Ответы по неотложке. ответы по неотложке - с коррекцией. Анафилактический шок клиника, классификация, лечение на догспитальном этапе. Анафилактический шок (АШ)
 Скачать 299.24 Kb.
|
|
21. Носовые кровотечения. Причины. Неотложная помощь на догоспитальном этапе. Кровотечение из носа является симптомом местного повреждения носа или общего заболевания, поэтому причины носовых кровотечений делят на местные и общие; такому делению обычно соответствуют и принципы лечения. Источник носовых геморрагий может находиться в разных отделах носа, однако наиболее часто кровоточащим участком является передненижний отдел перегородки носа (зона Киссельбаха). Кровотечения из этого участка в большинстве случаев необильные, обычно не угрожают жизни больного. Местом кровотечения могут быть и другие участки носовой перегородки, верхние и задние отделы боковых стенок носа, откуда чаще бывают тяжелые кровотечения. Наиболее частая местная причина кровотечения из носа — травма, которая может быть легкой, вызывающей незначительное кровотечение, и значительной, с повреждением решетчатого лабиринта и других тканей, что может обусловить обильное, угрожающее жизни больного носовое кровотечение. Иногда тяжелые повреждения лицевого скелета и всего черепа сопровождаются обильными повторяющимися носовыми кровотечениями не только в момент травмы, но и спустя много дней и даже недель. Такие рецидивирующие кровотечения из носа возникают в связи с разрывом достаточно крупных ветвей основно-небной или решетчатых артерий (снабжающих кровью полость носа) и образованием непрочных аневризм. Небольшие кровотечения появляются при удалении пальцем корок, прилипших к передненижнему отделу носовой перегородки. При таком отрывании корок возникают царапины и ссадины, чаще всего в зоне Киссельбаха, где имеется густо-петлистая сосудистая сеть. Положение усугубляется еще и тем, что образование корок на слизистой оболочке этого участка связано с сухим передним ринитом, когда незначительное физическое воздействие пальцем при отрывании корки или сморкании вызывает повреждение всего слоя слизистой оболочки до хряща. Здесь возможны перфорирующие перегородку изъязвления, которые являются источником чаще небольших рецидивирующих кровотечений. Местной причиной носового кровотечения могут быть хирургические вмешательства, доброкачественные (кровоточащий полип, ангиома, папиллома) и злокачественные (рак, саркома) новообразования носа и его околоносовых пазух, юношеская ангиофиброма носоглотки, язвы — сифилитической, туберкулезной или другой природы. Лечение. Остановка носового кровотечения с помощью соответствующих методов, при необходимости — восполнение объема циркулирующей крови, эритроцитов, наводнение организма, восстановление белкового и электролитного баланса и кислотно-щелочного состояния. Наиболее простым методом остановки незначительного носового кровотечения является введение на 15—20 мин в передний отдел кровоточащей половины носа шарика стерильной ваты или марли, смоченных 3 % раствором перекиси водорода. Затем пальцем придавливают крыло носа таким образом, чтобы вата была прижата к носовой перегородке. Пациенту придают сидячее положение, к носу прикладывают пузырь со льдом или смоченное холодной водой полотенце и т.д. Показанием к этому методу является незначительное кровотечение из переднего отдела носовой перегородки. 22.Общее переохлаждение: клиника, первая помощь Общее переохлаждение (замерзание) организма возникает в результате несоответствия между теплообразованием и повышенной теплоотдачей. При низкой температуре окружающей среды организм человека сам становится источником теплоты. Переохлаждению организма способствуют высокая влажность воздуха, ветер, мокрая одежда, обувь, а также ранение, истощение, переутомление, опьянение и др. В клинике переохлаждения различают следующие стадии: адинамическую, ступорозную и судорожную. Адинамическая стадия характеризуется ознобом, цианозом, бледностью кожных покровов. Речь затруднена, безразличие к окружающей действительности. Ректальная температура – 33-35°С. Ступорозная стадия – резкая сонливость, угнетение сознания, бледность или акроцианоз, маскообразное выражение лица, дизартрия. Пульс 30-40 ударов в минуту, слабого наполнения. Дыхание поверхностное, редкое. Ректальная температура – 31-32°С. Судорожная стадия – отсутствие