Ответы на вопросы для госов. Билет 1 Слюнокаменная болезнь этиология, патогенез. Клиническая картина, диагностика, осложнения слюнокаменной болезни с поражением поднижнечелюстной слюнной железы
 Скачать 2.5 Mb.
|
|
выводной проток может оставаться неизмененным на протяжении всего заболевания. 2. Хронический интерстициальный паротит При цитологическом исследовании определяется бедность мазков слюны клеточными элементами: определяются группы и небольшие скопления нейтрофилов, местами находящихся в состоянии деструкции, единичные бокаловидные клетки, немногочисленные клетки цилиндрического и плоского эпителия. При сиалографии, произведенной через значительные сроки, иногда спустя несколько лет от начала заболевания, можно обнаружить сужение всех протоков железы — они очень тонки и имеют ровные контуры. Йодлипол удается ввести в значительно меньшем, чем обычно количестве (около 0,5-0,8 мл). На сиалограмме тень паренхимы железы определяется равномерно па всем протяжении, НО чем более выражен процесс, чем более длительный срок прошел ОТ начала заболевания, тем меньше интенсивность этой тени. При длительном существовании хронического интер-стициального сиалоаденита на СИШЮГрамме определяется деструкция прото ков железы, появляются расширенные и суженные участки протоков, определяются дефекты наполнения, по-видимому, за счет склерозирования паренхимы железы. Лечение Лечение хронических сиалоденитов следует начинать с устранения обострения воспалительного процесса. Для этого необходимо вводить в проток железы раствор антибиотиков. Перед этим для освобождения всех протоков от их содержимого следует массировать железу. Затем в проток вводят около 2 мл раствора антибиотиков (50 000ЕД пенициллина и 100 000 ЕД стрептомицина в 2 мл 0,5% раствора новокаина) и, массируя железу, снова освобождают протоки от содержимого. Такое введение раствора антибиотиков в протоки повторяют несколько раз до тех пор, пока не будут отмыты все слизисто-гнойные массы. После этого вводят более концентрированный раствор антибиотиков (100 000 ЕД пенициллина и 250 000 ЕД стрептомицина в 1 мл 0,5% раствора новокаина) и оставляют его в железе. Такое лечение мы повторяем ежедневно до полного прекращения гнойных выделений из протоков. Также необходимо проводить лечение, направленное на повышение секреторной функции слюнных желез. Для этого используют галантамин. Этот препарат мы вводим под кожу ежедневно (по 1 мл 0,5% водного раствора) — всего 30 инъекций на курс Раствор талантами на можно вводить и путем электрофореза. При хронических интерстици-альных паротитах, а в ряде случаев и при хронических паренхиматозных паротитах некоторые авторы рекомендуют применять рентгенотерапию. Суммарная доза от 500 до 1000 р. При хронических интерстициальных паротитах хороший эффект отмечают при лечении кортикостероидными гормонами (кортизон, преднизолон и др), однако, учитывая, что эти препараты уменьшают секреторную функцию слюнных желез, применять их следует с большой осторожностью, лишь при несниженной саливации, и периодически контролируя количество выделяющейся слюны. Больным с хроническими паренхиматозными сиалоаденитами мы с лечебной целью периодически, раз в 3-4 месяца, вводим в железу йодлипол. Это вещество, задерживаясь в полостях, образовавшихся в области паренхимы железы, препятствует возникновению обострения процесса, а постепенно отщепляющийся йод замедляет процесс склерозирования железы. Испытанным и широко известным методом лечения сиалоденитов является применение йодистого калия. Лечение нужно проводить курсами, начиная с 2% раствора йодистого калия (по 1 столовой ложке 3 раза в день), и постепенно повышая концентрацию, доводить ее до 10%. При появлении симптомов йодизма (насморк, слезотечение, кожные высыпания) следует уменьшить концентрацию раствора, а если симптомы осложнения не исчезают, — совсем прекратить лечение йодистым калием. Курс лечения длится 2-2,5 месяца, через 3-4 месяца лечение следует повторить. В некоторых случаях при хронических сиалоденитах рекомендуют удалять пораженную слюнную железу. При поражении околоушной слюнной железы ее удаляют, если не эффективны консервативные методы лечения. Нужно помнить, что в толще околоушной железы проходит п. fascialis, повреждение ветвей которого может сопровождаться развитием параличей мимической мускулатуры. При удалении околоушной слюнной железы всегда идет препаровка ветвей лицевого нерва. Доступ к околоушной слюнной железе предложен Кофтуновичем, он предполагает предушно-заушный способ. Разрез делается перед ушной раковиной, ведется под ухо, в подчелюстную область и огибает ее, идет в поднижнечелюстную область. Делается разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции. Лоскут отслаивается кпереди и открывается железа. Далее производится препаровка ветвей лицевого нерва; есть две методики выделения ветвей лицевого нерва: 1. по Кофтуновичу, когда идет выделение периферических нервов (верхнюю, среднюю и нижнюю ветви), в основном когда магистральный тип строения нерва. Выделяется одна ветвь и по ней доходят до основного ствола, 2. по Редону, когда выделяется глоточный отросток железы, он приподнимается и обнаруживается главный ствол, который входит в железу. От нерва отпрепаровываются к периферии. . Методика перевязывания протока в надежде на то, что в дальнейшем железа 'будет запустевать. Делается разрез на линии смыкания зубов, выделяется проток и перевязывается. Это для околоушной слюнной железы. Для поднижнечелюстной - разрез делается по подъязычным валикам. Выделяется проток и перевязывается. Дифференциальная диагностика Необходимо исключить злокачественную опухоль околоушной слюнной железы, болезнь Микулича (системное поражение всех слюнных и слезных желез), слюнокаменную болезнь, ретенциониую кисту.
