патфиз 3ий раздел. 53 Гипергликемии и гипогликемии виды, механизмы развития, значение для организма
 Скачать 236.62 Kb.
|
|
92.Хроническая почечная недостаточность . симптомокомплекс, развивающийся в результате постепенной гибели нефронов при любом прогрессирующем заболевании почек Этиология ХПН. Основными причинами ХПН являются: 1. Заболевания, протекающие с преимущественным поражением клубочков (хронический гломерулонефрит, подострый гломерулонефрит), канальцев и интерстиция (хронический пиелонефрит, интерстициальный нефрит); 2. Диффузные болезни соединительной ткани (системная красная волчанка, узелковый периартериит), протекающие с поражением почек. 3. Болезни обмена веществ (амилоидоз, подагра, сахарный диабет, цистиноз). 4. Врожденные заболевания почек: поликистоз, гипоплазия почек, синдром Фанкони (наследственная болезнь, характеризующаяся гипоплазией костного мозга, панцитопенией, а также аномалиями развития кожи, почек и селезенки). 5. Первичные поражения сосудов: злокачественная гипертензия, стеноз почечных артерий, эссенциальная гипертония. 6. Обструктивные нефропатии: мочекаменная болезнь, гидронефроз, опухоли мочеполовой системы. Однако самыми частыми причинами ХПН остаются первично почечные заболевания: хронический гломерулонефрит, пиелонефрит, поликистоз, врожденные и приобретнные канальцевые нарушения. Вместе с тем, в последние годы ХПН все чаще осложняет течение ревматоидного артрита, сахарного диабета, парапротеинозов. Патогенез ХПН. Хроническая почечная недостаточность в отличие от острой необратима с замещениемфункционирующих нефронов соединительной тканью, гипертрофии оставшихся нефронов и утратой морфологического своеобразия исходного процесса. Повышенная нагрузка на оставшиеся функционирующие нефроны усугубляет их структурные изменения и является основным неиммунологическим механизмом прогрессирования ХПН. В итоге нарастает экскреторная недостаточность почек, в организме задерживаются азотистые шлаки, обусловливающие развитие уремии. Вместе с тем, повышение в крови количества азотистых шлаков увеличивает осмотическую нагрузку на почки, что приводит к повышению экскреции воды, мочевины, креатинина. С повышенной концентрацией мочевины в крови связывают развитие таких уремических симптомов, как тошнота, рвота, головная боль, склонность к кровоточивости. Однако более токсичным оказывается креатинин и некоторые продукты его распада: метилгидатион, креатин, саркозин, метиламин, а также предшественник креатинина . метилгуанидин. При уремии почки теряют способность поддерживать водно- электролитный баланс, поэтому возникают опасные для жизни больного осложнения. Уже на ранних стадиях ХПН нарушается способность почек концентрировать мочу. Это обусловлено двумя факторами: повреждением мозгового слоя почек и значительным снижением чувствительности собирательных трубочек к вазопрессину, а также развитием осмотического диуреза в оставшихся нефронах. Эти нефроны работают в условиях повышенной осмотической нагрузки и должны выводить в минуту гораздо больше растворимых веществ, чем нормальные нефроны. Это достигает повышением объема мочи с развитием полиурии, поллакиурии и никтурии. Постепенно снижается относительная плотность, развивается изостенурия, затем гипостенурия, когда относительная плотность мочи не превышает 1008. Несколько позже развивается потеря способности почек к разведению. При терминальной почечной недостаточности суточный диурез снижается до 600- 800 мл, что является одним из показаний к началу лечения гемодиализом. По мере прогрессирования почечной недостаточности почки теряют способность сохранять натрий, и может развиваться солевое истощение (сольтеряющая почка). Клинически солевое истощение проявляется слабостью, гипотонией, резким ухудшением почечной функции. У больных ХПН и уремией гиперкалиемия (более 5 ммоль/л) развивается при снижении клубочковой фильтрации менее 15 мл/мин, этому способствует также дефект продукции альдостерона . основного гормонального регулятора секреции калия, обусловленный нарушением секреции ренина (гипоренинемический гипоальдостеронизм). Углублять гиперкалиемию при ХПН могут усиленный метаболизм (инфекция, лихорадка), гемолиз, избыточное поступление калия с пищей. При умеренной гиперкалиемииуменьшается разница между потенциалом покоя (в норме он равен 90 мВ) и действия, что резко повышает возбудимость нервных и мышечных клеток. При повышении калия в крови до 7,5 ммоль/л потенциал покоя и потенциал действия практически сравниваются, следствием чего является полная потеря клетками возбудимости с развитием