ответы для печати. Билет 1 Гипертоническая болезнь. Классификация. Клиника. Лечение (выписать рецепты). Тактика стоматолога при лечении больного с гипертонической болезнью
 Скачать 168.97 Kb.
|
|
II. Ренальная (паренхиматозная) ОПН 1) Острый каначьцевый некроз - вследствие отравления нефротоксиче-скими веществами (уксусная кислота, ртуть, свинец), гемолиза, рабдо-миолиза, акушерский осложнений и др. 2) Кортикальные повреждения - при гломерулонефрите, системных вас-кулитах, диссеминированном внутрисосудистом свертывании, эмболии и тромбозе крупных артерий. 3) Интерстициальные повреждения - при остром пиелонефрите, интерстициальном нефрите (токсическое действие НПВС, аминогликозидов, пенициллинов, цефалоспоринов, противотуберкулезных препаратов, рентгеноконтрастных веществ, противосудорожных препаратов, цито-статиков и др.) III. Постренальная ОПН - обусловлена острой обструкцией мочевых путей: двусторонней обструкцией мочеточников, обструкцией шейки моче вого пузыря, аденомой, раком предстательной железы, опухолью, шистосо-мозом мочевого пузыря, стриктурой уретры. Другие причины - ретропери-тонеальный фиброз и забрюшинные опухоли, заболевания и травмы спинно го мозга и др. Механизм развития постренальной ОПН связан с афферент ной почечной вазоконстрикцией, развивающейся в ответ на резкое повыше ние внутриканальцевого давления. Клиническая картина. В клинической картине 01IH выделяют 4 стадии: 1) Начальная (предолигурическая) 2) Олигурическая (анурическая) 3) Полиурическая 4) Восстановительная (стадия условного выздоровления)
Лечение. В начальной стадии важно устранить причину ОПН. При пререналь-ной и постренальной почечной недостаточности этого часто бывает доста точно для ликвидации ОПН. При ренальной ОПН на начальной стадии про водят консервативную терапию (инфузионная терапия, фуросемид, ман-нитол). В зависимости от причины ренальной ОПН больному могут быть назначены антибиотики, иммунодепрессанты, плазмаферез и др. В олигоанурической стадии ограничивают потребление соли, жидко сти, белка, проводят инфузионную терапию, направленную на развитие электролитных нарушений. Показаниями к гемодиализу при ОПН являются: 1. Отсутствие эффекта от консервативной терапии в течение 2-3 суток 2. Повышение уровня мочевины в плазме более чем на 6.6 ммоль/сут. (15-20 мг/сут.) 3. Повышение креатинина в плазме на 0.1 ммоль/сут. 4. Гиперкалиемия более 7 ммоль/л (уровень, опасный для жизни) 5. Тяжелая внутриклеточная гипергидратация (угроза отека легких, мозга); 6. Полная ренальная анурия 7. ОПН с необратимым течением Билет 16 1. Бронхиальная астма. Классификация. Клиника. Диагностика. Бронхиальная астма - это хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, характеризующееся измененной реактивностью брон хов и обратимостью бронхиальной обструкции, проявляющееся приступами удушья, а при отсутствии таковых приступами затрудненного дыхания, со четающееся с внелегочными проявлениями аллергии, наследственной пред расположенностью, эозинофилией крови и/или мокроты. Классификация. I. Клинико-патогенетические варианты: 1. Атопический вариант - иммунный вариант, связанный с воздействием неинфекционных аллергенов 2. Инфекционно-зависимый вариант - инфекция может действовать как неспецифическим путем, так и иммунным (аллергические реакции). Ин фекционно-зависимый вариант ставится на основании сочетания актив ного инфекционного воспаления в легких с обострением бронхиальной астмы. 3. Аутоиммунный вариант (1-2 % больных с тяжелым течением астмы) 4. Дисгормональный вариант - обычно ятрогенный. 5. Дизовариальный вариант - встречается у женщин в пременопаузальном и климактерическом периоде вследствие преобладания эстрогенов (обладают бронхоконстрикторным действием) 6. Адренергический вариант - встречается при врожденном дефекте адренорецепторов, а чаще при передозировке адреномиметиков (нельзя ис пользовать более 15-20 ингаляций в сутки). 7. Холинэргический вариант - редкий вариант, обусловленный выражен ной ваготонией. 8. Нервно-психический вариант - нервно-психический компонент являет ся основным в патогенезе заболевания. 9. Аспириновая астма - характеризуется непереносимостью аспирина вследствие дефекта фермента циклооксигеназы. II. По фазе течения 1) Обострение 2) Нестабильная ремиссия 3) Стойкая ремиссия III. По тяжести течения: 1. Легкое течение - обострение (серия приступов астмы) не чаще 2-х раз в год. Вне обострений возможны отдельные приступы затруднения дыха ния, связанные с эпизодами встреч с аллергеном, но не более 2-х раз в неделю. 