Аг у взрослых. АГ у взрослых КР РФ 2019. Артериальная гипертензия у взрослых
 Скачать 0.71 Mb.
|
|
ЕОК/ЕОАГ IA (УУР C, УДД 5) 547 В случае, если диагноз важен для экспертизы трудоспособности или определения 548 годности к военной службе, а также годности к профессиональной деятельности, 549 необходима объективизация с помощью постановки СМАД. 550 Диагностика АГ включает следующие этапы: 551 • выяснение жалоб и сбор анамнеза; 552 • повторные измерения АД; 553 • объективное обследование; 554 • лабораторно-инструментальные методы исследования: рутинные на первом 555 этапе и сложные – на втором этапе обследования (по показаниям); 556 • исключение вторичных (симптоматических) АГ при необходимости; 557 • оценка общего сердечно-сосудистого риска. 558 ∙ Рекомендуется при установлении диагноза учитывать возможность вторичной 559 (симптоматической) формы АГ и проводить диагностические мероприятия, 560 направленные на ее исключение при наличии следующих признаков [39;138;220] 561 (таблица П3, Приложение Г2): 562 o АГ 2 степени у пациентов моложе 40 лет или любое повышение АД у детей 563 o Внезапное острое развитие АГ у пациентов с ранее документированной стойкой 564 нормотонией 565 o Резистентная АГ 566 o АГ 3 степени или гипертонический криз 567 o Признаки значительных изменений в органах-мишенях 568 o Клинические или лабораторные признаки, позволяющие подозревать 569 эндокринные причины АГ или ХБП 570 o Клинические симптомы СОАС 571 o Симптомы, позволяющие заподозрить феохромоцитому, или семейный анамнез 572 данной опухоли 573 УУР A, УДД 1 574 Комментарии: Вторичные АГ выявляются у 5-10% пациентов с АГ [39]. 575 Проведение скринингового обследования всех пациентов для исключения вторичной АГ 576 нецелесообразно и экономически не оправдано. Для диагностики вторичных форм АГ 577 важно детальное обследование пациента, начиная с рутинных методов: опроса, 578 осмотра, лабораторной диагностики, до выполнения сложных инструментальных 579 методов (Таблица П3, Приложение Г2). 580 1.2 Принципы измерения АД Проект 581 • Скрининг АГ путем измерения АД в медицинском учреждении и регистрация 582 полученных цифр АД в медицинской документации рекомендован всем пациентам с 583 18 лет [33, 40] (Таблица П1, Приложение Г2). 584 ЕОК/ЕОАГ IВ (УУР А, УДД 2) 585 • Для определения степени и стабильности повышения уровня АД рекомендовано 586 проводить измерения АД в медицинском учреждении (таблица П2, Приложение Г1) у 587 всех пациентов с повышением АД [32;42]. 588 EОК/ЕОАГ IВ (УУР А, УДД 3) 589 Комментарии: Клиническое измерение АД имеет наибольшую доказательную базу для 590 диагностики АГ и оценки эффективности антигипертензивной терапии (АГТ). Точность 591 измерения АД и, соответственно, диагностика АГ, определение ее степени тяжести 592 зависят от соблюдения правил по измерению АД (Таблица П1, Приложение Г1). 593 • Рекомендуется проводить измерения АД в медицинском учреждении на обеих руках, 594 по крайней мере, во время первого визита пациента для выявления возможного 595 поражения артерий (в первую очередь атеросклеротического), ассоциированного с 596 более высоким СС риском [41]. 597 EОК/ЕОАГ IА (УУР А, УДД 1) 598 Комментарии: при разнице показателей АД на правой и левой руке более 15 мм рт.ст. 599 вероятно атеросклеротическое поражение сосудов. При выявленной разнице показателей 600 между правой и левой руками в дальнейшем рекомендуется проводить измерения на руке 601 с более высоким АД. ∙ Определение АД, измеренного вне медицинского учреждения (СМАД или ДМАД) для постановки диагноза или контроля эффективности АГТ рекомендуется в ряде клинических ситуаций, указанных в таблице П7, Приложение Г2 [42-46]. 602 ЕОК/ЕОАГ IА (УУР А, УДД 1) 603 Комментарии: Преимущества и недостатки каждого метода измерения АД 604 суммированы в таблице П8, Приложение Г2. Диагностические критерии АГ по данным 605 СМАД приведены в таблице П9, Приложение Г2. Результаты СМАД и ДМАД могут 606 помочь в диагностике АГ, но не заменяют повторные измерения АД в лечебном 607 учреждении. Следует обратить внимание, что критерии диагностики АГ по 608 результатам клинического измерения АД, СМАД и ДМАД (таблица П2, приложение Г1 и 609 таблица П9 приложение Г2). 610 1.3 Оценка сердечно-сосудистого риска Проект 611 Всем пациентам с АГ рекомендуется оценка общего сердечно-сосудистого риска (ССР)– 612 выявление ФР, ПОМ и АКС, СД, ХБП, которые влияют на прогноз (таблица П8, 613 Приложение Г2). Для оценки степени риска развития ССО рекомендуется обследование с 614 целью оценки состояния органов-мишеней в соответствии с действующими клиническими 615 рекомендациями [47]. 