ответы для печати. Билет 1 Гипертоническая болезнь. Классификация. Клиника. Лечение (выписать рецепты). Тактика стоматолога при лечении больного с гипертонической болезнью
 Скачать 168.97 Kb.
|
|
Билет 21 1.Хронический гепатит. Классификация. Клиника. Диагностика. Лечение, (выписать рецепты) Хронический гепатит - это диффузное воспалительно-дистрофическое поражение печени, длящееся более 6-ти месяцев. Хронический гепатит - полиэтиологическое заболевание. Оно может вызываться следующими факторами: 1. Вирусы гепатита А, В, С, D, Е, G и др. (вирусные гепатиты) 2. Хроническая алкогольная интоксикация - является предрасполагающим фактором для развития гепатита (алкогольный гепатит) 3. Длительное воздействие малых доз ядовитых веществ (токсические гепатиты) 4. Повреждения печени лекарственными препаратами (цитостатики, неко торые антибиотики, анаболические стероиды и др.) 5. При тяжёлых длительных заболеваниях желудочно-кишечного тракта (язвенная болезнь, язвенный колит, панкреатит и др.) возможно разви тие реактивного гепатита, причиной которого чаще всего является пе чёночный застой желчи. 6. Идиопатические гепатиты. Классификация хронических гепатитов. 1) По этиологии (вирусные, алкогольные, токсические, лекарственные) 2) По морфологии 1. Персистирующий - воспалительный инфильтрат не нарушает целостности пограничной пластинки 2. Агрессивный - характерны массивные инфильтраты, частично разрушающие пограничную пластинку, возможно образование некрозов 3. Холестатический - помимо воспалительного инфильтрата на блюдается скопление пигмента в биллиарном полюсе гепатоци-та. Капилляры, внутридольковые желчные протоки переполне ны желчью 4. Лобулярный - от персистирующего отличается тем, что ин фильтрат располагается не в портальном тракте, а внутри доль ки 3) По клиническому течению 1. Активный С преимущественными печёночными проявлениями С преимущественными внепечёночными проявлениями (аутоиммунный) 1. Доброкачественный 2. Холестатический Клиническая картина. Клиника хронических гепатитов зависит от этиологических факторов, вызвавших заболевание, морфологических изменений. Рассмотрим типич ную клиническую картину хронического активного гепатита. Всё многообразие клинических симптомов делят на 3 синдрома: 1) Астеновегетативный синдром - слабость, недомогание, вялость, за торможенность, плохое настроение, похудание и тд. Присутствует у всех больных и развивается вследствие интоксикации центральной и ве гетативной нервной системы. Диспептический синдром - проявляется тошнотой, рвотой, снижением аппетита, болями в животе, особенно в правом подреберье, непереноси мостью пищи и, особенно, лекарственных препаратов. 3) Синдром малой печёночной недостаточности - встречается в период обострения и связан с нарушением функций печени. Его проявления различны: Желтуха печеночно-клеточного типа (в крови повышено содержа ние прямого и, в меньшей степени, непрямого билирубина, в моче -содержание желчных пигментов) Нарушение кровообращения в микроциркуляторном русле за счёт нарушения разрушения печенью половых гормонов - образование "сосудистых звёздочек", появление печёночных ладоней Нарушение синтеза белков системы свёртывания крови - возможно развитие геморрагического синдрома Нарушение синтеза альбуминов и метаболизма альдостерона -отёчность ног 4) Гепатомегалия - встречается практически у всех больных хроническим гепатитом, хотя степень её выраженности может быть различной. Течение хронического активного гепатита имеет волнообразный харак тер и чем чаще происходят обострения, тем хуже прогноз. Диагностика хронических гепатитов. 1) Поиск этиологического фактора (анамнестические данные о пе реливании крови, наркомании, алкоголизме) 2) Исследование печени 3) Наличие кожных проявлений 4) Биохимические синдромы при поражении печени: 1. Цитолитический синдром - отражает некроз гепатоцита • Повышение концентрации АЛТ • Повышение концентрации ACT • Повышение концентрации альдолазы • Повышение концентрации билирубина 2. Холестатический синдром • Повышение концентрация щелочной фосфатазы • Повышение концентрации холестерина • Повышение концентрации прямого билирубина • Повышение концентрации гамма-ГТП 3. Синдром печеночно-клеточной недостаточности • Снижение концентрации протромбина • Снижение концентрации альбуминов • Уменьшение количества II, V, VII факторов свертывания крови • Снижение синтеза аргинина • Снижение концентрации холинэстеразы • Повышение концентрации прямого и реже непрямого билирубина V. Инструментальные методы исследования 1. УЗИ печени 2. КТ, МРТ 3. Ангиография, ретроградная панкреатохолангиография. 