Ответы по неотложке. ответы по неотложке - с коррекцией. Анафилактический шок клиника, классификация, лечение на догспитальном этапе. Анафилактический шок (АШ)

• Название: Анафилактический шок клиника, классификация, лечение на догспитальном этапе. Анафилактический шок (АШ)
• Анкор: Ответы по неотложке
• Дата: 21.10.2022
• Размер: 299.24 Kb.
• Имя файла: ответы по неотложке - с коррекцией.docx
• Тип: Документы; #746775
• страница: 4 из 16

16. Маточные кровотечения: клиника, диагностика, лечение на догоспитальном этапе.

Дисфункциональные маточные кровотечения – это кровотечения, которые являются следствием нарушений гормональной функции яичников, без наличия анатомических изменений в репродуктивной системе.

Клинические проявления 

В зависимости от характера нарушений выделяют различные симптомы АМК:

• 
  нерегулярные, длительные маточные кровотечения   (менометроррагии);
  
• 
  чрезмерные (более 80 мл) или длительные менструации (более 8 дней) с регулярным интервалом в 24–38 дней (меноррагии (гиперменорея);
  
• 
  нерегулярные, межменструальные кровянистые выделения из матки, как правило (чаще не интенсивного характера) (метроррагии);
  
• 
  частые менструации с интервалом менее 24 дней (полименорея)
  

Удобными критериями выраженности кровотечения, являются данные о пропитывании используемых средств менструальной гигиены. С этой целью используется шкала Мэнсфилда-Водэ-Йоргенсена, при этом обильность кровопотери измеряется прокладками или тампонами. Согласно шкале Мэнсфилда-Водэ-Йоргенсена различают следующие варианты объема кровотечения:

• 
  скудное (мажущее) – одна или две капли либо мазок крови на прокладке или верхушке тампона, или в менструальной чаше);
  
• 
  очень легкое – слабое пропитывание гигиенического средства со впитываемостью light/normal, смена которого через положенные по инструкции его использования каждые 6 часов гарантирует от протекания, при том что можно менять его по желанию и чаще;
  
• 
  легкое кровотечение – неполное пропитывание гигиенического средства со впитываемостью light/normal, смена которого через положенные по инструкции каждые 6 часов также гарантирует от протекания, при том что можно менять его по желанию и чаще; ➢ умеренное – требуется обязательная смена полностью пропитанного гигиенического средства normal каждые 4 часа;
  
• 
  обильное – необходима смена полностью пропитанного гигиенического средства высокой впитывающей способности каждые 3–4 часа;
  
• 
  интенсивное (тяжелое) – вынужденная смена гигиенического супервпитывающего средства каждые 2 часа и чаще.
  

Лечение:

• 
  транексамовая кислота раствор для внутривенного введения (ампулы по 5 мл; 1 мл – 50 мг, 1 ампула 250 мг). При генерализованном фибринолизе (внутривенно капельно, струйно) в дозе 10–15 мг/кг массы тела (не более 600 мг в течение 1-го часа), затем каждые 6-8 часов, скорость введения 1 мл/мин. При местном фибринолизе рекомендуется введение препарата в дозе 250-500 мг 2–3 раза в сутки. При больших дозах увеличивается вероятность развития ДВС, а при одновременном применении эстрогенов – высокая вероятность тромбоэмболических осложнений.
  
• 
  Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВС). Механизм действия заключается в снижении активности ЦОГ–2 и уровня простагландинов, что уменьшает объём маточного кровотечения во время менструации. Ибупрофен 600–1200 мг/сутки; Напроксен 500–1000 мг/сутки; Мефенамовая кислота 500 мг/сутки в течение 5 дней или до прекращения менструации;
  
• 
  Согласно международным рекомендациям, этамзилат малоэффективен для лечения АМК и не рекомендован для клинического применения.
  

17. Мочекаменная болезнь. Дифференциальная диагностика. Неотложная помощь на догоспитальном этапе.

Мочекаменная болезнь (уролитиаз) – хроническое заболевание, характеризующееся образованием в почках и мочевых путях камней, имеющие различный состав (фосфаты, ураты,оксалаты и тд.).

