Ответы по неотложке. ответы по неотложке - с коррекцией. Анафилактический шок клиника, классификация, лечение на догспитальном этапе. Анафилактический шок (АШ)
 Скачать 299.24 Kb.
|
|
4. Вегетососудистая дистония. Дифференциальная диагностика. Неотложная помощь на догоспитальном этапе. Расстройства вегетативной нервной системы очень широкое и разнообразное клиническое понятие, объединяющее, с одной стороны, яркие вегетативные кризы, длительные субфебрилитеты, нейрогенные обмороки, с другой стороны сосудисто-трофические локальные синдромы, ортостатическую гипотензию, ангидроз, нейрогенный мочевой пузырь. Можно выделить три формы СВД: - психовегетативный синдром; - синдром периферической вегетативной недостаточности; - ангиотрофоалгический синдром. Психовегетативный синдром. Проявляется перманентно-пароксизмальными вегетативными нарушениями (панические атаки, некоторые формы обмороков), обусловленными дисфункцией надсегментарного отдела вегетативной нервной системы. В этиологии этого синдрома основная роль отводится психогенным факторам. Синдром периферической вегетативной недостаточности. Обусловлен органическим поражением сегментарных вегетативных аппаратов, т. е. специфических симпатических и парасимпатических ядер, узлов, периферических преганглионарных и постганглионарных вегетативных волокон. Характерными клиническими проявлениями являются ортостатическая гипотензия, тахикардия в покое и ригидный пульс, гипогидроз, атония мочевого пузыря и недержание мочи, запоры, диарея, импотенция. Синдром встречается главным образом при заболеваниях, поражающих ПНС (сахарный диабет, алкоголизм, амилоидоз и др.), но также и при заболеваниях ЦНС (мультисистемные атрофии). Ангиотрофалгический синдром. Клиническая картина синдрома складывается из характерных сочетаний вазомоторных, трофических и болевых проявлений (акроэритрозы, эритромелалгия, синдром Рейно, комплексный регионарный болевой синдром). В основе синдрома лежит поражение смешанных нервов, сплетений и корешков, иннервирующих руки и ноги. Но он может быть частью и психо-вегетативного синдрома (болезнь Рейно). Клинические проявления: исходное преобладание тонуса симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы. Частые жалобы на головную боль и головокружения с различными вегетативными и психогенными нарушениями. При ваготонии склонность к покраснению кожных покровов, кисти рук цианотичны, влажные и холодные на ощупь, мраморность кожных покровов, общий гипергидроз, склонность к угревой сыпи в пубертате, нередки проявления нейродермита, различные аллергические реакции по типу крапивницы, отека Квинке. У этой категории детей могут быть склонность к задержке жидкости, преходящие отеки на лице. Дети склонны к полноте, гипотермии, гипотонии АД. При доминировании симпатического отдела вегетативной нервной системы кожные покровы у детей бледные, сухие, сосудистый рисунок не выражен. Кожа на кистях рук сухая, холодная, иногда проявляются экзематозные проявления, зуд. Дети с симпатикотонией чаше худые, хотя имеют повышенный аппетит. Склонность к гипертермии, к повышению АД. При пароксизмальном течении возможны приступы одышки по ночам - псевдоастма. чувство нехватки воздуха при волнении, сочетаются с кардиалгиями. ощущением сердцебиения у детей с симпатикотонией. У детей с ваготонией часты жалобы на тошноту, боль в животе рвоту, изжогу, запоры. Дифференциальная диагностика СВД проводится с вторичными гипер - и гипотензиями, миокардитами, функциональной кардиопатией, миокардиодистрофией, тиреотоксикозом, психическими заболеваниями. Неотложная помощь ( первая помощь ) при вегетососудистом кризе. 1. Нормализация корково-гипоталамических и гипоталамовисцеральных взаимоотношений достигается в/м или в/в введением реланиума по 2 мл 0,5% раствора. 