ответы для печати. Билет 1 Гипертоническая болезнь. Классификация. Клиника. Лечение (выписать рецепты). Тактика стоматолога при лечении больного с гипертонической болезнью

• Название: Билет 1 Гипертоническая болезнь. Классификация. Клиника. Лечение (выписать рецепты). Тактика стоматолога при лечении больного с гипертонической болезнью
• Дата: 11.06.2019
• Размер: 168.97 Kb.
• Имя файла: ответы для печати.docx
• Тип: Документы; #81280
• страница: 1 из 13

Билет 1

1.Гипертоническая болезнь. Классификация. Клиника. Лечение (выписать рецепты). Тактика стоматолога при лечении больного с гипертонической болезнью.

Гипертоническая болезнь (ГБ) – это хронически протекающее заболевание, основным проявлением которого является синдром артериальной гипертензии, не связанный с наличием патологических процессов, при которых повышение Артериального давления ( АД ) обусловлено известными, во многих случаях устраняемыми причинами ("симптоматические артериальные гипертензии").

Другими словами это заболевание, основным синдромом которого является длительное и стойкое повышение АД, не связанное с наличием заболеваний, при которых механизмы развития артериальной гипертензии хорошо известны.

Гипертоническая болезнь – чрезвычайно широко распространенное заболевание. Частота встречаемости находится в прямой зависимости с возрастом (страдают преимущественно пожилые люди).

Факторы риска ГБ:

1. Наследственная предрасположенность

2. Эмоциональное напряжение (стресс)

3. Избыточное употребление поваренной соли

4. Ожирение, переедание

5. Злоупотребление алкоголем и табаком

6. Низкая физическая активность

Классификация. В настоящее время в России и во всем мире принята классификация, которая предполагает наличие 3-х стадий ГБ. Деление на стадии определяется не только степенью и постоянством повышения АД, но и изменением органов-мишеней (сердце, глазное дно, почки, головной мозг).

Ст.	Критерии
I	Есть увеличение АД без изменений внутренних органов.
II	Увеличение АД, есть изменения внутренних органов без нарушения функций (ГЛЖ, ИБС, изменения глазного дна). Наличие по крайней мере одного из следующих признаков поражения органов-мишеней: - гипертрофия левого желудочка (по данным ЭКГ и ЭхоКГ); - генерализованное или локальное сужение артерий сетчатки; - протеинурия(20-200 мкг/мин или 30-300мг/л), креатинин более 130 ммоль/л(1,5-2 мг/% или 1,2-2,0 мг/дл); - ультразвуковые или ангиографические признаки атеросклеротического поражения аорты, коронарных, сонных, подвздошных или бедренных артерий.
III	Повышенное АД с изменениями внутренних органов и нарушениями их функций: -сердце: стенокардия, инфаркт миокарда, сердечная недостаточность; -головной мозг: преходящее нарушение мозгового кровообращения, инсульт, гипертоническая энцефалопатия; -глазное дно: кровоизлияния и экссудаты с отеком соска зрительного нерва или без него; -почки: признаки ХПН (креатинин более 2,0 мг/дл); -сосуды: расслаивающая аневризма аорты, симптомы окклюзирующего поражения периферических артерий.

Классификация ГБ по уровню АД:

Оптимальное АД: СД<120 , ДД<80

Нормальное АД: СД 120-129, ДД 80-84

Повышенное нормальное АД: СД 130-139, ДД 85-89

АГ – 1 степень повышения СД 140-159, ДД 90-99

АГ – 2 степень повышения СД 160-179, ДД 100-109

АГ – 3 степень повышения СД >180 (=180), ДД >110 (=110)

Изолированная систолическая АГ СД >140(=140), ДД<90

• 
  Если САД и ДАД подпадают под разные категории, то следует учитывать наивысшее показание.
  

Клиническая картина.

Клиническая картина гипертонической болезни обусловлена наличием артериальной гипертензии, а также поражением органов-мишеней (сердца, почек, головного мозга). Таким образом; клиническая картина зависит от стадии заболевания.

В I стадии больные могут не предъявлять жалоб или жаловаться на головную боль, неврологические расстройства (бессонница, трудный процесс засыпания отсутствие ощущения легкости после сна, раздражительность, общая слабость, снижение работоспособности и тд.). В момент повышения АД больной отмечает мелькание «мушек» перед глазами.