сознания, судороги, окоченение. Западение глазных яблок, веки не сомкнуты, зрачки сужены, почти не реагируют на свет. Пульс до 30-40 ударов в минуту, определяется с трудом только на сонных и бедренных артериях. Дыхание редкое. Температура тела ниже 31°С. Первая медицинская помощь. При адинамической стадии пострадавшего необходимо согреть в тёплом помещении. Внутрь дают горячее питьё: чай, жидкую пищу, алкоголь. При тяжёлом состоянии (ступорозная и судорожная стадии) пострадавшего следует поместить в ванну с теплой водой, температуру которой повышают в течение 20-30 минут с 35-37°с до 39-40°С. Согревание необходимо прекратить при восстановлении ректальной температуры до 35°С. Одновременно проводят энергичное растирание тела. При расстройствах сердечной и дыхательной деятельности – необходима первая доврачебная помощь: в/в 1 мл 0,006% раствора коргликона и 1 мл 1% раствора лобелина в 20 мл 40% раствора глюкозы. Транспортировка – лёжа на носилках. 23. ОДН: определение, классификация, лечение на догоспитальном этапе. Острая дыхательная (респираторная) недостаточность (ОДН) — быстро нарастающее (время развития — несколько минут/дней) тяжелое патологическое состояние больного, обусловленное несоответствием системы внешнего дыхания метаболическим потребностям организма для поддержания нормального парциального напряжения кислорода и углекислого газа в артериальной крови, или оно достигается за счет усиленной работы систем дыхания и кровообращения, что приводит к снижению и последующему истощению функциональных возможностей организма. Классификация: Первичная ОДН характеризуется нарушением доставки кислорода в альвеолы из-за повреждения системы внешнего дыхания. При вторичной ОДН страдает транспорт кислорода из альвеол к тканям, так как происходит развитие патологических процессов в системах, которые не относятся непосредственно к органам дыхания, в первую очередь развивается декомпенсация кровообращения. Смешанная ОДН сопровождается сочетанием артериальной гипоксемии и гиперкапнии. Клиническая картина расстройств легочного газообмена нередко характеризуется большим разнообразием. Обычно наблюдаются: „нарушения сознания (спутанность, заторможенность вплоть до комы или возбуждение) (см. шкалу комы Глазго); „ одышка или удушье (увеличение ЧД более 24 в минуту является признаком ОДН; ЧД 27±5 в минуту указывает на тяжелую ДН; при крайне тяжелой ОДН ЧД превышает 35 в минуту; ЧД 12 в минуту и менее является предвестником остановки дыхания); цианоз кожи и слизистых оболочек; повышенная потливость; „тахикардия или сердечные аритмии; „ артериальная гипертензия; „ артериальная гипотензия (в очень тяжелых случаях). Основные принципы лечения ОДН: „ оказание медицинской помощи, направленной на восстановление проходимости дыхательных путей, нормализацию газообмена и легочной вентиляции; „ определение и устранение главных причин развития синдрома ОДН; „ устранение нарушений системы кровообращения; „ симптоматическая терапия, направленная на коррекцию КОС, обезболивание, устранение гипо- или гиперволемии и др. Стандартный комплекс скорой, в том числе специализированной, экстренной и неотложной медицинской помощи при крайне тяжелой ОДН является началом сердечно-легочной реанимации, при осуществлении которой необходимо руководствоваться соответствующими рекомендациями. При восстановлении сердечной деятельности больной должен быть доставлен в ОРИТ стационара. Интенсивное лечение синдрома ОДН начинают с кислородотерапии, которая в обязательном порядке показана при насыщении гемоглобина кислородом (Sр O2 ) менее 92% и клинических признаках гипоксемии. Цель кислородотерапии — добиться значений Sр O2 выше 92% Медикаментозная терапия ОДН определяется нозологической формой заболевания или патологическим состоянием, ставшими ее причиной. „ Жаропонижающие препараты при лихорадке выше 39 °С у больных без осложнений и сопутствующих заболеваний, а при наличии последних — при температуре тела выше 38 °С (парацетамол в максимальной разовой дозе 1 г, в максимальной суточной дозе — 4 г). „ Ненаркотические анальгетики для обезболивания при плевральной боли (кеторолак внутривенно в дозе 30 мг/мл, дозу необходимо вводить не менее чем 15 с; при внутримышечном введении анальгетический эффект развивается через 30 мин; препарат обладает и жаропонижающим эффектом. Не следует сочетать