4. Сцинтиграфия и скенирование печени. 5. Пункционная биопсия печени Лечение. 1. Устранение этиологического фактора (если возможно) 2. Щадящий режим, полноценная высококалорийная диета. При наличии печёночной недостаточности необходимо снизить потребление белка, при наличии холестаза - исключить жиры животного происхождения; при портальной гипертензии и отёках - ограничить потребление соли. 3. Медикаментозная терапия. Следует помнить, что любой лекарствен ный препарат подвергается метаболизму в печени, поэтому назначать лекарства следует осторожно и обоснованно. Противовирусные препараты (реаферон) - при вирусных гепатитах Глюкокортикоиды (преднизолон), делагил, азатиоприн - при аутоим мунном гепатите, обострении хронического активного гепатита Гепатопротекторы (эссенциале, нуклеинат натрия, гептрал и др.) -имеют вспомогательное значение, некоторые авторы вступают против их назначения Симптоматическая терапия Rp: Caps. "Essentiale"№ 50 D.S. По 1 капсуле 3 раза в день Rp.: Dr. Pancreatini № 100 D.S. По 1-2 драже во время или после еды 3 раза в день Rp.: Tab. Prednisoloni 0,005 D.t.d №30 S. Внутрь из расчета 1-1.5 мг/кг Билет 22 1.Цирроз печени. Классификация. Клиника. Диагностика. Лечение (выписать рецепты). Цирроз печени - это хроническое диффузное прогрессирующее пора жение печени, при котором наблюдается разрастание фиброзной соедини тельной ткани и формирование ложных долек, что нарушает нормальную дольковую структуру печени, приводит к нарушению микроциркуляции, возникновению внутрипеченочной портальной гипертензии и прогресси рующей печеночной недостаточности. Это определение напоминает определение хронического гепатита -хроническое диффузное прогрессирующее поражение печени - и только два признака - нарушение нормальной структуры печени с формированием ложных долек или узлов регенерации и второе - наличие портальной гипер тензии отличают их. Поскольку возникновению цирроза печени очень часто предшествует хронический гепатит, то естественно, что этиология цирроза печени в зна чительной мере напоминает этиологию хронического гепатита. Классификация. I. По этиологии 1. Вирусные 2. Алкогольный 3. Токсический (в том числе лекарственный) 4. Метаболический (болезнь Вильсона-Коновалова, гемохроматоз) 5. Биллиарный (холестатический) 6. Криптогенный II. По морфологии 1. Микронодулярный (размер узлов регенерации до 3 мм). 2. Макронодулярный форма (размер узлов регенерации более 3 мм, до нескольких сантиметров) 3. Смешанный III. Осложнения цирроза печени 1. Портальная гипертензия 2. Гиперспленизм. Клиническая картина. В 60% случаев цирроз выявляется в результате активного обращения больного к врачу, в 20% случаев цирроз - случайная находка врача, и в 20% случаев цирроз диагностируется посмертно при аутопсии. Клиника циррозов различна в зависимости от этиологии, но в целом можно выделить следующие стадии в течении заболевания. I. Начальный период 1. Астеновегетативный синдром. 2. Диспептический синдром, часто сопровождающийся нерезко выражен ным похуданием. 3. Увеличение печени. В отличие от гепатитов край печени заострён, очень плотный. 4. Спленомегалия II. Период выраженных проявлений (развернутая стадия) 1. Астеновегетативный синдром. 2. Диспептический синдром. 3. Синдром малой печёночной недостаточности 4. Выраженные признаки портальной гипертензии. Варикозное расширение вен пищевода и кардиального отдела желудка. Варикозное расширение геморроидальных вен. Голова медузы (варикозное расширение параумбиликальных вен). 5. Снижение диуреза (гепаторенальный синдром). Снижение ОЦК приво дит к снижению фильтрационного давления в почках и падению диуре за. 6. Спленомегалия с гиперспленизмом. Клинически гиперспленизм проявля ет себя лейкопенией, анемией, тромбоцитопенией. 