2. Для снижения активности симпатико-адреналовой системы используются бета-блокаторы: обзидан по 40 мг в/в, до 120 мг/ сут.; антагонисты кальция: верапамил по 5—10 мг в/в; каптоприл по 25 мг под язык (при симпатоадреналовом кризе). 5. Внутреннее кровотечение. Определение. Клиника. Дифференциальная диагностика. Неотложная помощь на догоспитальном этапе. Внутреннее кровотечение – это излияние крови в просвет анатомической полости или полого органа при повреждении артериальных или венозных сосудов механическим путем Внутреннее кровотечение может возникнуть при закрытых травмах головы, груди, живота; при язвенной болезни желудка, кишечника и др. Можно выделить ряд признаков, характерных для всех видов кровотечений на ранних стадиях. Это: общая слабость; сонливость; головокружение; холодный пот; бледность кожи и слизистых оболочек; потемнение в глазах; жажда. При малой кровопотере зачастую наблюдается незначительное учащение пульса и некоторое снижение артериального давления. Однако, такое внутреннее кровотечение порой может вообще не сопровождаться какими-либо симптомами. При внутреннем кровотечении средней тяжести систолическое давление падает до 80-90 мм рт. ст., пульс учащается до 90-100 ударов в минуту. Кожа становится бледной, конечности – холодными, может наблюдаться учащение дыхания. Также в такой ситуации возможны сухость во рту, обмороки и головокружение, адинамия, тошнота, замедление реакции, слабость. В тяжелых случаях систолическое давление падает до 80 мм рт. ст. и даже ниже, пульс учащается до 110 ударов в минуту и выше. На теле выступает липкий холодный пот, отмечаются сильное учащение дыхания, зевота, тошнота и рвота, апатия, тремор рук, повышенная сонливость, мучительная жажда, уменьшение количества выделяемой мочи, резкая бледность кожи и слизистых оболочек. При массивном внутреннем кровотечении систолическое давление снижается до 60 мм рт. ст., частота пульса может достигать 140-160 ударов в минуту. Характерной для массивного внутреннего кровотечения особенностью является периодическое дыхание (дыхание Чейна-Стокса), бред, спутанность сознания или его отсутствие, холодный пот, резкая бледность кожи. Взгляд становится безучастным, черты лица – заостренными, глаза – запавшими. При смертельной кровопотере систолическое давление уменьшается до 60 мм рт. ст. либо вовсе не определяется. Развивается кома, дыхание становится агональным, наблюдаются резкая брадикардия, судороги, расширение зрачков, непроизвольное выделение кала и мочи. Кожа становится сухой и холодной, приобретает характерный «мраморный» оттенок. Признаки внутреннего кровотечения также зависят от того, в какую полость истекает кровь. Например, тошнота и рвота темной кровью могут свидетельствовать об истечении крови в полость желудка либо пищевода, кашель с яркой легочной кровью является однозначным признаком легочного кровотечения. Диагностика: детальный осмотр с измерением пульса и артериального давления; аускультация грудной клетки; пальпация и перкуссия брюшной полости; лабораторные исследования гематокрита, уровня гемоглобина и количества эритроцитов; пальцевое исследование прямой кишки, зондирование желудка, колоноскопия и ряд других методик – при подозрении на внутреннее кровотечение желудочно-кишечного тракта; бронхоскопия – при заболевании легких; цистоскопия – при истечении крови в мочевой пузырь. Основная задача СМП при внутреннем кровотечении — экстренная госпитализация пациента в стационар. Следует вести мониторинг или контроль АД и ЧСС, поддерживать витальные функции (в соответствии с общереанимационными принципами). При наличии признаков геморрагического шока (озноб, холодный пот, снижение наполнения вен, нарастающая тахикардия (ЧСС >100 ударов в мин) и гипотония (АД <100 мм рт.