тер. терапия малиметтер. Билет 1 1 Ревматизм
 Скачать 255.75 Kb.
|
|
Билет 8 1) Язвенная болезнь. хронич рецидивирующее заболевание с локализацией патологического процесса в гастродуоденальнои зоне, характеризующееся общей морфологической особенностью — образованием язвенного дефекта слизистой оболочки в тех отделах, которые омываются активным желудочным соком. Классификация. I.По форме: острая, хроническая. II.По фазе течения: обострение, нестойкая ремиссия, ремиссия, стойкая ремиссия. III.По тяжести течения: редко рецидивирующая, 1-2 раза в 2 и более лет (легкая); часто рецидивирующая, I -2 раза в год (средней степени); непрерывно рецидивирующая, длительно рубцующаяся, множественные язвы, осложненное течение (тяжелая). IV.По локализации язвы: в желудке (субкардиальная, медиагастральная, антральная, пилорическая); в двенадцатиперстной кишке (бульбарная, постбульбарная); сочетанная. V.Осложнения: рубцовоязвенная деформация, стеноз, пенетрация, перфорация, кровотечение из язвы, малигнизация. Этиология. алиментарному фактор (употребление грубой и острой пищи, обильная и поспешная еда, сухоедение, нарушение ритма питания); вредным привычкам (курение и злоупотребление алкоголем), вызывающим нарушения моторики и токсические поражения пищеварительной системы; длительному приему медикаментов, обусловливающих дисбаланс защитных свойств слизистой и факторов агрессии; нервно-психическому перенапряжению; генетическим механизмам, проявляющимся в большей частоте заболеваний среди лиц с 0(1) группой крови; инфицированию Helicobacter pylori Патогенез. неск теорий Сосудистая теория сводит патогенез болезни к нарушению кровообращения в стенке желудка и двенадцатиперстной кишки на почве артериолосклероза, тромбоза или эмболии сосудов. Воспалительно-гастритическая теория объединяет в единый патогенетический процесс функциональное расстройство желудка, хронический гастродуоденит, бульбит, предшествующие развитию язвенной болезни. Неврогенная теория объясняет ульцерогенез спазмом гладкой мускулатуры желудка или двенадцатиперстной кишки, обусловленным дисгармоническими влияниями симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы и приводящим к ущемлению сосудов, ишемии слизистой и ее местному некрозу. Кортико-висцеральная теория считает пусковым звеном заболевания формирование очага застойного возбуждения в центральной нервной системе, приводящего к эндокринным, биохимическим и трофическим расстройствам в слизистой гастродуоденальнои зоны и последующему ее перевариванию желудочным соком. Киелотно-пептическая теория объясняет образование язв повышением кислото- и пепсинообразующей функций желудка, вызывающим на фоне моторных нарушений и удлинения контакта соляной кислоты со слизистой оболочкой ее переваривание. Аллергическая теория рассматривает ульцерогенез с позиций сенсибилизации организма к циркулирующим в крови олигопептидам и раз¬вития цитотоксических реакций и иммунного воспаления (по типу феномена Артюса) в слизистой гастродуоденальнои зоны. Инфекционная теория предполагает, что Helicobacter pylori , а также бактероиды, клостридии и вирусы (цитомегаловирусы, вирус герпеса) создают условия для повреждающего действия факторов агрессии (преж¬де всего кислотно-пептического) и нарушения реакций местного иммунного ответа в слизистой гастродуоденальной зоны (факторы защиты). Клиника. основные синдромы: болевому, желудочной и кишечной диспепсии, астеноневротическому. Обострение болезни, длящееся от 3 до 8 нед, иногда до 3-4 мес, и возникающее у 60-70% больных весной и осенью, проявляется, как правило, болями в эпигастральной области. Боли связаны с приемом пищи и зависят от локализации язвенного процесса. Так, ранние (через 5-20 мин после еды) боли характерны для локализации язвы в теле желудка. Поздние (через 1-1,5 ч после еды), ночные и голодные боли являются чаще проявлением пилорических и дуоденальных язв. Поздние боли быстро купируются приемом пищи, питьевой соды и