Ответы по неотложке. ответы по неотложке - с коррекцией. Анафилактический шок клиника, классификация, лечение на догспитальном этапе. Анафилактический шок (АШ)
 Скачать 299.24 Kb.
|
|
30. Острая левожелудочковая недостаточность: клиника, диагностика, лечение на догоспитальном этапе. Клинически проявляется симптомами сердечной астмы (интерстициальная стадия ОЛЖН) и отёка лёгких (альвеолярная стадия ОЛЖН). Приступ сердечной астмы начинается внезапно, чаще в ранние утренние часы. Во время приступа пациент беспокоен, жалуется на нехватку воздуха, стеснение в груди, страх смерти. Возникают частый, мучительный кашель с выделением скудной светлой мокроты, одышка по смешанному типу. Типично положение ортопноэ. При аускультации выслушивают жёсткое дыхание с удлинённым выдохом. Влажные хрипы вначале могут не выслушиваться или определяется скудное количество мелкопузырчатых хрипов над нижними отделами лёгких. Отёк лёгких проявляется выраженной одышкой инспираторного или смешанного типа. Дыхание шумное, клокочущее: кашель влажный, с выделением пенистой мокроты, как правило, окрашенной в розовый цвет. Возникают симптомы острой гипоксии (бледность, акроцианоз), возбуждение, страх смерти, часто нарушается сознание. О присутствии лёгочной отёчности свидетельствуют: сердечная болезнь в анамнезе, употребление кардиальных медикаментов, отсутствие пароксизмов бронхиальной астмы в истории болезни, хрипы сухого и свистообразного характера во время выдоха. Диагностика : измерение АД, пульсоксиметрия SpO2 менее 95 Электрокардиография (ЭКГ) позволяет определить, изменения со стороны сердца, в случае если отёк лёгких, связан с сердечной патологией. На ЭКГ могут регистрироваться: признаки инфаркта миокарда или ишемии, аритмии, признаки гипертрофии стенок, левых отделов сердца; Неотложная помощь при острой левожелудочковой недостаточности Цель терапевтических мероприятий - повышение сократительной способности сердечной мышцы и увеличение ударного объема сердца, расширение сосудов легких, повышение диуреза. Внутривенно медленно вводят строфантин с изотоническим раствором натрия хлорида, кокарбоксилазу, эуфиллин (3 - 5 мл 2,4 % раствора - 1 мл на год жизни), лазикс (2 - 3 мг/кг); через 2 ч после введения строфантина - капельно 10 % раствор кальция глюконата. При брадикардии строфантин вводят после предварительной инъекции эфедрина (0,1 - 0,5 мл 5 % раствора). Снижение артериального давления у таких больных - результат уменьшения сердечного выброса, который увеличивается под влиянием строфантина. Если давление резко снижено и не повышается после введения строфантина, осторожно вводят норадреналин или мезатон. Важное значение имеет отсасывание экссудата из дыхательных путей, оксигенотерапия. При левожелудочковой недостаточности, возникающей на фоне высокого артериального давления, на 15 - 30 мин накладывают жгуты на нижние конечности (следят за пульсом на тыле стопы; конечности должны быть теплыми), показано кровопускание. Внутривенно вводят производные фенотиазина (1 мг/кг 2,5 % раствора дипразина или аминазина) и ганглиоблокаторы (пентамин или бензогексоний). При низком артериальном давлении ганглиоблокаторы и аминазин противопоказаны (!) 31. Острая правожелудочковая недостаточность: клиника, диагностика, лечение на догоспитальном этапе. Острая правожелудочковая сердечная недостаточность (ОПСН) характеризуется относительно быстрым, нередко внезапным развитием патологических изменений, представляющих непосредственную угрозу для жизни больного. Она чаще всего возникает при тромбоэмболии крупной ветви легочной артерии, иногда – при обширном инфаркте миокарда межжелудочковой перегородки с аневризмой или разрывом ее, при тампонаде сердца. Для острой правожелудочковой сердечной недостаточности характерны, в первую очередь, симптомы основного заболевания, приведшего к ее развитию. На фоне этих симптомов появляется острая давящая боль за грудиной, иногда она иррадиирует в шею и руки, часто сопровождается страхом смерти, в большинстве случаев носит кратковременный характер. Боли обусловлены функциональной коронарной недостаточностью. Характерно появление одышки. Признаком острой правожелудочковой недостаточности является также боль в области правого подреберья, обусловленная увеличением печени и растяжением глиссоновой капсулы. При острой правожелудочковой сердечной недостаточности наблюдаются: – набухание шейных вен, связанное с застоем крови в венозной системе большого круга кровообращения; – влажные кожные покровы, холодный пот; – бледность кожи, цианоз; – отеки в связи с