Ответы по неотложке. ответы по неотложке - с коррекцией. Анафилактический шок клиника, классификация, лечение на догспитальном этапе. Анафилактический шок (АШ)
 Скачать 299.24 Kb.
|
|
42. Пневмония. Дифференциальная диагностика, помощь на догоспитальном этапе. Пневмонии — группа различных по этиологии, патогенезу, морфологической характеристике острых инфекционных (преимущественно бактериальных) заболеваний, характеризующихся очаговым поражением респираторных отделов легких с обязательным наличием внутриальвеолярной экссудации. Наиболее частые жалобы больного ВП: „ повышение температуры тела; „ кашель; „ выделение мокроты; „ одышка; „ боль в грудной клетке. При сборе анамнеза необходимо уделить внимание указаниям: „ на переохлаждение; „ перенесенную простудную инфекцию; „ курение; „ хронические заболевания; „ прием антибиотиков в последние месяцы. При физикальном обследовании можно определить ряд локальных изменений, в том числе: „ усиление бронхофонии и голосового дрожания; „ укорочение или тупость перкуторного звука; „ зону жесткого или бронхиального дыхания; „ влажные мелкопузырчатые хрипы или крепитацию. При пневмонии дифференциальная диагностика поможет исключить такие болезни: туберкулез бронхит рак Лечение на догоспитальном этапе „ При гипоксемии (SaO2 ≤92% у пациентов до 50 лет и SaO2 ≤90% у пациентов старше 50 лет) — ингаляция увлажненного кислорода через носовой катетер со скоростью 4–6 л/мин. „ Жаропонижающие препараты при лихорадке выше 39 °С у больных без осложнений и сопутствующих заболеваний, а при наличии последних — при температуре тела выше 38 °С (парацетамол в максимальной разовой дозе 1 г, в максимальной суточной дозе 4 г). „ Ненаркотические анальгетики для обезболивания при плевральной боли (кеторолак внутривенно 30 мг/мл, дозу необходимо вводить не менее чем за 15 с, при внутримышечном введении анальгетический эффект развивается через 30 мин; препарат обладает и жаропонижающим эффектом. Не следует сочетать кеторолак с парацетамолом из-за повышения нефротоксичности. Можно использовать также лорноксикам внутрь по 8 мг, запивая стаканом воды. Препарат также обладает жаропонижающим эффектом). „ При бронхообструктивном синдроме — бронходилататоры (сальбутамол ингаляционно 1–2 дозы на 100–200 мкг аэрозоля или 2,5–5,0 мг через небулайзер). При выраженной бронхообструкции необходимо рассмотреть целесообразность системного введения глюкокортикоидов. „ Дезинтоксикационная терапия (изотонический раствор натрия хлорида, 5% раствор декстрозы, объем однократного введения — 200–400 мл). „ 43. Поражение электричеством. Клиника, диагностика, помощь на догоспитальном этапе. Электротравма — поражение организма электрическим током, повреждающим клеточные мембраны, нередко приводящее к летальному исходу. Термальная энергия высоковольтного разряда также вызывает ожоги. Клиника: Ожоги могут иметь резко очерченные границы на коже и сопровождаться обширным повреждением глубже расположенных тканей. Повреждения головного мозга или периферических нервов приводят к различным выпадениям неврологических функций. Возможны выраженные непроизвольные сокращения мышц, судороги. Фибрилляция желудочков или остановка сердца могут произойти после воздействия электрического тока даже небольшой мощности при непродолжительном контакте, например в ванной, когда влажный человек контактирует с сетевым током 110–220 В (неисправный фен и другие бытовые приборы). Весьма вероятны нарушения дыхания вплоть до его остановки, причиной которых могут быть как поражение дыхательного центра, так и паралич дыхательных мышц. Удар током вызывает генерализованное сокращение мышц, которое может привести к падению с высоты и сопровождаться тяжелой сочетанной травмой. Диагностика: Клиническая картина электротравмы складывается из анамнестических данных, полученных от самого пострадавшего или от очевидцев происшествия. На коже выявляются следы контакта с источником электричества – электрометки (глубокий ожог вольтовой дугой малой площади). При осмотре больного выявляются, прежде всего признаки нарушения сердечной деятельности: тахикардия, лабильное АД, нарушения сердечного ритма. ЭКГ: довольно часто регистрируются аритмии. Лечение: При наличии электроожогов на раны накладывают асептическую повязку. Болевой синдром купируют введением анальгетиков: метамизола натрия (50% в дозе 2 мл внутривенно или внутримышечно), кетопрофена в дозе 50–100 мг внутривенно или внутримышечно 2 мл (В, 1+). Характер инфузионной терапии определяется тяжестью состояния пострадавшего, как правило, для ее реализации катетеризируют периферическую вену, вводят 200–400 мл 0,9% раствора натрия хлорида. 