других антацидов. Боли (тупые, ноющие, жгучие, режущие, схваткообразные. Частым симптомом желудочной диспепсии является изжога, (забросом кислого содержимого в пищевод вследствие нарушения функции кардиального жома). У 50-70% больных наблюдается отрыжка, чаще кислым, воздухом, реже пищей. Появление отрыжки пищей с запахом тухлых яиц указывает на стеноз привратника. Тошнота и рвота Тошнота обычно предшествует рвоте, которая возникает на высоте болевого приступа и приносит облегчение. симптомы кишечной диспепсии - запоры, которые связаны с ваготонией, применением диет, лишенных или содержащих очень мало растительной клетчатки, с приемом некоторых медикаментов (циметидин, альмагель). Значительно реже бывают поносы. Астеноневротический синдром проявляется эмоциональной лабильностью, быстрой утомляемостью, слабостью. У части больных отмечается потливость, тремор кистей рук, розовый дермографизм. ссс - брадикардия и гипотония, обусловленные повышением тонуса блуждающего нерва. Дых - не выявляет признаков, свойственных язвенной болезни. Язык может быть чистый или с налетом серого или беловато-желтого цвета. Нередко отмечается гипертрофия сосочков. При поверх пальпации - болезненность в эпигастрии. Отмечается локальная болезненность в эпигастрии при поколачивании пальцем (симптом Менделя). Зона перкуторной болезненности соответствует локализации язвенного дефекта. Глубокая пальпация при субкардиальных язвах - болезненность вблизи мечевидного отростка, при дуоденальных — в пилородуоденальной точке, расположенной на ширину двух пальцев вверх и вправо от пупка, при медиагастральных — слева от срединной линии. Дополнительные В крови больных язвенной болезнью при кровотечении из язвы могут выявляться признаки острой или хронической постгеморрагической (железодефицитной) анемии. Эндоскопический метод - дефект слизистой, наличие воспалительного вала, некротических масс или фибрина на дне язвы. К признакам язвенной болезни относят также рубцовую деформацию желудка, двенадцатиперстной кишки, привратника (вплоть до его стенозирования), а также "розовый" или "белый" рубцы на месте язвы. Рентген - обнаружении симптома "ниши", воспалительного вала вокруг язвы и конвергенции складок слизистой. Осложнения язвенной болезни представлены пенетрацией, перфорацией, малигнизацией язвы, развитием кровотечения, стеноза привратника и луковицы двенадцатиперстной кишки. Лечение. Цель: эрадикация Нр, заживление язв, профилактика обострений и осложнений ЯБ. Лекарственные комбинации предлагаются в виде схем эрадикации Нр, включающих Н2-гистаминоблокатор (фамотидин) или ингибитор протонной помпы (омепразол), антибиотик (кларитромицин) и метронидазол. Лекарственные комбинации и схемы для эрадикации НР (используется одна из них). Семидневные схемы: 1. Омепразол (зероцид, омез и др. аналоги) — 20 мг 2 раза в день (утром и вечером, не позже 20 ч, с обязательным интервалом в 12 ч) + кларитромицин (клацид) — 250 мг 2 раза в день + метронидазол (трихопол и др. аналоги) - 500 мг 2 раза в день в конце еды.Десятидневные схемы: Ранитидин (зантак и др. аналоги) — 300 мг 2 раза в день или фамотидин (гастросидин, квамател, ульфамид) - 40 мг 2 раза в день утром и вечером (не позже 20 ч) с обязательным интервалом в 12 ч + «Гастростат» (в состав гастростата входят: калиевая соль двузамещенного цитрата висмута — 108 мг в таблетках + тетрациклина гидрохлорид 250 мг в таблетках + метронидазол 200 мг в таблетках) — 5 раз в день после еды. Частота эрадикации достигает 85—90%. Для профилактики обострений язвенной болезни желудка и особенно язвенной болезни 12-перстной кишки, а, следовательно, и их осложнений, рекомендуются два вида терапии: 1. Непрерывная (в течение месяцев и даже лет) поддерживающая терапия антисекреторным препаратом в половинной дозе, например, принимать ежедневно вечером по 150 мг ранитидина или по 20 мг фамотидина (гастросидин, квамател, ульфамид). *лечения. в период обострения рекомендуется