Ответы по неотложке. ответы по неотложке - с коррекцией. Анафилактический шок клиника, классификация, лечение на догспитальном этапе. Анафилактический шок (АШ)
 Скачать 299.24 Kb.
|
|
27. Ожоги химические, термические. Диффернциальная диагностика, неотложная помощь на догспитальном этапе. Химические ожоги чаще бывают ограниченными. При осмотре больного с химическим ожогом определяются чётко очерченные границы поражения кожи. Часто от основного участка поражения отходят полосы(«потёки»), образовавшиеся вследствие растекания кислот или щелочей, или отмечаются отдельные небольшие пятна некрозов вследствие попадания брызг химического вещества. Под воздействием кислот ткани обезвоживаются, образуется сухой струп, расположенный ниже уровня окружающей неповреждённой кожи. Под воздействием серной кислоты образуется струп серого, тёмно-коричневого или чёрного, азотной кислоты – жёлтого, соляной кислоты – серо-жёлтого, уксусной кислоты - зеленоватого цвета. Влажный некроз, образующийся под воздействием щелочей, представляет собой студнеобразную массу серого цвета. Уровень некроза располагается вровень с неповреждённой кожей или иногда выбухает над ней. Выделяют 4 степени химических ожогов: I и II степени относятся к поверхностным, III и IV степени – к глубоким ожогам. При ожоге I степени больные жалуются на боль, жжение. При осмотре места воздействия химического вещества отмечается ограниченная гиперемия с незначительным отёком кожи, который более заметен при ожоге щелочами. Все виды кожной чувствительности сохранены, болевая чувствительность обострена. При ожоге II степени определяется поверхностный – сухой (при ожоге кислотами) или желеобразный – мыльный (при ожоге щелочами) струп. Струп очень тонкий, легко собирается в складку. При ожогах III и IV степени образуется плотный толстый струп, который невозможно взять в складку. Струп неподвижен, представлен в виде влажного некроза при ожогах щелочами и сухого – при ожогах кислотами. Все виды чувствительности отсутствуют. Различить III и IV степени химических ожогов при первом осмотре невозможно. При ожогах III степени некротизируются все слои кожи, при ожогах IV степени наступает некроз глубжележащих тканей, вплоть до костей. Лишь на 3-4-й неделе, когда наступает отторжение ожогового струпа, можно определить глубину некроза: если отторгается только некротизированная кожа - ожог III степени, если и глубжележащие ткани – ожог IV степени. Клинические проявления химических ожогов пищевода зависят от характера прижигающей жидкости, концентрации, объема, принятого через рот, что в итоге выражается в степени ожога. В связи с этим клиническую картину следует рассматривать в зависимости от стадии заболевания (состояния): острой токсикогенной стадии, соматогенной стадии и стадии послеожоговых рубцовых изменений. а) Острая токсикогенная стадия (первые 3 суток) При приёме прижигающей жидкости менее 50 мл и кратковременном контакте со слизистой оболочкой полости рта, глотки и пищевода (I степень ожога) пациент ощущает боль при акте глотания, слюнотечение, жажду. Сразу после приёма прижигающий жидкости может быть однократная рвота содержимым желудка. При распространении отёка со стенки глотки на гортань появляется осиплость голоса. Местно на подбородке, в углах губ имеются следы ожогов в виде гиперемии кожи. При ожоге II степени сразу после приема прижигающей жидкости возникает резкая боль в полости рта и глотки, которая усиливается при акте глотания, боль в межлопаточной и эпигастральной областях, слюноотделение, многократная рвота с примесью свежей крови.На подбородке и в углах губ - глубокие ожоги с очагами некроза. Общее состояние быстро ухудшается. Двигательное возбуждение сменяется адинамией. Кожный покров бледный, выступает холодный пот. Прогрессируют одышка, тахикардия, акроцианоз. Токсическая коагулопатия, обусловленная гемолизом, проявляется гиперкоагуляцией, которая затем сменяется гипокоагуляцией. В тяжелых случаях – может развиться ДВС-синдром. Токсическая нефропатия в зависимости от тяжести отравления или выражается в микрогематурии, снижении клубочковой фильтрации, повышении уровня креатинина, или в развитии острой почечной недостаточности. Токсическая гепатопатия в зависимости от тяжести отравления выражается или в иктеричности склер с увеличением аспартатаминотрансферазы и лактатдегидрогеназы, или в развитии острой печеночной недостаточности. При обширных ожогах III-IV степени явления экзотоксического шока нарастают и без лечения пациенты погибают в первые сутки-двое после ожога. б) Стадия