Обострение мочекаменной болезни проявляется препятствием на пути оттока мочи, переполнением чашечно-лоханочной системы почки, ее отеком, растяжением почечной капсулы и появлением острой боли. Приступ начинается внезапно, после физического усилия или в покое после обильного питья. Боль локализуется в пояснице, носит режущий характер, то ослабевает, то усиливается, заставляет больного метаться в поисках положения.

Боль распространяется в подреберье, по ходу мочеточника, в наружные половые органы, сопровождается учащением позывов на мочеиспускание. Часто возникает тошнота, рвота, головокружение, повышается артериальное давление. Отхождение конкремента в мочевой пузырь приносит внезапное облегчение. У мужчин конкремент может задержаться в мочеиспускательном канале и острые симптомы колики сменяются проявлениями уретрита.

На протяжении острого периода «лаборатория» мочекаменной болезни будет свидетельствовать о наличии воспаления в почках и гематурии, вызванной травмой мочевых путей.

В первую очередь почечную колику необходимо дифференцировать с «острым животом»: острым аппендицитом, печеночной коликой и острым холециститом, острым панкреатитом, прободной язвой желудка или двенадцатиперстной кишки, кишечной непроходимостью, а также с расслаивающей аневризмой аорты, тромбозом мезентериальных сосудов, острым аднекситом, внематочной беременностью, перекрутом кисты яичника, грыжей межпозвоночного диска, межреберной невралгией, опоясывающим лишаем. Нередко при почечной колике отмечаются резкая болезненность передней брюшной стенки и ее ригидность. Эти симптомы наряду с самостоятельными болями, локализующимися в подвздошной области, заставляют подозревать местный перитонит.

На почечную колику указывает беспокойное поведение больного во время приступа и болезненность на стороне поражения при поколачивании по пояснице, однако, решающими дифференциально-диагностическими критериями являются данные, полученные при обследовании в условиях отделения экстренной помощи стационара – примесь эритроцитов в моче, (уретеро)пиелоэктазия и снижения функции почки.

Лечение:

• 
  Уложить больного в постель, провести успокаивающую беседу.
  
• 
  При почечной колике следует немедленно выполнить обезболивание .
  
• 
  При наличии НСПВС они являются препаратами выбора, предпочтителен внутримышечный путь введения.
  
• 
  Для купирования боли синдрома применяют ненаркотические анальгетики и их комбинации со спазмолитиками.
  
• 
  дротаверин в/в медленно, 40-80 мг (2% р-р – 2-4 мл)
  
• 
  кеторолак в/в 30 мг (1 мл), дозу необходимо вводить не менее чем за 15 с или в/м
  
• 
  диклофенак натрия (А;1-) –внутримышечно, ректально, внутрь или сублингвально. Доза при введении внутрь и для в/м введения - 75 мг, в ректальных свечах - 100 мг.
  
• 
  метамизол натрия (баралгин М, ревалгин и др.). Взрослым и подросткам старше 15 лет вводят в/в медленно 2 мл со скоростью 1 мл в течение 1 мин или в/м 2-5 мл. Перед введением инъекционного раствора его следует согреть в руке. В период лечения не рекомендуют принимать спиртные напитки. Возможно окрашивание мочи в красный цвет за счет выделения метаболитов (клинического значения не имеет). Расчет дозы для детей:
  

• 
  3-11 мес (5-8 кг) – только в/м 0,1-0,2 мл
  
• 
  1-2 года (9-15 кг) – в/в 0,1-0,2 мл или в/м 0,2-0,3 мл
  
• 
  3-4 года (16-23 кг) – в/в 0,2-0,3 или в/м 0,3-0,4 мл
  
• 
  5-7 лет (24-30 кг) – в/в 0,3-0,4 мл
  
• 
  8-12 лет (31-45 кг) – в/в 0,5-0,6 мл
  
• 
  12-15 лет – в/в 0,8-1 мл
  

• 
  трамадол 50 мг в/м
  

- После введения препаратов необходим контроль за частотой сердечных сокращений, артериальным давлением, диурезом.

Медицинской эвакуации в стационар для последующего обследования и лечения подлежат больные в случае:

• 
  почечной колики, не купирующейся в течение 1 часа или возобновившейся в течение 1 часа после купирования;
  
• 
  наличия единственной почки;
  
• 
  двусторонней почечной колике;
  
• 
  беременности;
  
• 
  невозможности проведения последующего амбулаторного обследования, контроля и лечения;
  
• 
  сомнениях в правильности постановки диагноза (особенно у лиц старше 60 лет, которые могут иметь схожие симптомы при расслаивающей аневризме аорты).
  

