Ответы по неотложке. ответы по неотложке - с коррекцией. Анафилактический шок клиника, классификация, лечение на догспитальном этапе. Анафилактический шок (АШ)
 Скачать 299.24 Kb.
|
|
37. Отморожение: клиника, диагностика, лечение. Отморожение является результатом местного воздействия холода. Ведущим фактором в патогенезе являются сосудистые изменения. Длительный сосудистый спазм с нарушениями микроциркуляции и тромбообразованием приводит к трофическим расстройствам. В течении отморожения выделяют два периода — скрытый и реактивный. В дореактивный период поражение холодом имеет одинаковые клинические проявления независимо от глубины обморожения: пораженные участки бледные, реже цианотические, холодные на ощупь, не реагируют на болевые раздражители, в результате длительного действия холода конечности могут приобрести плотную консистенцию - от окоченения до обледенения. В реактивном периоде поражение холодом имеет различные клинические проявления в зависимости от глубины обморожения. I степень характеризуется нарушениями, которые имеют обратное развитие, носят функциональный характер и проходят через 5-7 суток. В период тканевой гипоксии кожа бледная, после согревания становится багряно-красной, цианотической или мраморной. Через несколько часов развивается отек мягких тканей, который особенно выражен при отморожениях ушей, носа и губ и который в течение 2 суток увеличивается. Впоследствии отек уменьшается и к 6-7-м суткам на коже остается сетка морщин, затем начинается шелушение эпидермиса. Период выздоровления часто сопровождается зудом, болью, разнообразными нарушениями чувствительности (анестезией, гипостезией, парестезией). II степень характеризуется омертвением рогового и зернистого слоев эпидермиса. Через несколько часов после согревания на обмороженных участках на фоне нарастания отека возникают волдыри, заполненные прозрачным экссудатом. После их удаления остается рана розового цвета, вызывающая резкую боль при прикосновении. На дне волдырей виден обнаженный сосочково-эпителиальный слой кожи. Как правило, заживление ран происходит без нагноения в течение 2 нед. Цианоз кожи, тугоподвижность в межфаланговых суставах и снижение силы кистей могут длиться до 2-3 мес. После заживления ран рубцов не остается. Нарушение чувствительности такое же, как и при обморожениях I степени. III степень характеризуется образованием волдырей, заполненных геморрагическим содержимым. Цвет кожи багрово-цианотический. Выражен отек мягких тканей, распространяющийся на проксимальные участки конечностей. Цвет кожи становится темно-коричневым, на ней формируется струп черного цвета, после чего наступает омертвление кожи по всей ее толщине. Границы омертвения пролегают на уровне подкожной жировой клетчатки, а иногда охватывают и близлежащие ткани. Местно развивается воспаление, сначала асептическое, позже (на 5-7-е сутки) - гнойное. После отторжения некроза или его удаления остается гранулирующая рана, самостоятельная эпителизация которой длится 2,5-3 мес. с формированием рубцов и деформаций. В большинстве случаев образуются трофические язвы, которые могут быть закрыты только пересадкой кожи. Последствием обморожений III степени носа, ушных раковин и губ являются деформации и дефекты, уродующие лицо. +IV степень - характеризуется омертвением всех слоев мягких тканей, нередко - и костей. Омертвение мягких тканей имеет вид мумификации или влажной гангрены. После отогревания конечностей кожа пораженных участков становится серовато-голубого или темно-фиолетового цвета. Граница цианоза почти всегда соответствует демаркационной линии. Быстро развивается отек размещенных выше здоровых участков предплечий и голеней. Клинические проявления сходны с таковыми при обморожениях III степени, но имеют большую площадь. Иногда серо-цианотические участки на 5-7-е сутки начинают темнеть и усыхать. Скрытый период — период гипотермии. Глубину поражения установить нельзя. Заподозрить отморожение можно по наличию локального побеления кожи и отсутствия болевой чувствительности. Оказание неотложной помощи при отморожениях: 1. Прекратить дальнейшее охлаждение, доставить пострадавшего в тёплое помещение. 2. Устранить тесную обувь, одежду и т.п., сдавливающие конечность и нарушающие кровоток. 3. При возможности, отмороженную часть отогревают в ванне с водой, температуру которой повышают от 360 до 400 С в течение 15 мин. 4. Одновременно проводят массаж пораженного участка в направлении от периферии к центру. 