Билет 1 1
 Скачать 0.58 Mb.
|
|
Энцефалопатии • Причины. Ангиопатии сосудов головного мозга приводят к дегенеративно-дистрофическим изменениям в нейронах головного мозга и инсультам. • Проявления: ♦ Нарушение психической деятельности в виде расстройств памяти, раздражительности, плаксивости, апатии, расстройств сна, повышенной утомляемости. ♦ Органические поражения мозга при развитии инсультов. Ретинопатии Поражение сетчатки глаза при диабете выявляют примерно у 3% больных в дебюте заболевания, более чем у 40-45% спустя 10 лет, у 97% - после 15 лет болезни. • Причины: микроангиопатии в тканях глаза и гипоксия тканей глаза, особенно сетчатки. • Виды и проявления. ♦ Непролиферативная ретинопатия (фоновая, простая) составляет более 90% всех диабетических ретинопатий. Она проявляется формированием микроаневризм артериол и венул, микрокровоизлияниями в сетчатую оболочку глаза и стекловидное тело (что может вызвать слепоту), развитием микротромбов с окклюзией сосудов и образованием отёка. ♦ Пролиферативная ретинопатия характеризуется новообразованием сосудов микроциркуляторного русла (стимулируемого гипоксией), прорастающих в стекловидное тело; формированием рубцов и отслойкой сетчатки в регионах крупных кровоизлияний. Нефропатии Нарушение функций почек - одна из частых причин инвалидизации и смерти при СД. Диабетическая нефропатия характеризуется: ♦ утолщением и уплотнением стенок артериол клубочков; ♦ утолщением базальных мембран клубочков и канальцев с нарушениями процессов фильтрации, реабсорбции, секреции и экскреции; ♦ повышением АД в результате активации «почечно-ишемического» и «ренопривного» механизмов развития артериальной гипертензии (подробнее см. раздел «Нарушения системного уровня артериального давления», глава 22); ♦ развитием синдрома Киммельштиля-Уилсона, который проявляется склерозом почечной ткани (диабетическим гломерулосклерозом), выраженной протеинурией, нефрогенными отёками, артериальной гипертензией и уремией. Иммунопатологические состояния Для СД характерно снижение эффективности системы ИБН. Об этом свидетельствуют данные о более частом развитии и тяжёлом течении у пациентов с СД: • инфекционных поражений кожи (с развитием фурункулёза, кар- бункулёза), мочевых путей, лёгких; • инфекций, характерных именно для СД: ♦ наружного отита, вызываемого Pseudomonas aeruginosa; ♦ риноцеребрального мукороза, причиной которого являются грибы типаMucor, может сопровождаться некрозом слизистой оболочки носовых ходов и подлежащих тканей, тромбозом внутренней ярёмной вены и мозговых синусов. ♦ холецистита, развивающегося под влиянием клостридий. Причинами снижения активности иммунной системы и факторов неспецифической защиты организма являются метаболические расстройства и гипоксия, обусловленная нарушением кровообращения, дыхания, гликозилированием Hb и ферментов митохондрий. 3. Больная К., 25 лет, отмечает, что с детства совсем не может есть молочные продукты. По ее словам, один вид этих продуктов вызывает у нее отвращение, а употребление их - тошноту, тяжесть, распирание в животе, жидкий стул. Больная удовлетворительного питания, астенического телосложения. Ест мало, преимущественно белковую пищу (мясо, колбасу, яйца). При проведении пробы с нагрузкой углеводами прием 50 граммов молочного сахара в отличие от глюкозы и сахарозы не повышал уровня сахара в крови. Кожные пробы с цельным молоком, казеином, лактоглобулином отрицательные. При исследовании сыворотки крови не было обнаружено увеличения содержания иммуноглобулинов G и Е по сравнению с нормой. Вопросы: 1. Укажите возможные причины и механизм развития непереносимости молочных продуктов у больной. 2. Какие формы синдрома мальабсорбции различают? 3. Каковы принципы патогенетической терапии заболевания у данной больной? Ответ 3. Отсутствие фермента лактазы обуславливает нарушение переваривания лактозы молочных продуктов. Оставаясь в кишечнике, они обуславливают диспепсические расстройства, метеоризм, вздутие живота, дизбактериоз. 