патфиз 3ий раздел. 53 Гипергликемии и гипогликемии виды, механизмы развития, значение для организма
 Скачать 236.62 Kb.
|
|
89.Печеночная энцефалопатия Печеночная энцефалопатия (гепатоцеребральный синдром) - нервно-психическое расстройство с нарушением интеллекта, сознания, рефлекторной деятельности и функций жизненно важных органов. Выделяют острую и хроническую печеночную энцефалопатию (последняя может длиться годами с периодическими эпизодами прекомы). Различают 4 стадии печеночной энцефалопатии в соответствии с критериями, принятыми Интернациональной ассоциацией по изучению печени. Стадия I - продромальная. Появляются начальные изменения психики - замедление мышления, нарушение поведения, дезориентация больного в окружающей действительности, расстройства сна (сонливость днем, бессонница ночью), слезливость, слабодушие. Пациенты могут впадать в периоды оцепенения с фиксацией взгляда. Характерным и достаточно ранним симптомом является изменение почерка (дизграфия). ЭЭГ, как правило, не изменена. Стадия II - начинающаяся кома. Усугубляются симптомы I стадии. У части больных появляются судороги и психомоторное возбуждение, во время которого они пытаются убежать из палаты. Формируются стереотипные движения, например хлопающий тремор рук (астериксис), оглушенность. Больные могут стать неопрятными, фамильярными. Часто повышается температура тела, появляется печеночный запах изо рта. На ЭЭГ обнаруживаются незначительные начальные изменения.
Стадия III - ступор. Пациенты пребывают в длительном сне, прерываемом редкими пробуждениями. В неврологическом статусе отмечаются ригидность мускулатуры, маскообразное лицо, замедление произвольных движений, грубые нарушения речи (дизартрия), гиперрефлексия, клонус коленной чашечки и др. На ЭЭГ выявляются глубокие нарушения, форма кривой приближается к изолинии. Стадия IV - кома. Теряется сознание, отсутствует реакция на болевой раздражитель, в начальной фазе отмечаются патологические рефлексы. В дальнейшем зрачки расширяются, рефлексы угасают, падает артериальное давление, может появиться дыхание Куссмауля или Чейна-Стокса и наступает смерть. Следовательно, печеночная кома - это терминальная стадия печеночной энцефалопатии, характеризующаяся утратой сознания, отсутствием рефлексов и нарушением основных функций органов. Факторы, провоцирующие быстрое развитие комы: белковая пища, прием диуретиков (не сберегающих калий), седативных средств. Летальность больных, находящихся в IV стадии, достигает 80-90%. По этиологии выделяют 4 вида комы: 1) эндогенная; 2) экзогенная; 3) смешанная; 4) электролитная. Эндогенная (истинная) кома развивается при массивном некрозе гепатоцитов в случаях острой печеночной недостаточности, при этом характерно нарушение многих функций печени, у пациентов отмечаются выраженная кровоточивость, повышение уровня свободного билирубина в крови, гиперазотемия печеночного типа, печеночный запах изо рта. Лечению поддается с трудом. Экзогенная (шунтовая, обходная) кома чаще возникает при циррозах в случае развития мощных коллатералей между системами воротной и нижней полой вен. Также может возникать при искусственном наложении портокавальных анастомозов, по которым кровь из кишечника, богатая биологически активными веществами (БАВ - аммиак, кадаверин, путресцин и др.), минуя печень, вливается в общий кровоток и оказывает токсический эффект на мозг. Эта форма легче поддается терапии (диализ крови, очищение кишечника, антибиотики широкого спектра действия), имеет более благоприятный прогноз.
