ответы для печати. Билет 1 Гипертоническая болезнь. Классификация. Клиника. Лечение (выписать рецепты). Тактика стоматолога при лечении больного с гипертонической болезнью
 Скачать 168.97 Kb.
|
|
Лечение. Целью лечения является восстановление нарушенного равновесия меж ду действием защитных и агрессивных факторов. Общепризнанными и эффективными препаратами для лечения язвенной болезни являются Н2-гистаминоблокаторы (фамотидин, ранитидин), блокаторы протон ной помпы (омепразол, пантопрозол). Для повышения защитных факторов используются де-нол, сукральфат, солкосерил. Первостепенное значение в лечении язвенной болезни имеет эрадикация (уничтожение) Helycobacter pylori. Существует несколько схем тера пии, например: фамотидин (квамател), метронидазол, амоксициллин; или омепразол, Де-Нол, амоксициллин и тд. При выраженном болевом синдроме применяют препараты из группы атропина (гастрозепин). Rp.: Omeprazoli 0.02 D.t.d. № 10 in caps. S. По 1 капсуле в день перед завтраком Rp.: Tab. Gastrozepini 0.025 D.t.d. №50 S. По 2 таблетки утром и вечером за 30 минут до еды Билет 18 1.Хронические гастриты. Клинические формы. Диагностика. Изменения слизистой полости рта. Лечение (выписать рецепты). Хронический гастрит - это понятие клинико-анатомическое, характе ризующееся патоморфологическими изменениями слизистой оболочки же лудка - неспецифическим воспалительным процессом с постепенным разви тием атрофии различной степени (С. М. Рысс). Хронический гастрит - чрезвычайно распространенное заболевание, которое может протекать бессимптомно или сопровождаться жалобами больного. Клинические формы. Хронический гастрит типа А (аутоиммунный) Встречается очень редко (1 %) и является аутоиммунным заболеванием. Образуются антитела к обкладочным клеткам, что ведет к их атрофии (ат-рофический гастрит). Атрофические изменения ведут к снижению кислот ности, а следовательно нарушению пищеварения, что и определяет клиниче ские проявления: тяжесть в эпигастральной области после еды, плохая пере носимость жирной пищи, хорошая переносимость острых блюд, рассолов и тд. Объективно отмечается вздутие живота, урчание, поносы. Иногда отме чается тупая боль. Часто малигнизируется. Хронический гастрит типа В (геликобактерный, антральный) Встречается в 4-6 раз чаще и связан с наличием в слизистой оболочке желудка Helycobacter pylori. Данная форма гастрита чаще локализуется в антральном отделе и отличается наиболее злокачественным течением. Сек реция может быть как снижена, так и повышена. В 100% случаев сочетается с язвенной болезнью. Малигнизируется редко. Рефлюкс-гастрит типа С. Довольно редкая форма хронического гастрита, которая обусловлена непостоянным закрытием пилорического сфинктера, в результате чего про исходит заброс агрессивного содержимого двенадцатиперстной кишки в желудок с повреждением его слизистой. Наиболее часто развивается после резекции желудка. Изменения полости рта: язык обложен грязно-белым или сероватым налетом, сосочки сглажены; неприятные ощущения во рту, плохой запах изо рта. Диагностика. 1. Жалобы больного 2. Данные объективного исследования 3. Данные инструментальных методов исследования Фиброгастродуоденоскопия (ФГДС) с биопсией слизистой - наиболее информативный метод Исследование желудочной секреции Оценка инфицированности Hp - биопсия слизистой во время ФГДС, серологические реакции (определение IgG к Hp), аэротест (оценка со держания аммиака в выдыхаемом воздухе) Лечение хронического гастрита зависит от формы заболевания. При гастрите типа А основной является заместительная терапия (соля ная кислота, ферментные препараты). При гастрите типа В основное значение имеет эрадикация Helycobacter pylori, для чего используются такие препараты как де-нол, метронидазол, амоксициллин, кларитромицин. При повышенной секреции применяются схемы одновременного использования антисекреторных и антибактериаль ных препаратов (см. лечение язвенной болезни). При гастрите типа С лечение заключается в регуляции моторики (рег лан, церукал, метоклопрамид и др.), назначении Н2-гистаминоблокаторов, подборе диеты. Rp.: Tab. De-nol № 112 D.S. 2 таблетки в день перед завтраком и обедом