мышечного паралича и брадикардии, вплоть до полной остановки сердца. На ЭКГ признаками гиперкалиемии являются высокий зубец Т и уширение комплекса QRS. Концентрация калия в крови в пределах 7,5 ммоль/л и более считается опасной для жизни, а более 8,5 ммоль/л, если не принять экстренных мер, приводит к остановке сердца. Гипокалиемия свойственна ранней полиурической стадии ХПН вследствие потери калия с мочой, выведения через желудочно-кишечный тракт, применения калийуретических мочегонных средств. Клиническими признаками гипокалиемии являются выраженная мышечная слабость, гиповентиляция, одышка, судороги, нарушение сердечного ритма по типу различных форм желудочковой экстрасистолии, уплощения зубца Т и выраженный зубец U. Нарушение способности почек поддерживать КОС приводит к развитию метаболического ацидоза, если клубочковая фильтрация уменьшается в 4 раза и более по сравнению с нормой. Умеренный ацидоз, как правило, клинически не проявляется. Признаком тяжелого ацидоза является дыхание Куссмауля. Развитию метаболического ацидоза при уремии способствует потеря бикарбоната вследствие нарушения процессов его реабсорбции в канальцах. 93.Общая этиология и патогенез эндокринопатий. Различают три уровня повреждения регуляторных контуров, в которые объединены железы внутренней секреции. 1. Центрогенный . обусловлен нарушением регуляции со стороны нейронов коры головного мозга (кровоизлияния, пороки развития, опухоли, механическая травма, интоксикации различной этиологии, затянувшийся стресс), либо со стороны гипоталамо-гипофизарной системы (мутации генов синтеза либеринов, статинов, гипофизарных гормонов, повреждение структур при травме, кровоизлиянии, опухоли, токсины: этанол, столбнячный токсин). При повреждении на этом уровне нарушается синтез и секреция регуляторных факторов, тропных гормонов, нейропептидов, а это, в свою очередь, приводит к дисфункции органов эндокринной системы второго порядка, либо к нарушению функции эффекторных органов (антидиуретический гормон - почка). 2. Первично-железистый . нарушение синтеза и выделения органом или клеткой-продуцентом конкретного гормона (аплазия, атрофия, дефицит субстратов для синтеза гормонов, задержка гормонов в клетках, истощение железы после гиперфункции, опухолевое, токсическое или аутоиммунное повреждение железы). 3. Постжелезистый механизм . нарушение транспорта гормона к органу- мишени (дефицит транспортного белка, усиление или ослабление связи с ним), действие контргормональных факторов (антитела, протеолитические ферменты, специфические разрушители гормонов, например: инсулиназа, ацидоз, токсины, гомоны-антагонисты), нарушения рецепции гормона органом-мишенью (снижение числа рецепторов, образование антител против рецепторов, блокада рецепторов негормональными агентами), нарушение деградации гормонов (глюкокортикоидов в печени, избыточное дейодирование тетрайодтироксина (Т4) . гипертиреоз, а избыточное дейодирование трийодтиронина (Т3) . гипотиреоз). Нарушение регуляции на любом из уровней может привести к двум принципиально важным функциональным состояниям желез . гиперсекреции, когда концентрация гормонов в сыворотке крови, межтканевой жидкости или внутри клетки превышает физиологическую, либо гипосекреции . противоположному явлению. Проявления патологии эндокринной железы зависят от физиологических эффектов, вызываемых соответствующим гормоном. Кроме специфического для конкретного гормона нарушения функций органов-мишеней, клиника эндокринопатий складывается из вторичного, часто неспецифического, поражения органов не являющихся мишенью (кардиомиопатия при гипертиреозе, нефросклероз при феохромоцитоме). Часто существуют сочетанные нарушения функций различных желез, тогда говорят о полигландулярной дисфункции. 94. Нарушение функции щитовидной железы Железа синтезирует 2 типа гормонов: 1. Йодированные (трийодтиронин Т3, тетрайодтиронин Т4) гормоны. Они оказывают калоригенный эффект за счет повышения основного обмена, повышают потребность тканей в кислороде и глюкозе, активируют гликолиз и гликогенолиз, усиливают липолиз. В физиологических дозах оказывают анаболическое влияние на белковый обмен, при гиперпродукции . катаболический. Необходимы для миелинизации, созревания и дифференцировки нервной ткани. Увеличивают число и чувствительность адренорецепторов в тканях и органах. Эти гормоны вырабатываются эпителиальными клетками фолликулов щитовидной железы, регуляция осуществляется ТТГ по принципу обратной связи. 