32018консультативнаяпсихологияи психотерапия
 Скачать 3.04 Mb.
|
|
DIRECTEDNESS IN SIGNIFICANT LIFE Для цитаты: Климанова С.Г., Трусова А.В., Киселев АС, Бернцев В.А., Громыко Д.И., Илюк Р.Д., Кру- пицкий ЕМ Адаптация русскоязычной версии опросника для оценки готовности к изменениям Консультативная психология и психотерапия. 2018. Т. 26. № 3. С. 80—104. doi: 10.17759/cpp.2018260305 * Климанова Светлана Георгиевна, научный сотрудник отделения лечения больных алкоголизмом, ФГБУ Национальный медицинский исследовательский центр психиатрии и неврологии имени В.М. Бехтерева»; аспирант кафедры медицинской психологии и психофизиологии, Санкт-Петербургский государственный университет, Санкт-Петербург, Россия, e-mail: svetlanagk@mail.ru ** Трусова Анна Владимировна, кандидат психологических наук, доцент кафедры медицинской психологии и психофизиологии, Санкт-Петербургский государственный университет научный сотрудник отделения лечения больных алкого- АДАПТАЦИЯ РУССКОЯЗЫЧНОЙ ВЕРСИИ ОПРОСНИКА ДЛЯ ОЦЕНКИ ГОТОВНОСТИ К ИЗМЕНЕНИЯМ (SOCRATES) С.Г. КЛИМАНОВА*, НМИЦ ПН имени В.М. Бехтерева, СПбГУ, Санкт-Петербург, Россия, svetlanagk@mail.ru А.В. ТРУСОВА**, СПбГУ, НМИЦ ПН имени В.М. Бехтерева, Санкт-Петербург, Россия, аnnа.v.trusovа@gmаil.соm 81 Климанова С.Г., Трусова А.В., Киселев АС, Бернцев В.А., Громыко Д.И., Илюк Р.Д., Крупицкий ЕМ. ... Klimanova S.G., Trusova A.V., Kiselev A.S., Berntsev V.A., D.I. Gromyko, Ilyuk R.D., Krupitsky E.M. АС. КИСЕЛЕВ***, НИИ гриппа имени А.А. Смородинцева, НМИЦ ПН имени В.М. Бехтерева, Санкт-Петербург, Россия, biomedstat2010@gmail.com В.А. БЕРНЦЕВ****, ООО «Валеоника», Санкт-Петербург, Россия, berntsev@go.ru Д.И. ГРОМЫКО*****, НМИЦ ПН имени В.М. Бехтерева, Санкт-Петербург, Россия, dmgrom@list.ru Р.Д. ИЛЮК******, НМИЦ ПН имени В.М. Бехтерева, Санкт-Петербург, Россия, ruslan.iluk@mail.ru Е.М. КРУПИЦКИЙ*******, НМИЦ ПН имени В.М. Бехтерева, Первый СПбГМУ имени академика И.П. Павлова, Санкт-Петербург, Россия лизмом, ФГБУ Национальный медицинский исследовательский центр психиатрии и неврологии имени В.М. Бехтерева», Санкт-Петербург, Россия, e-mail: аnnа.v.trusovа@gmаil.соm *** Киселев Алексей Сергеевич, специалист по биомедицинской статистике, ФГБУ «Научно-исследовательский институт имени А.А. Смородинцева»; ФГБУ Национальный медицинский исследовательский центр психиатрии и неврологии имени В.М. Бехтерева», Санкт-Петербург, Россия, e-mail: biomedstat2010@gmail.com **** Бернцев Владимир Александрович, врач психиатр-нарколог, ООО «Валеони- ка, Санкт-Петербург, Россия, e-mail: berntsev@go.ru ***** Громыко Дмитрий Иванович, кандидат медицинских наук, научный сотрудник отделения терапии больных с аддиктивной патологией, ФГБУ Национальный медицинский исследовательский центр психиатрии и неврологии имени В.М. Бехтерева», Санкт-Петербург, Россия, e-mail: dmgrom@list.ru ****** Илюк Руслан Дмитриевич, кандидат медицинских наук, руководитель отделения терапии больных с аддиктивной патологией, ФГБУ Национальный медицинский исследовательский центр психиатрии и неврологии имени В.М. Бех- терева», Санкт-Петербург, Россия, e-mail: ruslan.iluk@mail.ru ******* Крупицкий Евгений Михайлович, доктор медицинских наук, профессор, руководитель отдела наркологии, заместитель директора по науке, ФГБУ Национальный медицинский исследовательский центр психиатрии и неврологии имени В.М. Бехте- рева руководитель лаборатории клинической фармакологии аддиктивных состояний, Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова, Санкт-Петербург, Россия, e-mail: kruenator@gmail.com Консультативная психология и психотерапия. 2018. Т. 26. № 3 Counseling Psychology and Psychotherapy. 2018. Vol. 26, no. Представлены результаты адаптации русскоязычной версии опросника для оценки готовности к изменениям улиц с зависимостью от алкоголя и других психоактивных веществ (SOCRATES, versions 8A, 8D). В исследовании приняли участие 322 пациента, проходящих амбулаторное и/или стационарное лечение от алкогольной (N=201) или полисубстантной (N=121) зависимости на базе ФГБУ НМИЦ ПН имени В.