ст.) начать переливание жидкости в/в капельно: раствор натрия хлорида 0,9% — 400 мл, гидроксиэтилкрахмала - 400 мл. Неэффективность терапии указанными плазмозаменителями является показанием к назначению глюкокортикоидных гормонов в дозах 5-15 мг/кг гидрокортизона. Критериями адекватности восстановления ОЦК при массивной кровопотере служат: уровень САД – 80-100 мм рт.ст., величина ЦВД – не более 12 см вод. ст., скорость диуреза – не менее 40 мл/час, содержание гемоглобина не менее 90 г/л, насыщение гемоглобина капиллярной крови кислородом не менее 95% (FiO2<0,3). Если у пациента нет признаков геморрагического шока, то не стоит торопиться с инфузионной терапией. Временная остановка кровотечений: методы, оценка эффективности. Временные способы остановки кровотечения по своей природе являются механическими. Методы временной остановки наружного кровотечения: 1. Наложение жгута. Показанием к наложению жгута является наружное кровотечение из крупных артериальных сосудов конечностей в месте, выше которого можно наложить жгут. При наложении жгута строго соблюдают следующие правила: а) приподнимают конечность для обеспечения оттока венозной крови; б) под жгут подкладывают какую-либо ткань, чтобы не повредить кожные покровы; в) растягивают жгут, накладывая 2 - 3 тура, и завязывают его или фиксируют специальными приспособлениями. Под жгутом оставляют записку с указанием времени его наложения. Критериями эффективности наложения жгута помимо остановки кровотечения являются побледнение и похолодание конечности, а также прекращение периферической пульсации. Жгут следует держать, не снимая его, не более 1,5 - 2 часов из-за возможности развития ишемических некрозов. При длительной транспортировке после каждого часа распускают жгут на 10 - 15 мин, останавливая кровотечение, как правило, пальцевым прижатием сосуда на его протяжении. 2. Давящая повязка. Показанием к наложению давящей повязки является кровотечение из вен и небольших артерий. Вариантом давящей повязки является тугое тампонирование просвета кровоточащей раны, которое особенно эффективно при паренхиматозных кровотечениях. 3. Пальцевое прижатие артерий эффективно в течение 10 - 15 мин и чаще всего используется при подготовке к другому более надёжному способу временной остановки кровотечения. Прижатие сосудов осуществляют как на протяжении, так и в ране. Прижатие сосуда в ране чаще применяют во время операции. 4. Максимальное сгибание конечности эффективно при остановке кровотечения на непродолжительное время. Показания те же, что и при наложении жгута. Можно сочетать максимальное сгибание с возвышенным положением конечности. 5. Наложение зажима на кровоточащий сосуд. 6. Взятие сосуда на турникет. Геморрагический шок. Определение. Классификация. Неотложная помощь на догоспитальном этапе. Геморрагический шок-ответная реакция, которая развивается при острой кровопотере свыше 10 % ОЦК. Эректильная (фаза возбуждения). Всегда короче фазы торможения, характеризует начальные проявления шока: двигательное и психоэмоциональное возбуждение, бегающий беспокойный взгляд, гиперестезию, бледность кожных покровов, тахипноэ, тахикардию, повышение артериального давления; Торпидная (фаза торможения). Клиника возбуждения сменяется клинической картиной торможения, что свидетельствует об углублении и утяжелении шоковых изменений. Появляется, нитевидный пульс, снижается артериальное давление до показателей ниже нормы вплоть до коллапса, нарушается сознание. Пострадавший малоподвижен или неподвижен, безучастен к окружающему. Торпидная фаза шока делится на 3 степени тяжести: I степень. Компенсированный (обратимый шок) : кровопотеря 15—25 % ОЦК (до 1.5 л крови). Бледность, холодный пот, спавшиеся вены на руках.АД снижается незначительно (систолическое артериальное давление не менее 90 мм рт. ст)., умеренная тахикардия( до 100 уд/мин).