7. Асцит. Для возникновения асцита имеет значение не только повышение давления в портальной системе печени, но и нарушение функции печени (снижение синтеза альбуминов, вторичный гиперальдостеронизм, уси ление продукции АДГ). 8. Изменение функционирования других органов. В результате этого воз никают гастриты, язвенная болезнь, панкреатиты, холангиты. III. Терминальный период - возникает и прогрессирует энцефалопа тия, связанная с проявлениями большой печёночной недостаточности и преходящая в печёночную кому. Осложнения цирроза печени: 1. Кровотечения (50% случаев) чаще всего из расширенных вен пищевода, что проявляется кровавой рвотой или меленой. 2. Почечная недостаточность. Она связана с кровотечениями, обостряется гепаторенальный синдром. 3. Тромбоз портальной вены. 4. Рак печени. Особенно часто раком осложняется цирроз вирусной этио логии. 5. Инфекционные заболевания. 6. Печёночная кома. Диагностика. 1. Поиск этиологического фактора 2. Клинические данные, не характерные для гепатита и свойственные циррозу Край печени заострен, очень плотный Признаки портальной гипертензии (см. выше) Увеличение печени с признаками гиперспленизма (анемия, лей копения, тромбоцитопения) Гепаторенальный синдром 3. Лабораторные данные - биохимические синдромы поражения печени (как при гепатитах) + признаки гиперспленизма в анализе крови (анемия, лейкопения, тромбоцитопения) 4. Инструментальные методы исследования - те же, что при гепатитах + методы выявления портальной гипертензии (эндоскопическое иссле дование пищевода, исследование прямой кишки, измерение давления в воротной вене и др.) Лечение. 1. Устранение этиологического фактора (если возможно) 2. Щадящий режим, полноценная высококалорийная диета. При на личии печёночной недостаточности необходимо снизить потребле ние белка, при наличии холестаза - исключить жиры животного происхождения; при портальной гипертензии и отёках - ограничить потребление соли. 3. Медикаментозная терапия - лечение портальной гипертензии (ß-адреноблокаторы, диуретики, хирургические методы), гипохолестеринемические препараты (холестирамин), гепатопротекторы и др. Билет 23 1.Острые гломерулонефриты. Клинические формы и проявле ния. Диагностика. Лечение (выписать рецепты). Острый гломерулонефрит - преимущественно постинфекционное за болевание, протекающее по пролиферативному или экссудативно-пролиферативному варианту. Чаще болеют дети в возрасте от 3 до 10 лет. У взрослых встречается очень редко. Острый гломерулонефрит - единственный вариант гломерулонефрита, который при адекватном лечении и благоприятном течении может закон читься полным выздоровлением. Выделяют различные этиологические варианты: постстрептококко вый, при тифах, менингите; вирусный - вирусы гепатита В, паротита, ветря ной оспы, натуральной оспы, вирусы Коксаки и ECHO; малярия и токсо-плазмоз и др. Чаще всего встречается острый постстрептококковый гломеруло нефрит (75% случаев). Заболевание обусловлено р-гемолитическим стреп тококком группы А и возникает обычно через 2-3 недели после стрептокок ковой инфекции (ангина, скарлатина, стрептодермия и др.) Выделяют следующие клинические формы острого гломерулонеф рита: 1) Гломерулонефрит с острым нефритическим синдромом - сна чала появляются жалобы на головную боль, недомогание, ухудше ние аппетита нарушение сна, затем - характерная триада нефрити ческого синдрома; отеки, гематурия, гипертензия. Такая клиника может сохраняться на протяжении 6-8 недель. 2) Гломерулонефрит с нефротическим синдромом - доминирует клиника нефротического синдрома: выраженные отеки, протеину-рия более 2.5-3 г в сутки и, как следствие, выраженная гипоальбу-минемия (менее 2.5 г/л), гипопротеинемия (менее 60 г/л); гиперли-пидемия. Отмечается также выраженное повышение СОЭ (до 60 и более мм/ч). Гипертензия не характерна. 