Rp.: Tab. Amoxicillini 0,5 D.t.d. №20 S. По 1 таблетке 3 раза в день Rp.: Tab. Gastrozepini 0.025 D.t.d. №50 S. По 2 таблетки утром и вечером за 30 минут до еды 2. Нефротический синдром. Основные причины. Клиника. Диаг ностика. Нефротический синдром может развиваться при первичном поражении почек (гломерулонефрит) или быть проявлением системных заболеваний (сахарный диабет, амилоидоз, системная красная волчанка, миеломная болезнь и др.) Для нефротического синдрома характерно: 1. Массивная протеинурия (более 3.5 г/сут) 2. Гипопротеинемия (менее 60 г/л) и гипоальбуминемия (менее 30 г/л)_ 3. Гиперлипидемия 4. Отеки В результате пассивной протеинурии и альбуминурии развивается ги поальбуминемия, диспротеинемия (уменьшение альбуминов и увеличение грубодисперсных белков). Дефицит белка стимулирует синтез липидов -развивается гиперлипидемия. Весь комплекс метаболических изменений проявляется отечным син дромом. Ведущим в его патогенезе является уменьшение онкотического давления плазмы в результате снижения концентрации альбуминов в крови. Осложнения нефротического синдрома: 1) Острая почечная недостаточность - одно из наиболее грозных ослож нений нефротического синдрома, связанное с выраженным снижением фильтрации (вследствие гиповолемии и падения АД, особенно на фоне лечения мочегонными) 2) Хроническая почечная недостаточность (избыток липидов откладыва ется в базальной мембране клубочков, элементах мезангия, эпителии ка нальцев, что ведет к развитию склеротических изменений) 3) Осложнения, связанные с потерей специфических белков Гипокальциемия (потеря с мочой кальциферол-связывающего белка -нарушение синтеза витамина D - нарушение всасывания кальция) Железодефицитная анемия (потеря трансферрина - переносчика железа) Кровотечения (потеря факторов свертывания крови) Тромбоэмболии (теряется антитромбин 3, являющийся кофактором гепарина). Повышение чувствительности к инфекциям (потери иммуноглобули нов и факторов системы комплемента) Потери гормонов 4) Нарушение функций органов вследствие выраженных отеков и др. Клиника._Диагностика._Лечение_(выписать_рецепты).'>Билет 19 1.Хронический холецистит и холангит. Клиника. Диагностика. Лечение (выписать рецепты). Хронический холецистит - хроническое воспаление слизистой желчно го пузыря. Чаще болеют женщины, особенно страдающие полнотой. Определен ную роль в возникновении заболевания играет наследственная предраспо ложенность, избыточное питание, нарушение обмена веществ, нарушения кровоснабжения стенки желчного пузыря, малоподвижный образ жизни. Хронический воспалительный процесс в желчном пузыре и желчевыде-лительных путях чаще является вторичным, развивающимся на фоне дисхо-лии и дискинезии. Гораздо реже хронический холецистит - следствие остро го холецистита. Инфекционный процесс в желчном пузыре, как правило, бактериаль ный, реже вирусный. Из бактерий чаще возбудителями являются представи тели аутофлоры - кишечная палочка, стафилококки, энтерококки, протей, которые чаще попадают в желчный пузырь и кишечника (восходящий путь), реже - лимфогенным и гематогенным путем. Различают калькулезную (преобладает) и некалькулезную (встречается очень редко) формы хронического холецистита. Клиника. Наиболее частым симптомом холецистита являются боли в правом подреберье. Боли ноющие, давящие, тупые, усиливаются после приёма хо лодной, жирной, жареной пищи, острых блюд, газированных напитков. Периодически боли принимают приступообразный характер - возникает приступ печеночной колики (см следующий вопрос). Среди жалоб при хроническом холецистите наиболее частые: слабость, быстрая утомляемость, раздражительность, головные боли, потливость, тошнота, горечь во рту, пониженный аппетит, реже - рвота, отрыжка, запор или неустойчивый стул. При объективном обследовании язык обложен белым или коричне вым налетом, имеется болезненность при пальпации точки желчного пузы ря. Могут быть положительны следующие симптомы: симптом Кера (бо лезненность при пальпации желчного пузыря, усиливающаяся на вдохе), симптом Ортнера (болезненность при поколачивании по правой реберной дуге), симптом Образцова-Мерфи (усиление боли на вдохе при введении