2. Нейодированные . кальцитонин, вместе с паратиреокрином паращитовидной железы участвует в регуляции кальций-фосфорного обмена. По содержанию этих гормонов в крови выделяют три состояния: эутиреоидное, гипотиреоидное, гипертиреоидное. Тиреотоксикоз . термин, применяемый для обозначения резкого повышения содержания гормонов в крови, либо массивного поступления их извне (ятрогенный). Гипотиреоз. 1. Первичный гипотиреоз связан с аплазией или агенезией железы, опухолевым, токсическим, аутоиммунным поражением щитовидной железы, после длительного приема препаратов йода и йодсодержащих гормонов, после оперативного удаления щитовидной железы. 2. Вторичный гипотиреоз (гипофизарный и гипоталамический) связан с гипопитуитаризмом, дефектом синтеза и транспорта тиролиберина из гипоталамуса в гипофиз. 3. Третичный (постжелезистый) связан с инактивацией циркулирующих в крови Т3 и Т4, ТТГ аутоантителами, протеазами при сепсисе, панкреатите, шоке; может быть связан с низкой чувствительностью рецепторов клеток- мишеней к гормонам; возможной причиной является дейодирование гормонов в периферической крови. Клинические варианты: 1. Хронический аутоимунный тиреоидит Хашимото. 2. Кретинизм . при наличии дефицита гормональной активности с рождения или раннего детства. 3. Эндемический зоб (при дефиците йода в пище и воде; избытке тиреостатиков естественного происхождения . тиоцианаты, роданиты; недостатке кобальта, молибдена, цинка, меди, которые необходимы для синтеза тироглобулина-предшественника и депо гормонов Т3 и Т4). Характерным является наличие зоба. Из-за гиперпродукции ТТГ в условиях дефицита йода синтез гормнов не увеличивается, но идет разрастание стромальных и паренхиматозных элементов щитовидной железы, клинически проявляющееся увеличением объема шеи в проекции железы. Другие проявления: интеллектуальный дефицит, глухота, мутизм, отставание в физическом развитии, грубые черты лица, микседематозные проявления. Микседема . состояние, формирующееся при развитии гипотиреоза у взрослых и подростков. Термин переводится как слизистый отек кожи и подкожной клетчатки. Проявления: - гипотиреоидная энцефалопатия (снижение интеллекта, памяти, скорости мышления, речи, двигательной активности, сонливость, парестезии, атаксия); - со стороны сердечно-сосудистой системы: брадикардия (из-за снижения тонуса САС и нарушения метаболизма миокарда), кардиомегалия (слизистый отек, дилатация полостей), кардиалгии (боль, вызванная нарушением обмена миокарда), замедление скорости кровотока, нарушения микроциркуляции; - со стороны желудочно-кишечного тракта: снижение аппетита, гипоацидный гастрит, атонии и запоры; - со стороны почек: задержка жидкости из-за уменьшения фильтрации, склонность к инфицированию мочевыводящих путей из-за их гипотонии и гипокинезии; - метаболизм: снижение основного обмена и теплопродукции, торможение синтеза белка и активация его лизиса, гиперлипемия, гипогликемия из-за нарушений пищеварения, глюконеогенеза и гликогенолиза; - накопление кислых гликозаминогликанов, натрия и воды в коже приводит к образованию муцина, утолщению и дистрофии кожи, снижению ее температуры, нарушению трофики ногтей и волос. Отек голосовых складок ведет к огрублению голоса, отек языка . к дизартрии; - в крови: снижение уровня Т3 и Т4 (кроме постжелезистого варианта с нарушением рецепции), повышение уровня ТТГ при первичном гипотиреозе и снижение при вторичном и третичном. 4. Гипотиреоидная кома . осложнение любого варианта гипотиреоза при неправильном лечении. Летальность до 75%. Провоцирующие факторы: переохлаждение, недостаточность кровообращения, стресс, шок, гипоксия. Проявления: - брадикардия (снижение кардиотропных эффектов катехоламинов из-за уменьшения чувствительности рецепторов); - артериальная гипотензия; - дыхательная недостаточность вследствие центарльных нарушений дыхания, обструкции при отеке слизистых оболочек дыхательных путей, гипоперфузии легких; - ацидоз, гипотермия; - нарушения сознания и кома из-за выраженного энергодефицита в нейронах. Гипертиреоз . состояние, связанное с избытком эффектов йодсодержащих гормонов. Виды: 1. Первичный (при диффузном токсическом зобе, токсической аденоме щитовидной железы, тиреоидите де Кервена . разрушение фолликулов и выброс гормонов в кровь, при передозировке гормонов). 2. Вторичный (гипофизарный) . ТТГ-продуцирующие опухоли гипофиза, резистентность рецепторов аденогипофиза к Т3 и Т4 с нарушением обратной связи. 