616 УУР C, УДД 5 617 Комментарии: Величина АД является важнейшим, но не единственным фактором, 618 определяющим тяжесть АГ, прогноз пациента и тактику лечения. Большое значение 619 имеет оценка общего ССР, степень которого зависит от величины АД, наличия или 620 отсутствия сопутствующих ФР, субклинического поражения органов-мишеней и 621 наличия АКС и СД. Повышенный уровень АД, наличие ФР и ПОМ взаимно усиливают 622 влияние друг на друга, что приводит к увеличению степени ССР, превышающего сумму 623 отдельных его компонентов. Комплексный подход к оценке сердечного сосудистого риска 624 приведен в таблице П10 приложения Г2. 625 Оценка риска по шкале SCORE (Таблица П11, Приложение Г2) является одним из 626 вариантов алгоритма оценки суммарного сердечно-сосудистого риска у пациентов с ГБ 627 I-II стадии, т.е. не имеющих установленных ССЗ, ХБП и СД. 628 Пациенты с ГБ III стадии, имеющие документированное ССЗ, включая бессимптомный 629 атеросклероз при визуализации, СД 1 или 2 типа, очень высокие значения по отдельным 630 факторам риска (в том числе, АГ 3 степени) или ХБП 3-5 стадий по умолчанию 631 относятся к категории высокого или очень высокого риска по глобальной шкале 10- 632 летнего риска сердечно-сосудистых осложнений (Таблица П12, Приложение Г2). 633 Акцент на значимость выявления поражения ФР и органов-мишеней для корректной 634 оценки сердечно-сосудистого риска – одна из ключевых особенностей современных 635 рекомендаций. Бессимптомное ПОМ может существенно увеличивать риск у пациентов 636 с АГ. Наибольшая польза от детальной оценки ПОМ может наблюдаться у пациентов 637 среднего возраста, у молодых пациентов с АГ 1 степени, пациентов с высоким 638 нормальным АД. Необходимо подчеркнуть важность оценки функции почек по 639 показателям скорости клубочковой фильтрации (СКФ), альбуминурии и количественной 640 оценки гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ). Основная цель выявления ПОМ – 641 правильное определение категории риска [48]. Первостепенное значение оценка ПОМ 642 имеет у больных с низким и умеренным риском, меньшее значение – при высоком и очень 643 высоком риске. Характер органного поражения не играет решающей роли в выборе 644 режима антигипертензивной терапии, но регресс ПОМ – суррогатный маркер 645 среднесрочной эффективности АГТ [49]. Проект 646 Для выявления ПОМ целесообразно использовать дополнительные методы исследования 647 (таблица П5, приложение Г2): сердца (ЭхоКГ с определением индекса массы миокарда 648 левого желудочка), почек (количественное определение альбуминурии/протеинурии, 649 определение скорости клубочковой фильтрации), сосудов (наличие атеросклеротических 650 бляшек в брахиоцефальных, почечных и подвздошно-бедренных сосудах, определение 651 лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ), каротидно-феморальной скорости пульсовой волны 652 (СПВ). 653 Наличие ПОМ способствует дальнейшему прогрессированию ССЗ, что 654 существенно увеличивает риск смерти у таких пациентов по сравнению с пациентами, у 655 которых имеются только ФР (Таблица П2, Приложение Г3). Риск возрастает с 656 увеличением числа органных поражений, ассоциированных с АГ. Уровень СС риска у ряда 657 пациентов может быть выше, чем он определен по стандартной системе 658 стратификации (Таблица П1, Приложение Г3): 659 − при малоподвижном образе жизни у пациентов с центральным ожирением 660 (увеличение относительного риска, ассоциированного с ожирением, более 661 выражено у молодых, чем у пожилых пациентов); 662 − у лиц с низким социальным статусом; 663 − у пациентов с повышенным уровнем аполипопротеина В, липопротеина (а) и 664 уровня С-реактивного белка, определенного высокочувствительным методом. 665 Как в общей популяции, так и у пациентов АГ необходимо учитывать факторы, 666 повышающие СС риск (таблица П13, Приложение Г2). Такие модифицирующие факторы 667 приобретают особое значение у пациентов, относящихся к категории умеренного риска. 668 Наличие модифицирующих факторов может привести к изменению категории риска на 669 более высокую и, соответственно, повлиять на решение о старте и выборе терапии. 670 Пациентам с АГ, которые не соответствуют категориям высокого или очень высокого 671 риска при оценке по глобальной шкале 10-летнего СС риска (Таблица П12, Приложение 672 Г2), рекомендуется проводить оценку СС риска по шкале SCORE [49, 50]. 673 |