Книга ВПС. Бокерия. Ассоциация сердечнососудистых хирургов россии клинические рекомендации по ведению детей с врожденными пороками сердца
 Скачать 2.02 Mb.
|
|
Принципы доказательной медицины в формировании клинических и организационно-методических рекомендаций Классификация показаний к лечебным, вмешательствам по степени доказательной эффективности (табл. 1) Классы рекомендаций Класс I Состояния, для которых существуют доказательства и/или общепринятое мнение, что данная процедура или лечение полезны и эффективны. Класс II Состояния, для которых существуют противоречивые данные и/или расхождение мнений о полезности/эффективности процедуры или лечения. Показания определяются конкретной ситуацией, состоянием данного пациента. Результат вмешательства не ясен и/или есть расхождения во мнениях относительно полезности и эффективности. Класс IIa Больше доказательств и/или мнений в пользу целесообразности/эффективности. Класс IIb Целесообразность/эффективность менее убедительны (то есть не так хорошо подтверждены доказательствами, мнениями). Класс III Противопоказание. Вмешательство не полезно, а в некоторых случаях может быть и вредным. Уровни доказательности Уровень доказательности А (наивысший) Наличие многочисленных рандомизированных клинических исследований, систематический обзор или метаанализ(ы). Уровень доказательности В (средний) Наличие ограниченного числа рандомизированных исследований или нескольких небольших качественных контролируемых клинических исследований. Уровень доказательности С (низший) Рекомендации, основанные на мнении экспертов (в разных странах показания, основанные на экспертных мнениях, могут значительно различаться). 27 N> OD Таблица 1 Взаимосвязь между уровнями доказательств и классами показаний к назначению определенного вида лечения
По данным официальной статистики Министерства здравоохранения РФ, показатель общей заболеваемости врожденными пороками сердца (ВПС) в 2012 г. в стране составил 8 на 1000 живорожденных. Во второй половине XX столетия оптимизация хирургических методов лечения и последующей реабилитации привела к заметному увеличению продолжительности жизни пациентов с ВПС. Из всех новорожденных со сложными ВПС, оперированных в 2000-е годы, более 90% успешно пережили первые 3 года. В настоящее время летальность при хирургической коррекции ВПС не превышает 3,5%, следовательно, можно ожидать, что в ближайшее десятилетие распространенность пациентов с корригированным ВПС с учетом увеличения рождаемости составит, по данным Министерства здравоохранения РФ, 1 на 250 детей и подростков. Однако оценить масштабы связанных с этими данными проблем в нашей стране не представляется возможным, поскольку показатели Министерства здравоохранения РФ учитывают совокупность всех случаев заболеваний (впервые выявленных и диагностированных в предыдущие годы), по поводу которых больные ежегодно обращаются за медицинской помощью в государственные амбулаторно-поликлинические учреждения. Несмотря на то что инфраструктура большинства педиатрических кардиологических центров обеспечена медсестрами и социальными работниками, подготовленными для ведения пациентов с ВПС, персонифицированный учет и мониторинг пациентов организованы в недостаточной степени. С одной стороны, врачи, наряду с регистрацией значимых врожденных аномалий развития системы кровообращения, нередко так же, как ВПС, кодируют малые, выявленные при проведении эхокардиографии (ЭхоКГ): пролапс митрального клапана, ложные хорды, дополнительные трабекулы, открытое овальное окно и т. д. С другой стороны, дети, родившиеся с такими тяжелыми ВПС, как единственный желудочек, системный правый желудочек, ведут активный образ жизни, учатся в школе и претендуют на занятия физической культурой и спортом. Особого внимания заслуживают пациенты, требующие отдельного алгоритма динамического наблюдения в связи с неадекватным оказанием специализированной медицинской помощи. В то же время пациенты и их родители сталкиваются с большим количеством психологических, социальных и финансовых проблем. 29 Вышесказанное обусловливает необходимость подготовки для кардиологов и врачей-терапевтов, на попечении которых находятся пациенты с ВПС, согласованного документа, определяющего наиболее важные диагностические и лечебные стратегии, а также выявляющего необходимость обращения в высокоспециализированные центры. Рекомендации по обеспечению доступности медицинской помощи и страховому покрытию случая болезни Класс I Главными целями обеспечения адекватной медицинской помощи детям с ВПС являются: создание сети специализированных клиник для лечения детей с ВПС, их адекватное ресурсное обеспечение и доступность получения в них медицинской помощи детям с ВПС (уровень доказательности C); организация и доступность образовательных программ для пациентов с ВПС, членов их семей и лиц, обеспечивающих оказание медицинской помощи, в целях своевременного направления пациента на необходимое вмешательство (уровень доказательности с); организация подготовки детских кардиологов, получивших знания по патофизиологии и ведению детей с ВПС (уровень доказательности C); организация взаимодействия систем здравоохранения на муниципальном, региональном и федеральном уровнях в реализации программ, направленных на нужды пациентов с сердечно-сосудистыми болезнями (уровень доказательности C). Организация медицинской помощи детям с ВПС должна координироваться региональным центром на базе кардиологического или кардиохирургического отделения, имеющим кадровое и ресурсное обеспечение, взаимосвязь с пациентами и их семьями, в соответствии с приказом Министерства здравоохранения РФ от 15 ноября 2012 г. № 918н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями». 30 Основные требования к такому центру представлены в таблице 2: каждый региональный центр должен иметь возможность направления пациентов на консультацию в ведущий федеральный кардиологический и/или кар- диохирургический центр (уровень доказательности C); все службы оказания экстренной медицинской помощи должны быть тесно связаны с региональным центром оказания помощи детям с ВПС (уровень доказательности C). Обеспечение больных с ВПС медицинскими «паспортами», то есть документами хорошего качества (и в смысле самой информации, и в смысле носителя информации), содержащими полные сведения о специфических особенностях пациента, а также контактную информацию для связи с региональным центром в случае возникновения неотложной ситуации (уровень доказательности C). Обеспечение медицинской помощью пациентов с ВПС со сниженными интеллектуальными способностями или психосоциальной дезадаптацией не должно быть ограничено по этим причинам, интересы пациента должны быть представлены его опекуном (уровень доказательности C). Каждый пациент с ВПС должен состоять на диспансерном учете у врача по месту жительства. Это создаст гарантии доступности медицинской информации для местного специалиста-кардиолога и обеспечит связь с региональным центром обслуживания детей с ВПС, в котором должны храниться копии медицинской документации пациента (уровень доказательности C). Каждая служба первичной медицинской помощи, которая наблюдает и оказывает медицинскую помощь больным с ВПС, должна иметь возможность получения консультативной помощи и госпитализации при необходимости в региональный центр, обслуживающий детей с ВПС (уровень доказательности C). Организация помощи детям с ВПС по такому принципу подтверждена возможностью достижения лучших результатов 31 Таблица 2 | ||||||||||||||||||||||||||