При наличии осложнений:

• 
  повышение температуры тела;
  
• 
  анурия;
  
• 
  неудовлетворительное общее состояние;
  
• 
  гематурия.
  

Медицинскую эвакуацию осуществляют в зависимости от состояния, желательно после уменьшения болей (на носилках в положении лежа).

В остальных случаях допустимо оставить больного на амбулаторное лечение.
18. Мочекаменная болезнь. Дифференциальная диагностика. Неотложная помощь на догоспитальном этапе.
Мочекаменная болезнь (уролитиаз) – хроническое заболевание, характеризующееся образованием в почках и мочевых путях камней, имеющие различный состав (фосфаты, ураты,оксалаты и тд.).

Обострение мочекаменной болезни проявляется препятствием на пути оттока мочи, переполнением чашечно-лоханочной системы почки, ее отеком, растяжением почечной капсулы и появлением острой боли. Приступ начинается внезапно, после физического усилия или в покое после обильного питья. Боль локализуется в пояснице, носит режущий характер, то ослабевает, то усиливается, заставляет больного метаться в поисках положения.

Боль распространяется в подреберье, по ходу мочеточника, в наружные половые органы, сопровождается учащением позывов на мочеиспускание. Часто возникает тошнота, рвота, головокружение, повышается артериальное давление. Отхождение конкремента в мочевой пузырь приносит внезапное облегчение. У мужчин конкремент может задержаться в мочеиспускательном канале и острые симптомы колики сменяются проявлениями уретрита.

На протяжении острого периода «лаборатория» мочекаменной болезни будет свидетельствовать о наличии воспаления в почках и гематурии, вызванной травмой мочевых путей.

В первую очередь почечную колику необходимо дифференцировать с «острым животом»: острым аппендицитом, печеночной коликой и острым холециститом, острым панкреатитом, прободной язвой желудка или двенадцатиперстной кишки, кишечной непроходимостью, а также с расслаивающей аневризмой аорты, тромбозом мезентериальных сосудов, острым аднекситом, внематочной беременностью, перекрутом кисты яичника, грыжей межпозвоночного диска, межреберной невралгией, опоясывающим лишаем. Нередко при почечной колике отмечаются резкая болезненность передней брюшной стенки и ее ригидность. Эти симптомы наряду с самостоятельными болями, локализующимися в подвздошной области, заставляют подозревать местный перитонит.

На почечную колику указывает беспокойное поведение больного во время приступа и болезненность на стороне поражения при поколачивании по пояснице, однако, решающими дифференциально-диагностическими критериями являются данные, полученные при обследовании в условиях отделения экстренной помощи стационара – примесь эритроцитов в моче, (уретеро)пиелоэктазия и снижения функции почки.

Лечение:

• 
  Уложить больного в постель, провести успокаивающую беседу.
  
• 
  При почечной колике следует немедленно выполнить обезболивание .
  
• 
  При наличии НСПВС они являются препаратами выбора, предпочтителен внутримышечный путь введения.
  
• 
  Для купирования боли синдрома применяют ненаркотические анальгетики и их комбинации со спазмолитиками.
  
• 
  дротаверин в/в медленно, 40-80 мг (2% р-р – 2-4 мл)
  
• 
  кеторолак в/в 30 мг (1 мл), дозу необходимо вводить не менее чем за 15 с или в/м
  
• 
  диклофенак натрия (А;1-) –внутримышечно, ректально, внутрь или сублингвально. Доза при введении внутрь и для в/м введения - 75 мг, в ректальных свечах - 100 мг.
  
