытия поднадкостничных абсцессов собеих сторон альвеолярного отростка. При тяжелых формах острого остеомиелита удетей старшего возраста в некоторых случаях можно с целью декомпрессиипроводить перфорацию кортикальной пластинки в участке очага воспаления. Этовмешательство нужно делать вместе со вскрытием очагов воспаления в близлежащихмягких тканях (абсцессов, флегмон). Раны дренируют резиновыми полосками (рис.28, 29), со 2-х суток промывают антисептиками, протеолитическими ферментами, с3-4-х назначают физпроцедуры при эффективном дренировании раны — электрофорезантибиотика, который ребенок получает внутримышечно, протеолитическиеферменты, УФО, УВЧ, лазеротерапию, магнитотерапию. Снаружи на близлежащие кочагу воспаления мягкие ткани накладывают повязки с 5-10% ДМСО. Назначаютчастые полоскания рта антисептиками. Обязательно соблюдение правил гигиеныполости рта. Осложнениями острогоодонтогенного остеомиелита челюстей у детей может быть переход процесса вхронический, развитие гайморита, артрита височно-нижнечелюстного сустава,паротита, септического состояния и т.п. Последствиями остеомиелитическогопроцесса могут быть: деформация челюсти в результате гибели зон роста челюстей,частичная адентия постоянных зубов, анкилоз височно-нижнечелюстного сустава.цефтриаксон 50-70 мг/кг в сутки растворить в NaCl в/в кап в теч 30 мин. Детям в возрасте от 1 месяца до 14 лет внутрь - 30-60 мг/кг/сут; в/в капельно вводят в дозе 10-20 мг/кг каждые 8-12 ч реополиглюкин Внутривенно капельно до 400 мл. Детям для парентерального питания наряду с жирами и аминокислотами в первый день вводят 6 г декстрозы/кг/сут, в последующем - до 15 г/кг/сут. При расчете дозы декстрозы при введении 5 и 10% растворов декстрозы нужно принимать во внимание допустимый объем вводимой жидкости: для детей с массой тела 2-10 кг - 100-165 мл/кг/сут, детям с массой тела 10-40 кг - 45-100 мл/кг/су 3) пародонт пародонт- функц система, включающая зуб, периодонт, кост ткань альвеолы, надкостницу, десну, это опорно удерживающий аппарат зуба. Периодонт-синдесмозная связка, укрепл.зуб в костн альвеоде. иследователи раздел весь периодонт на маргин часть и собственно периодонт период отлич хорошим кровоснабжением, сосудами из костно мозгов перегородок, анастамозируя м/у собой и сос десны, они образ сплетения. у них хор выраж каркас. Десна- слиз обол сост из многослойн плоск эпит, кот предстбазал и поверхн слоем, отсутст подслиз слой, поэтому плотн и неподвижн. цемент-рспол в обл дентина корня. по своей структуре напомин грубовол кость, сост из 22 орг вещ, 32 воды, остальн часть сост минер вещ-ва(соли кальция). цемент - клеточный(на верхушке) и бесклеточный. не сод кров сосвудов. пучки перодонта пронизывают цем в виде радиал волокон, другими концами вплетаются в вещество кости альв отростка. альв отросток - участки верх и нижн челюсти в кот располаг корни зубов. (Продолжить) волокна периодонта: 1)косая, 2)гориз, 3) спиралеобразн(2 завитка), 4)апикал группа(радиал и паралельно дну). добв группа: 5)парал длин оси зуба, 6)под углом к поверхн зуба, 7)циркулярно волокна ПАРОДОНТа: трансептал гр, своб деснев, альвеоло дентал, щечно язычн, циркулярн. функции периодонта: 1)опорная(удерживающя и амортизционно трансформ), 2) участие в прорез зуба, 3проприоцептивная, 4) трофическая, 5)гомеостатическая- регул пролиферативной и функц активности клеток, процессов обновления коллагена, резорбции и репарации цемента. 6)репаративная, 7) защитная(макрофаги и лейкоциты) ф-ии ПАРОдонта - 1)барьерная - способн эпит десны к ороговению, больш количество и особ напрвления пучков коллаг волокон, тургор десны, состояние гликозаминогликанов пародонта, особ строения и ф-ии зубодеснев щели, а/б ф-я слюны(лизоцим, ингибин), налич тучных и плазматич клеток 2) трофич, 3) рефлекторная(парод-мускул рефлекс), 4)пластич ф-я пародонта, 5) амортизир - коллаг вол +измен объема сосудов. строение периодонта - основное вещ (60, очень вязкий гель, на 70 сост из воды), волокна, лимфат сос, кот слепо начин в РВСТ. клеточный состав периодонта: фибробласты, остеобласты, цементобласты, макрофаги, остеокласты, одонтокоасты, тучные клетки, плазматич клетки, гистеоциты, эпителиальные остатки. строение пародонта в возрастном аспекте: 1)раннее детство(3года) - стенка альвеолы представлена грубовол губч костью без остеонов.