ограничение двигательного режима. Лечение неосложненных и легких форм заболевания возможно в условиях амбулаторного режима. Назначается диета (№1 по Певзнеру), обеспечивающая максимальное щажение желудка от механических, термических и химических раздражителей (преимущественно молочно-яичный рацион). Пища готовится на пару или варится в воде, дается в протертом, жидком или кашицеобразном виде, с ограничением количества на один прием при частом (5-6 раз в сутки) питании. профилактическое лечение в период возможного сезонного обострения и санаторно-курортное лечение. В фазе обострения заболевания лечебные мероприятия направлены на устранение действия кислотно-пептического фактора и стимуляцию секреции бикарбонатов (используются блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов, блокаторы протонокалиевой АТФ-азы, неселективные и селективные холинолитики, антациды). Восстановление слизистой и ее защитных свойств - цитопротекторы, гастропротективне синтетические простагландины, гастропротекторы из группы коллоидных соединений висмута, стимуляторы регенерации, анаболических стероиды, антимикробных, антихеликобактерных препаратов. Для нормализаци моторики назначаются препараты, действующие на "тригтерную" зону мозга, спазмолитики. С целью устранения нервно-психического перенапряжения применя¬ются седативные препараты. 2) )хрон гломерулонефрит гипертензион формы и гипертонич болезнь хрон гломерулонефрит гипертензин формы -артериал гипертензия - выраженна; отеки- незначит, чаще отсутств; гематурия - умеренная; альбуминурия, цилиндрурия -умеренная; азотемия - нарастающая; гипопротеинемия - отсутствует; анемия - истиная; изменения сосудов глазного дна - есть; наруш функ почек - недостаточность контрационной и экскреторной функции; возможны осложнения гипертонич синдрома (инсульт, инфаркт миокарда) интенсив голов боли, головокружение, снижение зрения, боли в об-ти сердца, сердцебиение, расширен границ сердца влево, экг - гипертрофия левого желудочка, отличие - в отеках, дизурии, мочевой синдром, признаки пораж почек. гипертонич болезнь повыш артериал давлен не сопровожд патологией почек, голов боли, сердцебиение, головокруж, отдышка, отеки на ногах, носов кровотечения, наруш зрения, смеш лев границы сердца кнаружи, в анали крови нет оклонений, эхо - утолщение стенки лев желуд, экскретор урография обяз. 3. нетложка при приступе бронхиальной астмы и астматическом статусе Бронхиальная астма: Неотложная помощь. Больному вводят кордиамин, кофеин по 2 мл или мезатон 0,5—1 мл (лучше внутривенно медленно). При тяжелом коллапсе эффективно только внутривенное вливание, так как расстройство тканевого кровообращения нарушает всасывание лекарственных веществ, введенных подкожно или внутримышечно. Средство выбора при коллапсе — норадре-налин, введенный внутривенно капельно. В капельницу наливают 150—200 мл раствора глюкозы или физиологического раствора, в котором разведены 1—2 мл 0,2% раствора норадреналина, и устанавливают зажим так, чтобы скорость введения составляла около 20 капель в минуту. Проверяя артериальное давление каждые 10—15 мин, при необходимости увеличивают вдвое скорость введения. Если прекращение на 2—3 мин (с помощью зажима) введения препарата не вызывает повторного падения давления, можно закончить вливание, продолжая контролировать давление. Вместо норадреналина для капельного введения с успехом применяют мезатон (1—2 мл 1% раствора). Эффект при внутривенном введении препаратов может наступить уже через 2—3 мин, при внутримышечном — через 10—15 мин. Действие всех указанных сосудосуживающих средств кратковременно4 (до 2—3 ч), поэтому в случаях, когда их применение позволяет поднять уровень артериального давления, целесообразно ввести под кожу или внутримышечно 2 мл 5% раствора эфедрина, который действует слабее, но длительнее их. Вводить при коллапсе адреналин нецелесообразно из-за кратковременного эффекта и возможных осложнений. Астматич.