Билеты с ответами (без 4 вопроса). Билет 1 Гипертоническая болезнь. Классификация. Клиника. Лечение (выписать рецепты). Тактика стоматолога при лечении больного с гипертонической болезнью
 Скачать 1.18 Mb.
|
|
Билет 19 Хронический холецистит и холангит. Клиника. Диагностика. Лечение (выписать рецепты). Хронический холецистит - хроническое воспаление слизистой желчного пузыря. Чаще болеют женщины, особенно страдающие полнотой. Определенную роль в возникновении заболевания играет наследственная предрасположенность, избыточное питание, нарушение обмена веществ, нарушения кровоснабжения стенки желчного пузыря, малоподвижный образ жизни. Хронический воспалительный процесс в желчном пузыре и желчевыде-лительных путях чаще является вторичным, развивающимся на фоне дисхо-лии и дискинезии. Гораздо реже хронический холецистит - следствие острого холецистита. Инфекционный процесс в желчном пузыре, как правило, бактериальный, реже вирусный. Из бактерий чаще возбудителями являются представители аутофлоры - кишечная палочка, стафилококки, энтерококки, протей, которые чаще попадают в желчный пузырь и кишечника (восходящий путь), реже - лимфогенным и гематогенным путем. Различают калькулезную (преобладает) и некалькулезную (встречается очень редко) формы хронического холецистита. Клиника. Наиболее частым симптомом холецистита являются боли в правом подреберье. Боли ноющие, давящие, тупые, усиливаются после приёма холодной, жирной, жареной пищи, острых блюд, газированных напитков. Периодически боли принимают приступообразный характер - возникает приступ печеночной колики (см следующий вопрос). Среди жалоб при хроническом холецистите наиболее частые: слабость, быстрая утомляемость, раздражительность, головные боли, потливость, тошнота, горечь во рту, пониженный аппетит, реже - рвота, отрыжка, запор или неустойчивый стул. При объективном обследовании язык обложен белым или коричневым налетом, имеется болезненность при пальпации точки желчного пузыря. Могут быть положительны следующие симптомы: симптом Кера (болезненность при пальпации желчного пузыря, усиливающаяся на вдохе), симптом Ортнера (болезненность при поколачивании по правой реберной дуге), симптом Образцова-Мерфи (усиление боли на вдохе при введении в правое подреберье руки), симптом Мюсси-Георгиевского (френикус-симптом) - болезненность при надавливании между ножками правой груди-но-ключично-сосцевидной мышцы и др. Хронический холецистит может протекать с периодическими обострениями по типу острого холецистита, приступов печеночной колики, а также иметь латентное течение. Хронический холецистит может осложняться развитием холангита -воспаления внутрипеченочных желчных протоков. При этом появляется лихорадка, иногда с ознобом, усиливаются боли в правом подреберье, появляется желтуха. В периферической крови - выраженные воспалительные изменения. В диагностике хронического холециста используются данные анамнеза, характерные жалобы больного, данные объективного исследования, лабораторных и инструментальных методов исследования (анализ крови, УЗИ органов брюшной полости, дуоденальное зондирование, рентгенологическое исследование, КТ и др.) Лечение: Диета: ограничение жирной и жареной пищи, исключение плохо переносимых продуктов, питание дробное, регулярное 4-5 раз в день Для борьбы с инфекцией - антибиотики Для усиления моторики желчного пузыря - магния сульфат, холецисто-кинин и др. На фоне холецистокинетиков назначают холеуретики: алло-хол, холензим, холосас, ровахол, циквалон и др. При болях - спазмолитики миотропного действия (но-шпа, баралгин, атропин, платифилин, метацин) Витамины и биостимуляторы (алоэ, метилурацил и др.), лечебные травы (бессмертник, мята, отвар кукурузных рылец и др.) Физиотерапия (теплые процедуры, индуктотермия, парафин), минеральные воды с низким содержанием солей (Ессентуки 18, Нафтуся, Боржоми). Санаторно-курортное лечение вне фазы обострения. Rp.: "Allocholum" obd. № 50 D.S. По 2 таблетки 3 раза в день после еды Rp.: Dr. Festali№ 100 D.S. По 1-2 драже во время или после еды 3 раза в день Rp: Tab. No-Spani0,04 D.t.d № 10 S. По 1 таблетке 3 раза в день Анафилактический шок. Тактика стоматолога в условиях стоматологической поликлиники и стационара. Анафилактический шок является наиболее тяжелым типом аллергической реакции. Из медикаментозных средств, применяющихся в стоматологии он может возникать в ответ на введение новокаина. Обычно первые симптомы появляются через 15-30 минут после введения анестетика, возможно и более быстрое развитие (практически сразу после введения препарата) Патогенез анафилактического шока связан с возникновением аллергической реакции по анафилактическому типу ГНТ. При