легкий ступор, мочеотделение не нарушено. II степень. Декомпенсированный (обратимый) шок —кровопотеря в 25—30 % ОЦК (1,5-2 л крови); Больной заторможен, появляется цианоз(признаки централизации кровообращения),олигурия, глухие тоны сердца. АД резко снижено ( систолическое артериальное давление не менее 70 мм рт. ст.), тахикардия до 120-140 в минуту. III степень. Необратимый шок: кровопотеря: более 30% от ОЦК; Отсутствие сознания, мраморность и цианоз кожных покровов, анурия, ацидоз. сопор, тахикардия более 130-140 уд/мин, систолическое артериальное давление не более 50-60 мм рт. ст., мочеотделение отсутствует. Неотложная помощь: 1.Временная остановка кровотечения. 2.Пункция и катетеризация от одной до трех периферических вен; 3.Инфузионная терапия: Плазмозамещающие растворы(10% гидроксиэтилкрахмал, декстран-натрия хлорида,7,5% натрия хлорид-5-7 мл на 1кг массы тела) со скоростью 50 мл/ кг/ ч/. Струйное переливание растворов продолжать до поднятия систолического АД выше критического минимального уровня( 80-90 мм.рт.ст). В дальнейшем скорость инфузии должна быть такой, чтобы поддержать уровень АД( 80-90 мм.рт.ст). Гестозы. Дифференциальная диагностика. Неотложная помощь на догоспитальном этапе. Гестозы – это нарушение процесса адаптации организма к беременности. В зависимости от выраженности классической триады симптомов, в клиническом течении гестоза выделяют следующие стадии: 1 стадия – отеки беременных: имеют 3 степени выраженности – периферические, распространенные и генерализованные. Кроме того, отеки могут быть видимыми и скрытыми (цифры АД и анализы мочи в пределах нормы). 2 стадия – умеренная преэклампсия: головная боль; ангиопатия сетчатки; нарушения зрения; генерализованные отеки; АД выше 140/90 мм рт. ст. и асимметрично; протеинурия 3-5 г/л. 3 стадия – тяжелая преэклампсия: головная боль; выраженная ангиопатия сетчатки; нарушения зрения; генерализованные отеки; АД выше 150/90 мм рт. ст. и асимметрично; протеинурия выше 5 г/л; боли в эпигастральной области; формируется судорожная готовность за счет нарастания хронического отека головного мозга. 4 стадия – эклампсия: на фоне преэклампсии развивается судорожный приступ с тонико-клоническими судорогами. Приступ может быть однократным или повторяться несколько раз подряд (экламптический статус). По окончании приступа или серии приступа беременная может впасть в кому. Эклампсия может развиваться во время беременности, в родах и раннем послеродовом периоде. Реже встречается атипичная форма эклампсии – бессудорожная, при этом пациентка впадает в кому без развития судорожного приступа. Дифференциальная диагностика:
Алгоритм доврачебной медицинской помощи при преэклампсии Основная цель: предотвратить развитие судорожного приступа! 1. Вызов специализированной бригады (БИТ); 2. Уложить на правый бок; 3. Оценка состояния: сознание, ЧСС, АД, сердцебиение плода, наличие кровянистых выделений из половых путей; 4. Исключить все виды раздражителей: свет, шум, боль; 5. Оксигенотерапия; 6. Обеспечить венозный доступ(изотонический раствор 200 мл); 7. Сульфат магния 25% 20 мл на изотоническом р-ре в/в капельно - клонидин - дротаверин - аминофиллин, фуросемид, диазепам 7. Госпитализация в ПИТ акушерского стационара Алгоритм доврачебной медицинской помощи при эклампсии Основная цель: купировать судорожный приступ! 1. Вызов специализированной бригады (БИТ); 2. Уложить на правый бок для профилактики асфиксии за счет западения языка; 3. Для предотвращения общего травматизма придержать конечности, подложить под голову мягкий материал; 4. Не пытаться разжимать челюсти! (при судорожном приступе челюсти сжаты и в этом случае прикусывание языка невозможно); 5. Исключить все виды раздражителей; 6. Оксигенотерапия; 7. Обеспечить венозный доступ: - изотонический раствор 200 мл - сульфат магния 25% 20 мл - диазепам + дроперидол + фентанил (нейролептанальгезия) 7. После приступа – очистить ротовую полость от пены и оценить состояние матери и плода 8. Госпитализация в ПИТ акушерского стационара |