Во II стадии помимо описанного выше могут наблюдаться приступы стенокардии, незначительно выраженные признаки сердечной недостаточности, транзиторные спазмы мозговых сосудов, умеренно выраженные изменения глазного дна в виде ангиоретинопатии.

Ill стадия характеризуется значительным поражением органов-мишеней, которое приводит к выраженному нарушению их функций. Могут отмечаться инфаркты миокарда, выраженная сердечная недостаточность, нарушения мозгового кровообращения, ангиоретинопатия с отслойкой сетчатки, гломерулосклероз.

Лечение.

Немедикаментозная терапия должна обязательно включаться в лечение больных ГБ и является основным методом в лечении молодых пациентов с легкой артериальной гипертензией. Следует рекомендовать больному ограничение количества принимаемой пищи (до 1500-1700 ккал/сутки), поваренной соли, алкоголя, холестерина. Желательно употребление рыбы и других продуктов с высоким содержанием полиненасыщенных жирных кислот, увеличение физических нагрузок (быстрая ходьба). Следует избегать стрессов.

В медикаментозной терапии нуждаются все больные с умеренной и тяжелой артериальной гипертензией (с АД диастолическим 105 mm Hg и выше), а также больные с легкой степенью ГБ с поражением органов-мишеней. Остальным больным (с АД диастолическим до 105 mm Hg) медикаментозная терапия показана в случае неэффективности 3-6 месячного курса немедикаментозной терапии.

В настоящее время для лечения ГБ применяют следующие основные группы препаратов:

1) Нейротропные (физиотенз, допегит, клофелин)

2) Блокаторы медленных Са-каналов (верапамил, нифедипин)

3) Диуретики (гипотиазид, фуросемид, верошпирон)

4) (ß-адреноблокаторы (пропроналол, метапролол, атенолол)

5) Ингибиторы АПФ (каптоприл, эналаприл, лизиноприл, периндоприл)

6) Блокаторы рецепторов к ангиотензину II (лазортан, козаар)

Rp.: Tab. Captoprili 0.0 5 D.t.d.№40

S. По 1 таблетке 2 раза в день утром и вечером за час до еды

Rp.: Tab. Anaprilini 0.04 D.t.d. №50

S. По 1 таблетке 3 раза в день

Rp.: Tab. Verapamili 0.04 D.t.d. №30

S. По 1 таблетке 3 раза в день

Тактика стоматолога.

При необходимости удаления зуба больным с гипертонической болезнью проводят курс гипотензивной терапии, а накануне в день операции – седативную подготовку. При проведении местной анестезии не рекомендуется использовать адреналин.

2. Дифференциальный диагноз между диабетическим кетоацидозом и гипогликемическим состоянием.

Диабетический кетоацидоз (ДКА) - острое, тяжелое осложнение сахарного диабета, представляет собой клинико-биохимический синдром, характеризующийся высокой гипергликемией, гиперкетонемией, системным ацидозом, нарушениями электролитного обмена и обезвоживанием в результате абсолютного недостатка инсулина и избытка контринсулярных гормонов.

Гипогликемическое состояние является осложнением лечения сахарного диабета и возникает при передозировке инсулина.

Первоначально появляются слабость, чувство голода, дрожь в конечностях, бледность кожи, холодный пот, судороги. Кома развивается быстро, в течение нескольких минут. Симптомы обезвоживания отсутствуют - кожа и слизистые влажные, тургор кожи нормальный. Тонус мышц и глазных яблок не снижен, может быть повышен. Гипотония не характерна.

