Для модуля. kafpatfiz_Метод_материалы_фарм_заочн(1). 83003, г. Донецк, пр. Ильича, 16, Корпус 1. Адрес сайта кафедры
 Скачать 2.8 Mb.
|
|
ТЕМА 29: Патофизиология печени. Печеночная недостоточность. Холемический синдром. Актуальность темы. Нарушение функции печени является одной из самых распространенных форм патологии среди населения. Заболеваемость этой патологией имеет возрастающий характер из-за распространения инфекций гепатотропных вирусов, злоупотребления алкоголем, лекарствами, обладающими гепатотоксическим эффектом. Тяжелыми последствиями печеночной патологии является нарушение работы эндокринной, сердечно-сосудистой, мочевыделительной и нервной систем. Для крайней степени поражения нервной системы характерно развитие тяжелого поражения, что описывается как печеночная кома, который относится к экстремальным состояниями может быть причиной смерти больных тяжелой патологией печени. Знание причини механизмов патологии печени лежит в основе развития клинического мышления, понимания и рационального выбора методов фармакологической коррекции. Цели обучения Общая цель - уметь охарактеризовать синдром гепатоцеллюлярной недостаточности как совокупность морфофункциональных изменений в организме при заболеваниях печении желчевыделительных путей, объяснить механизмы явлений, которые при этом наблюдаются. Конкретные цели - Интерпретировать понятие печеночная недостаточность, «холемический синдром. - Выявлять основные проявления печеночной недостаточности, объяснять механизм их возникновения. - Выявлять основные проявления холемии, объяснять механизм их возникновения. Определение и обеспечение исходного уровня знаний-умений: Цели - Охарактеризовать основные функции печени (каф.физиологии). - Охарактеризовать процессы желчеобразования и желчевыделения и химический состав желчи (каф.физиологии). - Интерпретировать значение желчи в процессах пищеварения (каф.биохимии). Задания для проверки исходного уровня Задача 1 У больного опухолью головки поджелудочной железы наблюдается раздражительность, расстройство сна, желтушность и зуд кожи, брадикардия, гипотония. Влияние какого компонента желчи вызывает эти явления А. Желчных кислот В. Жирных кислот С. Желчных пигментов D. Холестерина Е. Фосфолипидов Задача 2 Больная после приема жирной пищи чувствует тошноту, слабость. В крови холестерин - 9,2 ммоль/л. В кале содержится большое количество жира (стеаторея). Недостаток какого компонента желчи обусловливает это явление А. Желчных кислот В. Жирных кислот 226 С. Билирубина D. Холестерина Е. Фосфолипидов Задача 3 Женщина 50-ти лет жалуется на быструю утомляемость, бессонницу ночью и сонливое состояние днем, зуд кожи. АД мм рт.ст., частота пульса - 56 уд./мин. Предполагается желчнокаменная болезнь с закупоркой камнем желчного протока. Что из перечисленного ниже вероятно обусловливает состояние больной А. Нарушение всасывания жиров В. Нарушение всасывания жирорастворимых витаминов С. Холемия D. Гиперхолестеринемия Е. Гипербилирубинемия Эталон ответа к задаче 1 Правильный ответ А Эталон ответа к задаче 2 Правильный ответ А Эталон ответа к задаче 3 Правильный ответ С Источники информации 1. Филимонов В.И. Нормальная Физиология. Запорожье, 1995. С. 248-250,256. 2. Березов Т. Т, Коровкин Б. Ф. Биологическая Химия. М Медицина, 1990. С. 436-437. Содержание обучения в соответствии с целями Теоретические вопросы, на основании которых возможно выполнение целевых видов деятельности 1. Недостаточность печени определение, классификация. 2. Биохимические маркеры печеночной недостаточности. 3. Этиология и патогенез печеночной недостаточности. 4. Типичные нарушения обменов и деятельности функциональных систем организма при недостаточности печени. 5. Недостаточность антитоксической функции печени, механизм основных проявлений. Классификация, этиология, патогенез печеночной комы. 6. Холемия: определение, этиология, патогенез. Лабораторные признаки холемии. 7. Принципы фармакологической коррекции печеночной недостаточности. 