первичном действии аллергена происходит выработка антител IgE и IgG4, которые фиксируются на тучных клетках и базофилах. При вторичном поступлении аллерген взаимодействует с фиксированными иммуноглобулинами и происходит дегрануляция тучных клеток - выброс БАВ (биологически активных веществ) с запуском реакций воспаления. Клиника. Внезапно появляется зуд кожи, щекотание в носоглотке, парестезии. Через 30-60 с возникает общая слабость, головокружение, тошнота, чувство страха, беспокойство. Кожные покровы бледные. Состояние быстро ухудшается, наступает потеря сознания. Может развиться асфиксия со смертельным исходом. Отмечаются проявления крапивницы, отек языка, лица (типа Квинке) Тактика стоматолога: 1. Немедленное прекращение введения аллергена (если реакция возникла сразу же) 2. Обкалывание места введения аллергена раствором адреналина 0.1 % 0.5 мл в 5-10 мл физиологического раствора. Столько же ввести подкожно. 3. Срочно внутривенно в одном шприце вводят: • Преднизолон 60-120 мг или гидрокортизон 125-250 мг • Супрастин 2 % 2 мл или димедрол 1 % 1 мл • Норадреналин 0.2 % 1 мл на глюкозе 4. При явлениях бронхоспазма - эуфиллин 2.4 % 5-10 мл внутривенно 5. Ингаляция кислорода через маску или назофарингеальный катетер 5-6 л/мин 6. При остановке сердца - непрямой массаж сердца, искусственная вентиляция легких. Эпидемический паротит. Этиология, эпидемиология. Клинические проявления. Осложнения. Принципы терапии. Профилактика. Эпидемический паротит (свинка) - острая вирусная болезнь; характеризуется лихорадкой, общей интоксикацией, увеличением одной или нескольких слюнных желез, нередко поражением других органов и центральной нервной системы. Возбудитель - вирус семейства Paramyxoviridae, род Paramyxovirus. Эпидемиология Источник инфекции - только человек. Больной становится заразным за 1-2 дня до появления клинических симптомов и в первые 5 дней болезни. После исчезновения симптомов болезни пациент незаразен. Путь передачи: воздушно-капельный Восприимчивость к инфекции высокая. В основном болеют дети, чаще мальчики. Максимум заболеваемости приходится па март-апрель. У 80-90% взрослого населения в крови можно обнаружить противопа-ротитные антитела, что свидетельствует о широком распространении этой инфекции. Симптомы и течение Инкубационный период - от 11 до 23 дней (чаще 15-19 дней). У некоторых больных за 1-2 дня до развития типичной картины болезни наблюдаются продромальные явления в виде разбитости, легкого недомогания, головной боли и др. С развитием воспалительных изменений слюнной железы все симптомы интоксикации становятся более выраженными. В типичных случаях лихорадка достигает максимальной выраженности на 1-2-й день болезни и продолжается 4-7 дней. Характерный симптом болезни - поражение слюнных желез (у большинства больных околоушных). Область увеличенной железы болезненна при пальпации. Боль особенно выражена в некоторых точках: впереди мочки уха, позади мочки уха (симптом Филатова) и в области сосцевидного отростка. Большое диагностическое значение имеет симптом Мурсу - воспалительная реакция слизистой оболочки в области выводного протока пораженной околоушной железы. При увеличенной слюнной железе отмечается и поражение кожи над ней (в зависимости от степени увеличения). Кожа становится напряженной, лоснится, припухлость может распространиться и на шею. Увеличение слюнной железы быстро прогрессирует и в течение 3 дней достигает максимума. На этом уровне припухлость держится 2-3 дня и затем постепенно (в течение 7-10 дней) уменьшается. Степени тяжести течения эпидемического паротита
Осложнения К наиболее распространенным осложнениям относятся: 1. Серозный паротитный менингит (часто у детей). 2. Орхиты - чаще наблюдаются у взрослых. 3. Острый панкреатит 4. Поражение органа слуха вплоть до полной глухоты. 5. Артриты (0,5%, чаще у взрослых) 6. Поражение плода у беременных (первичный фиброэластоз миокарда) Лабораторная диагностика _ 5. Выделение вируса из крови, смывов из глотки, секрета околоушной слюнной железы, цереброспинальной жидкости и мочи. 6. Иммунофлюоресцентные методы - позволяют обнаружить антигены вируса в клетоуже через 2-3 дня 3. Серологические методы - позволяют выявить нарастание титра антител только через 1-3 нед. от начала заболевания. Наиболее информативным является твердофазный иммуноферментный анализ, более поздние результаты получают с помощью РСК и РТГА. Исследуют парные сыворотки; первая берется в начале болезни, вторая - спустя 2-4 нед. Диагностическим считается нарастание титра в 4 раза и более. 