2. Первичная (врожденная), вторичная (приобретенная) ??? 3. Исключение из рациона молочных продуктов. Билет 6 Ацидоз метаболический и респираторный. Причины, характеристика. Механизмы компенсации, изменения функции органов и систем. Ацидоз – типовая форма нарушения КЩР, характеризующаяся относительным или абсолютным избытком в организме кислот (в крови проиходит повышение [H] и понижение рН ниже нормы). Метаболический (негазовый) ацидоз –Хар-ся снижение рСО2, недостатком гидрокарбоната в плазме. Причины: нарушения метаболизма, приводящие к накоплению избытка нелетучих кислоти других веществ с кислыми свойствами; недостаточность буферных систем и физиологических механизмов по нейтрализации и выведению избытка нелетучих кислот из организма. Респиратоный (газовый) ацидоз – Развивается при избытке в организме углекислоты вследствие нарушения ее выведения легкими. Характеризуется снижением рН крови и гиперкапнией (повышение рСО2 крови более 40 мм.рт.ст.). Причины: гиповентиляция лёгких в связи с угнетением ДЦ вследствие заболеваний головного мозга или приема лекарственных средств, прекращение деятельности сердечно-сосудистой системы и др. Проявления ацидозов: Компенсаторное увеличение альвеолярной вентиляции. Нарастающее угнетение нервной системы и ВНД, что проявляется сонливостью, заторможенностью, сопром или комой. Снижение кровотока в мозге, миокарде и почках. Дисбаланс ионов встледствии активации компенсаторных механизмов. Гиперосмотлярный и отёчный синдромы. Механизмы компенсации: Направлены на нейтрализацию избытка H+ . Выделяют срочные и долговременные механизмы компенсации. СРОЧНЫЕ: активация клеточных и внеклеточных буферов, увеличение альвеолярной вентиляции. ДОЛГОВРЕМЕННЫЕ: реалтзуются почками, печенью, буферами костной ткани, обкладочнми клетками желудка. Сахарный диабет I типа ПРИЧИНЫ Дефицит инсулинаможет возникнуть под влиянием факторов биологической, химической, физической природы, а также при воспалении поджелудочной железы. • Биологические факторы ♦ Генетические дефектыβ-клеток островков Лангерханса. Генетические дефекты системы MHC обусловливают включение иммунного аутоагрессивного повреждения поджелудочной железы или репрессию генов, кодирующих синтез инсулина. ♦ Иммунные факторы.Аутоагрессивные иммуноглобулины и цитотоксические T-лимфоциты способны повреждать β-клетки. Обнаруживают несколько типов специфических АТ: к цитоплазматическим Аг, к белку цитоплазматической мембраны с молекулярной массой 64 кДа, к инсулину. ♦ Вирусы,тропные к β-клеткам: Коксаки, гепатита, кори, ветряной оспы, эпидемического паротита, краснухи. Например, при внутриутробной краснухе СД развивается примерно у 20% ново- рождённых. Вирусы оказывают прямое цитолитическое действие и инициируют аутоиммунные процессы. ♦ Эндогенные токсичные вещества.В результате нарушения пиримидинового обмена образуется аллоксан, который блокирует синтез инсулина. • Химические факторы: высокие дозы этанола, некоторые противоопухолевые ЛС. • Физические факторы: проникающая радиация, механическая травма, сдавление опухолью. • Воспалительные процессы в поджелудочной железе, вызванные факторами химической, физической или биологической природы. Хронические панкреатиты примерно в 30% случаев являются причиной инсулиновой недостаточности. Патогенез сахарного диабета Дефицит инсулина имеет ведущее значение в патогенезе СД 1-го типа и меньшее - при некоторых вариантах СД 2-го типа. В основе дефицита инсулина лежит развитие иммуноагрессивного процесса. Обычно он длится несколько лет и сопровождается постепенной деструкцией β-клеток. Симптомы диабета появляются при разрушении примерно 75-80% β-клеток. Оставшиеся 20-25% клеток обычно повреждаются в течение последующих 2-3 лет. Выделяют два варианта развития иммуноагрессивного процесса.