кеторолак с парацетамолом из-за повышения нефро и гепатотоксичности. Можно также использовать лорноксикам внутрь по 8 мг, запивая стаканом воды. Препарат также обладает жаропонижающим эффектом). „ При бронхообструктивном синдроме — бронходилататоры (сальбутамол ингаляционно 1–2 дозы на 100–200 мкг аэрозоля или 2,5–5,0 мг через небулайзер). При выраженной бронхообструкции необходимо рассмотреть целесообразность системного введения глюкокортикоидов. „ Дезинтоксикационная терапия (изотонический раствор, 5% раствор декстрозы, гемодез-Н; объем однократного введения — 200–400 мл). „ При артериальной гипотензии (АД НИЖЕ 90/60) – раствор натрия хлорида 400мл внутривенно, 5% декстроза. При тяжелом и жизнеугрожающем обострении больной должен быть немедленно госпитализирован. Медицинская эвакуация осуществляется на носилках в полусидячем или сидячем положении. В период осмотра, оценки состояния и при транспортировке осуществляют лечебные мероприятия: „ ингаляция увлажненного кислорода объемом 1–4 л/мин; „ одновременно ингаляция сальбутамола в дозе 2,5 мл (2,5 мг), или 3–4 мл (60– 80 капель) раствора беродуала (ипратропия бромид + фенотерол) + преднизолон внутривенно в дозе 90–120 мг или внутрь 20–30 мг, или другой глюкокортикоид в дозе, эквивалентной преднизолону; „ или ингаляция в дозе 3–4 мл (60–80 капель) раствора беродуала в сочетании с 1–2 мг (2–4 мл) суспензии будесонида (пульмикорта) через небулайзер. При невозможности указанного лечения — ингаляция через спейсер одного из препаратов: „ дозированного аэрозоля сальбутамола или фенотерола объемом 400–800 мкг (4–8 доз) или беродуала 4 дозы через 20 мин в течение 1 ч; „ или сальбутамола, фенотерола каждые 60 с до 20 доз 24. Ожог кислотами: клиника, диагностика, лечение на догоспитальном этапе. Химический ожог является следствием воздействия концентрированных растворов кислот, щелочей и некоторых органических веществ, при воздействии которых на кожу и слизистые оболочки развивается некроз, распространяющейся на различную глубину. Под действием кислот развивается сухой - коагуляционный некроз Кислоты часто используются в быту и на производстве: соляная кислота входит в состав многих моющих средств, соляная и хлористая кислота используется при очистки плавательных бассейнов, серная кислота используется для очистки канализации, щавелевая и фтороводородная (плавиковая) кислоты используются для удаления ржавчины, обработки нержавеющей стали и травления стекла. Органические вещества, такие как фенол, крезол, различные продукты переработки нефти также вызывают химические ожоги и повреждения различных внутренних органов. Они также как кислоты и щёлочи часто используются в быту и на производстве, например, фенолы применяются в производстве дезинфицирующих веществ. У нефтепродуктов (например, бензин) также имеется бытовое и производственное применение. Вышеперечисленные органические вещества в случае всасывания в кожу воздействуют не только местно – вызывают химические ожоги, но оказывают на организм и общее токсическое воздействие – могут привести к почечной и печёночной недостаточности. В быту чаще всего встречаются химические ожоги вызванные серной и соляной кислотами, едким натром или каустической содой. Клиника. В случаях попадания на кожу соляной или серной кислот, или же щелочей, например, натрия, степень ожога и его глубина будут зависеть от многих факторов: от самого вещества, от его концентрации, от времени контакта и даже от температуры окружающего воздуха. Очень часто, при химических ожогах появляются признаки общего отравления организма. Ожоги относительно неглубоки, что связано с коагулирующим эффектом кислоты: из обожжённых тканей формируется струп , который препятствует дальнейшему её проникновению. Ожоги концентрированными кислотами менее глубоки, поскольку из-за большей концентрации и струп формируется быстрее. Диагностика. При ожогах едкими веществами не всегда удается сразу определить глубину поражения, поскольку химическая реакция растянута во времени. Установить истинную степень поражения тканей порой удается лишь спустя 7–10 дней, когда развиваются гнойные процессы в поверхностной корке. Диагностические мероприятия включают в себя визуальный осмотр, УЗИ, рентгеноскопию, общие анализы мочи и крови. От того, какие действия будут проведены в первые минуты - зависит как жизнь, так