4. Внутрикожная проба с антигеном (аллергеном). Диагностическим считается переход отрицательной пробы в положительную. Если кожная проба будет положительной уже в первые дни болезни, то это свидетельствует о том, что человек ранее перенес паротит. Лечение Госпитализация не обязательна. Специфической терапии нет. Лечение симптоматическое, рекомендуется обильное питье, полоскание полости рта после еды кипяченой водой, слабым раствором перманганата калия и другими антисептиками, сухое тепло на железу. При развитии осложнений - госпитализация. Профилактика_ Для специфической профилактики используется живая вакцина (прививки проводят начиная с 1 года, дети первых месяцев жизни не восприимчивы к заболеванию, т.к. у них имеются материнские антитела). В очаге инфекции проводится текущая и заключительная дезинфекция. Билет 20 Желчно-каменная болезнь. Клиника. Диагностика. Неотложная помощь при печеночной колике в условиях стоматологической поликлиники и стационара (выписать рецепты). Желчно-каменная болезнь - заболевание, характеризующееся образованием желчных камней в желчном пузыре и желчных протоках. Желчно-каменная болезнь широко распространена. Чаще встречается у женщин. Желчные камни образуются в результате изменения соотношений между основными составными частями желчи. Этому способствуют нерациональное питание, нарушения обмена веществ, генетическая предрасположенность, инфекции, стаз желчи и повышение давления в желчных путях, а также заболевания двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железы. Для желчно-каменной болезни характерно неспецифическое воспаление стенок желчного пузыря, которое может сочетаться с воспалением внутри- и внепеченочных желчных протоков - холецистит, холангит (см. предыдущий вопрос). Клиническая картина. Заболевание проявляется в основном болями в правом подреберье разной интенсивности, нередко характерными приступами печеночной колики: резкими колющими болями в правом подреберье, распространяющимися на всю правую половину живота. Боль обычно иррадиирует в область правой лопатки, правого плеча и надплечья. Иногда боли носят опоясывающий характер. Печеночная колика часто сопровождается тошнотой, рвотой (нередко желчью), повышением температуры тела, умеренным лейкоцитозом, иногда появлением желтухи. При пальпации живота во время приступа выявляется выраженная болезненность в правом подреберье, особенно в точке желчного пузыря (проецируется в области пересечения наружного края прямой мышцы живота с реберной дугой). В этой области возможны локальное напряжение мышц различной степени и положительный симптом Ортнера (болезненность при легком поколачивании по реберной дуге справа). Печеночная колика обычно быстро купируется под влиянием терапии, однако отмечается склонность к рецидивированию приступов. При присоединении инфекции развивается приступ острого холецистита, а в случае холедохолитиаза (наличия камней в общем желчном протоке) — приступ холангита. Для болезни характерны периодические обострения, которые нередко возникают после погрешности в диете (употребление жирной пищи, прием алкоголя), чрезмерной физической нагрузки и др. В промежутках между обострениями больные могут испытывать чувство тяжести, тупые или ночные боли в правом подреберье. Диагноз основывается, на анамнестических данных о приступах печеночной колики с последующим появлением желтухи. Вне приступов исследования крови и мочи, как правило, изменений не выявляют. При желтухе повышаются содержание билирубина и уровень щелочной фосфатазы крови. Во время обострения заболевания могут быть лейкоцитоз и увеличенная СОЭ, в моче выявляется уробилин. Решающее значение имеют рентгенологические и ультразвуковые методы исследования. На обзорной рентгенограмме области правого подреберья можно выявить обызвествленные конкременты, при холецистографии — дефекты наполнения в желчном пузыре. Наиболее информативными методами диагностики камней желчных протоков являются ультразвуковая диагностика, КТ, эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография. Неотложная помощь при приступе печеночной колики. Приступ печеночной колики может возникнуть на приеме у стоматолога (провоцируется ездой, тряской, эмоциональным напряжением). При этом необходимо введение спазмолитических, обезболивающих средств: внутримышечно раствор баралгина 5,0; подкожно 0,1% - 1,0 мл атропина; внутримышечно 2% -2,0 мл но-шпы; внутримышечно 50% - 1,0 мл анальгина. Rp.: Sol. No-Spani 2%-2,0 ml D.t.d № 10 in amp. S. Внутримышечно 2 мл Rp.: Sol. Atropinisulfatis 0,1%- 1,0 ml D.t.d № 10 in amp. S. Внутримышечно 1 мл Дифференциальный диагноз между сердечной и бронхиальной астмой.
Характеристика приступов
Кроме клинических данных в дифференциальной диагностике используются результаты лабораторных и инструментальных методов исследования. |