• При одном из них повреждение поджелудочной железы изначально носит аутоиммунный характер, при котором образуются АТ к неиз- менённым β-клеткам. Такой иммуноагрессивный процесс развивается по следующему механизму: ♦ Внедрение в организм генетически предрасположенных к СД лиц носителей чужеродных Аг, обычно вирусов. ♦ Формирование иммунного ответа с образованием АТ и цитотоксических лимфоцитов к чужеродным Аг. ♦ Специфические АТ и лимфоциты действуют на антигенные структуры β-клетки, имеющие сходное строение с чужеродным Аг. Этот феномен обозначается как «перекрёстная иммуноагрессивная реакция». В ходе этой реакции β-клетки разрушаются, а отдельные белки плазмолеммы также денатурируются и становятся аутоантигенными. • При другом варианте поджелудочная железа первично повреждается под влиянием факторов химической, физической или инфекционной природы. В дальнейшем запускаются иммунные аутоагрессивные механизмы: ♦ Повреждение β-клеток химическими, физическими и инфекционными агентами сопровождается высвобождением «чужих» для иммунной системы белков (в норме они находятся только внутриклеточно и в кровь не попадают): цитоплазматических ганглиозидов, белков теплового шока, проинсулина. Некоторые белки денатурируются и становятся аутоантигенными. ♦ Формирование иммунного ответа с образованием АТ и цитотоксических лимфоцитов к денатурированным и попавшим в кровь внутриклеточным белкам. ♦ Аутоагрессивные АТ и лимфоциты действуют на антигенные структуры собственных β-клеток, что сопровождается их деструкцией. Проявления сахарного диабета Углеводный обмен Нарушения углеводного обмена могут проявляться гипергликемией, глюкозурией и гиперлактатацидемией. Обмен белков Нарушения белкового обмена при СД характеризуются гиперазотемией и азотурией. Жировой обмен В условиях недостатка глюкозы в клетках жиры становятся основным источником энергии. Нарушения жирового обмена при СД проявляются гиперлипидемией, кетонемией, кетонурией. Водный обмен Нарушения обмена воды при СД проявляются полиурией и полидипсией. 3. У больного ишемической болезнью сердца проведена операция аортокоронарного шунтирования. В раннем послеоперационном периоде обнаружено значительное повышение в крови активности МВ-фракции креатинфосфокиназы, аспартатаминотрансферазы, концентрации тропонина I, миоглобина. В биоптате миокарда, полученном в интраоперационном периоде, гистологически обнаружено большое количество клеток в состоянии некроза. В биоптате миокарда, полученном в послеоперационном периоде (5 дней после операции), обнаружено увеличение зоны повреждения за счет апоптотической гибели клеток. Вопросы: Объясните причину изменения биохимических параметров крови у больного. Объясните возможный патогенез указанных реакций в период ишемии миокарда и в период реперфузии миокарда. Какой тип клеточной гибели кардиомиоцитов является более оптимальным с биологической точки зрения и почему? Укажите принципиальные отличия апоптоза от некроза. Укажите, какие адаптивные механизмы развиваются в кардиомиоцитах в условиях ишемии. ответ 1. Снижаеться энергетический потенциал клетки в связи с увеличением креатинфофакиназы( не взаимодействует с АДФ и АТФ не образуеться). Увеличение аспартатаминотранферазы – затормаживание синтеза белка 2.несоответсвие между потребностью и употреблением кислорода миокардом 3.апоптоз 4. при апоптозе не разрушаеться целостность клеточных мембран клеток, образуються отдельные апоптические тельца 5.начинает доминировать гликолиз. цикл кребса и дыхательная цепь заторможены Билет 7 Исходы болезней. Специфические и неспецифические механизмы выздоровления. Патогенетические принципы терапии болезней. Примеры. Различают следующие исходы болезни: 1) выздоровление полное и неполное; 2) переход в хроническую форму; 3) смерть. Выздоровление - восстановление нарушенных функций больного организма, его приспособление к существованию в окружающей среде и (для человека) возвращение к трудовой деятельности. При полном выздоровлении в организме не остается следов тех расстройств, которые были при болезни. При неполном выздоровлении сохраняются в разной степени выраженности нарушения функций отдельных органов и их регуляции. Одним из выражений неполного выздоровления является рецидив (возврат) болезни, а также переход ее в хроническое состояние. Механизмы выздоровления. 