44. Преэклампсия и эклампсия. Клиника, диагностика, помощь на догоспитальном этапе. Преэклампсия (ПЭ) – мультисистемное патологическое состояние, возникающее во второй половине беременности (после 20-й недели), характеризующееся артериальной гипертензией в сочетании с протеинурией (≥0,3 г/л в суточной моче), нередко, отеками, и проявлениями полиорганной/полисистемной дисфункции/недостаточности. Тяжелая преэклампсия – преэклампсия с тяжелой артериальной гипертензией и/или клиническими и/или биохимическими и/или гематологическими проявлениями. Наиболее грозными осложнениями ПЭ являются: Эклампсия – это приступ судорог или серия судорожных приступов на фоне преэклампсии при отсутствии других причин. В 30% случаев эклампсия развивается внезапно без предшествующей преэклампсии. Для классической формы заболевания характерна триада симптомов: АГ, протеинурия и отеки, явные или скрытые Об угрозе эклампсии у беременной с ПЭ свидетельствует появление неврологической симптоматики, нарастание головной боли, нарушения зрения, боли в эпигастрии и в правом подреберье, периодически наступающий цианоз лица, парестезии нижних конечностей, боли в животе и нижних конечностях без четкой локализации, одышка, возбужденное состояние или, наоборот, сонливость, затрудненное носовое дыхание, покашливание, сухой кашель, слюнотечение, боли за грудиной. Диагностика Артериальной гипертензией считается: систолическое АД ≥ 140 мм рт. ст. и/или диастолическое АД ≥ 90 мм рт. ст., определенное как среднее в результате, как минимум, 2-х измерений, проведенных на одной руке через 15 мин Клинически значимая протеинурия во время беременности определена как наличие белка в моче ≥ 0,3 г/л в суточной пробе (24 часа) либо в двух пробах, взятых с интервалом в 6 часов; при использовании тест-полоски (белок в моче) – показатель ≥ «1+». Алгоритм доврачебной медицинской помощи при преэклампсии Основная цель: предотвратить развитие судорожного приступа! 1. Вызов специализированной бригады (БИТ); 2. Уложить на правый бок; 3. Оценка состояния: сознание, ЧСС, АД, сердцебиение плода, наличие кровянистых выделений из половых путей; 4. Исключить все виды раздражителей: свет, шум, боль; 5. Оксигенотерапия; 6. Обеспечить венозный доступ(изотонический раствор 200 мл); 7. Сульфат магния 25% 20 мл на изотоническом р-ре в/в капельно - клонидин - дротаверин - аминофиллин, фуросемид, диазепам 7. Госпитализация в ПИТ акушерского стационара Алгоритм доврачебной медицинской помощи при эклампсии Основная цель: купировать судорожный приступ! 1. Вызов специализированной бригады (БИТ); 2. Уложить на правый бок для профилактики асфиксии за счет западения языка; 3. Для предотвращения общего травматизма придержать конечности, подложить под голову мягкий материал; 4. Не пытаться разжимать челюсти! (при судорожном приступе челюсти сжаты и в этом случае прикусывание языка невозможно); 5. Исключить все виды раздражителей; 6. Оксигенотерапия; 7. Обеспечить венозный доступ: - изотонический раствор 200 мл - сульфат магния 25% 20 мл - диазепам + дроперидол + фентанил (нейролептанальгезия) 7. После приступа – очистить ротовую полость от пены и оценить состояние матери и плода 8. Госпитализация в ПИТ акушерского стационара. 45. Расширенная СЛР: показания, критерии эффективности. Расширенная СЛР выполняется по тем же алгоритмам, что и базовая, но подразумевает использование лекарственных средств и реанимационного технического оборудования. Содержание терапевтических мер зависит от вида остановки сердца, что требует постоянного электрокардиографического контроля. ЭКГ-признаки позволяют различить 3 вида остановки кровообращения: фибрилляция желудочков и желудочковая тахикардия без пульса; асистолия; электрическая активность сердца при отсутствии пульса (электромеханическая диссоциация, брадисистолия и т.