М. Бехтерева. Процедура адаптации включала перевод, тестирование на выборке пациентов с различными химическими зависимостями, проверку факторной структуры и надежности внутренней согласованности) опросника. Результаты конфирматорного факторного анализа (КФА) свидетельствуют об однофакторной структуре опросника в русскоязычной версии, отражающей общую готовность к изменениям в отношении употребления ПАВ. Пол, возрасти клинические характеристики участников исследования не имели значимого влияния на психометрические характеристики опросника. Ключевые слова, мотивация, готовность к изменениям, стадии готовности к изменениям, валидизация, химические зависимости, алкогольная зависимость. Оценка мотивации к лечению и к изменению поведения, связанного с употреблением психоактивных веществ (ПАВ, является одной из важных практических задач в области терапии зависимостей. Результаты многочисленных исследований указывают на то, что уровень мотивации является значимым предиктором поддержания трезвости после прохождения лечения [43], во многом определяет успех лечения даже при низком уровне показателей самоэффективности [33] и с высокой степенью достоверности указывает на вероятность удержания пациентов влечении. В тоже время низкий уровень мотивации к изменениям является одним из значимых факторов отсутствия обращения за помощью [23] и преждевременного прекращения лечения [45]. Мотивация к изменению употребления алкоголя является важным прогностическим фактором, как у обращающихся за стационарной помощью пациентов, таки утех, кто не обращается за помощью и не попадает в фокус наблюдения специалистов [6; 7; 12; Несмотря на теоретическую и практическую значимость изучения мотивации, ряд концептуальных и методологических сложностей в определении и измерении данного конструкта затрудняют его использование. В работах отечественных и зарубежных авторов существует множество подходов к определению и изучению мотивации (Е.П. Ильин, АН. Леонтьев, С.Л. Рубинштейн, Д. Аткинсон, А. Маслу, Ф. Герцберг и др. В последние годы широкое распространение получили исследования в области мотивации изменения поведения и мотивации к лече- 83 Климанова С.Г., Трусова А.В., Киселев АС, Бернцев В.А., Громыко Д.И., Илюк Р.Д., Крупицкий ЕМ. ... Klimanova S.G., Trusova A.V., Kiselev A.S., Berntsev V.A., D.I. Gromyko, Ilyuk R.D., Krupitsky E.M. ... нию при различных формах зависимости в работах зарубежных и отечественных авторов [1; 2; 7; 12; 24; 25; 27; 29; В рамках данного исследования мы придерживаемся подхода к мотивации Карло ДиКлементи и Джеймса Прохазки (C. DiClemente, J. Prochaska), а также Уильям Миллера (W. Miller), согласно которому мотивация к изменению поведения является нестабильной личностной характеристикой, а постоянно меняющимся процессом, развертывающимся во времени и обусловленным как внутренним состоянием человека, таки внешними факторами [38; Мотивация пациентов с зависимостью является многоуровневым сложносоставным феноменом, включающем нейрофизиологические, когнитивные, эмоциональные и личностные аспекты. На выраженность мотивации к лечению и изменению употребления ПАВ влияют такие факторы, как особенности личности пациента, тяжесть заболевания, внутренняя картина болезни и т. п. [1; 2; 15; 17; 18; 19]. Мотивация к изменению поведения, отражающая степень готовности человека изменить аспекты собственного поведения, такие как, например, употребление алкоголя, не тождественна мотивации к лечению, определяемой как готовность обращаться за помощью и проходить лечение с целью изменения поведения [25; 27; 29; 38]. В работе Гердиен де Верт-ван Оэне (De Weert-van Oene) и коллег было показано, что мотивация к изменению употребления ПАВ и мотивация к лечению совпадала только у 50% пациентов, при этом