227 Клинические проявления Класификация Печеночная недостаточность 1. Относительная 2. Абсолютное 1. печеночно-клеточной 2. Холестатическая 3. Печеночно-сосудистая 1. Тотальная 2. Парциальная 1. Острая 2. Хроническая Гипокоагуляция крови Гипопротеинемия Анемия Энцефалопатия Асцит 228 Холемический синдром Основные проявления Методика видтворенн я Механизмы проявления Желтуха Кожный зуд Гипотония Брадикардия Задышка Изменение функции ЦНС Гемолиз эритроцитов Нарушение свертываемости крови Нарушение пищеварения воздействие жолчи на сердце Введение жовчи у спинной лимфатический пузырь воздействие жолчи на эритроциты в физрастворе отложение биллирубин а в кожу и слизистые Повреждение рецепторов кожы жолчными кислотами Прямое действие жолчных кислот на вазоконстри ктори Брадикардия Повреждение жолчными кислотами Повреждение жолчными кислотами Действие жолчных кислот на нервный аппарат сердечной мышцы Действие на ЦНС жолчных кислот Нарушение проницаемости мембран эритроцитов под действием жолчных кислот Нарушение синтеза протромбин а, факторов V,VII,IX,X, и фибриногена пецинци Нарушение активации пищеварительных ферментов в следствии недостаточности жолчных кислот 229 Источники информации 1. Патологическая физиология/под ред. АД. Адо и Л.М. Ишимовой. - М Медицина, 2000.- с. 401-405. 2. Патологическая физиология/под ред. чл.-корр. АМНСССР Н.Н.Зайко. – К Вища школа, 1985. – с. 453-460. 3. Патологическая физиология/под ред. Н.Н.Зайко и Ю.В.Быця,- К.:Логос, 1996. - с. 500-512. 4. Атаман А.В. Патофизиология в вопросах и ответах. – Винница Новая книга, 2008. – с. 423-433, 438-441. 5. Патофізіологія: підручник/за ред М.Н.Зайка і Ю.В.Биця. – К Медицина. 2008. – с. 534-544. Задания для проверки достижения конкретных целей обучения Задача 1 У больного наблюдаются расстройства пищеварения, частые поносы, усиление газообразования в кишечнике, жир в кале. При объективном обследовании выявлен гиповитаминоз К (повышенная кровоточивость. Какой синдром обусловливает это явление А. Печеночная кома В. Ахолия С. Холемия D. Холестаз Е. Печеночная недостаточность Задача 2 У больного с желтухой отмечается раздражительность, головная боль, расстройство сна. Объективно пульс -54 уд/мин, АД - 90/60 мм рт.ст., свертываемость крови снижена, на коже следы расчесов. Действием какого компонента желчи обусловлены описанные явления А. Билирубина В. Холестерина С. Желчных пигментов D. Желчных кислот Е. Жирных кислот Задача 3 Для исследования функций печени собаке в эксперименте был наложена прямая фистула Экка. Какой тип печеночной недостаточности по этимологической классификации разовьется у животного А. Тотальный В. Печеночно-клеточный С. Печеночно-сосудистый D. Парциальный Е. Холестатический Задача 4 У больного желчнокаменной болезнью резко ухудшилось состояние. Диагностирована печеночная недостаточность. Какой тип недостаточности по этиологической классификации наиболее вероятен в данном случае А. Холестатический В. Тотальный С. Парциальный D. Печеночно-сосудистый Е. Печеночно-клеточный 230 Задача 5 При объективном обследовании больного хроническим гепатитом установлено кожа сухая, с желтоватым оттенком, местами петехиальные кровоизлияния. О нарушении какой функции печени свидетельствует наличие геморрагического синдрома в данном случае А. Белковосинтетической В. Детоксикационной С. Гликогенсинтетической D. Депонирующей Е. Пигментообразующей Задача 6 У больного циррозом печени появились генерализованные отеки. Общий белок крови составляет 50 гл. С нарушением какой функции печени связано появление отеков в данном случае A. Белковосинтетической B. Депонирующей C. Защитной D. Кровеобразующей E. Антитоксической Задача 7 В клинику доставили больного с подозрением на острый вирусный гепатит. Какие исследования рационально назначить для ранней диагностики острого вирусного гепатита Определение A. Трансаминазы в крови B. Стеркобилина в моче C. Порфобилиногена в моче D. Щелочной фосфатазы в крови E. Уробилина в моче Задача 8 У больного хроническим гепатитом удалили зуб. Кровотечение, которое возникло после этого, не удавалось остановить в течение х часов. Проведенное исследование системы