• 
  метамизол натрия (баралгин М, ревалгин и др.). Взрослым и подросткам старше 15 лет вводят в/в медленно 2 мл со скоростью 1 мл в течение 1 мин или в/м 2-5 мл. Перед введением инъекционного раствора его следует согреть в руке. В период лечения не рекомендуют принимать спиртные напитки. Возможно окрашивание мочи в красный цвет за счет выделения метаболитов (клинического значения не имеет). Расчет дозы для детей:
  

• 
  3-11 мес (5-8 кг) – только в/м 0,1-0,2 мл
  
• 
  1-2 года (9-15 кг) – в/в 0,1-0,2 мл или в/м 0,2-0,3 мл
  
• 
  3-4 года (16-23 кг) – в/в 0,2-0,3 или в/м 0,3-0,4 мл
  
• 
  5-7 лет (24-30 кг) – в/в 0,3-0,4 мл
  
• 
  8-12 лет (31-45 кг) – в/в 0,5-0,6 мл
  
• 
  12-15 лет – в/в 0,8-1 мл
  

• 
  трамадол 50 мг в/м
  

- После введения препаратов необходим контроль за частотой сердечных сокращений, артериальным давлением, диурезом.

Медицинской эвакуации в стационар для последующего обследования и лечения подлежат больные в случае:

• 
  почечной колики, не купирующейся в течение 1 часа или возобновившейся в течение 1 часа после купирования;
  
• 
  наличия единственной почки;
  
• 
  двусторонней почечной колике;
  
• 
  беременности;
  
• 
  невозможности проведения последующего амбулаторного обследования, контроля и лечения;
  
• 
  сомнениях в правильности постановки диагноза (особенно у лиц старше 60 лет, которые могут иметь схожие симптомы при расслаивающей аневризме аорты).
  

При наличии осложнений:

• 
  повышение температуры тела;
  
• 
  анурия;
  
• 
  неудовлетворительное общее состояние;
  
• 
  гематурия.
  

Медицинскую эвакуацию осуществляют в зависимости от состояния, желательно после уменьшения болей (на носилках в положении лежа).

В остальных случаях допустимо оставить больного на амбулаторное лечение.
19. Нарушения ритма сердца, угрожающие жизни. Клиника, диагностика. Неотложная помощь на догоспитальном этапе.

Аритмии сердца – нарушение частоты, ритмичности и последовательности возбуждения и сокращения отделов сердца.

Жалобы и анамнез: сердцебиение, которое сопровождается головокружением, слабостью, одышкой, болями в области сердца, перебоями, паузами в сокращениях сердца, эпизодами потери сознания. У большинства из больных при сборе анамнеза находят различные заболевания миокарда. Пациенты обычно имеют тяжелое заболевание сердца, которое может еще осложниться комплексной желудочковой эктопией (состоящей из частых желудочковых экстрасистол, неустойчивых желудочковых аритмий или тех и других вместе).


Перечень основных диагностических мероприятий:

ЭКГ

Лечение:

1. Широкие регулярные QRS расцениваем как желудочковую тахикардию:

а) Внутривенно амиодарон 300 мг за 10-20 мин.;

б) Амиодарон 900 мг за 24 часа;

в) При явной суправентрикулярной тахикардии с блокадой ножки - аденозин внутривенно, как при узкокомплексной тахикардии.


2. Широкие QRS нерегулярные (пригласите на помощь эксперта - бригаду интенсивной терапии или реанимационную).


Возможные нарушения:

а) Фибрилляция предсердий с блокадой пучка – лечите как тахикардию с узкими QRS (см. ниже);

б) Фибрилляция пресердий с экстрасистолией – обдумайте применение амиодарона;

в) Полиморфная желудочковая тахикардия, т.е. Torsade de Pointes – внутривенно введите 2 г сульфата магния за 10 минут.


3. QRS узкие регулярные:

а) Аденозин 6 мг внутривенно быстро;

б) При неэффективности - аденозин 12 мг внутривенно;

в) ЭКГ- мониторинг;


4. Тахикардия с нерегулярными узкими комплексами QRS – возможно фибрилляция предсердий:

- контроль ритма β-блокаторами (лучше в условиях стационара);

- или дигоксин внутривенно при условии, что данное нарушение ритма не обусловлено гликозидной интоксикацией и если тахикардия началась менее 48 часов назад;

- амиодарон 300 мг за 20 - 60 мин. внутривенно;

- далее амиодарон 900 мг за 24 часа;
20. Новообразования ЖКТ. Дифференциальная диагностика. Неотложная помощь на догоспитальном этапе.