высокий уровень готовности к изменениями высокая мотивация к лечению коррелировали положительно с длительностью пребывания пациентов влечении и негативно — с преждевременным окончанием лечения [25]. Также следует отметить, что оценка мотивации в целом, и особенно мотивации к лечению и изменению употребления ПАВ, осуществляемая при помощи самоотчетов, во многом затрудняется склонностью пациентов давать социально желательные ответы, когнитивным снижением вследствие употребления ПАВ, эмоциональным состоянием, недостаточной осознанностью мотивов собственного поведения, непризнанием наличия заболевания, или анозогнозией [1; 5; 11; 12; 21; 26; Современный комплексный подход к проведению психологических исследований предполагает, что в рамках различных научных проектов, кроме прочего, решаются задачи оценки психометрических характеристик широко распространенных зарубежных психологических методики их применимости для российской выборки. Следует отметить, что число психометрических инструментов, являющихся золотым стандартом в той или иной области мировых исследований, корректно перенесенных на российскую почву и размещенных в открытом доступе, неуклонно растет [4; 8; 10]; при этом широкое распространение получил конфир- Консультативная психология и психотерапия. 2018. Т. 26. № 3 Counseling Psychology and Psychotherapy. 2018. Vol. 26, no. 3 84 маторный факторный анализ как математический метод подтверждения валидности психологических инструментов [3; Одним из наиболее широко используемых опросников, измеряющих мотивацию к изменению употребления ПАВ и лечению, является опросник SOCRATES (Шкала стадий готовности к изменению и стремления к лечению, разработанный Уильямом Миллером и Скоттом Тониганом (W. Miller, J.S. Tonigan) в 1996 г. Теоретическим базисом опросника является транстеоретическая модель стадий готовности к изменениям, предложенная Дж. Прохазкой и К. ДиКлементи [21; 24]. Согласно этой концепции, пациенты в процессе изменения аддиктивного поведения проходят через пять стадий. Наста- дии Предобдумывания (Precontemplation) у пациента отсутствует интерес или готовность к изменениям своего поведения. Стадия Обдумывания (Contemplation) характеризуется появлением амбивалентности в отношении необходимости совершения изменений. Стадия Принятия решения / Подготовки) включает планирование и формирование готовности к началу лечения. На стадии Действия (Action) пациент начинает предпринимать шаги по совершению изменений. Стадия Сохранения / Поддержания результата (Maintenance) включает поддержку нового поведения Опросник SOCRATES оценивает осознание необходимости изменений, преодоления амбивалентности и непосредственного совершения действий, направленных на изменение поведения, как наиболее значимых факторов в процессе изменений. Изначально апробация опросника проводилась на выборке пациентов с алкогольной зависимостью (n=1672) в рамках проекта MATCH [33]. Первая версия опросника содержала 32 утверждения, отражающих 4 стадии готовности к изменениям — предобдумывания, обдумывания, решимости) и действия во вторую версию, содержащую 40 вопросов, были добавлены утверждения, относящиеся к стадии поддержки изменений для того, чтобы использовать опросник не только с пациентами, изначально обращающимися за помощью, но и c проходящими лечение [33]. В рамках проекта MATCH использовалась короткая версия опросника, состоящая их 20 утверждений (позднее, одно из утверждений было исключено. Корреляционный и факторный анализ результатов исследования позволил выделить 3 фактора — Осознание (Recognition), Амбивалентность) и Действие (Taking Steps). В фактор Действие были включены вопросы, изначально относящиеся к шкалам Поддержка и Действие, в фактор Амбивалентность — вопросы шкал Предо- бдумывание» и Решимость, ив фактор Осознание — вопросы шкалы Обдумывание. Факторная нагрузка каждого из утверждений по отношению к соответствующему фактору была больше 0,30. Внутренняя согласованность (альфа Кронбаха) для шкалы Осознание составила 0,85, 85 Климанова С.