гемостаза установило уменьшение содержания нескольких факторов свертывания крови. Нарушение какой функции печени привело к нарушению гемостаза у этого больного A. Пищеварительной B. Белковосинтетической С. Антитоксической D. Гормональной E. Защитной Эталон ответа к задаче 1 Правильный ответ-В ТЕМА 30: Желтухи. Ссиндром портальной гипертензии. Актуальность темы. Нарушения желчеобразующей и желчевыделительной функции печени, которые сопровождаются возникновением желтухи, являются патологическими синдромами, которые могут наблюдаться при заболеваниях печении желчевыводящих путей терапевтического, инфекционного и хирургического профиля, ряде гемолитических ситуаций наследственного, иммунного и токсического характера. Синдром портальной гипертензии чаще всего является следствием нарушения нормальной архитектоники гепатоцитов после перенесенной острой или хронической патологии печени (особенно при злоупотреблении алкоголем. Осложнение портальной гипертензии острое кровотечение) является одной из самых распространенных причин смерти. Знание вопросов этиологии и патогенеза различных видов желтухи и портальной гипертензии, основ их клинической и лабораторной дифференциальной диагностики является необходимым в общетеоретической подготовке студентов фармацевтического факультета. Цели обучения Общая цель - уметь охарактеризовать желтуху как типовой патологический синдром, интерпретировать данные основных клинико-лабораторных показателей, используемых для дифференциальной диагностики различных видов желтух, с целью приобретения умения разработки симптоматической и патогенетической коррекции этой патологии на кафедрах фармацевтического профиля. Конкретные цели - Интерпретировать понятие желтуха как типового патологического синдрома, классифицировать желтухи по этиологии и патогенезу. - Интерпретировать основные лабораторные показатели, используемые для дифференциальной диагностики желтух. - Использовать данные показателей прямого и непрямого билирубина, а также наличия в сыворотке крови желчных кислот, для суждения о наличии и характере нарушения обмена желчных пигментов. - Выявлять изменение основных лабораторных показателей при различных видах желтух, объяснять механизм их развития. - Интерпретировать понятие портальная гипертензия как типового патологического синдрома, классифицировать портальную гипертензию по этиологии и патогенезу. - Интерпретировать основные клинические признаки и лабораторные показатели, используемые для диагностики портальной гипертензии. Определение и обеспечение исходного уровня знаний-умений: Цели - Интерпретировать основные этапы обмена желчных пигментов в организме человека (каф.физиологии). - Оценивать данные результатов определения в сыворотке крови различных фракций билирубина и желчных кислот (каф.биохимии). - Интерпретировать особенности кровообращения печени, порто-кавальные анастомозы (каф.анатомии). Задания для проверки исходного уровня знаний-умений Задача 1 У больного с жалобами накожный зуди пожелтение кожи обнаружено в крови повышение уровня общего билирубина за счет прямой фракции. На каком этапе обмена желчных пигментов наиболее вероятно произошло нарушение А. Образования билирубина из эритроцитов В. Транспорта билирубина белками крови С. Захвата билирубина гепатоцитами D. Связывания с глюкуроновой кислотой Е. Выделения билирубина с желчью 232 Задача 2 После гемотрансфузии у больного отмечается пожелтение кожи, слизистых оболочек и повышение уровня билирубина за счет непрямой фракции. Повышение содержания какого желчного пигмента в моче свидетельствует о усиленном гемолизе эритроцитов в этом случае А. Прямого билирубина В. Непрямого билирубина С. Стеркобилиногена D. Мезобилирубина Е. Биливердина Задача 3 У больного с явлениями желтухи для установления ее типа (над- , под - или печеночная) необходимо провести лабораторное исследование. Определение какого из перечисленных показателей будет наиболее объективным доказательством А. Осмотической резистентности эритроцитов В. Уровня прямого и непрямого билирубина в плазме крови С. Уровня