3) Гломерулонефрит с изолированным мочевым синдромом - не выявляется отеков и артериальной гипертензии, а имеются только изменения в моче 4) Гломерулонефрит с нефротическим синдромом, гематурией и гипертензией - наиболее тяжелая форма. Симптомы нефротиче ского синдрома особенно выражены, артериальная гипертензия достигает высоких цифр. С первых дней заболевания отмечается значительное снижение клубочковой фильтрации, характерно ран нее развитие анемии. Диагностика. Для диагностики острого гломерулонефрита биопсия не используется, а диагноз ставится на основании клинической картины и данных лаборатор ных исследований. Об остром гломерулонефрите свидетельствует: 1. Наличие стрептококковой инфекции в глотке или на коже 2. Обнаружение нарастание титра антител в первый месяц (антистрептоли-зина - после глоточной инфекции, антистрептокиназы и антистрептогиа-луронидазы - после кожной инфекции) 3. Преходящее снижение комплемента на протяжении первого месяца за болевания 4. Положительный тест на циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК) 5. Транзиторная криоглобулинемия Изменения в анализе мочи: 1. Удельный вес нормальный (в отличии от ХГН) 2. Протеинурия (в разовом исследовании мочи обычно более 1 г/л, за сутки - 2-3 г/сут.) 3. Эритроцитурия, лейкоцитурия 4. Цилиндры Лечение. При подозрении на острый гломерулонефрит обязательна госпитализа ция больного с соблюдением постельного режима как минимум в течение 2-х недель, а лучше до полного выздоровления. Важное значение имеет диета (ограничение потребления жидкости и белка). Если доказана роль стрептококковой инфекции, то применяют анти бактериальную терапию (пенициллины, макролиды) Также назначают диуретики (фуросемид), эуфиллин, гепарин, курантил (улучшают микроциркуляцию в почках). Для лечения артериальной гипер тензии назначают антагонисты кальция (наиболее благоприятны при ост ром гломерулонефрите). При отсутствии эффекта прибегают к иммуносупрессивной терапии (преднизолон). Rp.: Ampicillini-natrii 0,5 D.t.d № 10 S. Содержимое 1 флакона растворить в 2 мл воды для инъекций, вводить внутримышечно через каждые 6 ч Rp.: Tab. Curantyli 0,025 D.t.d №40 S. По 1таблетке 3 раза в день Rp.: Tab. Prednisoloni 0,005 D.t.d №30 S. Внутрь из расчета 1-1.5 мг/кг Билет 25 1. Хронический пиелонефрит. Клинические формы. Диагности ка. Лечение (выписать рецепты). Хронический пиелонефрит, как правило, является следствием острого. Классификация. Выделяют первичный (нет нарушений уродинамики) и вторичный хронический пиелонефрит (на фоне нарушений уродинамики). Многими авторами существование первичного пиелонефрита ставится под сомнение. Стадии: 1. Активная 2. Стадия частичной клинико-лабораторной ремиссии 3. Стадия полной клинико-лабораторной ремиссии Активная фаза в результате лечения или без него переходит в стадию частичной клинико-лабораторной ремиссии, которая может продолжаться длительное время (до нескольких месяцев), сменяясь полной ремиссией или вновь переходя в фазу активного воспаления. Каждое очередное обострение хронического пиелонефрита сопровож дается вовлечением в воспалительный процесс все новых участков почечной паренхимы и замещением их рубцовой тканью. Это в конечном итоге при водит к сморщиванию почки, а при двустороннем процессе - к хронической почечной недостаточности. Клиническая картина. В фазу активного воспаления клинические проявления аналогичны та ковым для острого пиелонефрита (высокая температура, сопровождающаяся ознобом, обильным потоотделением, головной болью, болями в мышцах и суставах, тошнотой, общим недомоганием; боль в поясничной области). Симптоматика также может быть скудной - субфебрильная температу ра, слабость, снижение работоспособности, тянущие постоянные боли в поясничной области. Диагностика. 1) Анамнез и клиническая картина - хронический пиелонефрит диагно стируется при сохранении признаков заболевания более 6 месяцев 2) Лабораторные данные Изменения в анализе мочи (бактериурия, лейкоцитурия, следы белка) Результаты посева мочи Снижение функциональных показателей почки (уменьшение относи тельной плотности мочи, снижение клиренса эндогенного креатинина). Изменения в анализе крови воспалительного характера 3) Инструментальные методы исследования (УЗИ почек, экскреторная урография, почечная артериография и др.) |