5. Через 30 мин кожу насухо вытирают и обрабатывают спиртом, накладывают сухие стерильные повязки с толстым слоем ваты снаружи; 6. Дать внутрь аспирин 325 мг и/или ввести внутривенно 5000 ед. гепарина (при отсутствии общепринятых противопоказаний); 7. В случае предстоящей транспортировки в стационар (сельская местность) выполнить на промежуточном этапе инфузию теплого раствора реополиглюкина вместе со 100 мг трентала. 8. При отморожениях лица и ушных раковин их растирают чистой рукой или мягкой тканью до порозовения, обрабатывают спиртом и вазелиновым маслом. Нельзя для растирания пользоваться снегом! 9. Наряду с местным отогреванием дают горячее питье, горячую пищу; 10. Восстановление кровотока сопровождается выраженным болевым синдромом, что требует введения анальгетиков вплоть до наркотических и, иногда, снижения скорости согревания путем использования воды с более низкой температурой. Реактивный период — наступает через несколько часов после согревания. Характерные признаки - боль, отек, гипертермия с цианотичным оттенком, появление пузырей. Помощь на догоспитальном этапе включает наложение асептической повязки и симптоматическую терапию. Госпитализация в хирургическое отделение или отделение термических поражений. 38. Отравление угарным газом: клиника, диагностика, лечение. Отравление угарным газом — острое патологическое состояние, развивающееся в результате попадания угарного газа в организм человека, является опасным для жизни и здоровья, и без квалифицированной медицинской помощи может привести к летальному исходу. Легкая степень интоксикации угарным газом - головная боль, преимущественно в области висков и лба, «пульсация в висках», головокружение, шум в ушах, рвота, мышечная слабость. Учащение дыхания и пульса. Обморочные состояния, в особенности при выполнении физической работы. Один из самых ранних симптомов - снижение скорости реакций, нарушение цветоощущения. Симптомы при интоксикациях средней тяжести Потеря сознания в течение нескольких часов или значительные провалы памяти. Потеря критики. Резкая адинамия. Нарушение координации движений, дрожание. По возвращении сознания - выраженное астеническое состояние. Симптомы при тяжелой форме интоксикации Затяжное коматозное состояние (до 5-7 сут и более). Поражения головного мозга, ригидность мышц конечностей, клонические и тонические судороги, припадки. Непроизвольное мочеиспускание и дефекация. Цианоз конечностей, общий гипергидроз. Цвет лица ярко-алый (такую окраску придает карбоксигемоглобин). Дыхание прерывистое, может быть типа Чейна — Стокса. Пульс 110-120 ударов в 1 мин, гипотония, наклонность к коллапсу. Температура 39-40°С (возможна гипотермия), нейтрофильный лейкоцитоз, пониженная СОЭ. Возможна смерть от паралича дыхания. По выходе из комы - длительное состояние оглушения. Апатия. Могут быть кратковременное делириозное состояние, резкое двигательное возбуждение, бред, полная ретроградная амнезия. Прогноз определяется в основном глубиной и длительностью коматозного состояния. Нарастание явлений угнетения центральной нервной системы на 2-е сутки делает прогноз неблагоприятным. При средней и тяжелой степени интоксикации возможны мононевриты локтевого, срединного или общего малоберцового нерва, возможны парезы, параличи. Нарушение зрения Двойное видение, цветовая слепота; отечность соска зрительного нерва и сетчатки, атрофия зрительного нерва (редко). Поражение кожи и волос Трофические поражения кожи, геморрагические высыпания, эритематозно-буллезные формы (картина «термического ожога»), болезненный плотный отек, чаще дистальных отделов конечностей, поседение, выпадение волос. Изменения в системе кровообращения и дыхания С первых же часов интоксикации угарным газом возникают выраженные изменения в системе кровообращения и дыхания. Сначала функциональные нарушения - тахикардия, лабильность пульса, экстрасистолия, может наблюдаться и коронарная недостаточность. При отравлениях средней и тяжелой степени - токсическое поражение миокарда (в результате как гипоксии, так и непосредственного действия окиси углерода на сердечную мышцу) с явлениями сердечно-сосудистой недостаточности. На ЭКГ - диффузные мышечные изменения, через несколько дней принимающие очаговый характер типа инфаркта. Различные расстройства проводимости, вплоть до частичной или полной блокады. Очаговые изменения миокарда держатся до 1,5 месяца, возникают нередко у молодых людей (до 30 лет). Коронарная недостаточность клинически может не определяться (болевой синдром может полностью отсутствовать). Восстановление медленное. Возможны обострения. Изменения в бронхолегочном аппарате