3. Третичный (гипоталамический) . активация синтеза тиролиберина при стрессе через корковые структуры. Проявления и их патогенез: - повышенная нервная и психическая возбудимость, неуравновешенность, нарушение мыслительных процессов; - синдром тиреотоксического сердца развивается вследствие «сенсибилизации» миокарда к катехоламинам в условиях гипертиреоза, вследствие нарушения энергетического обмена миокарда из-за разобщения окисления и фосфорилирования. Характерным является повышение систолического давления и сердечного выброса со снижением диастолического давления из-за рефлекторной дистонии емкостных сосудов большого круга при перегрузке сосудов малого круга кровообращения; - офтальмологическая симптоматика: экзофтальм из-за отека ретроорбитальной клетчатки (мукоидное набухание), фиброз и дегенерация глазодвигательных мышц, сухость и эрозии роговицы, светобоязнь и слепота; - изменения аппетита, гиперперистальтика, нарушение желчеобразования и желчевыведения; - метаболизм: усиление обмена веществ, теплопродукции и катаболизма белка; усиление липолиза и мобилизации жира, гликогенолиз; - остеопороз (катаболизм оссеина); - в крови повышение уровня Т3 и Т4, снижение уровня ТТГ при первичном гипертиреозе, повышение уровня ТТГ при вторичном и третичном. Возможно обнаружение тиреоспецифических антител у пациентов с болезнью Грейвса (тиреостимулирующие антитела). Тиреотоксический криз . осложнение тиреотоксикоза. Проявляется повышением нервно-мышечной возбудимости, перегреванием, расстройствами кровообращения и дыхания. Провоцирующие факторы: травма, операционный стресс, инфекции и интоксикации, роды. Патогенез: выброс тиреоидных гормонов, острое истощение надпочечников, возникающее после периода гиперкатехоламинемии. 95.Нарушения функции гипоталамо-гипофизарной системы В нее входят: - передняя доля гипофиза (аденогипофиз), в которой синтезируются соматотропный гормон (СТГ), тиреотропный гормон (ТТГ), гонадотропные гормоны (ГТГ), адренокортикотропный гормон (АКТГ), липотропные факторы, пролактин. - средняя доля, продуцирующая меланостимулирующий гормон (МСГ). - задняя доля (нейрогипофиз): хранит и выделяет гормоны нейросекреторных зон гипоталамуса благодаря наличию портальных капилляров и аксонов гипоталамо-гипофизарного тракта. Патология аденогипофиза. Соматотропный гормон (СТГ). Выделение регулируется соматолиберином и соматостатином. Действие опосредовано через соматомедины . инсулиноподобные факторы роста. Эффекты СТГ: - стимулирует рост скелета, увеличение размеров тела. - активирует биосинтез белка. - осуществляет мобилизацию жиров. - координирует обмен веществ, направляя его на анаболизм. Дефицит СТГ проявляется: - в детском возрасте гипофизарным нанизмом (карликовостью): пропорциональное телосложение, задержка сроков дифференцировки и окостенения скелета, спланхномикрия (уменьшение размеров органов); наследование чаще по аутосомно-рецессивному типу; - после периода полового созревания: прогрессирующая потеря массы тела (до 30 кг в месяц), дистрофия кожи и ее производных, костной ткани, зубов, вторичный гипотиреоз, дефицит контринсулярных гормонов и гипогликемия. Избыток СТГ проявляется: - в детском возрасте гипофизарным гигантизмом: рост более 200 см у мужчин и более 190 см у женщин (за счет эпифизарного увеличения линейного размера костей); спланхномегалия (иногда органы «отстают» от стремительно растущего тела с развитием функциональной недостаточности сердца, печени); непропорциональное развитие мышц (они «отстают» от роста костей скелета, вследствие этого . слабость, гипотония, гипотрофия); гипогенитализм (недостаточность синтеза или эффектов гонадотропных гормонов); психические расстройства из-за длительного стресса и вторичного гипертиреоза); гипергликемия и вторично формирующийся сахарный диабет (избыток контринсулярных гормонов); - после завершения полового созревания . акромегалия (диспропорциональное увеличение размеров отдельных частей тела и внутренних органов): увеличение размеров кистей, стоп, костей лицевого скелета за счет периостального роста костей; огрубление черт лица за счет роста хрящей и костей носа, ушных раковин; макроглоссия (увеличение языка) и дизартрия (нарушение речи); парестезии (сдавление нервов в костных каналах и соединительнотканных футлярах); спланхномегалия с гиперплазией элементов соединительной ткани и последующей полиорганной недостаточностью; расстройства половой функции, дисменорея, галакторея у женщин; стойкая гипергликемия и сахарный диабет (до 20%); гиперхлестеринемия, гиперлипидемия, кетонемия из-за липолитического, анаболического и контринсулярного эффектов СТГ. Тиреотропный гормон (ТТГ). Продукция регулируется рилизинг- факторами гипоталамуса, уровнем йодсодержащих гормонов щитовидной железы по принципу обратной связи. Дефицит ТТГ ведет к