Среди опухолей ЖКТ описывают заболевания пищевода, желудка, толстой кишки. Опухоли тонкой кишки представляют собой редкую локализацию и при жизни редко распознаются. Только при далеко зашедших процессах лапаротомия иногда обнаруживает первичный очаг в тонкой кишке. Эти опухоли не являются визуальными, диагностика их довольно трудна. 

Опухоли ЖКТ включают в себя целую группу различных онкологических заболеваний, которые поражают весь желудочно-кишечный тракт. К ним относят:

• 
  рак пищевода,
  
• 
  рак желудка,
  
• 
  рак поджелудочной железы,
  
• 
  рак желчного пузыря,
  
• 
  стромальные опухоли ЖКТ,
  
• 
  рак печени,
  
• 
  рак толстой кишки,
  
• 
  рак прямой кишки,
  
• 
  рак ануса.
  

Для многих видов онкологии желудочно-кишечного тракта имеется рад специфичных признаков, отражающий нарушение функции. Общими характеристиками всех видов рака пищеварительных органов является их длительное, бессимптомное течение, на ранних стадиях пациенты не имеют жалоб, или жалобы носят общий характер. Серьезные проявления возникают, когда опухоли достигают больших размеров, разрушают стенку кишки, прорастают в соседние ткани, сдавливают протоки желез. Среди общих признаков выделяют:

• 
  ощущение давления в области грудной клетки, брюшной полости, боль в спине;
  
• 
  нарушение прохождения пищи по пищеводу, расстройство желчеотделения или выведения панкреатических ферментов;
  
• 
  нарушения пищеварения с вздутием живота, спазмами, частицами непереваренной пищи в стуле;
  
• 
  появление крови в стуле или изменения его окраски.
  

Обычно симптомы онкологических заболеваний ЖКТ возникают при наличии раковых опухолей большого размера, если они давят на кишку, печень или соседние органы брюшной полости. Возникает:

• 
  тошнота, дурнота, рвота, резкое снижение аппетита;
  
• 
  болезненность в области пораженной зоны, особенно после еды или нагрузок;
  
• 
  ощущение быстрого насыщения пищей, сильный голод или анорексия;
  
• 
  вздутие живота, отрыжки, метеоризм, бурление, запоры;
  
• 
  прощупывание через брюшную стенку опухолевидного образования  .
  

При поражении желудка типична кровавая рвота, анемия, черный стул. При поражении печени – желтуха, кожный зуд, обесцвечивание кала, чередование поносов и запоров, метеоризм.

Дифференциальная диагностика

• 
  Язвенная болезнь желудка или 12-перстной кишки
  
• 
  Хронический гастрит
  
• 
  Хронический панкреатит
  
• 
  Хронический холецистит
  
• 
  Дискенезия желчных путей
  
• 
  Ахалазия (рак) пищевода
  
• 
  Доброкачественные опухоли желудка
  

Для выявления рака пищеварительного тракта используются лабораторные тесты и инструментальная диагностика. Во многом план обследования зависит от локализации, размеров и типа рака. У большинства опухолей ЖКТ не имеется специфических онкомаркеров, выявляющих рак на ранней стадии, поэтому врач учитывает первые признаки у взрослых, типичные жалобы и данные, полученные при визуализации.

Обычно опухоли впервые обнаруживают при эндоскопическом исследовании (фиброгастроскопия, колоноскопия, ректороманоскопия), дополняя исследование забором биопсии подозрительного участка с проведением гистологических, генетических и гистохимических тестов.

Также показано проведение ультразвуковой диагностики для определения размеров опухоли, ее локализации и границ, выполняется КТ или МРТ, рентгенография. Общее состояние пациента определяют по данным исследований крови и мочи

Заподозрив злокачественное новообразование, фельдшер обязан обеспечить обследование пациента в максимально короткий срок (10 дней), придерживаясь клинического минимума, позволяющего диагностировать опухоль данного органа. При отсутствии условий для обследования и для установления окончательного диагноза пациента следует направить на консультацию в онкологический кабинет или диспансер, выдав ему на руки подробную выписку, содержащую результаты проведенных исследований. Пациента, направленного на консультацию, важно не упустить из поля зрения.

Госпитализация пациентов с подозрением на злокачественную опухоль в отделения общего профиля оправдана лишь для проведения специального обследования. Динамическое наблюдение за больными в амбулаторных или стационарных условиях с целью исключения рака недопустимо.