Ответы на вопросы для госов. Билет 1 Слюнокаменная болезнь этиология, патогенез. Клиническая картина, диагностика, осложнения слюнокаменной болезни с поражением поднижнечелюстной слюнной железы
 Скачать 2.5 Mb.
|
|
актиномикоза 1. Кожная - инфильтрат разминается в коже, красновато-синюшного цвета, без четких границ. Эта форма очень редкая. 2. Кожно-мышечная, поражается кожа и подкожно-жировая клетчатка, межфасциальная и межмышечная клетчатка. При поражении межмышечной клетчатки у человека развивается контрактура жевательных мышц, сама мышца не поражается. 3. Костно-мышечная - это кожно-мышечная форма с поражением кости. При кожно-мышечной форме развивается инфильтрат, который имеет красно-фиолетовую окраску. Инфильтрат существует длительно, до нескольких недель. При обострении процесса может присоединиться вторичная инфекция, тогда повышается температура тела, ускоряется СОЭ, увеличивается количество лейкоцитов. При актиномикозе без присоединения вторичной инфекции общие явления отсутствуют, единственно будет уменьшаться количество эритроцитов и снижаться гемоглобин. Инфильтрат через некоторое время нагнаивается, вскрывается, постепенно рубцуется. На другом месте образуется новый инфильтрат. После рубцевания очагов кожа имеет вид-стеганного одеяла. Рубцы стянутые, между рубцами - припухлость. При коапно-мышечной форме в кости происходит деструкция по типу остеомиелита. При остеомиелите очага поражения крупные, а при актиномикозе - мелкие, примерно 0.3 см. Рентгенограмма имеет мозаичный характер. Это гранулирующая форма хронического остеомиелита, при этой форме, как правило, бывает контрактура жевательных мышц. Диагностика актиномикоза Диагностика сложная, т.к. заболевание длительное и в начале применяют противовоспалительные препараты и истинная картина актиномикоза стирается. Существует несколько приемов диагностики: 1. Анамнез больного: длительно протекающий процесс, не поддающийся противовоспалительному лечению. 2. Очаг должен быть обязательно с синюшным оттенком. 3. Производится биопсия на границе этого синюшного участка со здоровой кожей. 4. Микроскопическое исследование содержимого инфильтрата, но берут его из закрытых очагов. Ждут когда созреет второй или третий очаг, делают анестезию и производят разрез, берут содержимое инфильтрата. При актиномикозе инфильтрат жидкий, его мало, в нем находятся крупинки белого или желтого цвета. Это - друзы актиномицета. Нужно взять друзу, поместить на предметное стекло, капнуть едким калием (К/ЮН) 5-10%, чтобы растворить муцин, в который заключены друзы. Можно использовать 2-5% раствор уксусной кислоты. Ничем не окрашивают и смотрят в микроскоп, где можно увидеть лучистые грибы, по периферии могут быть видны колбочки - это споры. Чем более выражен процесс, тем больше колбочек. 1. Реакция Борде-Жангу. Берут 5 ml крови больного из вены, отстаивают. Берут сыворотку и делают пробу с диагностическим актино-лизатом, т.е. А.Т. связывается с А.Г. В сыворотке крови находится А.Т., а в актинолизате - А.Г. При положительной реакции можно говорить об актиномикозе. 2. Внутрикожные диагностические пробы. Диагностический ак-тинолизат вводится в кожу в количестве 0.3 ml в область предплечья. От места введения актинолизата на расстоянии 10 см вводится мясо-пептонный бульон. В месте введения актинолизата образуется волдырь, который быстро исчезает и через 6-9 часов появляется реакция на внедрение чужеродного белка: гиперемия кожи (иногда до 4 см в диаметре). Затем, это исчезает и только после 24 часов читают результат реакции. Реакция отрицательная, когда ничего нет. Слабоположительная реакция, когда в диаметре 1 см появляется незначительная гиперемия кожи. Положительная реакция, когда по периферии гиперемии будет синюшный оттенок. Резкоположительная реакция, когда в месте введения актинолизата будет папула и вокруг нее - гиперемия кожи с синюшным оттенком. 3. Кожные пробы не всегда положительны, т.к. проводимое до того противовоспалительное лечение изменяет реакцию организма. Клиника: длительность течения процесса, несколько очагов в разных стадиях развития. Осложнения актиномикоза 1. Часто на фоне актиномикоза развивается злокачественная опухоль, она протекает атипично. 