формированию гипофизарного гипотиреоидизма, избыток . гипофизарного гипертиреоидизма. Гонадотропные гормоны (ГТГ). Продукция регулируется уровнем рилизинг-факторов, корковыми влияниями, уровнем гормонов половых желез. Дефицит ГТГ. - в детском возрасте . синдром задержки полового развития; - после полового созревания: атрофия внутренних и наружных половых органов; инволюция вторичных половых признаков; снижение половой функции, бесплодие; отсутствие лактации, дис- и аменорея. Избыток ГТГ. - в детском возрасте . синдром преждевременного полового развития (в 8-9 лет); - после периода полового созревания: деформации личности; галакторея, дисменорея; различные варианты вирилизации или маскулинизации; избыток контринсулярных гормонов ведет к сахарному диабету. Адренокортикотропный гормон (АКТГ). Секреция регулируется рилизинг-факторами, уровнем гормонов надпочечников в плазме крови, содержанием СТГ. Дефицит АКТГ приводит к гипофизарному гипокортицизму вследствие: - дефцита глюкокортикоидов, - дефицита минералокортикоидов, - дефицита андрогенных стероидов. Избыток АКТГ приводит к гипофизарному гиперкортицизму (болезнь Иценко-Кушинга) вследствие повышенного образования тех же гормонов в надпочечниках. Липотропные факторы аденогипофиза синтезируются в ответ на изменение уровня лептинов . гормоноподобных медиаторов, вырабатываепых адипоцитами жировой ткани. Чем «беднее» становится жировая ткань, тем больше лептинов она посылает гипоталамусу, а тот отвечает гиперпродукцией рилизинг-факторов для участков аденогипофиза, ответственных за продукцию анаболических гомонов (СТГ, соматомединов). При утрате гипоталамусом чувствительности к лептинам формируется пищевая доминанта и гипоталамичсекое ожирение. Тотальное нарушение функции аденогипофиза: - тотальный гиперпитуитаризм не описывается, хотя достаточно часто встречается сочетанное повышение продукции нескольких тропных гормонов; - тотальный гипопитуитаризм (пангипопитуитаризм) . при повреждении 75-90% паренхимы аденогипофиза. Выделяют 2 синдрома: послеродовой гипопитуитаризм (синдром Шеана) и гипофизарную кахексию (болезнь Симмондса). 4. Патология средней доли гипофиза Меланоцитостимулирующий гормон (МСГ) стимулирует синтез меланина, способствует увеличению количества и размеров меланоцитов в кожных покровах. Кроме того, обладает АКТГ-подобной активностью, влияет на поведенческие реакции, косвенно регулирует чередование фаз сна и бодрствования. 5. Патология задней доли гипофиза (нейрогипофиза) Антидиуретический гормон (АДГ). Его синтез гипоталамусом зависит от импульсов с баро- и волюморецепторов сосудистого русла, эффекты направлены на увеличение объема воды в организме. Недостаточность эффектов АДГ (несахарное мочеизнурение, несахарный диабет). Выделяют 2 формы. 1. Гипоталамо-гипофизарная (центральная): вследствие нарушения синтеза АДГ гипоталамусом; вследствие торможения транспорта гормона в нейрогипофиз; вследствие нарушения выделения в кровь конечной формы гормона. 2. Постжелезистая (почечная): вследствие снижения чувствительности рецепторов к АДГ в канальцевом эпителии почек (дистально); вследствие повышенной инактивации АДГ печенью. Проявления: - полиурия до 20 литров мочи в сутки, так как снижена реабсорбция воды в дистальных канальцах почек; - гипостенурия (постоянно сниженная осмолярность и плотность мочи) из-за сохраненной реабсорбции солей из первичной мочи; - гиперосмолярность плазмы крови (более 300 мосмоль/л Н2О) . вследствие потери воды при нормальной реабсорбции солей; - гемоконцентрация, гиповолемия; - гипернатриемия: гиповолемия стимулирует синтез альдостерона надпочечниками для задержки натрия в почках, а за ним . и воды (в норме благодаря АДГ); - полидипсия (жажда, повышенное потребление воды): возбуждение нейронов центра жажды гипотоламуса гиперосмолярной плазмой и дегидратацией с формированием питьевой доминанты; - гипергликемии нет, глюкозурии нет, так как не превышен почечный барьер по концентрации глюкозы в крови (более 10 ммоль/л); Избыточность эффектов АДГ (синдром неадекватной секреции АДГ, синдром Пархона) Выделяют 2 формы: 1. Центрогенная: повышение образования АДГ в гипоталамусе. 2. Первично-железистая (эктопическая): мелкоклеточная карцинома легких, туберкулез легких. Проявления: - олигоурия: значительная активация реабсорбции воды дистальными канальцами почек; - увеличение массы тела без формирования отеков, так как натрий уходит из интерсиция в кровь, а затем в мочу; - гипонатриемия, гипоосмолярность плазмы крови: гидремия и гиперволемия тормозят синтез альдостерона надпочечниками, что ведет к снижению реабсорбции натрия в почках; - при значительной гипоосмолярности плазмы крови (менее 270 мосмоль/ л Н2О) начинают появляться отеки, наиболее опасными являются отек мозга и легких. Окситоцин. Эффекты его складываются из стимуляции родовой деятельности, поддержания тонуса миометрия и стимуляции лактации после родов. 