отторжения некротических тканей У выживших пациентов ожоги на лице к концу первой недели покрываются корочками. Сохраняется болезненная дисфагия и язвенно-некротический эзофагит, который сопровождается кровоточивостью тканей. В таких случаях возникает рвота с примесью крови. в) Стадия формирования послеожоговых рубцовых изменений Клинически формирование рубцовых стриктур в исходе химического ожога пищевода проявляется постепенным развитием нарушения проходимости для пищи и воды. Сначала возникает чувство застревания в пищеводе твердой пищи, затем густой и затем – жидкой, пациент вынужден принимать пищу медленно, маленькими глотками и запивать водой. При поспешности в еде, заглатывании крупных кусков пищи возникает обтурация просвета пищевода с характерной клинической картиной. У пациента после глотка появляется ощущение давящего комка за грудиной и межлопаточной области. Боль усиливается при акте глотания, появляется слюнотечение. Необращение за медицинской помощью, самостоятельные попытки устранить обтурацию (приём больших глотков воды, стремление проталкивать пищевую массу через сужения подручными средствами) приводит к разрыву пищевода и смерти от медиастинита. Алгоритм СМП при химических ожогах на догоспитальном этапе: Удалить агрессивное химическое вещество: Промывать ожоговую поверхность проточной водой не менее 15 минут (кроме ожога негашеной известью) до уменьшения боли и жжения. Удалить одежду, пропитанную химическим веществом. Стряхнуть твердые и пудрообразные частицы химического вещества перед промыванием. Особенности: Ожог негашеной известью – удалить механическим путём частицы вещества. Ожоги серной кислотой – просушить тампоном поверхность перед промыванием. Ожоги фенолом, крезолом – пораженную поверхность обработать спиртом 40 %, затем смыть водой. Ожоги плавиковой кислотой – после промывания водой обработать пораженную поверхность р-ром Кальция глюконата 10 % или р-ром Магнезии сульфата 25 % и наложить повязку с одним из этих растворов. Ожоги фосфором – всегда глубокие ожоги. Смыть частицы водой или погрузить пораженную область тела в воду, удалить частицы фосфора. Наложить повязку, смоченную р-ром бикарбоната натрия 3 %. Помнить, что может произойти самовозгорание фосфора. Иприт вызывает поражения, проявляющиеся через несколько часов – боль, эритема, зуд. Промыть водой и наложить повязку смоченную р-ром хлорамина 2 % или бикарбоната натрия 2 %. Поражение гудроном характерно сочетание термического и химического ожога. Осторожно удалить частицы, наложить мазевую повязку (на вазелине). Охладить. Провести адекватное обезболивание Наложить асептическую повязку. Провести симптоматическую терапию при проявлениях общетоксического действия Оксигенотерапию не проводить при поражении хлором. Дифференциальная диагностика ожога устанавливается на основании данных анамнеза (факт перорального приёма химического вещества,например), жалоб, физикального осмотра и данных инструментального исследования. Алгоритм СМП при ожогах на догоспитальном этапе Прекращение действия термического фактора, охлаждение участков поражения (не менее 15 мин). Оценка витальных функций, при необходимости меры по их восстановлению и поддержанию. При нарушении сознания у пострадавшего с термической травмой необходимо исключить возможную черепно-мозговую травму, отравление угарным газом, алкогольное или наркотическое отравление. Наложение повязок (не следует удалять прилипшие к ожоговым ранам части одежды, применение красящих антисептиков на догоспитальном этапе не рекомендуется), при обширных поражениях используют простыни. Оксигенотерапия Обязательным компонентом при оказании медицинской помощи на догоспитальном этапе является обеспечение проходимости дыхательных путей, проведение оксигенотерапии, а при необходимости и искусственной вентиляции легких с оценкой параметров вентиляции и газообмена во время транспортировки. Интубация трахеи должна выполняться в следующих случаях: отсутствие сознания; клинические признаки тяжелой ингаляционной травмы (дыхательная недостаточность, удушье, стридор, признаки поражения продуктами горения); интубация трахеи и ИВЛ могут быть проведены у пострадавших с обширными ожогами в области лица, шеи и грудной клетки, а также при любой другой локализации ожогов площадью более 50% поверхности тела, так как при обширном поражении дыхание пациентов часто неэффективно, приводит к гипоксии и усугубляет ее. Обезболивание и седация Обезболивание и седация на догоспитальном этапе. Устранение боли должно учитывать специфику состояния ожоговых