статус: принудительное» дыхание - аккуратно сдавливать грудную клетку больного на фазе выдоха, тем самым облегчая его; ингаляции кислорода, глюкокортикостероиды - 40-60 мг энтерально, в/в гидрокортизон 200 мг. Ингаляции агониста В-адренорецепторов через небулайзер. Введение эуфиллина не решает проблему, не рекомендуется его введение, если больной принимает теофиллин. Билет 9 1) Хронические холециститы. Классификация. I.По этиологии (микрофлора желчи): колибациллярный, энтерококковый, стрептококковый, стафилококковый, пневмококковый, сальмонеллезный, брюшнотифозный, паратифозный, дизентерийный, бруцеллезный, холерный и др. II.По течению: латентный или субклинический, рецидивирующий (редко, часто), постоянно текущий или персистирующий, с наличием камней или без них. III.По фазе болезни: обострение, затухающее обострение, ремиссия. Этиология. бактериальная инфекция. Источником ее могут быть гинекологические, урологические, стоматологические и ЛОР-заболевания, болезни кишечника. Возбудитель поступает гематогенным (по печеночной артерии или по воротной вене из кишечника) и лимфогенным (из кишечника, органов малого таза, внепеченочных и внутрипеченочных желчных ходов) путями, реже — восходящим путем из двенадцатиперстной кишки. Чаще всего холецистит вызывают кишечная палочка, стрептококки, стафилококки, энтерококки. Возможна паразитарная инвазия желчевыводящих путей (лямблиоз, аскаридоз). К развитию заболевания предрасполагают застой желчи и повреждение стенок желчного пузыря. Застою способствуют нарушение режима и качества питания, психоэмоциональное напряжение, гиподинамия, запоры, беременность, нарушения обмена, приводящие к изменению состава желчи (ожирение, атеросклероз, сахарный диабет), органическая патология путей оттока желчи. Клиника. тупые боли в правом подреберье с иррадиацией в шею, правое плечо, правую лопатку, возникающие через 40-90 мин после еды, особенно при употреблении жирной, жареной пищи, алкоголя. Возможна рефлекторная стенокардия. Диспептические явления включают тошноту, пустую отрыжку, чув¬ство горечи во рту, не приносящую облегчения рвоту, снижение аппети¬та, плохую переносимость некоторых видов пищи. В рвотных массах, как правило, обнаруживается примесь желчи, отчего они имеют зеленовато-желтый цвет. Чем выраженнее застойные явление в желчном пузыре, тем больше желчи содержится в рвотных массах. Отсутствие ее может указывать на прекращение желчевыделения. Рвота при хроническом холецистите чаще всего провоцируется нарушениями диеты, приемом алкоголя, эмоциональными, физическими нагрузками. Кожный зуд — непостоянный симптом, возникающий при раздражении кожных рецепторов скопившимися в крови желчными кислотами, что обусловлено нарушением желчевыделения при дискинезиях желчевыводящих путей. Познабливание, повышение температуры могут отмечаться при обострении воспалительного процесса в желчном пузыре. Фебрильная температура в сочетании с кожным зудом, даже при отсутствии желтухи, характерна для холангита. В фазе обострения может наблюдаться субиктеричность склер и небольшая желтушность кожи. При исследовании сердечно-сосудистой и дыхательной систем патологии обычно не выявляется. Исследование пищеварительной системы позволяет заметить обложенный белым или желтым налетом язык. При поверхностной пальпации живота определяется повышение резистентности брюшной стенки и болезненность в правом подреберье. При глубокой отмечается болезненность в проекции желчного пузыря, а также ряд, так называемых пузырных симптомов: симптом Кера (боль в проекции желчного пузыря появляется при пальпации на вдохе); симптом Мерфи (больной внезапно прерывает вдох при надавливании в области желчного пузыря); симптом Ортнера (боль при поколачивании по правой реберной дуге); френикус-симптом (болезненность в точке Мюсси между ножками правой кивательной мышцы); болезненность в точке Мак-Кензи (в месте пересечения правой реберной дуги и наружного края прямой мышцы живота). В фазе ремиссии