2. Может развиваться амилоидоз почек, надпочечников, страдает печень и селезенка. В моче обнаруживается белок - это грозный симптом амилоидоза почек при актиномикозе. Лечение актиномикоза 1. Обязательное вскрытие закрытых очагов инфекции, промыра-ние фурациллином (0.5 раствор), перекисью водорода. ■ ■ • 2. Проводят антибактериальную терапию,, лучше предварительно определить чувствительность к антибиотикам. Делается мазок, посев. Если из микробиологической лаборатории пришлют заключение о том, что посев стерильный, то только по этому можно ставить диагноз актиномикоза. Если очаг вскрылся и присоединилась микрофлора, чаще стафилококковая, то проводится определения чувствительности к антибиотикам и антибактериальная терапия в течении 7-10 дней для снятия фона, на котором развился актиномикоз. 3. Санирование полости рта. Удаляются хронические очаги инфекции, они не лечатся, т.к. лечение активизирует актиномикоз. Кариозные полости лечатся, снимаются зубные камни, т.к. под ними создаются хорошие условия для развития мицелия. 4. Вводится вакцина - актинолизат. Его изготовил коллектив, под руководством профессора Сукеева в институте медицинской паразитологии и практической медицины. Актинолизат выпускается в ампулах по 3 ml. Изготавливается из мицелиев, выселенных от человека. Он вводится: 1). внутрикожно, 6 инъекций по 0.5 ml, 2 инъекции в неделю, в плечо, внугримышечно по 3 ml, 2 раза в неделю в количестве двадцати инъекций. Через месяц курс повторяют, если надо, то проводят третий курс. 5. Больному обязательно дают 3% раствор KJ, т.к. он губительно действует на актиномицет, принимают по столовой ложке 3 раза в день, в течении 1-1.5 месяцев. У больного может развиться йодизм, который проявляется в треморе верхних конечностей, слезотечении и вазомоторном рините. Надо прекратить прем KJ на 2-3 недели, а потом начать снова. 6. Производится физиотерапевтическое лечение - электрофорез KJ в зону поражения, 10-12 сеансов. 7. Гипербарическая оксигенация, 3 атм. в час. Это действует на группу анаэробов. 8. Витамины С, В], Bi2- От человека к человеку актиномикоз не передается. Больные не заразны для окружающих.
При точной репозиции и стабильной фиксации отломков, достигаемых путем прямого остеосинтеза, наблюдается первичное заживление костной раны без промежуточных стадий формирования фиброзной и хрящевой ткани, образуется небольшой по объему регенерат, сращение наступает быстро и с полным восстановлением нормальной структуры костной ткани. Важным фактором является полноценное кровоснабжение в зоне перелома. При переломе в области тела нижней челюсти часто происходит повреждение сосудисто-нервного пучка. В период, пока идет восстановление кровотока по нижнелуночковой артерии, основным источником кровоснабжения области перелома я-вляется экстраоосальная циркуляция, поэтому во- время операции остеосинтеза врач должен максимально сохранять прикрепление мягких тканей послойным рассечением мягких тканей в области края нижней челюсти и их отслойкой с внутренней и наружной поверхности кости, значительно ухудшает кровоснабжение поврежденной кости. Методы фиксации отломков, возможные осложнения1. Прямой остеосинтез ■— когда конструкция для фиксации отломков вводится непосредственно в область перелома или соприкасается с ней. а) внутрикостный — штифты, стержни, спицы, винты. б) накостный — «склеивание» остеопластом, круговые лигатуры, полумуфты, желобки. в) внутрикосгно-накостный — костный шов различными материалами, включая нитрид-титановую проволоку с памятью формы; накостные пластинки на шурупах; костный шов вместе с надкостными спицами; внутри-костно-накостные шины (тавровая балка); химический остеосинтез с быстро твердеющей пластмассы; механический остеосинтез П-образными скобами с помощью костно-сшивающих аппаратов. 2. Непрямой остеосинтез — когда конструкция для фиксации отломков располагается в удалении от зоны перелома. а) внутрикостный — спицы Киршнера, штифтовые внеротовые аппараты без компрессии и с компрессионным устройством. б) накостный — подвешивание челюсти к неподвижным костям лицевого скелета, круговые лигатуры с надесневыми шинами и протезами, клеммовые внеротовые аппараты (зажимы), клеммовые внеротовые аппараты с компрессионным устройством (Рудько, Збаржа, Ерломолаева-Кулагова). БИЛЕТ 38