в правое подреберье руки), симптом Мюсси-Георгиевского (френикус-симптом) - болезненность при надавливании между ножками правой груди-но-ключично-сосцевидной мышцы и др. Хронический холецистит может протекать с периодическими обостре ниями по типу острого холецистита, приступов печеночной колики, а также иметь латентное течение. Хронический холецистит может осложняться развитием холангита -воспаления внутрипеченочных желчных протоков. При этом появляется лихорадка, иногда с ознобом, усиливаются боли в правом подреберье, появ ляется желтуха. В периферической крови - выраженные воспалительные изменения. В диагностике хронического холециста используются данные анам неза, характерные жалобы больного, данные объективного исследования, лабораторных и инструментальных методов исследования (анализ крови, УЗИ органов брюшной полости, дуоденальное зондирование, рентгенологи ческое исследование, КТ и др.) Лечение: Диета: ограничение жирной и жареной пищи, исключение плохо пере носимых продуктов, питание дробное, регулярное 4-5 раз в день Для борьбы с инфекцией - антибиотики Для усиления моторики желчного пузыря - магния сульфат, холецистокинин и др. На фоне холецистокинетиков назначают холеуретики: аллохол, холензим, холосас, ровахол, циквалон и др. При болях - спазмолитики миотропного действия (но-шпа, баралгин, атропин, платифилин, метацин) Витамины и биостимуляторы (алоэ, метилурацил и др.), лечебные травы (бессмертник, мята, отвар кукурузных рылец и др.) Физиотерапия (теплые процедуры, индуктотермия, парафин), мине ральные воды с низким содержанием солей (Ессентуки 18, Нафтуся, Боржоми). Санаторно-курортное лечение вне фазы обострения. Rp.: "Allocholum" obd. № 50 D.S. По 2 таблетки 3 раза в день после еды Rp.: Dr. Pancreatini № 100 D.S. По 1-2 драже во время или после еды 3 раза в день Rp: Tab. No-Spani 0,04 D.t.d № 10 S. По 1 таблетке 3 раза в день 2.Анафилактический шок. Тактика стоматолога в условиях сто матологической поликлиники и стационара. Анафилактический шок является наиболее тяжелым типом аллергиче ской реакции. Из медикаментозных средств, применяющихся в стоматоло гии он может возникать в ответ на введение новокаина. Обычно первые симптомы появляются через 15-30 минут после введения анестетика, воз можно и более быстрое развитие (практически сразу после введения препа рата) Патогенез анафилактического шока связан с возникновением аллергической реакции по анафилактическому типу ГНТ. При первичном действии аллергена про исходит выработка антител IgE и IgG4, которые фиксируются на тучных клетках и базофилах. При вторичном поступлении аллерген взаимодействует с фиксирован ными иммуноглобулинами и происходит дегрануляция тучных клеток - выброс БАВ (биологически активных веществ) с запуском реакций воспаления. Клиника. Внезапно появляется зуд кожи, щекотание в носоглотке, парестезии. Че рез 30-60 с возникает общая слабость, головокружение, тошнота, чувство страха, беспокойство. Кожные покровы бледные. Состояние быстро ухудшается, наступает потеря сознания. Может раз виться асфиксия со смертельным исходом. Отмечаются проявления крапив ницы, отек языка, лица (типа Квинке) Тактика стоматолога: 1. Немедленное прекращение введения аллергена 2. Срочно внутривенно шприце вводят: • Преднизолон 60-120 мг или гидрокортизон 125-250 мг • Супрастин 2 % 2 мл или димедрол 1 % 1 мл • Адреналин - доза для взрослых при внутримышечном введении составляет 0,5 мл 0,1% (1:1000) раствора. Если состояние пациента не улучшается, то дозу можно повторить через 5 минут. Внутримышечные инъекции адреналина – безопасны. Внутривенно адреналин вводится медленно, в течение 5 минут, а для получения 0,01% раствора необходимо к 1 мл 0,1% раствора адреналина добавить 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида. Но на приготовление уходит время, которое очень дорого при лечении анафилактического шока. Из-за возможных опасных последствий (нарушение артериального давления, ишемия миокарда, аритмии) в/в введение должно происходить под контролем монитора (ЭКГ, АД, пульсоксиметрия). 