Г., Трусова А.В., Киселев АС, Бернцев В.А., Громыко Д.И., Илюк Р.Д., Крупицкий ЕМ. ... Klimanova S.G., Trusova A.V., Kiselev A.S., Berntsev V.A., D.I. Gromyko, Ilyuk R.D., Krupitsky E.M. для шкалы Амбивалентность — 0,60 и для шкалы Действие — 0,83, что является оптимальными значениями. Ретестовая надежность (два дня после изначального тестирования) варьировала от 0,87 до Опросник используется в исследованиях готовности к изменениям при употреблении не только алкоголя, но и у других ПАВ [34; 35; 41]. Лонгитюдные исследования с использованием опросника SOCRATES выявили неоднозначность роли показателей готовности к изменениям в клинике лечения зависимости. Результаты исследования Доэрфлер и др. [31] показали, что низкая готовность к изменениями уровень мотивации не являются предикторами повторной госпитализации в клинику зависимости. Однако данные Маисто и др. [37] указывают на то, что показатели шкалы Действие имеют хорошую предиктивную валидность вот- ношении количества дней трезвости и дней тяжелого пьянства в группе пациентов, зависимых от алкоголя. В исследовании, проведенном Райс и др. [42], отмечается значимая гетерогенность динамики готовности к изменениям между пациентами, а также нелинейность траектории шкал готовности к изменениям у каждого из пациентов. Например, уменьшение проблем, связанных с употреблением алкоголя, сопровождалось снижением шкалы Осознание, посещение групп анонимных алкоголиков сопровождалось снижением амбивалентности, в то время как посещение программ лечения — увеличением амбивалентности. В настоящей статье приведены результаты адаптации, проверки надежности и факторной структуры опросника для оценки готовности к изменениям на выборке русскоязычных пациентов с зависимостью от психоактивных веществ (ПАВ) — наркотиков и алкоголя. Метод Выборка. В исследовании приняли участие 322 пациента — 121 участник с диагнозом полинаркомания и 201 участник с диагнозом алкоголизм, из них 240 мужчин (74,5%) и 82 женщины (25,5%). Средний возраст участников исследования составил 27,19±4,82 года, средняя длительность заболевания в месяцах — Процедура исследования. Исследование проводилось на базе ФГБУ НМИЦ ПН имени В.М. Бехтерева. Критериями включения в исследование являлись установленный диагноз Синдром зависимости от алкоголя, МКБ-10) либо Синдром зависимости от нескольких психоактивных веществ (F19.2); свободное владение русским языком. Критериями невключения в исследование были выраженные проявления синдрома отмены приема ПАВ выраженные когнитивные нарушения и/или наличие коморбидного психического заболевания вы Консультативная психология и психотерапия. 2018. Т. 26. № 3 Counseling Psychology and Psychotherapy. 2018. Vol. 26, no. 3 86 раженные соматические расстройства интенсивная фармакологическая терапия, изменяющая свойства внимания и способность воспринимать новую информацию. Проведение исследования было одобрено этическим комитетом ФГБУ НИМЦПН имени В.М. Бехтерева. Было получено согласие одного из авторов опросника, доктора С. Тонигана, на публикацию результатов русскоязычной адапатации и валидизации опросника. Перевод опросника осуществлялся методом двойного перевода (окончательная версия опросника была выработана с помощью сравнения оригинальной версии опросника с обратным переводом с русского на английский. Из стилистических соображений последовательность пунктов опросника была изменена по сравнению с англоязычной версией. Опросник состоит из 19 вопросов. Ответы предоставляются по шкале Ликерта от 1 до 5 (1 — полностью несогласен несогласен не уверен 4 — согласен 5 — полностью согласен). Этапы валидизации опросника включали — перевод опросника, тестирование в выборке пациентов с различными видами химической зависимости, проверка надежности и валидности. Статистическая