костн балки распол в основном парал длинной оси зуба. Широкие костно мозгов пространства, местами в них идет рост костной ткани. тело чел образ компактн костью с остеонами. Цемент оч тонк бесклеточный, в области верхушки становится клеточный, кровеносные сосуды широкие полнокровные, распол в центре период щели. по всей пов-ти корней толст пучки кол вол переплетаются с мелкими образуя сети. В стенке альвеолы идут процессы резорбции и аппозиции 2) втор период детства(9-10) - ст.альвеолы - тонко вол комп кость. в ее толще широк костно мозгов пространства. пучки перилдонта проходят цемент в виде пологих дуг. кров сос широкие полнокровные, с мезиал стор распол вблизи цемента, с дистал в серед период щели. Костн стенка альвеолы хор сформир, предст костн балками кот распол в 2 плоскостях. кортик пластинка имеет два слоя - внутр остеон, нружн безостеон. В области бифуркации больших размеров костн полость - подгот к прорез зуба. пучуи кол вол распол под углом 45 к зубу и перпендик. Отмеч извилистость кол вол, что связано с их натяжением. 3)втор период детства(11)ст альвеолы тонковол комп кость с единичн огранич остеонами. со стор периодонта поверхн резорбц альвеолы. имеются широк костно мозгов пространства, в которых идет резорбция или аппозиция. это указ на перестройку костн ткани. На верхушке клет цемент. вол вплет в цемент и кость на одинак глубину. 4)подростков.возр - ст альв - губч кость с толст перекладинами в кот распол единичн остеоны, в области луночки аппозицион рост, местами поверхн резорбция, образ глубокие лакуны. на дне альвеолы тонкие костные балки и имеют вертик располож. нблюд построение новых балок. на верхушке корня имеется клет цемент. пучки период на всю глуб вплет в цем в виде пологих дуг, доходя до дентина. сосуды широкие полнокровны, смещены к стенке. 5)подростковый и юношеск возр - 16,17 и 19. тонковол комп кость с хор выраж огранич остеонами. происходит глубин резорбция. цемент бесклет, в обл верхушки клет. кров сос имеют толст адвентицию. 1) минерализация и деминерализация эмали зуба+ блендамед эмаль, покрывающая коронуц зуба является самой твердой тканью организма. состоит из неорг вещ-ва(95), орг(1,2) и воды (3,8). неорг вещ-во представлено криссталами гидроксиапатитов кальция кабонапатит кальция хлорапатит кальция, фтор апатит кальция. осн масса эмли состоит из типичных палочковидных кристаллов. плотно прилежат др к др.Каждый крисал покрыт гидратной оболочкой, между крист имеются микропространства, заполненные эмалевой жидкостью, кот служит переносчиком ионов и молекул. кристалы образуют эмалевые призмы. они начин от эмалево-дентин соед и доход до по-ти эмали. идеал гидрокси апатит:Са10((РО)4)6(ОН)2, Са/Р=1,67. деминерализация: кислая среда характ повыш содерж монов водорода, проявл наличием гидроксония: гидроксиапатит+2Н+2Н2О=Са9(Н3О)2(РО4)6(ОН)2 + Са. гидроксоний быстро улетучивается, но кальция то уже нет! поэтому если дальше будет присутст кислая среда, то: Са8(РО4)6(ОН)2+Н3О=Са + НРО4 + Н2О. кристал расспался! Св-ва эмали: растворимость, ремин(+F), проницаемость, защитная, буферная емкость. буф емк опред скольок можно возлейст на эмаль кислотой, пока сохо структура гидроксиапатита. (Продолжить) на прониц эмали влияет : возраст, рН среды, сост ротов жидкости, структура и состав эмали, налич зубн отложений слюна перенасыщена гидроксиапатитами и они проник в зуб, они не выпад в осадок т.к.там есть мицелы фибрил белок сост основу матрицы эмали. состав зуб пасты бленди: вода, глицерин, гидратир кремний, сорбид, фосфат тринатриевый, кокамид пропил, бетаин, отдушка, ксантановая смола, фторид натрия, фосфат натрия, сахаринат натрия, цветовая добавка Сi16255. система флюристат (250 мг/кг блендамед: воды сорбид, гидрат кремний, лаурил сульфат, фосфат три натриевый, карбомер, фторид натрия, фосфат натрия, сахаринат нтрия, ксантанов смола, цветов добавки 21) классификации |