д.). На данном этапе лечения исключительную важность представляет четкое выполнение стандартов действий в зависимости от того или иного вида остановки кровообращения. Неотложная помощь: 1. При фибрилляции желудочков и возможности проведения дефибрилляции в первые 3 мин клинической смерти начинать с нанесения электрического разряда. 2. Начать проведение глубоких (5 см), частых (не менее 100 в минуту), непрерывных компрессий грудной клетки с соотношением продолжительности компрессии и декомпрессии 1:1. 3. Основной метод ИВЛ — масочный (соотношение компрессий и дыхания у взрослых 30:2), обеспечить проходимость дыхательных путей (запрокинуть голову, выдвинуть вперед нижнюю челюсть, ввести воздуховод). 4. Как можно раньше — дефибрилляция (при монофазной форме импульса все разряды с энергией 360 Дж, при бифазной форме импульса первый разряд с энергией 120–200 Дж, последующие — 200 Дж) → 2 мин компрессий грудной клетки и ИВЛ → оценка результата: „ при сохраняющейся фибрилляции желудочков — вторая дефибрилляция → 2 мин компрессий грудной клетки и ИВЛ → оценка результата; „ при сохраняющейся фибрилляции желудочков — третья дефибрилляция → 2 мин компрессий грудной клетки и ИВЛ → оценка результата. 5. При фибрилляции желудочков, ЭАБП или асистолии, не прерывая компрессий грудной клетки, катетеризировать крупную периферическую вену и ввести 1 мг эпинефрина, продолжать инъекции эпинефрина в той же дозе каждые 3–5 мин до окончания СЛР. 6. При фибрилляции желудочков, не прерывая компрессий грудной клетки, болюсом ввести 300 мг амиодарона и провести четвертую дефибрилляцию → 2 мин компрессий грудной клетки и ИВЛ → оценка результата. 7. При сохраняющейся фибрилляции желудочков, не прерывая компрессий грудной клетки, болюсом ввести 150 мг амиодарона и нанести пятый электрический разряд → 2 мин компрессий грудной клетки и ИВЛ → оценка результата 8. Пациентам с веретенообразной желудочковой тахикардией и возможной гипомагниемией (например, после приема диуретиков) показано внутривенное введение 2000 мг магния сульфата. 9. При асистолии или ЭАБП: „ выполнить пункты 2, 3, 5; „ проверить правильность подключения и работу аппаратуры; „ попытаться определить и устранить причину асистолии или ЭАБП: гиповолемия — инфузионная терапия; гипоксия — гипервентиляция; ацидоз — гипервентиляция [натрия гидрокарбонат, при возможности контролировать кислотно-основное содержание (КОС)]; напряженный пневмоторакс — торакоцентез; тампонада сердца — перикардиоцентез; массивная ТЭЛА — тромболитическая терапия; учесть возможность наличия и коррекции гипер- или гипокалиемии, гипомагниемии, гипотермии, отравления; при асистолии — наружная чрескожная электрокардиостимуляция. 10. Мониторировать жизненно важные функции (кардиомонитор, пульсоксиметр, капнограф). 11. Госпитализировать после возможной стабилизации состояния; обеспечить проведение лечения (включая реанимационные мероприятия) во время транспортировки в полном объеме; предупредить персонал стационара; доставить пациента непосредственно в отделение реанимации и передать врачу-анестезиологу-реаниматологу. 12. Прекратить реанимационные мероприятия можно только в тех случаях, когда при использовании всех доступных методов отсутствуют признаки их эффективности в течение 30 мин. Следует иметь в виду, что начинать отсчет времени необходимо не от начала проведения СЛР, а с того момента, когда она перестала быть эффективной, т. е. через 30 мин полного отсутствия любой электрической активности сердца, полного отсутствия сознания и спонтанного дыхания. 46. Роды на дому: дифференциальная диагностика, неотложная помощь на догоспитальном этапе. Роды – физиологический процесс, завершающий беременность и заключающийся в изгнании плода и последа из матки по родовым путям матери. Диагностические критерии Наличие регулярной родовой деятельности (не менее 2 схваток за 10 минут) При влагалищном исследовании – структурные изменения шейки матки и/или открытие маточного зева Дифференциальный диагноз проводится с ложными схватками (критерий – отсутствие регулярной родовой деятельности) Неотложная помощь Оценить состояние роженицы. Контрольное измерение пульса, АД. Осуществить эффективный венозный доступ. Решить вопрос о необходимости экстренной медицинской эвакуации. Экстренной медицинской эвакуации в ближайшее родовспомогательное учреждение в случаях наличия родовой деятельности требуют: - Кровотечение из половых путей любой интенсивности! - Поперечное или косое положение