2. Среднетяжелое - обострения 3-5 раз в год, возможны астматические состояния - приступы, которые не купируются при медикаментозном вмешательстве. Снижается работоспособность больного. В фазу ремис сии возможны кратковременные затруднения дыхания не чаще 2-х раз в неделю. Показатели внешнего дыхания составляют 60-80 % от должной величины. Суточная изменчивость составляет 20-30% (вечерние показа тели хуже). 3. Тяжелое течение - непрерывно рецидивирующее, частые ночные при ступы, показатели функции внешнего дыхания меньше 60 %, суточная изменчивость более 30 % IV. Осложнения: 1. Пневмоторакс 2. Ателектаз 3. Легочная недостаточность 4. Легочное сердце Клиническая картина. Течение заболевания характеризуется периодами обострения и ремис сии. В зависимости от частоты возникновения обострений (приступов) го ворят о различном течении заболевания (см. выше). Обострение бронхиальной астмы в типичном случае характеризуется возникновением приступа удушья. Предвестниками приступа могут быть чихание, кашель, сухость в носу и др. (индивидуально у каждого больного), которые появляются обычно за несколько часов до приступа. Сам приступ возникает внезапно, постепенно нарастая и продолжаясь, как правило, не сколько минут (иногда до нескольких часов и даже суток). Во время приступа больной занимает вынужденное положение, кото рое помогает задействовать в акте дыхания вспомогательные дыхательные мышцы. Больной сидит в постели, держась руками за что-нибудь или опира ясь ими о колени, дышит широко открытым ртом, часто со свистом, ноздри раздуты. В разгар приступа может появиться непродуктивный кашель. Одышка, как правило, носит экспираторный характер. При перкуссии над легочными полями определяется коробочный звук (острая эмфизема), дыхание жесткое с удлиненным выдохом и свистящими хрипами, которые обычно слышны на расстоянии. После приступа удушья наблюдается одышка уменьшается, отходит мокрота. Диагноз бронхиальной астмы можно поставить в том случае, если ды хательный дискомфорт (кашель, одышка) сочетается с наследственной предрасположенностью к астме и другим аллергическим болезням, внелегочными проявлениями аллергии, эозинофилией крови и мокроты. 2.Ревматизм. Лечение ревматизма в активной фазе. Тактика стоматолога при решении вопроса о санации полости рта. Меди каментозная профилактика (выписать рецепты). В острый период активной фазы (1.5-2 месяца) больной должен нахо диться в стационаре. Назначается постельный режим в течение 1.5-2 недель. Поскольку в этиологии ревматизма основную роль играет стрептокок ковая инфекция, обязательно назначение антибиотикотерапии (пенициллины, макролиды). Нестероидные противовоспалительные средства (аспирин, вольта-рен, ибупрофен и др. в течение 4-6 недель) также показаны при лечении ревматизма. При неэффективности терапии указанными препаратами, тяже лом течении заболевания (тяжелый артрит, миокардит) используют глюко-кортикоиды (преднизолон) в течение 6-8 недель. У больных с повторными атаками, формирующимся пороком сердца, с клиникой хореи рекомендуют использование таких препаратов как резор-хин, делагил, плаквинил. При всех формах используются кардиотрофические препараты, • улучшающие энергетические процессы в миокарде - рибоксин, панангин, аспаркам, оротат калия и др. Тактика стоматолога. Санация хронических очагов зубочелюстной системы проводится после стихания воспалительного процесса в неактивной фазе. В то же время при наличии показаний экстракция зуба может быть проведена и в активную фазу под прикрытием антибиотиков и противовоспалительных препаратов до и после операции/ Медикаментозная профилактика. Медикаментозная профилактика при ревматизме направлена на предот вращение развития повторных атак, т.