и успех самого лечения. Самое первое, что следует сделать, так это снять одежду, на которую попали химические элементы, а кожу необходимо промыть в холодной проточной воде на протяжении пятнадцати, а ещё лучше тридцати минут. При ожоге какой-либо кислотой, следует наложить повязку с раствором соды. 25. Ожог щелочами: клиника, диагностика, лечение на догоспитальном этапе. Химический ожог является следствием воздействия концентрированных растворов кислот, щелочей и некоторых органических веществ, при воздействии которых на кожу и слизистые оболочки развивается некроз, распространяющейся на различную глубину. Под действием щелочей – влажный – колликвационный некроз. Щёлочи используются в тяжёлой промышленности для очистки плавильных печей и канализации, в сельском хозяйстве в виде различных удобрений. Клиника. Щёлочь, воздействуя на ткани, проникает довольно глубоко, барьер из коагулированного белка, как в случае с кислотой, не формируется. Диагностика. При ожогах едкими веществами не всегда удается сразу определить глубину поражения, поскольку химическая реакция растянута во времени. Установить истинную степень поражения тканей порой удается лишь спустя 7–10 дней, когда развиваются гнойные процессы в поверхностной корке. Едкие щелочи и их растворы причиняют более тяжелые химические ожоги, чем кислоты, так как вызывают набухание кожи и поэтому не могут быть быстро смыты водой с пораженного места. При продолжительном действии образуются очень болезненные глубокие ожоги. Удалять раствор щелочи с пораженного места рекомендуется не водой, а разбавленным раствором уксусной кислоты. Попадание щелочи в глаза почти всегда вызывает полную слепоту. Но, если ожог наступил вследствие попадания негашёной извести, то её нужно просто стряхнуть. Дело в том, что при контакте с водой начинается химическая реакция, результатом которой является выделение тепла, и термический ожог в итоге гарантирован. 26. Ожог. Классификация, методы определения площади, лечение на догспитальном этапе. Ожог — травма, возникающая при действии на ткани организма высокой температуры, агрессивных химических веществ, электрического тока и ионизирующего излучения. Определение глубины поражения проводят согласно четырехстепенной классификации: I степень — стойкая артериальная гиперемия и воспалительная экссудация, выражен болевой синдром. II степень — отслоение пластов эпидермиса с образованием мелких пузырей, заполненных прозрачной жидкостью желтоватого цвета. Интенсивность болевых ощущений максимальна. III степень: III а степень — поражение собственно дермы. Болевая чувствительность снижена, сосудистые реакции сохранены. III б степень — тотальный некроз всех слоев кожи при сохранении интактности тканей, расположенных глубже собственной фасции. В толще некротизированных тканей — тромбированные подкожные вены. Болевая чувствительность и сосудистые реакции резко снижены или отсутствуют. IV степень — распространение поражения на глубжележащие ткани (подкожная клетчатка, фасции, мышцы, кости). Считается, что ожоговый шок у взрослых пострадавших может развиваться при ожогах кожи II–IIIа степени на площади более 15%, у детей и пожилых пациентов на площади более 10% поверхности тела. Площадь ожоговой поверхности определяют по правилу «девяток». Правило «девяток» не является точным (погрешность до 5%), но позволяет быстро и просто оценить площадь ожога, что особенно важно в экстренных ситуациях. Правило «девяток» устанавливает процентное отношение поверхности частей тела к площади поверхности тела (ПТ) для взрослых. голова и шея составляют 9%, передняя поверхность туловища — 18% (живот — 9% + передняя поверхность грудной клетки — 9%), задняя поверхность туловища — 18% (поясница и ягодицы — 9% + грудная клетка сзади — 9%), верхняя конечность — 9%, нижняя конечность — 18% (бедро — 9% + голень и стопа — 9%), промежность — 1%. Для оценки небольших по площади ожогов различных локализаций можно использовать «правило ладони» — площадь ладони пострадавшего составляет от 170 до 210 см2 у взрослого человека и, как правило, соответствует 1% от площади кожного покрова. Алгоритм СМП при ожогах на догоспитальном этапе Прекращение действия термического фактора, охлаждение участков поражения (не менее 15 мин). Оценка витальных функций, при необходимости меры по их восстановлению и поддержанию. При