Основные элементы процесса заживления лунки зуба Эпителий десны Кровяной сгусток Стенка лунки(это обрьшки пери-одонта, обнаженная костная поверхность) сокращение круговой связки десны> пролиферашя эпителия>эпителизацш гранулирующей раны -> коагуляция излившейсякрови>организация кровяногосгустка>замещение кровяного сгустка грануляционной тканью>замещение грануляционной ткани остеоидной>минерализация остеоидной ткани Тромбоз сосудов. Из стенок лунки выходят клеточные элементы, которые являются источником образования грануляционной ткани. Кроме того, происходит резорбция поврежденной ткани.>появляется остеощщая ткань на месте рассасывающейся ткани Продолжительность основных фаз раневого процесса после удаления зуба Грануляционная ткань незрелая содержит больше клеточных элементов, а зрелая содержит больше волокон. Клинические выводы 1. Соблюдение правил малотравматичного удаления, правил антисептики. 2. После удаления нужно защитить кровяной сгусток наложением повязки в виде марлевого шарика, особенно в первые минугы. Держать шарик до 20 минут.. 3. Рекомендации, направленные на то, чтобы не возникло повторного кровотечения: не создавать вакуума в полости рта, не пить горячего, не курить, не чистить зубы щеткой и др. 4. У людей со сниженной реактивностью целесообразно проводить антибиоти-котерапию. 5. Раньше считалось, что протезирование можно производить через 2-3 месяца после удаления зуба. Сейчас подходы изменились: пропагандируется раннее протезирование, предлагается сразу же после удаления накладывать заранее сделанный протез, он выполняет роль повязки и дает функциональную нагрузку под влиянием которой не происходит сильной атрофии альвеолярного отростка. Через 1-2 месяца производится перебазировка протезов, так как они изготавливаются по новому рельефу. 6. Уменьшение атрофии. Достигается путем введения вещества в лунку, которое препятствует рассасыванию. Мудрый в начале 60-х годов предложил пасту на основе гипса. Гипс замешивался на крови, которая выделялась из лунки, добавлял препараты железа, чтобы активировать остеогенез. Этой пастой заполнялась лунка, но гипс воспринимался как инородное тело. Сейчас для активации остеогенеза широко используется гадроксиапатит. Кристаллы гидроксиапатита активируют процессы минерализации. На кафедре разработана композиция гидроксиапатита с коллагеном. Коллаге-новая губка применяется в хирургии для улучшения заживления мягких тканей. Эта композиция действует на остеогенез и образование соединительной ткани, ускоряет заживление и уменьшает атрофию.
Границы Верхняя —нижний край скуловой кости и скуловой дуги, нижняя — нижний край тела нижней челюсти, передняя — передний край жевательной мышцы, задняя — задний край ветви нижней челюсти, наружная — жевательная мышца, внутренняя — наружная поверхность ветви нижней челюсти. Основные источники и пути инфицирования очаги одонтогенной инфекции в пародонте 8I8 зубов. Распространение инфекции из щечной, подчелюстной областей, околоушной слюнной железы, а также лимфогенной путь распространения инфекции. Клиническая картина Имеется припухлость в области угла нижней челюсти. Больные жалуются на сильные боли и резко выраженное сведение челюстей за счет контрактуры жевательной мышцы. Напряжения и гиперемия кожных, покровов не выражены. При осмотри со стороны полости рта обнаруживается отечная, гиперемированная- слизистая оболочка заднего отдела щеки. Возможные осложнения Наиболее вероятные пути дальнейшего распространения инфекции — околоушно-жевательная, щечная, позадичелюстная, подвисочная области. Оперативный доступ Производят окаймляющий дугообразный разрез кожи, начиная от заднего края ветви нижней челюсти на 2-3 см выше угла и спускаясь вниз по краю челюсти. Длина разреза около 5-7 см. Отсекают частично жевательную мышцу в области прикрепления, отслаивают эту мышцу тупым путем до обнаружения гнойника.