Бронхит, в средней и тяжелой степени интоксикации - токсическая пневмония, отек легких, развивающиеся в течение 1-х - реже 2-х суток. Клиническая симптоматика весьма скудна и не соответствует выраженности рентгенологических данных. Диагноз ставится по уровню карбоксигемоглобина и газового состава артериальной крови (ГСАК), включая измерение сатурации кислорода. Лечение проводится с обязательной ингаляцией дополнительного к обычному воздуху кислорода. При острых явлениях бронхоспазма — ингаляция (бета2 -агонистов (сальбутамол, вентолин) 2—3 мг через ингалятор в течение 5—10 мин или комбинированных бронхолитиков (беродуал 1—2 мл). В качестве антидотной терапии при отравлении окисью углерода рекомендуется препарат ацизол. Ацизол является высокоэффективным антидотом при остром отравлении монооксидом углерода, а также эффективным антигипоксантом при кислородной недостаточности. В лечебных целях в качестве антидота на догоспитальном этапе ацизол вводится взрослым пострадавшим как можно раньше, независимо от тяжести состояния, внутримышечно в дозе 60 мг (1 мл 6% раствора), повторное введение 60 мг допускается не ранее чем через один час. С профилактической целью в качестве антидота на догоспитальном этапе взрослые принимают ацизол внутрь по 120 мг (одна капсула) за 30—40 минут до вхождения в зону задымления (загазованности), повторный прием возможен через 1,5—2 часа; или внутримышечно в дозе 60 мг (1 мл 6% раствора) за 20—30 минут до вхождения в зону с высоким риском отравления, повторное введение 60 мг допускается не раньше как через один час. Максимальная суточная доза для взрослого при внутримышечном введении составляет 240 мг (4 мл 6% раствора); при приеме внутрь — 480 мг (4 капсулы). Защитное действие ацизола сохраняется в течение 1,5—2 часов при применении ампульного раствора препарата, и повторное введение допускается через 1 час после первого введения. При использовании капсул защитное действие сохраняется в течение 2—2,5 часа, повторный прием препарата допускается через 1,5—2 часа. Вследствие взаимодействия с другими лекарственными средствами не рекомендуется одновременное применение с унитиолом. Можно рассмотреть введение метаболических препаратов: тиотриазолина, препаратов янтарной кислоты, триметазидина, милдроната. Целесообразно назначить эндотелиотропную и противоотечную терапию: Т-лизина эсцинат 30— 40 мг (20—40 мл) в сутки; преднизолон 30—60 мг 2—3 раза в сутки. 39. Отравление ядовитыми грибами и растениями: клиника, диагностика, лечение. Выяснить жалобы, собрать токсикологический анамнез, обратить внимание на сезонность (июль-сентябрь) и время употребления грибов. Латентный период – 6-8 часов (нет зависимости длительности латентного периода и тяжести отравления). Определить ведущий токсический синдром/мы. Обратить внимание на признаки отравления, появляющиеся через 6-30 часов после употребления ядовитых грибов или растений: неукротимая рвота; боли в животе; диарея, стул с примесью крови; тенезмы; нарастающая слабость; гипотония, тахикардия; сухость слизистых оболочек. на 2-3 сутки: токсическая гепатопатия (увеличение печени, желтуха, явления геморрагического диатеза); нефропатия (олигурия); почечно-печёночная недостаточность (гепаторгия, анурия, кома) В диагнозе указать тяжесть интоксикации: Лёгкая – умеренно выраженные проявления гастроэнтерита, лёгкая гепатопатия. Средней тяжести – выраженный гастроэнтерит, гепатопатия средней ст. тяжести, нефропатия лёгкой и средней ст. тяжести. Тяжёлая – резко выраженный гастроэнтерит, тяжёлая гепатопатия, нефропатия с развитием острой печёночной недостаточности. Молниеносная форма течения: острая атрофия печени. Лечение: Провести детоксикационную терапию. Очищение ЖКТ: Зондовое промывание желудка. Введение сорбентов – 80-100 г водной взвеси активированного угля или полисорб 3 гр растворить в 100 мл воды. Терапия токсикологических синдромов. При резкой брадикардии Атропина сульфат 0,1 % – 1 мл в/в. Инфузионная терапия по общим правилам: р-р Натрия хлорида 0,9 % – 500-1000 мл в/в капельно. При гипотонии подключить вазопрессоры При нарастании дыхательной недостаточности проведение адекватной респираторной поддержки по общим правилам. 