96.Патофизиология надпочечников Нарушения функции надпочечников Надпочечники состоят из 2 функционально и анатомически различных компонентов: коркового вещества (80% массы железы) и мозгового. В структуре коркового вещества выделяют 3 зоны. Патология клубочковой зоны коры надпочечников. Гормоны минералокортикоидной группы, важнейшим из которых является альдостерон, влияют на реабсорбцию натрия в канальцах почек с дальнейшей регуляцией объема циркулирующей крови, осмолярности плазмы, межклеточной жидкости, а опосредованно .и внутриклеточной осмолярности. Гиперальдостеронизм. 1. Первичный гиперальдостеронизм возникает при аденоме клубочковой зоны или её гиперплазии (синдром Конна). Проявления и их патогенез. - гипернатриемия и гипокалиемия (реабсорбция избытка натрия в почках в ущерб реабсорбции калия); - артериальная гипертензия: гиперосмолярность ведет к активации синтеза АДГ гипоталамусом, возрастает реабсорбция воды, гиперволемия, повышение объема циркулирующей крови и артериального давления. Другой механизм . избыток ионов натрия повышает чувствительность адренорецепторов сосудов к катехоламинам; - нарушения функции почек: гипостенурия (повышенная реабсорбция натрия), олигоурия (повышенная реабсорбция воды); - расстройства нервно-мышечной возбудимости: гипернатрийгистия, гипокалийгистия приводят к нарушениям электрогенеза; - угнетение ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (важно для диагностики) вследствие того, что в условиях гиперволемии нет необходимости синтезировать ренин и ангиотензины. 2. Вторичный гиперальдостеронизм. Причинами являются все состояния, сопровождающиеся уменьшением ОЦК и АД (шок, обезвоживание, хроническая сердечная недостаточность). Первой реагирует на гипоперфузию почек РААС и только затем альдостеронпродуцирующие клетки надпочечников. Проявления те же, что и при первичном. Гипоальдостеронизм наблюдается при сочетанных нарушениях функции надпочечников или снижении чувствительности рецепторов канальцев почек к альдостерону. Проявления . гипонатриемия, артериальная гипотензия, гиперкалиемия, брадикардия, повышенная мышечная слабость и утомляемость. Патология пучковой зоны надпочечников. Она продуцирует глюкокортикоидные гормоны, наиболее важным из которых является кортизол. Гиперкортицизм. Болезнь Иценко-Кушинга (гиперпродукция АКТГ гипофизом и закономерное повышение уровня всех гормонов надпочечников). Синдром Иценко-Кушинга . высокое содержание кортизола при низком содержании АКТГ. Возможен ятрогенный вариант. Проявления и их патогенез: - артериальная гипертензия (у 75% пациентов) из-за сенситизации адренорецепторов к катехоламинам, задержки натрия, гипертензивных эффектов аммиака, образующегося в избытке при катаболизме белков под действием кортизола; - кушингоидная внешность: перераспределение жира с накоплением в области лица и шеи, живота и груди с уменьшением содержания на конечностях; - мышечная слабость: из-за гипокалиемии, гипокалийгистии, снижения содержания гликогена и глюкозы в мышцах (контринсулярные эффекты), дистрофия мышц (катаболические эффекты). В кончном итоге снижение электрогенеза и контрактильности; - остеопороз . нарушение образования оссеинов, их катаболизм; - ульцерогенный эффект . торможение простагландинсинтаз, отвечающих за наработку простагландинов Е, Д, защищающих слизистые оболочки ЖКТ; - гипергликемия, истощение островкового аппарата поджелудочной железы с формированием стероидного диабета; - наличие стрий на коже: катаболизм эластина кожи, а также увеличение количества капилляров в подкожной жировой клетчатке и их «просвечивание»; - синдром иммуносупрессии. Патология сетчатой зоны коры надпочечников. Практически всегда патология врожденная. Наиболее частым является адреногенитальный синдром (АГС). Причиной является дефект гидроксилаз предшественника кортизола . дезоксикортизола. Это приводит к дефициту глюкокортикоидных гомонов и закономерному повышению продукции АКТГ гипофизом. Гиперпродукция АКТГ стимулирует синтез повышенных количеств минералокортикоидов и андрогенных стероидов сетчатой зоны. Выделяют три формы АГС: 1. Вирильная форма: избыточный синтез андрогенов, при этом минералокортикоидная активность не повышается. У девочек начинается вирилизация . изменение наружных половых органов с приобретением ими сходства с мужскими. В дальнейшем развитие мышечной массы идет по мужскому типу, грубый голос, гирсутизм, аменорея. Избыток контринсулярных эффектов андрогенов может привести к сахарному диабету . «диабет бородатых женщин». У мальчиков отмечается преждевременное половое созревание, феномен «ребенок-Геркулес». 