застоем крови в большом круге кровообращения. При ОПСН выявляют: – смещение правой границы относительной тупости сердца кнаружи; – расширение поперечника сердца за счет правого компонента; – ослабление I тона в 4 точке аускультации (из-за слабости правого желудочка страдает мышечный компонент I тона); – ритм галопа в 4 точке аускультации, появление которого связано с тяжелым поражением миокарда правого желудочка и снижением его тонуса; – систолический шум в 4 точке аускультации, усиливающийся на вдохе (симптом Риверо-Корвалло), возникающий в связи с развитием относительной недостаточности трикуспидального клапана; – частый, аритмичный, слабого наполнения, малый пульс; – пониженое артериальное давление. У больных с ОПСН печень увеличена, болезненна, край ее мягкоэластической консистенции, ровный. При надавливании на печень происходит набухание шейных вен из-за повышения венозного давления (симптом Плеша). На ЭКГ обнаруживают следующие изменения: – тахикардия, возможно нарушение ритма; – признаки перегрузки правого предсердия: заострение и увеличение амплитуды зубца Р в отведениях I, II, aVF, V1–2; – признаки перегрузки правого желудочка: отклонение электрической оси сердца вправо, увеличение амплитуды зубца R в отведениях V1–2, углубление зубца S в V5–6, уменьшение амплитуды зубца Т и интервала ST в V1–2; – изменения, характерные для основного заболевания. Доврачебная помощь. Придать возвышенное положение верхней части тела, ингаляция увлажненного кислорода, полный покой. При нормальном или повышенном АД наложение венозных жгутов на нижние конечности на 30- 40 мин. При низком АД (коллапсе) 1 мл 1% раствора мезатона подкожно или внутримышечно, 60-80 мг преднизолона внутримышечно (см. раздел «Острая сосудистая недостаточность, коллапс»). Первая врачебная помощь. Мероприятия предыдущего этапа. Внутривенно медленно в большом шприце с 20 мл 0,9% раствора хлорида натрия или 5% раствора глюкозы - 0,25 мл 0,05% раствора строфантина или 1 мл 0,06% раствора коргликона. При бронхообструктивном синдроме (свистящие хрипы в легких на выдохе) 10 мл 2,4% раствора эуфиллина внутривенно струйно медленно. Подкожно 1 мл 1% раствора морфина или аналога в эквивалентной дозе. Контроль АД! При артериальной гипотензии (АД ниже 90/60 мм рт. ст.) - внутривенно струйно 60-120 мг преднизолона, в случае отсутствия эффекта – внутривенно медленно 0,2-0,5 мл 1 % раствора мезатона в шприце с 10 мл 0,9% раствора хлорида натрия или 5% раствора глюкозы. 32. Острый аппендицит: дифференциальная диагностика, помощь на догоспитальном этапе. Острый аппендицит — воспаление червеобразного отростка слепой кишки. Клиническая картина Приступ острого аппендицита обычно развивается внезапно. Появляется боль, первоначально локализующаяся в подложечной области или около пупка. Боль может носить разлитой характер. Спустя некоторое время (3–5 ч) боль локализуется в правой подвздошной области (симптом Кохера). Боли при остром аппендиците обычно постоянные, усиливающиеся при движении больного, кашле, физическом напряжении. На фоне боли могут развиться вздутие живота, задержка стула и газов, тошнота, рвота, бывают жидкий стул, субфебрильная лихорадка, ложные позывы на мочеиспускание. Наличие этих симптомов указывает на высокую вероятность деструктивных изменений в червеобразном отростке. Кардинальные признаки типично протекающего острого аппендицита: болезненность, защитное напряжение мышц и положительный симптом Щеткина–Блюмберга в правой подвздошной области. Защитное напряжение мышц брюшной стенки может отсутствовать в первые часы заболевания, при тазовом, ретроцекальном и забрюшинном расположении червеобразного отростка, у пожилых и истощенных больных. Дифференциальная диагностика. В диагностике острого аппендицита главную трудность представляют атипичные клинические формы. В зависимости от характера клинических проявлений острый аппендицит необходимо дифференцировать от заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки, внепеченочных желчных путей, острого панкреатита, острого энтероколита, острой кишечной непроходимости, заболеваний женской половой сферы, почечной колики справа. При подозрении на острый аппендицит больной должен быть немедленно доставлен в многопрофильный стационар, где возможно проведение дополнительных исследований и привлечение смежных врачей-специалистов. При этом, в случае атипичной клинической картины, допустимо использовать диагноз направления «острый живот». Обеспечение венозного доступа, мониторинг и поддержание витальных функций выполняют в соответствии с общереанимационными принципами при перитоните. При неснятом диагнозе острого аппендицита противопоказано применение местного тепла (грелки) на область живота, а также клизм и обезболивания. Транспортировка осуществляется лежа на носилках. В случае категорического отказа больного от госпитализации он сам и его родственники должны быть предупреждены о возможных последствиях с соответствующей записью в медицинской документации, а также должно быть организовано динамическое наблюдение за пациентом врачом поликлиники. 