40. Отравление суррогатами алкоголя: клиника, диагностика, лечение. Выяснить жалобы, собрать токсикологический анамнез, обратить внимание на давность и объём принятой жидкости, определить стадию отравления. Токсикогенная стадия: Фаза поверхностной алкогольной комы (неосложнённая, осложнённая). Фаза глубокой алкогольной комы (неосложнённая, осложнённая). Определить ведущий токсический синдром/мы: Нарушения внешнего дыхания в результате обтурационно-аспирационных осложнений (стридорозное учащенное дыхание, акроцианоз, набухание шейных вен, хрипы при аускультации лёгких). Острая дыхательная недостаточность при глубокой коме. Нарушение кровообращения разнообразные. На ЭКГ снижение сегмента ST, отрицательный T, экстрасистолия, стойкие нарушение ритма и проводимости. Соматогенная стадия: Психоневрологические нарушения (психомоторное возбуждение, галлюцинации) Судорожный синдром. Алкогольный амавроз. Миоренальный синдром. Поражение органов дыхания воспалительного характера (трахеобронхиты, пневмонии). Сочетание приёма алкоголя на фоне антабуса: дурнота, чувство нехватки воздуха, рвота, гипергидроз, полиморфные высыпания на коже, гипотония, коллапс. Провести дифференциальную диагностику алкогольной комы со следующими заболеваниями: Черепно-мозговая травма. Острое нарушение мозгового кровообращения. Отравления ложными суррогатами алкоголя: хлорированными углеводородами, метанолом, этиленгликолем. Отравления снотворными, наркотическими препаратами, транквилизаторами. СД. Гипогликемическая кома Если у пациента отсутствует сознание более 3-х часов – провести дифференциальную диагностику с ОНМК, ЗЧМТ. Мониторинг общего состояния пациента, ЧДД, ЧСС, пульса, АД. ЭКГ. Пульсоксиметрия. Глюкометрия. Провести детоксикационную терапию. Очищение ЖКТ: зондовое промывание желудка по общим правилам; введение энтеросорбента. Инфузионная терапия по общим правилам: р-р Натрия хлорида 0,9 % – 500-1000 мл в/в капельно. Р-р витамина B1 5 % – 3-5 мл в/в. Р-р глюкозы 5 % – 500 мл в/в капельно. Аскорбиновая кислота 5 % – 5-10 мл в/в. При некорригируемой гипотонии подключить вазопрессоры Р-р натрия тиосульфата 30 % – 10-20 мл в/в. Унитиол 5 % – 10 мл в/в. Р-р глюкозы 40 % – 20 мл в/в. Тиамин 100 мг в/в. Никотиновая кислота 1 % – 1-2 мл в/в. Терапия токсикологических синдромов. При брадикардии Атропин 0,1 % – 1 мл (1 мг) в/в. Для снижения гиперсаливации и бронхореи Атропина сульфат 0,1 % – 1 мл (1мг) п/к. При дыхательной недостаточности – респираторная поддержка по общим правилам. 41. Панкреатит. Дифференциальная диагностика, помощь на догоспитальном этапе. Панкреатит характеризуется развитием отека поджелудочной железы (отечный панкреатит) или первично-асептического панкреонекроза (деструктивный панкреатит) с последующей воспалительной реакцией. Клиническая картина Внезапно появляется сильная постоянная боль в эпигастральной области и верхних отделах живота, которая иррадиирует в спину или имеет опоясывающий характер. Больной ОП часто принимает вынужденное положение (позу зародыша), уменьшающее боль. Нередко развиваются неукротимая рвота, тахикардия, гипотония, парез кишечника, острый респираторный дистресс-синдром взрослых. Гемодинамические нарушения при ОП могут быть крайне тяжелыми, вплоть до развития шока. Выраженность общих симптомов острого панкреатита тесно связана с тяжестью заболевания, которая в значительной степени определяет его прогноз. Диагностика Исследование пульса, измерение ЧСС и АД (тахикардия, гипотония). „ Пальпация живота: боль при поверхностной пальпации в верхней половине живота; напряжение мышц; положительные симптомы раздражения брюшины. „ Симптомы острого панкреатита: Керте — локальное вздутие по ходу поперечно-ободочной кишки и напряжение мышц передней брюшной стенки. Мейо–Робсона — локализация боли в левом реберно-позвоночном углу; Воскресенского — отсутствие пульсации брюшной аорты; Щеткина–Блюмберга (перитонит) — усиление боли в момент резкого отнятия производящей давление руки. Наличие ассоциированных симптомов: рвоты, гипотонии, метеоризма, анурии. Дифференциальная диагностика Панкреатит часто приходится дифференцировать с перфоративной язвой желудка или двенадцатиперстной кишки, острой кишечной непроходимостью, острым холециститом, острой окклюзией артерий или вен мезентериального бассейна, острым инфарктом миокарда. Лечение „ Обеспечение венозного доступа, мониторинг и поддержание витальных функций в соответствии с общереанимационными принципами. „ Обезболивание: при боли средней интенсивности применяют спазмолитики: дротаверин внутривенно медленно в дозе 40–80 мг (раствор 2% — 2–4 мл). Допустим прием нитроглицерина под язык в таблетках (0,25 мг или полтаблетки) или в виде спрея (400 мкг, или 1 доза). при выраженном болевом синдроме используют ненаркотические анальгетики: внутривенно кеторолак в дозе 30 мг (1 мл), дозу необходимо вводить не менее чем за 15 с или внутримышечно. |