Чаще наблюдается смешанная кома, которая развивается при далеко зашедшем циррозе печени с гибелью большого числа гепатоцитов и наличием портокавальных анастомозов. Электролитная кома связана с развитием гипокалиемии. В патогенезе играют роль вторичный альдостеронизм, применение мочегонных препаратов, не сберегающих калий, частые рвоты, поносы, что приводит к нарушению электролитного баланса (гипокалиемия, алкалоз). Проявляется резкой слабостью, снижением тонуса мышц, адинамией, судорожными подергиваниями икроножных мышц, нарушением сердечной деятельности (тахикардия, ритм «дятла»), нарушением дыхания. Лечение электролитной комы - применение препаратов калия. Патогенез печеночной энцефалопатии и комы. Механизм развития печеночной энцефалопатии изучен не до конца. Существуют три наиболее распространенных теории: Теория токсического действия аммиака. Аммиак образуется во всех тканях, где происходит обмен белков и аминокислот. Однако наибольшее его количество поступает в кровяное русло из желудочно-кишечного тракта. Источником аммиака в кишечнике служат любые вещества, содержащие азот: распадающиеся белки пищи, некоторые полипептиды, аминокислоты и мочевина, поступившие из крови. Высвобождение аммиака происходит с помо- щью ферментов - уреаз и аминоацидооксидаз кишечной микрофлоры и слизистой кишечника. 80% аммиака, поступающего из кишечника через портальную вену в печень, превращается в мочевину (орнитиновый цикл). Из аммиака, не включенного в орнитиновый цикл, а также различных амино- и кетокислот (глутамат, α-кетоглутарат и др.) под влиянием глутамат-синтетазы образуется глутамин. Оба механизма предотвращают попадание токсичного аммиака в общий кровоток. Но при печеночной недостаточности наблюдается повышение концентрации аммиака не только в крови, но и в мозговой жидкости. Поступление катионов аммония через гематоэнцефалический барьер в нейроны головного мозга вызывает их энергетическое голодание (аммиак соединяется с α-кетоглутаровой кислотой с образованием глутамина, вследствие этого наблюдается отток α-кетоглутарата из ЦТК, что приводит к снижению синтеза АТФ) и как следствие к нарушению функции клеток ЦНС.
Теория ложных нейротрансмиттеров (transmitto - передаю). Нарушение функции печени способствует снижению концентрации аминокислот с разветвленной цепью - валина, лейцина, изолейцина, которые используются как источник энергии, и повышению уровня ароматических аминокислот - фенилаланина, тирозина, триптофана (метаболизм их в норме осуществляется в печени, при заболеваниях печени концентрация этих аминокислот возрастает не только в крови, но и в моче - аминоацидурия). В норме соотношение между аминокислотами с развлетвленной цепью и ароматическими аминокислотами составляет 3-3,5. При патологии этот показатель снижается. Для перечисленных аминокислот существует единая транспортная система, и ароматические кислоты используют освободившуюся транспортную систему для проникновения через ГЭБ в мозг, где тормозят ферментную систему, участвующую в синтезе нормальных медиаторов. Снижается синтез дофамина и норадреналина и образуются ложные нейтротрансмиттеры (октопамин, β-фенилэтиламин и др.). Теория усиленной ГАМКергической передачи. Суть данной теории заключается в том, что при патологии нарушается клиренс ГАМК в печени (ГАМК образуется в реакции декарбоксилирования глутаминовой кислоты). ГАМК накапливается в ткани мозга, оказывая ингибирующий эффект на нейроны, нарушая их функцию, что приводит к развитию печеночной энцефалопатии. Кроме того, существенную роль в механизме развития печеночной энцефалопатии и комы играют роль и другие нарушения: интоксикация, кислотно-основные, водно-электролитные (гипокалиемия, гипернатриемия) и гемодинамические расстройства (см. рис. 18-1). 