33. Острый живот: дифференциальная диагностика, помощь на догоспитальном этапе. Острый живот — клинический симптомокомплекс, развивающийся при повреждениях и острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости. Острый живот не является окончательным диагнозом. Этим термином чаще пользуются в тех случаях, когда не удается установить точный диагноз острого хирургического заболевания, а ситуация требует экстренной госпитализации больного. Клиническую картину острого живота могут обусловить: „ повреждения органов брюшной полости; „ острые воспалительные заболевания органов брюшной полости (острый аппендицит, острый холецистит, острый панкреатит), в том числе перитонит; „ перфорация полого органа; „ механическая кишечная непроходимость; „ острые нарушения мезентериального артериального и венозного кровообращения, ведущие к инфаркту кишечника и гангрене, сопровождающиеся динамической кишечной непроходимостью; „ внутренние кровотечения в просвет ЖКТ и в полость брюшины; „ острые воспалительные процессы в придатках матки, внематочная беременность, апоплексия яичника, перекрут ножки кисты или опухоли яичника, некроз миоматозного узла матки или опухоли яичника. Основные клинические признаки острого живота: боль в животе, тошнота, рвота, анемия и шок (септический, травматический, геморрагический). „ Висцеросоматическая боль при воспалении органа. „ Острая спазматическая боль при обтурации полого органа (кишечника, желчных протоков). „ Анемия при кровотечении в желудочно-кишечный тракт или брюшную полость. На догоспитальном этапе ведущее значение имеют: „ анамнез: время и начало возникновения боли (внезапное, постепенное), локализация боли; диспепсические и дизурические явления; температура тела; перенесенные в прошлом заболевания органов брюшной полости и операции на органах живота; „ объективный осмотр: вынужденное положение больного; беспокойство, больной меняет позу; адинамия, заторможенность; признаки обезвоживания (заостренные черты лица, сухость слизистых оболочек полости рта); бледность, желтуха, выделения (рвота, стул, кровь); „ температура: подкрыльцовая и ректальная; „ показатели гемодинамики: пульс, АД, аускультация сердца; Неотложная помощь на догоспитальном этапе: Нельзя вводить анальгетики, так как под их воздействием может измениться клиническая картина заболевания, что значительно затрудняет диагностику и может привести к задержке оперативного лечения. Постановка диагноза или обоснованное предположение о наличии острого живота являются основанием для немедленного направления больного в хирургический стационар машиной скорой помощи в положении лежа на носилках. При интенсивном болевом синдроме возможно внутримышечное введение спазмолитиков (раствор папаверина 2% в дозе 2 мл). 34. Острый инфаркт миокарда: дифференциальная диагностика, помощь на догоспитальном этапе. Дифференциальную диагностику ИMпST следует проводить с ТЭЛА, расслоением аорты, острым перикардитом, плевропневмонией, пневмотораксом, межреберной невралгией, заболеванием пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки (язвенной болезнью), других органов верхних отделов брюшной полости (диафрагмальной грыжей, печеночной коликой при желчнокаменной болезни, острым холециститом, острым панкреатитом). Обеспечение лечебно-охранительного режима; Горизонтальное положение; Ингаляторное введение 100% О2 на постоянном потоке ч/з маску (носовые катетеры); Нитроглицерин – 1 таблетка сублингвально или Нитроглицерин (спрей) – 1 доза сублингвально; При сохраняющемся болевом синдроме или его эквивалентах через 3 минуты: Нитроглицерин – 1 таблетка сублингвально или Нитроглицерин (спрей) – 1 доза сублингвально; Катетеризация кубитальной или, и других периферических вен; Морфин – в/в медленно дробно по 2-3 мг через 2-3 минуты до наступления эффекта или до общей дозы 20 мг; Метопролол – 25 мг перорально или 5 мг в/в болюсом медленно, со скоростью 1 мг/мин. Или Анаприлин – 10 мг перорально; Аспирин – 250 мг (в измельченном виде) сублингвально; Пациентам моложе 75 лет: Клопидогрель – 300 мг перорально; Пациентам 75 лет и старше: Клопидогрель – 75 мг перорально; Гепарин – 60-70 ЕД/кг в/в болюсом (максимально 5000 ЕЛ) или Фондапаринукс (Арикстра) – 2,5 мг в/в болюсом или Пациентам моложе 75 лет: Эноксапарин (Клексан) – 30 мг в/в болюсом, ч/з 15 минут 1 мг/кг (не более 100 мг) подкожно; Пациентам 75 лет и старше: Эноксапарин (Клексан) – 0,75 мг (не более 75 мг) подкожно; При Развивающемся инфаркте миокарда, при наличии показаний и отсутствии противопоказаний: Проведение тромболизиса: Тенектеплаза (Метализе) в/в болюсом за 5-10 сек., при массе тела менее 60 кг -30 мг; 60-70 кг – 35 мг; 70-80 кг – 40 мг; 80-90 кг – 45 мг; более 90 кг – 50 мг или Алтеплаза (Актилизе) -15 мг в/в болюсом быстро, затем в/в болюсом медленно или в/в капельно 0,75 мг/кг (максимально 50 мг) в течение 30 мин., далее в/в болюсом медленно или в/в капельно 0,5 мг/кг (максимально 35 мг) в течение 60 мин., до достижения максимальной дозы 100 мг; При сохраняющемся болевом синдроме или его эквивалентах: Нитроглицерин (Изокет, Перлинганит) – 10 мг в/в капельно, со скоростью 10 мкг/мин., каждые 10 мин увеличивая скорость введения на 5-10 мкг/мин. до 200 мкг/мин., под контролем АД и ЧСС, на месте и во время медицинской эвакуации; 35. Острый коронарный синдром: дифференциальная диагностика, помощь на догоспитальном этапе. Дифференциальную диагностику следует проводить с ТЭЛА, расслоением аорты, острым перикардитом, плевропневмонией, пневмотораксом, межреберной невралгией, заболеванием пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки (язвенной болезнью), других органов верхних отделов брюшной полости (диафрагмальной грыжей, печеночной коликой при желчнокаменной болезни, острым холециститом, острым панкреатитом). При подозрении на острый коронарный синдром первая помощь и обязательная госпитализация являются обязательными условиями для благоприятного исхода и исключения дальнейших осложнений. Оказание неотложной помощи, а также транспортировка больного при остром сердечном приступе осуществляется в положении лежа со слегка приподнятой головой. Перечислим этапы оказания первой помощи. Нитроглицерин под язык. Это самая первая помощь при сердечной недостаточности, а также остром коронарном синдроме, принимать нитроглицерин можно при необходимости каждые 5-10 минут. Ацетилсалициловая кислота (разжевать таблетку 160-325 мг). Кислородотерапия. Ингаляция с увлажненным кислородом с помощью маски или носового катетера (скорость подачи 4-6 л/мин.). Обезболивание. Нитроглицерин (под контролем артериального давления) внутримышечно с димедролом. Морфин внутримышечно 1% (1:20 физраствора). Гепарин (5 тыс.ед.). Дальнейшая тактика зависит от данных электрокардиограммы. 36. Острый коронарный синдром: определение, клиника, диагностика. Острый коронарный синдром — любая группа клинических признаков или симптомов, позволяющих подозревать инфаркт миокарда или нестабильную стенокардию. Характеристика типичного болевого синдрома при ОКС. 1. Интенсивность, длительность боли: · интенсивная; · продолжается от 20–30 минут и более (до суток). 2. Локализация боли: · за грудиной; · в левой половине грудной клетки. 3. Характер боли: · сжимающая (симптом «сжатого кулака») (классического status anginosus – более характерна для ОКСпST); · давящая. 4. Иррадиация боли: · в левое плечо, руку; в обе руки; в нижнюю челюсть; в межлопаточное пространство. 5. Боль сопровождается: · общей слабостью, холодным потом; чувством нехватки воздуха; сердцебиением; перебоями в работе сердца; чувством страха смерти. 6. Эффект от приема нитратов: · применение нитроглицерина или изосорбита динитрата неэффективно. Варианты атипичного болевого синдрома при ОКС :боли другой локализации: · в эпигастрии (абдоминальная, гастралгическая); · в правой половине грудной клетки; · в левом плече, руке, лопатке; · в обеих руках (онемение); · в нижней челюсти; · в межлопаточном пространстве. Основным методом инструментальной диагностики ОКС является электрокардиография. ЭКГ больного с подозрением на ОКС, по возможности, следует сопоставлять с данными предыдущих исследований. При наличии соответствующей симптоматики для НС характерны депрессия сегмента ST не менее чем на 1 мм в двух и более смежных отведениях, а также инверсия зубца T глубиной более 1 мм в отведениях с преобладающим зубцом R. Из биохимических тестов, применяемых для диагностики ОКС, предпочтительным считается определение содержания в крови сердечных тропонинов T и I, повышение которого представляет собой наиболее надежный критерий некроза миокарда. |