плода! - Любая форма предлежания плода за исключением головного предлежания затылочного типа! - Угрожающий разрыв матки! - Тяжелая преэклампсия! - Угрожающая гипоксия плода! Если роды ведутся на месте. Вымыть руки, обработать руки антисептиком. Обработать наружные половые органы и промежность роженицы 3 % раствором перекиси водорода, антисептиком (повидон-йод). Мониторинг сердечной деятельности плода: Выслушивание сердцебиения плода проводится после каждой потуги в середине паузы. Колебания частоты сердечных тонов плода во втором периоде родов от 110 до 130 уд. в мин., если оно выравнивается между потугами, следует считать нормальным. Стойкое замедление сердечных тонов ниже 120 в минуту и ниже, равно как и учащение до 160 в минуту и выше указывает на начавшуюся внутриутробную гипоксию плода. Профилактика внутриутробной гипоксии плода: − 5 мл 5 % аскорбиновой кислоты в 20 мл 40 % глюкозы – внутривенно. Ингаляция кислородно-воздушной смеси. Подготовка к приему ребенка: Вымыть руки, обработать руки антисептиком. Раскрыть стерильный акушерский комплект. Оказание акушерского пособия при врезывании головки плода (ручное пособие в родах): Уменьшение напряжения промежности разведенными пальцами в период прорезывания и рождения теменных бугров. Воспрепятствование преждевременному разгибанию головки (своевременным разгибанием головки является момент, когда подзатылочная ямка плода подойдет под лонную дугу и образуется точка фиксации). Бережное выведение головки вне потужной деятельности. После рождения головки: дать возможность развернуться плечикам самостоятельно, проверить, нет ли обвития пуповины При тугом обвитии пересечь пуповину между 2 зажимами, при не тугом – ослабить натяжение пуповины и дождаться следующей потуги. Отсосать слизь из дыхательных путей ребенка,предложить роженице потужиться. Освобождение плечиков и выведение туловища. Расположение рожденного ребенка должно быть ниже или на уровне промежности матери с целью предотвращения анемии у новорожденного ребенка. Отделение от пуповины произвести при отсутствии пульсации в пуповине или через 1 минуту после рождения ребенка. Рассечение промежности производится по строгим показаниям (угроза разрыва промежности, острая гипоксия плода, высокое АД у матери) Указать время рождения ребенка. Профилактика кровотечения в третьем и раннем послеродовом периоде − в момент рождения переднего плечика плода вводят окситоцин 10 ЕД внутримышечно или 5 ЕД внутривенно медленно на 10 мл физиологического раствора. Первичный туалет новорожденного: Ребенка принять на теплое стерильное белье, уложить между ног матери так, чтобы не было натяжения пуповины. Отсосать слизь из дыхательных путей ребенка. Осмотр, оценка по шкале Апгар (на первой и 5 минуте). Пересечение пуповины: - наложить зажимы (лигатуры, скобы): первый на расстоянии 8-10 см от пупочного кольца, второй – на расстоянии 15-20 см; обработать место пересечения пуповины 95 % раствором этилового спирта; пересечь пуповину. Новорожденного завернуть в стерильный материал, тепло укутать и доставить в родильный дом. 47. Септический шок: клиника, лечение на догспитальном этапе. Септический шок – тяжелый сепсис с тканевой и органной гипоперфузией, артериальной гипотонией, требующей для восстановления и поддержания гемодинамики применения вазопрессоров и инотропной поддержки. При этом состоянии регистрируются: • систолическое артериальное давление ниже 90 мм рт. ст.; • среднее артериальное давление ниже 65 мм рт. ст.; • сохранение артериальной гипотонии после введения инфузионных растворов в дозе 20–40 мл/кг; • мраморность кожных покровов (признак снижения наполнения капилляров); • диурез менее 0,5 мл/кг/ч более 2 ч при адекватной инфузии (30 мл/кг); • нарастающая гиперлактатемия; • содержание прокальцитонина более 10 нг/мл при определении полуколичественным методом (тест-полоска). Неотложная помощь на догоспитальном этапе: Валик под плечи Выведение вперед нижней челюсти Подача увлажненного кислорода со скоростью 15 литров в мин. Внутривенное введение 0,9% р-ра NaCl 20 мл/кг за 5-10 минут; при отсутствии эффекта - повтор болюса до суммарной дозы 60 мл/кг за 15 минут Продолжить инфузию кристаллоидов со скоростью 5-10 мл/кг/час Гидрокортизон (Солукортеф) – 20-50 мг/кг Преднизолон – 5-20 мг/кг Этиотропная терапия Левомицетин 25 мг/кг |