больных. Рекомендуется исключить внутривенное введение наркотических анальгетиков, способствующих нарушению сознания, развитию дополнительного его угнетения, а самое главное депрессии дыхания, что порой уже на этапе специализированной помощи приводит к трудностям в оценке тяжести состояния, сглаживанию клинической картины, не говоря уже о непосредственных осложнениях. Для купирования болевого синдрома бывает достаточно применения 4 мл 50% раствора анальгина в сочетании с антигистаминными препаратами — 2 мл 1% раствора супрастина. Кроме того, эффективно применение нестероидных противовоспалительных препаратов, обладающих выраженным противовоспалительным и анальгетическим эффектом. Для купирования болевого синдрома назначают внутримышечно или внутривенно кетонал 100-200 мг или кеторолак 30 мг. При возникновении у пострадавших тревожности, беспокойства рекомендуется применять бензодиазепины. При сильном психомоторном возбуждении их можно сочетать с нейролептиками. С целью обезболивания и седации на догоспитальном этапе рекомендуется следующая схема: кетонал — 100 мг, супрастин — 20 мг, реланиум — 10 мг. Следует подчеркнуть, что наркотические анальгетики и большие дозы седативных препаратов вводятся при крайне тяжелых поражениях с последующим обеспечением адекватного газообмена, стабильной гемодинамики и под тщательным инструментальным мониторингом пострадавшего. Инфузионная терапия Инфузионная терапия является основным патогенетическим элементом противошоковой терапии. Для ее обеспечения необходима катетеризация одной или двух периферических вен, а при невозможности выполняется катетеризация одной из центральных вен. Объем и темп инфузии определяются тяжестью полученной травмы и временем транспортировки. Инфузионная терапия на догоспитальном этапе включает внутривенное введение сбалансированных солевых кристаллоидных растворов. Объем инфузионной терапии у обожженных рассчитывается, исходя из площади ожогов и массы тела, с использованием формулы Паркланда. За первые 8 ч переливают половину рассчитанного объема, добиваясь устойчивого темпа диуреза 1 мл/кг в час. Формула Паркланда: V мл раствор Рингера = 4 мл х 1 кг массы тела х Площадь ожога (%). Исходя из этой формулы, можно рассчитать почасовой объем переливаемых кристаллоидных растворов в первые 8 ч: V мл = 0,25 мл х 1 кг массы тела х Площадь ожога (%) в час. Пострадавшим с ингаляционной травмой рекомендуется увеличивать объем переливаемых жидкостей на 40% от расчетного. Перспективным и вполне закономерным является внутривенное введение инфузионных антигипоксантов и антиоксидантов, включающих фумараты или сукцинаты (мафусол, полиоксифумарин, реамберин, цитофлавин). Растворы на основе желатина (гелофузин — 4%) и производные гидроксиэтилкрахмалов (ге- мохес 6-10%), рефортан 6-10%, волювен, стабизол) способны стабилизировать гемодинамику и улучшать реологические свойства крови. Рекомендуется применение данных инфузионных средств на догоспитальном этапе при выраженных признаках гиповолемии и нестабильной гемодинамики. Транспортировка в стационары Показаниями к госпитализации являются: ожоги II степени на площади более 10% (у лиц старше 60 лет и у детей на площади более 5%); ожоги III а степени на площади более 3-5%; ожоги III б IV степени; ожоги функционально и косметически значимых зон (лицо, промежность, кисти, стопы, зоны суставов); электроожоги, электротравма; ингаляционная травма; ожоги, сочетающиеся с другими повреждениями; ожоги у больных с тяжелыми сопутствующими заболеваниями. 28. Ожоговый шок: определение, классификация, лечение на догоспитальном этапе. Ожоговый шок — тяжелое нарушение кровообращения вследствие снижения объема циркулирующей крови из-за плазмопотери и централизации кровообращения, приводящее к несоответствию доставки кислорода возрастающим потребностям организма для поддержания аэробного метаболизма. Практически всегда при площади ожога 15-20% и более и глубоком ожоге свыше 10% площади поверхности тела развивается ожоговый шок. Степень его тяжести также зависит от площади ожога: если она менее 20% поверхности тела, то говорят о шоке лёгкой степени, от 20 до 60% - тяжёлой степени, свыше 60% - крайне тяжёлой степени. При подозрении на отравление продуктами горения и поражение дыхательных путей немедленно начинают ингаляцию увлажненного кислорода. Пациентам в коме, с признаками нарушения проходимости дыхательных путей и острой дыхательной недостаточностью (шумное дыхание, стридор, одышка, тахикардия, беспокойство, цианоз) проводят интубацию трахеи и начинают ИВЛ. В целях