90. Желтуха (icterus) . симптомокомплекс, сопровождающийся окрашиванием в желтый цвет слизистых оболочек, склер и кожи вследствие накопления в крови (а далее . в тканях) избыточного количества билирубина. В норме в крови содержится до 16 мкмоль/л непрямого билирубина и до 5 мкмоль/л прямого билирубина. Видимая желтуха появляется при содержании билирубина в крови свыше 35 мкмоль/л. Для того чтобы понять патогенез различных форм желтухи, необходимо рассмотреть обмен желчных пигментов в организме в норме. Находящийся в крови непрямой билирубин является продуктом окисления гемоглобина эритроцитов. Образуется непрямой билирубин, главным образом, в ретикулоэндотелиальной системе печени (сейчас ее называют системой мононуклеарных фагоцитов). Гепатоциты захватывают непрямой билирубин из крови, превращают его в прямой билирубин путем соединения с глюкуроновой кислотой. Прямой билирубин поступает в желчные капилляры и в составе желчи попадает в тонкий кишечник. Там он под влиянием ферментов кишечной микрофлоры превращается в уробилиноген, а в толстом кишечнике . в стеркобилиноген. Пигменты выделяются из организма в составе мочи, окрашивая ее в соломенно-желтый цвет, и кала, определяя его коричневую окраску (зависит от содержания стеркобилина, в который превращается стеркобилиноген). Желтухи подразделяют на: - Непеченочные желтухи . первично не связаны с повреждением гепатоцитов. К ним относят гемолитические (надпеченочные) и механические (подпеченочные) желтухи. - Печеночные желтухи . возникают при первичном поражении гепатоцитов. К ним относят паренхиматозные (печеночно-клеточные) и энзимопатические. Гемолитическая желтуха. Причина развития гемолитической желтухи . усиленное разрушение (гемолиз) эритроцитов. Гемолиз часто возникает при: - отравлении гемолитическими ядами, - переливании крови, несовместимой по группе, - наследственных аномалиях эритроцитов и гемоглобина. Следствием усиленного гемолиза является избыточное образование из гемоглобина непрямого билирубина, превышающее способность печеночных клеток к его захвату и превращению в прямой билирубин. В результате . увеличение содержания в крови непрямого билирубина и признаки гемолитической анемии. Увеличивается поступление желчных пигментов в кишечник, и поэтому повышается их концентрация в кале и в моче. Моча и кал приобретают темный цвет. Механическая желтуха. Развивается в тех случаях, когда затрудняется выведение желчи в двенадцатиперстную кишку. Причины этого: - сдавление желчевыводящих путей (например, опухолью головки поджелудочной железы), - обтурация желчных путей (например, камнями), - дискинезия (нарушение моторики) желчных путей. Нарушение оттока желчи сопровождается повышением давления в желчных капиллярах и поступлением компонентов желчи в кровеносные капилляры. В случаях полной обтурации желчевыводящих путей возможен разрыв желчных капилляров и выход желчи за пределы капилляров. Для механической желтухи характерны холемический, ахолический и геморрагический синдромы. Холемия . комплекс нарушений, обусловленных появлением в крови основных компонентов желчи . желчных кислот, билирубина и холестерина. Желтый цвет кожи, склер и слизистых оболочек связан с увеличением в крови содержания прямого билирубина. Выделение последнего и желчных кислот с мочой придает ей цвет пива. Появляется кожный зуд, вызываемый раздражением нервных окончаний желчными кислотами. Отмечается также снижение артериального давления, брадикардия, повышенная раздражимость и возбудимость. Ахолия . симптомокомплекс, развивающийся в результате непоступления желчи в кишечник и нарушения пищеварения. Ахолический синдром проявляется в виде стеатореи (наличия жира в кале), обесцвечивания кала из- за отсутствия стеркобилина, дисбактериоза, сочетающегося с усилением гниения и брожения в кишечнике, подавления кишечной перистальтики, гиповитаминоза К, приводящего к развитию геморрагического синдрома. Паренхиматозная желтуха. Развивается вследствие поражения