обработка материалов проводилась с использованием конфирматорного факторного анализа в программе IBM AMOS 19.0. Результаты Проверка структуры опросника В качестве исходной априорной модели была взяты три фактора, первоначально выделенных авторами методики [39] и соответствующих шкалам Осознание (Re/Recognition), Амбивалентность (Am/ Ambivalence) и Действие (Ts/Taking На рис. 1 приведена итоговая (апостериорная) модель конфирма- торного факторного анализа (КФА) со стандартизованными оценками коэффициентов регрессии. Индексы согласия Cmin=328,122; df=149; p<0,001; GFI=0,899; CFI=0,968; RMSEA=0,061; Данная модель была получена путем корректировки исходной (априорной) модели при помощи добавления связей между ошибками. Таким образом, в апостериорной модели, соответствующей оригинальной трехшкальной структуре опросника, каждое из утверждений имеет значимую факторную нагрузку (более 0,7). Однако корреляции между ошибками, соответствующими утверждениям из разных факторов, а также показатели индексов согласия могут свидетельствовать о том, что изначально предложенная структура опросника может иметь низкую надежность (внутреннюю согласованность). Численность выборки (N=322) является достаточной для применения данного метода при числе оцениваемых параметров T=41 соотно- 87 Климанова С.Г., Трусова А.В., Киселев АС, Бернцев В.А., Громыко Д.И., Илюк Р.Д., Крупицкий ЕМ. ... Klimanova S.G., Trusova A.V., Kiselev A.S., Berntsev V.A., D.I. Gromyko, Ilyuk R.D., Krupitsky E.M. ... шение N>>5T выполняется. Отклонение от многомерной нормальности данных является несущественным критический коэффициент для многомерного эксцесса C.R. равен 3,241, что меньше 5 С одной стороны, трехфакторная модель показала хорошие значения индексов согласия, как для всей выборки, таки для разных ее частей, дисперсии всех факторов (шкал) статистически значимо отличались от 0 (р для каждой шкалы, регрессионные коэффициенты всех пунктов, вычисленные для соответствующих шкал, также статистически значимо отличались от 0 (р для регрессионного коэффициента каждого пункта в рамках соответствующей регрессионной модели). Рис. 1. Итоговая модель КФА для трехфакторной структуры «S_Re» — шкала Осознание «S_Am» — шкала Амбивалентность «S_Ts» — шкала Действие, ее е — ошибка измерения Консультативная психология и психотерапия. 2018. Т. 26. № 3 Counseling Psychology and Psychotherapy. 2018. Vol. 26, no. С другой стороны, корреляции между тремя шкалами опросника приближаются к 1 (рис. 1), что с большой вероятностью указывает на однофакторную структуру опросника в русскоязычной адаптации. По результатам дальнейшего анализа была подтверждена однофак- торная модель структуры опросника (рис. На рис. 2 приведена итоговая модель КФА со стандартизованными оценками коэффициентов регрессии. Индексы согласия Cmin=330,247; df=152; p<0,001; GFI=0,899; CFI=0,968; RMSEA=0,061; Pclose=0,028. Однофакторная модель также была получена путем корректировки исходной модели при помощи добавления связей между ошибками. Численность выборки (N=322) является достаточной для применения данного метода при числе оцениваемых параметров T=38 соотношение N>>5T выполняется. Отклонение от многомерной нормальности дан- Рис. 2. Итоговая модель КФА для однофакторной структуры ее е — ошибка измерения 89 Климанова С.Г., Трусова А.В., Киселев АС, Бернцев В.А., Громыко Д.И., Илюк Р.Д., Крупицкий ЕМ. ... Klimanova S.G., Trusova A.V., Kiselev A.S., Berntsev V.A., D.I. Gromyko, Ilyuk R.D., Krupitsky E.M. ... ных является несущественным критический коэффициент для многомерного эксцесса C.R. равен 3,241, что меньше 5 В целом, можно заключить, что результаты КФА подтверждают од- нофакторную структуру опросника дисперсии всех факторов (шкал) статистически значимо отличаются от 0 (р, регрессионные коэффициенты всех вопросов также статистически значимо отличаются от 0 р для регрессионного коэффициента каждого вопроса). |