уробилина в моче D. Уровня белка в плазме крови Е. Уровня желчных кислот в крови Задача 4 Вовремя планирования эксперимента по воссозданию портальной гипертензии исследователь должен определиться с уровнем перевязки сосудов, принимающих участие в питании печени кровью. По какому сосуду венозная кровь покидает печень А. Верхней полой вене В. Воротной вене С. Печеночной вене D. Печеночной артерии Е. Нижней полой вене Эталон ответа к задаче 1 Правильный ответ-Е Эталон ответа к задаче 2 Правильный ответ-С Эталон ответа к задаче 3 Правильный ответ-В Эталон ответа к задаче 4 Правильный ответ-С Источники информации 1. Нормальная физиология (под ред. В.И. Филимонова). Киев Здоров”я, 1994. С. 2. Березов Т.Т., Коровкин Б.Ф. Биологическая химия, М Медицина, 1998. С. Содержание обучения в соответствии с целями Теоретические вопросы, на основании которых возможно выполнение целевых видов деятельности 1. Основные формы нарушений функций печени. Печеночная недостаточность. 2. Причины и механизмы нарушения обмена желчных пигментов на разных этапах. 3. Понятия «желтуха».Классификация желтух по этиологии и патогенезу. 4. Этиология и патогенез механической желтухи. 5. Этиология и патогенез гемолитической желтухи. 233 6. Этиология и патогенез паренхиматозной желтухи. 7. Дифференциальная диагностика различных форм желтух на основании основных клинико-лабораторных показателей с объяснением механизмов их изменений. 8. Принципы фармакологической коррекции различных видов желтух. 9. Портальная гипертензия определение, классификация. 10. Портальная гипертензия этиология, патогенез. 11. Портальная гипертензия клинические признаки, последствия, осложнения. 12. Принципы фармакологической коррекции различных видов портальной гипертензии. Граф логической структуры темы Желтухи. Синдром портальной гипертензии портальная гипертензия подпеченочная блок воротной вены) Печеночная цирроз) надпеченочная блок печеночных вен) спленомегалия Асцит Открытие порто-кавальных анастомозов варикозное расширение вен) Кровотечения интоксикация токсины из ЖКТ обходят гепатоциты) 234 Желтухи Механическая Виды Гемолитическая Этиология Изучаемые биохимические показатели Направление изменений Механизм отмечаемых явлений Показатели, определяемые на занятии (методика) Препятствие оттоку желчи из печени билирубин сыворотки крови пряма ре ак ци я) би лир уби н сыворотки крови непрямая р еа кци я) жел чны е кислоты крови би лир уби нм очи уробилин мочи окраска кала Есть Есть Есть Нет Нет попадание глюку ро ни до вбили рубина из желчных протоков в кровь или мф у от су тс тв ие изменений состава непрямого билирубина попадание желчных кислот из желчных протоков в кровь или мф уф ил ьт рация в почках глюку ро ни до вбили рубина от су тств ие поступления желчи в кишечник отсутствие поступления желчи в ки шеч ник Паренхиматозная Нет Есть проба Розина по Ван- ден-Бергу Повреждение паренхимы печени токсического, инфекционного и аллергического характера Повышеное разрушение эритроцитов билирубин сыворотки крови прямая р еа кци я) би лир уби н сыворотки крови непрямая р еа кци я) жел чны е кислоты крови би лл ир уби нм очи уробилин мочи ок ра ск ойкала Есть Есть Есть Есть Есть попадание глюку ро ни до вбил ли рубина из желчны хих протоков в кровь или мф у На рушение превращения непрямого билли рубина в прямой в ге па то ци тах попадание желчных кислот из желчных протоков в кровь или мф уф ил ьт рация в почках глюку ро ни до вбили рубина На рушения ес те сс тв енн ого превращения ур обил ино гена в ге па то ци та хи попадание его к кровь и лимфу отсутствие поступления желчи в кишечник по Ван- ден-Бергу проба Розина билирубин cыво ро тк икр ов и пряма ре ак ци я) би лир уби н сыворотки крови непрямая р еа кци я) же лч ны е кислоты крови би лир уби нм очи ур оби лин мочи ок ра скакала Нет Нет Есть Есть Есть Нет отсутствие х ол ем ии резкое увеличение в крови непрямого билирубина вс ле дс тв ии большого его превращения отсутствие х ол ем ии отсутствие свойства непрямого билирубина к фильтрации в почках присутствие в крови ур обил ино гена вс ле дс тв ии массивного пост упл еия его из кишечника возможность поступления желчи в кишечник по Ван- ден-Бергу проба Розина 235 Источники информации 1. Патологическая физиология/под ред. АД. Адо и Л.