1. Срочные защитно-компенсаторные реакции, возникающие в первые секунды и минуты после воздействия и представляющие собой главным образом защитные рефлексы, с помощью которых организм освобождается от вредных веществ и удаляет их (рвота, кашель, чихание и т.д.). К этому типу реакций следует отнести также выделение адреналина и ГКС при стресс-реакции, а также реакции, направленные на поддержание АД, содержания сахара в крови и др. 2. Относительно устойчивые защитно-компенсаторные механизмы действуют в течение всей болезни. К ним относятся: • включение резервных возможностей или запасных сил поврежденных и здоровых органов; • включение многочисленных аппаратов регуляторных систем, например переключение на высокий уровень теплорегуляции, увеличение числа эритроцитов и др.; • процессы нейтрализации ядов (связывание ядов белками крови, нейтрализация их путем окисления, восстановления, алкилирования, метилирования и др.); • реакции со стороны системы активной соединительной ткани, играющей очень важную роль в механизмах заживления ран, воспалении, иммунных и аллергических реакциях. 3. Устойчивые защитно-компенсаторные реакции: иммунитет, компенсаторная гипертрофия, репаративная регенерация и другие структурные компенсации сохраняются многие месяцы и годы после перенесенной болезни. Патогенетическая терапия • Патогенетическая терапия.В качестве лечебного воздействия можно назвать применение антигистаминных препаратов при развитии воспаления или аллергических реакций. Торможение синтеза и эффектов гистамина даёт существенный терапевтический эффект. • Саногенетическая терапия.Примером терапевтических мероприятий, направленных на активацию адаптивных процессов, может быть применение комплекса иммуномодулирующих и иммуностимулирующих препаратов. • Заместительная терапияпредусматривает ликвидацию дефицита или отсутствия в организме какого-либо фактора или факторов. Именно с этой целью применяют препараты гормонов (у пациентов с недостаточностью гормонов или их эффектов, например, при СД, надпочечниковой недостаточности, гипофункции гипофиза, половых желёз), ферментов (например, желудка и кишечника при нарушении полостного или мембранного пищеварения), витаминов (при гиповитаминозах). 2. Диабет типа II называют инсулинонезависимым, или инсулиноплеторическим. Этиология • Контринсулярные факторы. ♦ Чрезмерная активация инсулиназы гепатоцитов. ♦ Повышение содержания в крови контринсулярных гормонов при опухолях соответствующих эндокринных желёз или при длительном стрессе. ♦ Повышенная концентрация в плазме крови белков, связывающих молекулы инсулина. • Факторы, вызывающие дефекты рецепторов инсулина. ♦ Ig, имитирующие структуру «активного центра» молекулы инсулина. Они взаимодействуют с рецепторами инсулина и блокируют их. ♦ Ig, разрушающие рецепторы инсулина или перирецепторную зону мембран клеток-мишеней. ♦ Длительный избыток инсулина, вызывающий уменьшение количества рецепторов на клетках-мишенях. ♦ Свободные радикалы и продукты СПОЛ, повреждающие рецепторы. • Факторы, нарушающие реализацию эффектов инсулина в клеткахмишенях. ♦ Избыток ферментов, разрушающих эффекторные протеинкиназы. ♦ Чрезмерное образование активных форм кислорода, свободных радикалов и гидроперекисей липидов, подавляющих внутриклеточные эффекты инсулина: транспорт глюкозы в клетки, образование цАМФ, трансмембранный перенос ионов Ca2+ и Mg2+. Патогенез Факторы инактивации инсулина • Инсулиназа. • Протеолитические ферменты, поступающие из обширных очагов воспаления (например, при флегмоне, перитоните, инфицировании ожоговой поверхности). • АТ к инсулину крови. • Вещества, связывающие молекулы инсулина. ♦ Плазменные ингибиторы инсулина белковой природы (отдельные фракции α- и β-глобулинов). ♦ ЛПНП инактивируют инсулин с образованием крупномолекулярного комплекса. Инсулинорезистентность Инсулинорезистентность - уменьшение чувствительности к инсулину клеток-мишеней. Выделяют рецепторные и пострецепторные механизмы феномена. • Рецепторные механизмы. ♦ «Экранирование» (закрытие) инсулиновых рецепторов иммуноглобулинами. ♦ Деструкция или изменение конформации рецепторов инсулина под влиянием противорецепторных АТ, избытка свободных радикалов и продуктов СПОЛ. • Пострецепторные механизмы. ♦ Нарушение фосфорилирования протеинкиназ клеток-мишеней, что нарушает внутриклеточную «утилизацию» глюкозы. ♦ Дефекты трансмембранных переносчиков глюкозы, что выявляют, например, у пациентов с СД в сочетании с ожирением. 3 |