Классификация I. Облигатные предраковые заболевания: 1) болезнь Боуэна; 2) эритроплазия Кейра. II. Факультативные предраковые заболевания с большей потенциальной злокачественностью: 1) лейкоплакия эрозивная и веррукозная; 2) папиллома и папилломатоз неба; 3) кератоакантома. III. Факультативные предраковые заболевания с меньшей потенциальной злокачественностью: 1) лейкоплакия плоская; 2) хроническая язва; 3) я-звенные и гиперкератотические формы красного плоского лишая и красной волчанки; 4) постлучевой стоматит Организационные мероприятия по диспансеризации Выделяют группы риска развития опухолей. Была разработана шкала риска возникновения злокачественной опухоли для рака слизистой оболочки полости рта и языка. Для каждого больного выясняются факторы риска и оцениваются в баллах. Все баллы складываются, и в зависимости от величины их суммы определяется принадлежность к той или иной группе. До 9 баллов — группа I степени риска или группа относительно малого риска. Лица, входящие в эту группу, нуждаются, в основном, в профилактических мероприятиях: ослабление воздействия бластомогенных факторов (борьба с вредными привычками, контроль за соблюдением правил коллективной и индивидуальной защиты от бластомогенного воздействия на производстве), плановая санация полости рта. Осмотры проводятся не реже одного раза в год. -,...- От 10 до 15 баллов — группа II степени риска. Диспансеризацию лиц этой группы проводит участковый стоматолог на базе зубоврачебных кабинетов, сельских амбулаторий, здравпунктов, медсанчастей, стоматологических отделений и поликлиник. Наряду с профилактическими мероприятиями проводятся лечебные мероприятия по ликвидации так называемых фоновых (рубцы после травмы, ожога, оперативного вмешательства, доброкачественные опухоли) и предопухолевых процессов челюстно-лицевой области. На больного заводится карта, форма 30. Активный вызов — 1 раз в 6 мес. Более 15 баллов — группа III степени риска или группа повышенного риска. Диспансеризацию лиц этой группы осуществляет врач-специалист по заболеванию слизистой оболочки полсти рта или у хирурга-стоматолога на базе районных стоматологических отделений и поликлиники, областной клинической больницы. Необходимо хирургическое лечение в онкологическом учреждении предопухолевых заболеваний. Если имеется предраковое заболевание, то лечится у хирурга-стоматолога и 1 раз в 6 мес. должен посетить онкодиспансер. При диспансеризации больных используют биопсию, но как метод динамического контроля он мало приемлем, более приемлем цитологический метод исследования, когда из подозрительного участка делается соскоб. Важно сделать соскоб в участке, где вероятность малигнизации наиболее высока. Определить этот участок помогает метод стоматоскопии. Можно произвести прижизненную окраску метиленовым синим. Клетки в зоне активного митотического деления активно адсорбируют краситель — наиболее сильно окрашенные участки являются наиболее подозрительными. Хирургические методы лечения 1. Иссечение патологических тканей. 2. Электрокоагуляция. 3. Криодеструкция. 4. 'Лазеродеструкция. Иссечение может применяться "на. небольших участках; там где расположение патологического очага диффузию, применяется криодеструкция. Показания к хирургическому лечению 1. Облигатные предраковые заболевания . 2. Факультативные предраковые заболевания с большой потенциальной злокачественностью. 3. Факультативные предраковые заболевания с меньшей потенциальной злокачественностью, которые не поддаются консервативному лечению. 4. Доброкачественные опухоли. |