обезболивания внутривенно вводят 1% раствор морфина (методом титрования по 2 мг до получения эффекта, но не более 10 мг) или его аналоги в эквивалентной дозе. Антигистаминные (2 мл 1% раствора дифенгидрамина), седативные (2 мл 0,5% раствора диазепама) средства. Катетеризируют 1–2 периферические вены. Внутривенно капельно вводят 500–1000 мл кристаллоидного раствора (Рингера, 0,9% раствор натрия хлорида). На ожоговые раны накладывают асептические повязки. В случае обширных ожогов допускается транспортировка в простынях. Осуществляют медицинскую эвакуацию в сопровождении выездной бригады скорой медицинской помощи в положении лежа на носилках. В процессе транспортировки необходимо исключить охлаждение пострадавшего, тепло укрыть или использовать термоодеяло. Минимальный мониторинг в процессе транспортировки должен включать контроль за параметрами кровообращения и дыхания: АД, ЧСС, ЭКГ, температурой тела, пульсоксиметрией. 29. ОНМК:, классификация,клиника,диагностика, лечение на догоспитальном этапе. Инсульт — острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК), характеризующееся внезапным (в течение минут, реже часов) появлением очаговых неврологических и/или общемозговых симптомов, сохраняющихся более 24 ч или приводящих к смерти больного в более короткий промежуток времени вследствие причины цереброваскулярного происхождения. Острые нарушения мозгового кровообращения: ишемический инсульт, геморрагический инсульт, преходящие нарушения мозгового кровообращения(ТИА) Диагностика: Оценка общего состояния и жизненно важных функций: уровня сознания, проходимости дыхательных путей, дыхания, кровообращения. Визуальная оценка: внимательно осмотреть и пропальпировать мягкие ткани головы (для выявления черепно-мозговой травмы), осмотреть наружные слуховые и носовые ходы (для выявления ликворо- и гематореи). „ Измерение пульса, ЧСС, АД, аускультация сердца и легких. „ ЭКГ. „ Исследование уровня декстрозы в крови. „ Пульсоксиметрия. „ Исследование неврологического статуса:общемозговые симптомы; менингеальные симптомы; очаговые симптомы. Лечение на догоспитальном этапе заключается в стабилизации нарушенных жизненно важных функций в целях скорейшей доставки пациента в специализированное отделение для лечения больных с ОНМК (минимизация временных затрат при транспортировке при условии не нанесения вреда состоянию пациента). Обеспечить проходимость дыхательных путей Показания для интубации трахеи и ИВЛ: Угнетение сознания до сопора или комы (наличие целенаправленного поведения исключает сопор или кому у больных с нарушениями речи), Нарушение глотания (больной вынужден часто откашливать, сплёвывать слюну). Гипоксия (апноэ, цианоз, артериальная сатурация SaO295% Оптимизация церебральной перфузии (при АД < 120/80) Целевое АД > 120/80 мм рт. ст 1. Исключить острый коронарный синдром (ОКС). 2. Ввести коллоидного раствора 250 мл, в течение 5-10 минут струйно, однократно в/в. Затем продолжить инфузионную терапию 0,9% р-ром натрия хлорида. 3. При отсутствии эффекта в течение 10 минут - инотропная поддержка. Препарат выбора дофамин 5-10 мкг/кг/мин в разведении (400 мг на 400 мл), капельно под контролем АД. 4. При стабилизации состояния темп инфузии должен быть; умеренным. Коррекция артериальной гипертензии Показания для снижения АД: При повторных измерениях систолическое АД > 220 мм рт. ст. или диастолическое АД > 1 20 мм рт. ст.; Нарушение сознания; Кардиологические осложнения (ОКС, отек легких); Подозрение на расслаивающуюся аневризму аорты Систолическое АД> 220 мм рт. ст.: 1. Магнезия 25%-20-60 мл в/в медленно капельно 2. Клонидин 0, 1 5-0,3 мг peros или в/в (в/м) 3. Пропроналол 40 мг peros (до 320 мг/сутки) или 5 мг в/в кап. Диастолическое АД> 120 мм рт. ст.: Нитроглицерин 10-20 мг/мин Инфузионная терапия Введение глюкозы при ОНМК противопоказано за исключением гипогликемии. Стартовая инфузионная терапия при АД> 120/80: р-р натрия хлорида 0,9%-500,0 + сернокислая магнезия 25%- 10,0 в/в капельно, скорость 500 мл/час Коррекция гипогликемии (< 3 ммоль/л) Ввести 10-20 мл 40% р-ра глюкозы, повторно измерить гликемию через 15 минут. Всем больным показана катетеризация периферической вены. В сроке до 4,5 часов от начала заболевания иные манипуляции (катетеризация центральной вены, установка желудочного зонда, катетеризация мочевого пузыря) запрещены, так они сами или их осложнения являются противопоказанием для тромболитической терапии Запрещенная терапия • Аспирин • Антикоагулянты (например, гепарин, варфарин) • Препараты, стимулирующие ЦНС (например, пирацетам) |