3. При явлениях бронхоспазма - эуфиллин 2.4 % 5-10 мл внутривенно 4. Ингаляция кислорода через маску или назофарингеальный катетер 5-6 л/мин 5. При остановке сердца - непрямой массаж сердца, искусственная венти ляция легких. Билет 20 1.Желчно-каменная болезнь. Клиника. Диагностика. Неотлож ная помощь при печеночной колике в условиях стоматологиче ской поликлиники и стационара (выписать рецепты). Желчно-каменная болезнь - заболевание, характеризующееся образо ванием желчных камней в желчном пузыре и желчных протоках. Желчно-каменная болезнь широко распространена. Чаще встречается у женщин. Желчные камни образуются в результате изменения соотношений между основными составными частями желчи. Этому способствуют нера циональное питание, нарушения обмена веществ, генетическая предраспо ложенность, инфекции, стаз желчи и повышение давления в желчных путях, а также заболевания двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железы. Для желчно-каменной болезни характерно неспецифическое воспаление стенок желчного пузыря, которое может сочетаться с воспалением внутри- и внепеченочных желчных протоков - холецистит, холангит (см. предыду щий вопрос). Клиническая картина. Заболевание проявляется в основном болями в правом подреберье раз ной интенсивности, нередко характерными приступами печеночной коли ки: резкими колющими болями в правом подреберье, распространяю щимися на всю правую половину живота. Боль обычно иррадиирует в об ласть правой лопатки, правого плеча и надплечья. Иногда боли носят опоя сывающий характер. Печеночная колика часто сопровождается тошнотой, рвотой (нередко желчью), повышением температуры тела, умеренным лей коцитозом, иногда появлением желтухи. При пальпации живота во время приступа выявляется выраженная болезненность в правом подреберье, осо бенно в точке желчного пузыря (проецируется в области пересечения на ружного края прямой мышцы живота с реберной дугой). В этой области возможны локальное напряжение мышц различной степени и положитель ный симптом Ортнера (болезненность при легком поколачивании по ребер ной дуге справа). Печеночная колика обычно быстро купируется под влиянием терапии, однако отмечается склонность к рецидивированию приступов. При присое динении инфекции развивается приступ острого холецистита, а в случае холедохолитиаза (наличия камней в общем желчном протоке) — приступ холангита. Для болезни характерны периодические обострения, которые нередко возникают после погрешности в диете (употребление жирной пищи, прием алкоголя), чрезмерной физической нагрузки и др. В промежутках между обострениями больные могут испытывать чувство тяжести, тупые или ноч ные боли в правом подреберье. Диагноз основывается, на анамнестических данных о приступах пече ночной колики с последующим появлением желтухи. Вне приступов иссле дования крови и мочи, как правило, изменений не выявляют. При желтухе повышаются содержание билирубина и уровень щелочной фосфатазы крови. Во время обострения заболевания могут быть лейкоцитоз и увеличенная СОЭ, в моче выявляется уробилин. Решающее значение имеют рентгеноло гические и ультразвуковые методы исследования. На обзорной рентгено грамме области правого подреберья можно выявить обызвествленные кон кременты, при холецистографии — дефекты наполнения в желчном пузыре. Наиболее информативными методами диагностики камней желчных прото ков являются ультразвуковая диагностика, КТ, эндоскопическая ретроград ная холангиопанкреатография. Неотложная помощь при приступе печеночной колики. Приступ печеночной колики может возникнуть на приеме у стоматоло га (провоцируется ездой, тряской, эмоциональным напряжением). При этом необходимо введение спазмолитических, обезболивающих средств: внутри мышечно раствор баралгина 5,0; подкожно 0,1% - 1,0 мл атропина; внутри мышечно 2% -2,0 мл но-шпы; внутримышечно 50% - 1,0 мл анальгина. Rp.: Sol. No-Spani 2%-2,0 ml D.t.d № 10 in amp. S. Внутримышечно 2 мл Rp.: Sol. Atropini sulfatis 0,1%- 1,0 ml D.t.d № 10 in amp. S. Внутримышечно 1 мл 2.Дифференциальный диагноз между сердечной и бронхи альной астмой.
Характеристика приступов
Кроме клинических данных в дифференциальной диагностике исполь зуются результаты лабораторных и инструментальных методов исследова ния. |