2. Вирилизм, осложненный артериальной гипертензией: все перечисленное плюс гиперпродукция минералокортикоидов с реализацией их эффектов. 3. Вирилизм, осложненный артериальной гипотензией (сольтеряющая форма): нарушен синтез кортизола и альдостерона с сохраненной гиперпродукцией андростерона. Клиника электролитного дефицита, потеря натрия с мочой . полиурия, потеря натрия через кишечник . осмотическая диарея, мальабсорбция. Патология мозгового вещества надпочечников. Хромаффинные клетки продуцируют норадреналин и адреналин. Причины гиперкатехоламинемии: феохромоцитома (опухоль хромаффинной ткани) и семейный полиэндокринный аденоматоз. Проявления: артериальная гипертензия с кризовым течением (альфа- эффекты); гипрегликемия, гиперлипемия (контринсулярные эффекты); нарушения ритма сердца, дистрофия миокарда (альфа- и бета-эффекты); нейровегетативные расстройства. 97.Общий адаптайионный синдром Общий адаптационный синдром - совокупность неспецифических защитных приспособительных реакций, возникающих на фоне действия стрессорных раздражителей, характеризуется фазными изменениями гормонального баланса, соответствующими метаболическими и функциональными сдвигами, направленными на адаптацию организма к действию раздражителя. Стрессорные раздражители вызывают напряжение функциональных систем, направленных на поддержание гомеостаза. Стрессорные раздражители подразделяются на: - эмоциогенные факторы внешней среды (положительные и отрицательные); - физические раздражители (чрезмерная физическая нагрузка или ее отсутствие - иммобилизационный стресс); - биологические раздражители (вирусы, бактерии). Общий адаптационный синдром состоит из 3 последовательных стадий: стадия тревоги, стадия резистентности, стадия истощения. 1.Стадия тревоги: включает 2 фазы фаза шока - продолжается от момента воздействия до включения молекулярных механизмов, ведущих к активации САС. Для этой фазы характерна гипотония, депрессия, гипотермия, повышение проницаемости капилляров. Чем дольше продолжается фаза шока, тем хуже прогноз для индивида. Продолжительность фазы зависит от индивидуальной реактивности организма и возможностей к адаптации. При продолжении воздействия активируются корковые структуры, средний мозг и лимбичнская система, воспринимающие внешние раздражители. Организм переходит в фазу противотока. Активация этих образований стимулирует независимо симпатоадреналовую систему и кору надпочечников. Достигается последнее выбросом кортиколиберина, АКТГ. Одновременно синтезируютс бета-эндорфины, являющиеся естественными анальгетиками и защищающие организм от перевозбуждения. В эту фазу активируется метаболизм, мобилизуются энергетические ресурсы - гипергликемия, гликогенолиз, глюконеогенез, липолиз, распад белков. Если действие стрессорного фактора не истощающее, то организм переходит в стадию резистентности. В противном случае возможна гибель организма в первую стадию ОАС. Автор: к.м.н, ассистент кафедры патофизиологии Пальянов С.В. 2.Сталия резистентности. Характеризуется стабильной гипертрофией надпочечников, хорошей их адаптивностью. Уровни гормонов стабильны, нет «всплесков». Метаболизм переходит на утилизацию в качестве субстрата энергии жиров, уменьшается или прекращается катаболизм белка. Гибель организма в эту стадию менее вероятна. Продолжительность стадии зависит от силы воздействия, характера раздражителя, индивидуальной реактивности. 3.Стадия истощения характеризуется атрофией коры надпочечников, уменьшением продукции кортизола и катехоламинов, снижением артериального давления, нарушением перфузии тканей, дисэлектролитемией Патогенетическое обоснование глюкокортикоидной терапии. Показания: шоковые состояния, коллагенозы, аллергические заболевания, острая и хроническая надпочечниковая недостаточность, гиперергическое воспаление, избыточное образование рубцов и спаек, гипогликемические состояния. Противопоказаниями являются гипертензивные состояния, язвенная болезнь желудка, остеопороз, локальные инфекции (пневмонии, абсцессы, менингиты бактериальной этиологии). Осложнения: атрофия коры надпочечников, вероятнеть синдрома отмены, гипертензия, синдром Ииенко-Кушинга, язвообразование,. остеопороз. стероидный диабет. иммуносупрессия. 98.