гепатоцитов, сопровождающегося нарушением всех функций печеночных клеток. Это возникает при: - вирусном гепатите, - интоксикациях алкоголем, мышьяком и др. Различают 3 стадии паренхиматозной желтухи. Первая стадия (преджелтушная). Теряется способность печеночных клеток к ферментативному разрушению уробилиногена, который доставляется к печени по воротной вене. Содержание уробилиногена в крови повышается. Происходит также «утечка» через поврежденную клеточную мембрану гепатоцитов в кровь трансаминаз (аспартат- и аланинаминотрансферазы). Во второй стадии (желтушной) гепатоциты начинают выделять синтезируемую ими желчь не только в желчные, но и в кровеносные капилляры. Появляется прямой билирубин в крови и моче. Отмечается также появление в крови и желчных кислот. Одновременно уменьшается поступление желчи в кишечник и, следовательно, снижается содержание стеркобилина в кале. Третья стадия. При прогрессировании процесса гепатоциты утрачивают способность захватывать из крови и трансформировать непрямой билирубин в прямой. По этой причине уровень непрямого билирубина в крови начинает возрастать, а содержание прямого билирубина может несколько снижаться. В кале отсутствует стеркобилин. Процесс может закончиться развитием печеночной комы и смертью больного. Энзимопатические желтухи обусловлены нарушениями метаболизма билирубина в самих печеночных клетках в связи со снижением активности ферментов, ответственных за захват, связывание с глюкуроновой кислотой и выделение билирубина из гепатоцитов в желчные капилляры. Эти желтухи, в основном, наследственные. К энзимопатическим желтухам относят: - синдром Жильбера . в его основе лежит нарушение активного захвата гепатоцитами непрямого билирубина из крови; - синдром Криглера-Найяра . развивается в результате дефицита глюкуронилтрансферазы . фермента, превращающего непрямой билирубин в прямой; - синдром Дабина-Джонсона . возникает вследствие снижения активности ферментов, участвующих в выделении прямого билирубина. 91.Острая почечная недостаточность (ОПН) . внезапно возникшая почечная недостаточность, обусловленная острым поражением ткани почек. ОПН принято делить на преренальную, связанную с недостаточным кровоснабжением почек, ренальную, вызываемую поражением собственной почечной паренхимы, и постренальную, обусловленную препятствием оттоку мочи. Основные причины, вызывающие преренальную ОПН: 1. Состояния, сопровождающиеся снижением сердечного выброса, уменьшением объема циркулирующей 2. Заболевания, сопровождающиеся неукротимой рвотой и поносом с развитием обезвоживания организма (профузный понос, неукротимая рвота). 3. Уменьшение объема внеклеточной жидкости (ожоги, кровопотеря, цирроз печени с асцитом, перитонит, нефротический синдром). 4. Выраженная вазодилатация (анафилаксия, сепсис). 5. Острая кровопотеря и сосудистый коллапс. 6. Нервно-психические расстройства, сочетающиеся с сильной болью (рефлекторная болевая анурия). Важнейшие причины, вызывающие ренальную ОПН: 1. Воздействие нефротоксинов, вызывающих нефронекроз. 2. Острая ишемия почек 3. Воздействие пигментов 4. Воспаление (острый гломерулонефрит, интерстициальный нефрит). 5. Сосудистая патология (васкулиты, тромбоз почечных артерий или вен), обусловливающая гипоксию нефрона. 6. Блокада почечных канальцев сульфаниламидами, уратами и другими солями. 7. Мутации генов, обеспечивающих нормальное функционирование почек. Важнейшие этиологические факторы, вызывающие постренальную ОПН: 1. Обтурация мочевыводящих путей камнем при почечно-каменной болезни. 2. Сдавление мочеточника опухолью, гематомой. 3. Аденома предстательной железы. 4. Пороки развития мочеточников: стриктуры, перегибы мочеточников. Несмотря на многообразие этиологических факторов, патогенетические механизмы характеризуются определенной общностью. В развитии и течении ОПН выделяют 4 стадии: 1. Начальная стадия. 