М. Ишимовой. - М Медицина, 2000.- с. 405-411. 2. Патологическая физиология/под ред. чл.-корр. АМНСССР Н.Н.Зайко. – К Вища школа, 1985. – с. 460-467. 3. Патологическая физиология/под ред. Н.Н.Зайко и Ю.В.Быця,- К.:Логос, 1996. - с. 512-522. 4. Атаман А.В. Патофизиология в вопросах и ответах. – Винница Новая книга, 2008. – с. 433-438. 5. Патофізіологія: підручник/за ред М.Н.Зайка і Ю.В.Биця. – К Медицина. 2008. – с. 544-555. Задания для проверки достижения конкретных целей обучения Задача 1 У больного желтухой при лабораторном исследовании получено общее содержание в сыворотке крови билирубина - 80 мкмоль/л, преимущественно за счет прямого. В моче имеется билирубин, но уробилин отсутствует. Какова причина отсутствия в моче уробилина в этом случае A. Нарушение всасывания уробилиногена в кишечнике B. Отсутствие поступления в кишечник билирубина C. Нарушение выделения уробилина почками D. Нарушение связывания уробилина транспортным белком E. Дефицит ферментов, превращающих глюкоронидбилирубин в уробилиноген Задача 2 летнюю пациентку в течение последних нескольких дней беспокоят приступы боли в правом подреберье после приема жирной пищи. Визуально определяется пожелтение склер и кожи, ахоличный кал, моча цвета пива. Наличие какого вещества в моче пациентки обусловило темный цвет мочи при обтурационной желтухе A. Билирубинглюкуроидов B. Стеркобилину C. Глюкозы D. Уробилина E. Кетоновых тел Задача 3 У больного интенсивно окрашена моча, обесцвечен кал. При обследовании обнаружена опухоль желчного пузыря, обтурирующая проток. Назовите, какие желчные пигменты обусловили окраску мочи A. Стеркобилин B. Билирубин прямой C. Билирубин непрямой D. Мезобилиноген E. Уробилин Задача 4 У больного наблюдается желтая окрашивание кожных покровов, увеличение содержания в крови непрямого билирубина, увеличение выделения с калом и мочой стеркобилина, снижение осмотической резистентности эритроцитов. Какой вид желтухи отмечается в этом случае A. Механическая B. Паренхиматозная C. Печеночная D. Гемолитическая E. Подпеченочная 236 Задача 5 У резус-положительного ребенка, который был рожден женщиной с резус-отрицательным фактором, концентрация билирубина в крови повышена. Укажите причину появления желтухи у младенца A. Снижение интенсивности метаболизма билирубина B. Закупорка желчного протока C. Гемолиз эритроцитов D. Повышенная секреция желчи E. Повреждение паренхимы печени Задача 6 У больного хроническим алкоголизмом появились жалобы на боль в правом подреберье, общую слабость, отсутствие аппетита,похудание. Вовремя осмотра выявлено увеличение живота, свободная жидкость в брюшной полости, усиление сосудистого рисунка на коже вокруг пупка. Диагностирована портальная гипертензия. Какое осложнение данной патологии является наиболее опасным для больного A. Снижение интенсивности метаболизма билирубина B. Нарушение всасывания жиров C. Нарушение выделения стероидных гормонов D. Острое кровотечение из варикозно расширенных вен E. Ограничение движения диафрагмы Задача 7 Убывшего инъекционного наркомана возник хронический вирусный гепатит. Со временем больной заметил увеличение живота, появление расширенных сосудов на коже вокруг пупка. Вовремя пункции брюшной полости было получено 500 мл прозрачной жидкости. Какое осложнение хронического гепатита наблюдается в этом случае A. Перитонит B. Панкреатит C. Цирроз печени D. Печеночная энцефалопатия E. Синдром мальабсорбции Задача 8 У больного после операции по удалению аппендицита на й день появилась высокая температура, боль в правом подреберье, признаки портальной гипертензии. Ультразвуковое исследование выявило наличие тромба в воротной вене на фоне ее острого воспаления. Какой вид портальной гипертензии наблюдается в этом случае A. Надпеченочная B. Подпеченочная C. Внутрипеченочная D. Внепеченочная Эталон ответов к задаче 1 Правильный ответ-А |