клинические симптомы холецистита исчезают или значительно уменьшаются. Дополнительные. В общем анализе крови в период обострения заболевания отмечается лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, увеличение СОЭ. повышение уровня сиаловых кислот и фибриногена, а также билирубина, щелочной фосфатазы и у-глютаматтранспептидазы. В моче могут появляться желчные пигменты, уробилин. Рентгеноконтрастная холецистография позволяет выявить слабое контрастирование желчного пузыря, ослабление темпа и силы сокращения, увеличение объема остаточной желчи. Ультразвуковое исследование выявляет деформацию пузыря и утолщение его стенок. Рентген и ультразвуковой методы дают возможность установить наличие и локализацию камней в желчевыводящих путях. При дуоденальном зондировании выявляются признаки гипер- и гипомоторной дискинезии желчевыводящих путей. лечение. В период обострения хронического холецистита лечение должно проводиться в стационаре. Назначается постельный режим, диета полноценная по калорийности, с некоторым ограничением жиров, особенно тугоплавких, с исключением экстрактивных и с повышенным содержанием липотропных веществ (№5 по Певзнеру). Прием пищи малыми порциями 5-6 раз в день. Медикаментозная терапия включает антибиотики широкого спектра действия, при постоянных болях в первые дни лечения — анальгетики. Показаны холеретические и холекинетические препараты, спазмолитики. Применяется слепое дуоденальное зондирование с ксилитом или минеральной водой (Ессентуки №17, №4, Славяновская, Смирновская, Железноводская). Критерием эффективности терапии является исчезновение клинических проявлений обострения заболевания. Физиотерапевтические процедуры показаны при хроническом холецистите вне обострения. В фазе ремиссии больным целесообразно назна¬чать санаторное лечение на курортах Ессентуки, Трускавец. 2) диф.диагностика бронхиальной астмы и сердечной астмы Показатели Бронхиальная астма Сердечная астма Возраст больных Чаще молодой Чаще пожилой Начало заболевания Чаще раннее, иногда с детства Чаще в зрелом или пожилом возрасте Давность приступов удушья Чаще годы Недели, месяцы, реже годы Данные анамнеза Указывают на заболевания органов дыхания, в частности, на наличие хронических бронхитов, аллергии Указывают на заболевания сердечно-сосудистой системы (ИБС, попроки сердца, миокрадиты, кардиомиопатии) Поведение больного во время приступа Мало подвижен, неразговорчив, принимает вынужденную позу сидя с опорой на руки Двигательное беспокойство или ортопное Характер одышки Экспираторного типа Смешанный Аускультативные данные в легких Много сухих, преимущественно свистящих хрипов, слышных на расстоянии Незвучные влажные средне- и мелко-пузырчатые хрипы, преимущественно в нижних отделах легких; единичные сухие хрипы Перкуторные данные над легкими Чаще тимпанит Чаще ясный легочный звук или приглушенный в нижних отделах легких Изменения со стороны сердца Границы сердца в норме или смещена правая граница вправо. Тоны чистые или приглушены, акцент второго тона на легочной артерии Левая граница сердца смещена влево. Тоны сердца чаще ослаблены Артериальная гипертензия Чаще отсутствует Может быть Увеличение печени Чаще отсутствует (если не сформировалось «легочное сердце») Часто наблюдается Электрокардиограмма Часто правограмма Обычно левограмма Аритмия Отсутствует Может наблюдаться пароксизмальное нарушение ритма Мокрота Скудная, вязкая, слизистая Серозная, часто обильная, иногда кровянистая Эозинофилы в мокроте Часто встречаются Обычно отсутствуют Функция внешнего дыхания Нарушения вентилляционной функции легких по обструктивному типу Не изменена Эхокрадиография Признаки «легочного сердца» Признаки снижения сократительной функции левого желудочка, дилатация левых отделов сердца Лечебный эффект От введения бета-адреномиметиков, холинолитиков, гормонов, метилксантинов От введения сердечных гликозидов, быстро-действующих мочегонных 3.неотложная помощь при гипертоническом кризе. |