2. Олиго-анурическая стадия. 3. Полиурическая или стадия восстановления диуреза. 4. Стадия реконвалесценции. Проявления начальной стадии ОПН зависят от этиологического Фактора. Самостоятельное значение в уменьшении почечного кровотока играет длительный спазм приносящих почечных артерий под влиянием высоких концентраций катехоламинов при экстремальных состояниях (травматический и кардиогенный шок). Спазм почечных сосудов может поддерживаться повышенной секрецией ренина, стероидных гормонов, вазопрессина. Микротромбоз или агрегация клеток крови в микрососудах почек и их констрикция уменьшаютпроцессы фильтрации в почечных клубочках. Констрикции почечных артериол способствует гипотензия и гипоперфузия почек. Ишемия вызывает поражение различных структур нефрона, и в первую очередь, канальцевого аппарата нефрона, наиболее чувствительного к гипоксии и ишемии. Ишемия коркового слоя почек снижает клубочковую фильтрацию и приводит к нарушению питания стенок почечных канальцев. Прогрессирующее снижение клубочковой фильтрации становится одним из важнейших патогенетических факторов острой почечной недостаточности. Патогенетическими факторами, снижающими почечный кровоток на ранних этапах действия нефротоксических ядов, являются: - снижение энергообразования в клетках тубулярного эпителия; - снижение канальцевой реабсорбции натрия; - увеличение продукции ренина; - повышение тонуса приносящих артериол почечных клубочков; - нарастающая степень и масштабы повреждения почек в связи с развитием воспаления и иммунопатологических процессов, особенно при иммунокомплексных аллергических реакциях Следствием ишемии почки и повышения внутриканальцевого давления становится тубулонекроз (некроз эпителия канальцев, особенно их проксимального отдела) и тубулорексис (локальное разрушение базальной мембраны канальцев). Тубулонекроз и тубулорексис (как патогенетические факторы ОПН) могут усиливать нарушения почечного кровотока и снижать клубочковую фильтрацию, усиливая повреждение канальцев нефрона. Развивается отек стромы, набухание, утолщение и разрыхление базальной мембраны капсулы Шумлянского-Боумена и мембран кровеносных капилляров. Таким образом, острая почечная недостаточность начинается с нарушения почечного кровотока, ишемии коркового слоя, что приводит к снижению клубочковой фильтрации и нарушению канальцевой реабсорбции и секреции, а в конечном итоге . к олиго-анурии. Итак, развивается 2-я стадия ОПН, именуемая олиго-анурической. Как известно, образование мочи является результатом двух процессов: фильтрации в почечных клубочках и резорбции в почечных канальцах. Следовательно, олиго-анурия имеет иную природу и связана со структурными и функциональными особенностями организации клубочковых артериол, а\ также резорбцией ультрафильтрата через поврежденную стенку почечного канальца. Стенка поврежденного почечного канальца утрачивает избирательное (селективное) всасывание клубочкового фильтрата. В результате этого почти вся первичная моча всасывается. Таким образом, олигурия и особенно анурия объясняется не столько снижением фильтрации, сколько пассивной канальцевой реабсорбцией ультрафильтрата вследствие утраты селективности реабсорбции. Увеличение резорбции ультрафильтрата имеет и самостоятельное патогенетическое значение, так как вызывает переполнение лимфатических сосудов почек. Серозная жидкость, накапливающаяся в интерстиции почек, приводит к сдавлению лимфатических и кровеносных капилляров, а также к сдавлению канальцев, что еще в большей степени усиливает ишемию почки и снижает фильтрацию, увеличивая резорбцию над местом сдавления. Стадия олиго-анурии характеризуется снижением диуреза менее 500 мл в сутки. В крови накапливаются продукты белкового обмена (гиперазотемия): мочевина, мочевая кислота, аммиак, креатинин. Повышается содержание нелетучих кислот . ацидемия, изменяется водно-электролитный баланс: увеличивается уровень ионов калия и магния в плазме крови, а содержание натрия, кальция, хлора, фосфатов, сульфатов снижается. Гиперкалиемия при ОПН связана с нарушением процессов фильтрации и секреции калия и усилением катаболизма белков. При значительной гиперкалиемии (свыше 7 ммоль/л) отмечается нарушение чувствительности (парестезии), ослабление сократимости миокарда с последующей остановкой сердца; кратковременное возбуждение ЦНС сменяется депрессией, сонливостью, коматозным состоянием. Гипермагниемия достигает 20-25 ммоль/л и сопровождается торможением дыхания вплоть до его остановки, сонливостью с переходом в коматозное состояние; угнетением сердечной деятельности. В эту стадию возникают психические расстройства, появляются признаки поражения нервной системы в виде возбуждения с последующим угнетением, адинамией, арефлексией, появлением судорог и параличей. Нарушения функций сердечно-сосудистой системы и гемодинамики различны, но почти всегда наблюдается тахикардия, расширение границ сердца, нарушение его биоэлектрической активности сердца вследствие гиперкалиемии . нарушение проводимости аритмии вплоть до остановки сердца. Гипергидратация и гипоонкия вызывают отеки, а повышение давления через систему ренин-ангиотензин способствует возникновению эклампсии. Эклампсия (с греч. . вспышка, внезапное возникновение) . тяжелая форма позднего токсикоза беременных, проявляющаяся судорожными припадками, артериальной гипертензией и отеками. Нарушение кислотно-основного состояния и развитие ацидоза вызывает одышку, дыхание становится шумным, нередко формируется отек легких. Ацидоз при почечной недостаточности связан со снижением секреции ионов водорода в почечных канальцах, уменьшением фильтрации фосфатов и повышенной потерей бикарбонатов. Уменьшение продукции почками эритропоэтина вызывает анемию вследствие угнетения костномозгового кроветворения. Период олиго-анурии в среднем продолжается 2 недели, но иногда затягивается до 5-6 недель. Восстановление функции почек идет через стадию полиурии . это стадия называется поэтому полиурической (3-я стадия ОПН). Оказалось, что восстановление деятельности почек идет за счет восстановления вначале структуры и функции клубочков и несколько позже . канальцев, т.е. восстановление диуреза отражает более раннее восстановление фильтрации и более позднее . реабсорбции, что закономерно сопровождается полиурией. Стадия восстановления диуреза продолжается в среднем 3 недели, но может быть и более длительной. Иногда эта стадия развивается очень бурно, количество мочи может достигать нескольких литров в сутки, поскольку фильтруются накопившиеся во вторую стадию шлаки, возникает осмотический диурез, вследствие чего может возникнуть дегидратация, теряется масса тела, нарастает жажда. Потеря большого количества калия с мочой приводит к нарушению деятельности сердца: появляются боли в области сердца (симптом гипокалиемии), регистрируются экстрасистолы, отмечается снижение сегмента ST, снижение и инверсия зубца Т ЭКГ. Гипонатриемия обусловлена повышенным выделением натрия из организма, гемодилюцией и усиленным переходом натрия из внеклеточного пространства в клетки, что приводит к внутриклеточной гипергидратации. Полиурия сопровождается постепенным снижением остаточного азота, мочевины, креатинина в плазме крови и постепенной нормализацией ее электролитного состава. Полагают, что полиурия при ОПН, согласно концепции «интактных нефронов», связана с увеличением скорости фильтрации в функционирующих клубочках. 4-я стадия . стадия реконвалесценции. Условно считают, что выздоровление начинается с того дня, когда уровень остаточного азота и креатинина становится нормальным. Этот период, во время которого восстанавливается почечный кровоток, клубочковая фильтрация и концентрационная способность почек, очень длительный и продолжается от 6 месяцев до 2 лет. |