е. имеет вторичный характер. Круглогодичная бициллино-профилактика - дает возможность под держивать в стабильном состоянии очаги хронической инфекции. Бициллино-медикаментозной профилактике подлежат все больные ревматизмом независимо от возраста и наличия или отсутствия порока сердца, перенес шие достоверный активный ревматический процесс. Бициллин-5 вводится внутримышечно однократно каждые 3 недели в дозе 1500 000 ЕД. Сезонная бициллино-профилактика - проводится два раза в год вес ной и осенью. В это же время может назначаться ацетилсалициловая кисло та. В период возникновения ангин, обострений хронического тонзиллита, фарингита, синусита, повторных респираторных заболеваний всем больным ревматизмом, несмотря на получаемую бициллино-медикаментозную про филактику, назначается 10-дневное лечение антибиотиками в сочетании с антиревматическими средствами. Это так называемая текущая профилак тика ревматизма. При оперативных вмешательствах у больных ревматиз мом (например, тонзиллэктомия, экстракция зуба, аппендэктомия и т. д.) до и после операции необходимо проводить лечение препаратами пенициллина в сочетании с антиревматическими средствами. Если в течении 3-х лет нет повторной атаки ревматизма, то можно не проводить круглогодичную профилактику бициллином, а ограничиться только сезонной профилактикой. Минимальный срок вторичной профилак тики составляет 5 лет, при наступлении атаки этот срок продлевается еще на 5 лет. Rp.: Sol. Bicillini-5 1 500 000 ЕД D.t.d. №5 S. Для круглогодичной профилактики ревматизма внутримышечно 1,5 млн ЕД каждые 3 недели Rp.: Tab. Acidi Acetylsalicylici 0,5 D.t.d. №20 S. По одной таблетке в день Билет 17 1.Язвенная болезнь. Клинические проявления в зависимости от локализации язвы. Диагностика. Лечение (выписать рецеп ты). Язвенная болезнь - первично хроническое рецидивирующее заболева ние, при котором в результате срыва регулирующих механизмов (нервных, гуморальных), а также расстройства желудочного пищеварения, образуется пептическая язва в желудке или двенадцатиперстной кишке. Предрасполагающие факторы: 1. Нервно-психический стресс 2. Helycobacter pylori (инфицировано 90-100% больных язвой двенадцати перстной кишки и до 80% с язвой желудка) 3. Нарушение питания - чрезмерное употребление острых, пряных, копче ных продуктов, большой объем пищи, холодная пища, нерегулярное пи тание, сухоядение и др. 4. Наследственная предрасположенность 5. Курение 6. Прием нестероидных противовоспалительных средств (нарушают дей ствие защитных факторов, прежде всего простагландинов) и др. По локализации можно выделить следующие виды язв: 1. Язва желудка кардиального отдела субкардиального отдела антрального отдела тела желудка пилорического отдела располагающаяся на малой кривизне располагающаяся на большой кривизне 2. Язва двенадцатиперстной кишки язва луковицы, внелуковичные язвы Клиническая картина. Выделяют две клинические формы язвенной болезни - язвенную бо лезнь желудка и язвенную болезнь двенадцатиперстной кишки. Язвенная болезнь желудка клинически проявляется болями в эпигастрии слева с иррадиацией вверх и влево, иногда имитируя кардиалгию. При локализации в теле желудка иррадиации обычно нет. При язве желудка боли чаще появляются через 2-3 мин после еды (ранние боли), длятся 1,5-2 часа. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки клинически проявля ется голодными и ночными болями, локализующимися в эпигастрии справа. Также боли могут возникать через 1.5-2 часа после приема пищи (поздние боли). Характерны изжога, отрыжка, приносящая облегчение. Практически всегда имеется повышенная кислотность. У больных отмечаются нарушения со стороны нервной системы - тревожно-депрессивный синдром, повышен ная раздражительность и тд. Помогает прием антацидных препаратов (со ды). При объективном исследовании язык красный, сочный, не обложен. При пальпации и перкуссии живота выявляется зона ограниченной болез ненности и иногда напряжения передней брюшной стенки по средней линии или слева и справа от нее (положительный симптом Менделя). О нарушении моторики может свидетельствовать появление шума плеска справа от сред ней линии (положительный симптом Василенко), что говорит о нарушении эвакуаторной функции желудка. Сравнительная характеристика язвы желудка и двенадцатиперстной кишки.
Диагностика. 1. Жалобы больного 2. Данные объективного исследования 3. Данные инструментальных методов исследования Фиброгастродуоденоскопия (ФГДС) - наиболее информативный метод Исследование желудочной секреции (повышение при язве двенадцати перстной кишки) Рентгенографическое исследование (прямой признак - «симптом ни ши», косвенные признаки - наличие жидкости в желудке натощак, ре гионарный спазм в области язвы, повышенная перистальтика в области язвы и др.) Оценка инфицированности Hp - биопсия слизистой во время ФГДС, серологические реакции (определение IgG к Hp), аэротест (оценка со держания аммиака в выдыхаемом воздухе) |