Критерии	Диабетический кетоацидоз	Гипогликемическая кома
Развитие	Постепенное от 2ч-1-3 суток	Быстрое, в теч неск мин
Кожа	Сухая	Влажная, м.б. сухой
Тонус мышц	Снижен	М.б. гипертонус, судорожный припадок
Дыхание Куссмауля	Есть (может исчезнуть при pH <7,0)	Нет
Симптомы обезвоживания	Есть	Нет
Пульс	Слабого наполнения, тахикардия	Удовл наполнения, тахикардия
АД	Низкое	Нормальное, м.б. повышенным
Уровень глюкозы крови	От 16 до 70 ммоль/л редко выше	От2,5 ммоль\л и ниже
pH артериальной крови	7,3 и ниже	В пределах нормы
Ур-нь кетоновых тел в крови	Гиперкетонемия (в 10-20 раз выше нормы)	В пределах нормы
Глюкоза в моче	Глюкозурия	Чаще глюкозы в моче нет
Ацетон в моче	Большие кол-ва : +++,++++	Нет
Кл анализ крови	Лейкоцитоз, нередко гиперлейкоцитоз (нейтрофильный со сдвигом влево)	Чаще в норме

3. Неотложная помощь при кровохаркании и легочном кровотечении

Лечебные мероприятия, проводимые при легочном кровотечении можно разделить на консервативные и хирургические.

Пациент с легочным кровохарканьем/кровотечением нуждается вэкстренной транспортировке в стационар в полусидячем положении

2) В стационаре:

• Покой, полусидячее положение, ингаляции увлажненного кислорода

• Промедол 1 % 1 мл внутривенно

• Пентамин 5%-0,5 п/к (для снижения давления в большом круге)

• Транексам 250мг-5 мл, дицинон 12,5%-2мл внутривенно (для повышение свертываемости крови) .

• При необходимости – переливание СЗП, крови

• Наложение искусственного пневмоперитонеума – способствует прекращению кровотечения

•• Антибиотики для профилактики развития пневмонии

Комплексное применение описанных консервативных лечебных мероприятий позволяет в ряде случаев остановить легочное кровотечение. При их неэффективности показано хирургическое лечение в специализированном отделении.

Билет 2

1. ИБС. Стенокардия. Виды стенокардии. Клиника. Лечение (выписать рецепты). Тактика стоматолога при лечении больного со стенокардией.

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) - заболевание, в основе которого лежит несоответствие между потребностями миокарда в кислороде и его доставкой вследствие анатомо-функциональных изменений венечных артерий сердца в результате атеросклероза.

Клиническая классификация ИБС:

I. Внезапная смерть

II. Стенокардия.

III. Инфаркт миокарда

IV. Кардиосклероз

V. Нарушение сердечного ритма или проводимости

VI. Сердечная недостаточность

VII. «Немая» форма ИБС

Стенокардия - болевой симптомокомплекс, характеризующийся своеобразной клинической картиной и развивающийся в результате внезапного нарушения коронарного кровообращения

Выделяют различные виды стенокардии.

Стенокардия напряжения - это такой вариант стенокардии, когда болевой синдром возникает при физической нагрузке, характеризуется появлением типичного болевого синдрома: возникновение болей за грудиной или в левой половине грудной клетки, сжимающего характера, иррадиирующие в шею, нижнюю челюсть, левую руку, у ряда больных этот болевой синдром сопровождается нехваткой воздуха.

Одним из характерных черт болевого синдрома является исчезновение болей при прекращении физической нагрузки, а также хороший эффект от приёма нитроглицерина в течение 2-3-х минут.

Стенокардия покоя - состояние, когда приступы возникают без четкой связи с физической нагрузкой. В эту же категорию попадают люди пожилого возраста, у которых ночью, на фоне брадикардии и низкого АД происходит падение коронарного кровотока и возникают боли.

Стенокардия классифицируется на стабильную и нестабильную.

Стабильная стенокардия характеризуется постоянным характером болей, одними и теми же причинами их возникновения. У нее определяется функциональный класс, который отражает степень сужения коронарных артерий. Выделяют 4 функциональных класса:

I - болевой синдром возникает при нагрузках, превышающих обычные (подъём по лестнице выше 3 этажа, бег)

II - болевой синдром возникает при обычных нагрузках (подъём по лестнице до 3 этажа, ходьба в пределах 500 метров)

III - болевой синдром возникает при ходьбе в пределах 100 метров.

IV - болевой синдром возникает при минимальной нагрузке, боли могут возникать в покое.

Нестабильная стенокардия - ставится в том случае, если приступ возник впервые (впервые возникшая стенокардия) или же изменился характер приступов - они стали возникать чаще, продолжаться дольше, появились нетипичные для предыдущих приступов признаки (прогрессирующая стенокардия). Определение функционального класса невозможно.