Общая этиология и патогенез повреждений нервной системы. 1. Общая этиология и общий патогенез нервных растройств Общая этиология. Различные патологические процессы в нервной системе, начинаются с повреждения нейронов, в частности, нейрональных мембран, рецепторов, ионных каналов, митохондрий, генетического аппарата, а затем присоединяются нарушения межнейронных взаимоотношений, формирующих нейропатологические синдромы и заболевания. Этиологические факторы, подразделяются на первичные и вторичные. Первичные делятся на экзогенные и эндогенные. Первичные экзогенные этиологические факторы: 1. Механические: воздействие предметов, обладающих значительной кинетической энергией), вызывающие ушиб, сдавление, сотрясение, травматическое повреждение. 2. Физические: ионизирующая радиация, электрический ток, электромагнитные волны, вибрация. 3. Химические: этанол, метанол, ядохимикаты, фармакологические препараты (наркотики, снотворные, психотропные), яды растительного происхождения (кураре, стрихнин). 4. Биологические: вирусы бешенства, полиомиелита; возбудители сифилиса, лепры; микробные токсины - столбнячный, ботулинический. 5. Психогенные: стрессорные воздействия, информационная перегрузка, психотравмирующие ситуации. Первичные эндогенные этиологические факторы: 1. Нарушение кровообращения в различных отделах ЦНС с развитием гипоксии, ишемии, инсульта (тромбоз, эмболия и атеросклероз церебральных сосудов). 2. Воспалительные процессы в ЦНС: энцефалит, менингит, абсцесс. 3. Нарушение состава и реологических свойств крови и ликвора, вызывающие геморрагический инсульт, гидроцефалию. 4. Эндокринные нарушения, например, поражение ЦНС при сахарном диабете, гипо- и гипертиреозе. 5. Наследственные заболевания ЦНС и заболевания с наследственной предрасположенностью (болезнь Дауна, фенилкетонурия, эпилепсия, шизофрения). 6. Опухоли нервной системы. 7. Чрезмерная активация в нервной ткани свободнорадикальных процессов. Вторичные этиологические факторы - это факторы, появляющиеся в самой нервной системе после воздействия на нее первичных этиологических факторов: 1. Изменения нейронов (гипо-, гипер- и атрофия). 2. Изменение секреции медиаторов (гипо- и гиперпродукция и секреция). 3. Нарушение генома нейрона (мутация ДНК). 4. Нарушение межнейрональных и системных отношений. 5. Формирование генераторов патологически усиленного возбуждения. 6. Формирование патологических доминант и патологических систем. 7. Появление антител к элементам нервной ткани. Реализация патогенных воздействий зависит от их силы и продолжительности действия. Так, при постоянном действии нейротропных токсинов даже в малых количествах со временем возникают глубокие и стойкие изменения в нервной системе. Постоянное и длительное психогенное воздействие обусловливает развитие невроза. Повреждение нервной системы может наступить и после однократного действия (воздействие столбнячного или ботулинического токсина). К условиям, способствующим повреждению нервной системы при действии патогенных факторов, относятся длительность и интенсивность, частота и периодичность воздействия этих факторов, состояние нервной системы и гематоэнцефалического барьера. Общий патогенез. При изучении общего патогенеза нервных расстройств имеют в виду явления двоякого рода: 1. Повреждение и разрушение морфологических структур и функциональных связей. Однако, само по себе повреждение только запускает развитие патологического процесса. 2. Патологический процесс возникнет после того, как произойдет объединение поврежденных и неповрежденных образований ЦНС и возникнет новая патодинамическая организация . «патологическая система». Она отличается от физиологической тем, что ее деятельность имеет дизадаптивное (прямое патогенное) значение для организма, поскольку вызывает расстройства деятельности нервной системы или органов-мишеней. Развитие патологического процесса в нервной системе происходит стадийно: 1. Стадия первичных повреждений, вызванных действием экзогенных патогенных факторов; 2. Стадия эндогенизации патологического процесса, обусловленная действием вторичных эндогенных механизмов, присущих самой поврежденной нервной системе. Все виды патологии нервной системы обусловлены следующими патогенетическими факторами: 1. Нарушением основных нервных процессов: возбуждения и торможения, а также нарушением их соотношения. 2. Недостаточностью механизмов надежности. 3. Нарушением механизмов защиты нервной системы. Как известно, в осуществлении какой-либо реакции участвует лишь часть нейронов того или иного образования ЦНС, а другая (незадействованная) |