нарушении сознания у пострадавшего с термической травмой необходимо исключить возможную черепно-мозговую травму, отравление угарным газом, алкогольное или наркотическое отравление. Наложение повязок (не следует удалять прилипшие к ожоговым ранам части одежды, применение красящих антисептиков на догоспитальном этапе не рекомендуется), при обширных поражениях используют простыни. Оксигенотерапия Обязательным компонентом при оказании медицинской помощи на догоспитальном этапе является обеспечение проходимости дыхательных путей, проведение оксигенотерапии, а при необходимости и искусственной вентиляции легких с оценкой параметров вентиляции и газообмена во время транспортировки. Интубация трахеи должна выполняться в следующих случаях: отсутствие сознания; клинические признаки тяжелой ингаляционной травмы (дыхательная недостаточность, удушье, стридор, признаки поражения продуктами горения); интубация трахеи и ИВЛ могут быть проведены у пострадавших с обширными ожогами в области лица, шеи и грудной клетки, а также при любой другой локализации ожогов площадью более 50% поверхности тела, так как при обширном поражении дыхание пациентов часто неэффективно, приводит к гипоксии и усугубляет ее Обезболивание и седация Устранение боли должно учитывать специфику состояния ожоговых больных. Рекомендуется исключить внутривенное введение наркотических анальгетиков, способствующих нарушению сознания, развитию дополнительного его угнетения, а самое главное депрессии дыхания, что порой уже на этапе специализированной помощи приводит к трудностям в оценке тяжести состояния, сглаживанию клинической картины, не говоря уже о непосредственных осложнениях. Для купирования болевого синдрома бывает достаточно применения 4 мл 50% раствора анальгина в сочетании с антигистаминными препаратами — 2 мл 1% раствора супрастина. Кроме того, эффективно применение нестероидных противовоспалительных препаратов, обладающих выраженным противовоспалительным и анальгетическим эффектом. Для купирования болевого синдрома назначают внутримышечно или внутривенно кетонал 100-200 мг или кеторолак 30 мг. При возникновении у пострадавших тревожности, беспокойства рекомендуется применять бензодиазепины. При сильном психомоторном возбуждении их можно сочетать с нейролептиками. С целью обезболивания и седации на догоспитальном этапе рекомендуется следующая схема: кетонал — 100 мг, супрастин — 20 мг, реланиум — 10 мг. Следует подчеркнуть, что наркотические анальгетики и большие дозы седативных препаратов вводятся при крайне тяжелых поражениях с последующим обеспечением адекватного газообмена, стабильной гемодинамики и под тщательным инструментальным мониторингом пострадавшего. Инфузионная терапия Инфузионная терапия является основным патогенетическим элементом противошоковой терапии. Для ее обеспечения необходима катетеризация одной или двух периферических вен, а при невозможности выполняется катетеризация одной из центральных вен. Объем и темп инфузии определяются тяжестью полученной травмы и временем транспортировки. Инфузионная терапия на догоспитальном этапе включает внутривенное введение сбалансированных солевых кристаллоидных растворов. Объем инфузионной терапии у обожженных рассчитывается, исходя из площади ожогов и массы тела, с использованием формулы Паркланда. За первые 8 ч переливают половину рассчитанного объема, добиваясь устойчивого темпа диуреза 1 мл/кг в час Формула Паркланда: V мл раствор Рингера = 4 мл х 1 кг массы тела х Площадь ожога (%). Исходя из этой формулы, можно рассчитать почасовой объем переливаемых кристаллоидных растворов в первые 8 ч: V мл = 0,25 мл х 1 кг массы тела х Площадь ожога (%) в час. Пострадавшим с ингаляционной травмой рекомендуется увеличивать объем переливаемых жидкостей на 40% от расчетного. Перспективным и вполне закономерным является внутривенное введение инфузионных антигипоксантов и антиоксидантов, включающих фумараты или сукцинаты (мафусол, полиоксифумарин, реамберин, цитофлавин). Растворы на основе желатина (гелофузин — 4%) и производные гидроксиэтилкрахмалов (ге- мохес 6-10%), рефортан 6-10%, волювен, стабизол) способны стабилизировать гемодинамику и улучшать реологические свойства крови. Рекомендуется применение данных инфузионных средств на догоспитальном этапе при выраженных признаках гиповолемии и нестабильной гемодинамики. |