Нестабильная стенокардия наиболее опасна, т.к. может привести к развитию инфаркта миокарда. Все больные с нестабильной стенокардией подлежат обязательной госпитализации.

Лечение стенокардии должно быть комплексным и включать применение антиангинальных средств, борьбу с факторами риска, коррекцию липидного обмена, артериального давления.

Антиангинальные средства (средства для лечения стенокардии): Нитраты - оказывают эффект за счет прямого сосудорасширяющего действия на коронарные артерии, уменьшения пред- и постнагрузки на сердце. Для купирования приступов используются препараты короткого действия (нитроглицерин), для профилактики - пролонгированные препараты (сустак, нитронг, кардикет и др.)

Сиднонимины (молсидомин) - действуют подобно нитратам, но не вызывают развития толерантности

ß-адреноблокаторы (пропранолол, атенолол, метопролол и др.) - уменьшают симпатические влияния на сердце, снижают потребность миокарда в кислороде, обладают антиаритмическим действием

Блокаторы медленных Са-каналов (верапамил, нифедипин, амлодипин и др.) - уменьшают пред- и постнагрузку, снижают сократимость миокарда, обладают антиаритмическим действием.

Ингибиторы АПФ (каптоприл, эналаприл, периндоприл) - не являясь основными препаратами для лечения ИБС, они тем не менее препятствуют патологическому ремоделированию миокарда, увеличивают продолжительность жизни больных стенокардией.

При лечении больных с нестабильной стенокардией для предотвращения развития инфаркта миокарда обязательно используются антикоагулянты (гепарин), антиагреганты (аспирин).

Rp.: Tab. Nitrogtycerini 0.0005 D.t.d. №40

S. одну таблетку под язык

Rp.: Tab. Nitrong 0.0065 D.t.d. № 100

S. По одной таблетке 3 раза в день

Rp.: Tab. Atenololi 0.05 D.t.d. №50

S. По одной таблетке 2 раза в день

При санации полости рта у больных со стенокардией важно проведение адекватной седативной терапии перед посещением стоматолога, профилактический прием нитратов (нитроглицерин). Стоматологическое вмешательство должно проводиться как можно менее травматично, с адекватной анестезией, без использования адреналина.

2. Хроническая почечная недостаточность. Лечение (консервативные и активные методы).

Хроническую почечную недостаточность (ХПН) рассматривают как осложнение прогрессирующих хронических заболеваний почек вследствие гибели большого числа нсфронов.

Лечение больных с ХПН должно быть одновременно патогенетическим, (направленным на ликвидацию основного заболевания, приводящего к развитию ХПН) и симптоматическим, направленным на нормализацию артериального давления, коррекцию водно-электролитного баланса, анемии, предупреждение накопления токсических продуктов в организме.

В симптоматическом лечении больных с ХПН используютследующие основные принципы:

1. Щадящий режим с ограничением физических нагрузок

2. Соблюдение диеты с целью коррекции электролитных нарушений (ограничение потребления белка, натрия, поваренной соли, фосфатов, магния

3. Медикаментозная терапия

Коррекция электролитных нарушений

Уменьшение катаболических процессов - анаболические стероиды (неробол, метиландростендиол и др.)

Улучшение почечной микроциркуляции (трентал, курантил и др.) Небольшие дозы фуросемида

На поздних стадиях ХПН приходится прибегать к очищению крови от токсических продуктов азотистого метаболизма, что осуществляется путем гемодиализа, который у больных в уремической стадии должен проводиться пожизненно (хронический гемодиализ).

Суть метода состоит в том, что из артерии больного кровь поступает на поверхность диализной мембраны, которая с другой стороны омывается анализирующей жидкостью. За счет разницы осмотического давления и избирательной проницаемости мембраны из крови в жидкость диффундируют токсические продукты азотистого обмена, бактерии и тд.

В роли диализной мембраны может выступать брюшина больного (пс-ритонсальный диализ).

Трансплантация почки - является единственным радикальным способом лечения больных в терминальной стадии ХПН. В настоящее время этот метод применяется все чаще и успешнее.