1. Правильно оценить состояние больного и правильно поставить диагноз. 2. Для уточнения диагноза провести дополнительные обследования больного. 3. В предоперационном периоде произвести коррекцию общего состояния больного. 4. Назначить больному адекватное лечение. 5. При необходимости направить больного в соответствующее лечебное учреждение.
БИЛЕТ 35
Методика: доступ идет на 2 см ниже края нижней челюсти параллельно ему, размером 6-7 см; разрезается кожа, подкожная клетчатка, поверхностная фасция, глубокая фасция, далее тупым способом выделяется железа. Здесь нужно помнить, что на дне подчелюстного треугольника проходит п. hypoglossus, повреждение которого может приводить к последующему развитию шепелявости, т.к. у больного половина языка, как бы подвисает, и он уже не может четко произносить слова. Чаще всего через подчелюстную железу проходят крупные сосуды, причем дважды, это а. и v. fascialis, которые входят в железу у заднего полюса и у переднего выходят и огибают нижнюю челюсть кпереди от m. masseter. Эти сосуды требуют перевязки. Затем выделяется проток, берется на зажим, после пересечения культя обязательно обрабатывается йодом, перевязывается. Если этого не сделать, то может образоваться слюнной свищ. Далее удаляется железа. Хронические сиалодохиты Клиническая картина Больные жалуются на постоянное самопроизвольное вытекание в полость рта большого количества солоноватой жидкости. У некоторых больных слюна из протоков околоушной и подчелюстной желез начинает в большом количестве изливаться при. разговоре, особенно во время еды. Иногда больные жалуются на острые боли колющего характера по ходу протока железы при приеме пищи. При пальпации ' щечной области или дна полости рта можно ощутить утолщенный эластичный проток околоушной или подчелюстной железы. При легком массировании происходит обильное выделение их содержимого в полость рта, после чего утолщение исчезает. Жидкое отделяемое содержит значительное количество комков слизи. Хронический сиалодохит протекает с обострениями, во время которых проток прощупывается в виде плотного болезненного тяжа, из устье его появляется слизисто-гнойное отделяемое или гной. Обострение воспалительного процесса нередко распространяется на область соответствующей железы: появляются боли и припухлость. Диагностика На сиалограммах в ранних стадиях заболевания расширенные крупные протоки железы (Т-П порядка) или расширенный главный выводной проток имеют ровные контуры; мелкие протоки и тень паренхимы железы не изменены. В более поздних стадиях, кроме расширения всех протоков железы, определяется деформация их контуров за счет чередования суженных и расширенных участков. Тень паренхимы железы в результате наступившего склерозирования отдельных ее участков неравномерная. Лечение Производится операция рассечения тканей по ходу протока с последующим полосканием полости рта теплым антисептическим раствором. Для более быстрого освобождения системы протоков от воспалительного экссудата назначают диету, стимулирующую слюноотделение.
Классификация 1. Папиллома. 2. Фиброма, 3. Ринофима. 4. Липома. 5. невринома. 6. Гемангиома. 7. Лимфангиома. 8. Атерома. Клиника 1. Папиллома — сосочковая опухоль состоит из соединительнотканной основы и разрастающегося эпителиального покровнбго эпителия. Обычно эти образования одиночны, но встречаются и множественные. Чаще папилломы имеют тонкую ножку, реже —широкое основание. Размеры папиллом различны — от 1-2 мм до 2 см в диаметре. Цвет папиллом различный, обычно он не отличается от цвета окружающей слизистой оболочки, но при ороговении эпителия приобретает белесоватый оттенок, иногда буровато-белый или жемчужно-белый. Папилломы обычно безболезненны, часто обнаруживаются случайно; при локализации на кончике языка они могут причинять неудобство больному. При этом они часто повреждаются и кровоточат. В местах наибольшей травматизации цвет сосочков делается более красным, на поверхности иногда наблюдаются изъязвления. Клинически папилломы иногда похожи на остроконечные кондиломы вирусной этиологии, но редко дают такие обширные разрастания. По консистенции различают мягкие и плотные папилломы. 2. Фиброма Состоит из зрелой волокнистой соединительной ткани. Растут фибромы медленно, развиваются бессимптомно. Достигнув больших размеров, они могут обуславливать некоторые косметические или функциональные изменения. Фибромы ретромолярной области могут вызывать затрудненное открывание рта, фибромы на корне языка могут приводить к дисфагии. Фибромы, развивающиеся в подслизистом слое, обычно имеют небольшие размерь!, округлую форму, выступает над поверхностью, легко смещается по отношению к окружающим тканям. При травме опухоли имеется изъязвление покровного эпителия с последующим увеличением новообразования за счет воспаления. Глубоко расположенные в толще тканевых образований фибромы кон-турируются хуже, однако границы их определяются четко, поверхность достаточно ровная или слегка бугристая. Обычно различают фибромы мягко-эластические и более плотные, иногда хрящевой консистенции. 3.. Ринофима Основную массу опухоли составляют разросшаяся соединительная ткань и гипертрофированные сальные железы. Коха над опухолью синюшной окраски, отверстия выводных протоков сальных желез расширены. Располагается опухоль на носу, чаще в области кончика, в виде бугристого образования, имеющего широкое основание. 4. Липома Опухоль состоит из обычной зрелой жировой ткани и прослоек волокнистой соединительной ткани. При значительном разрастании соединительной ткани говорят о фибролипоме. На лице липома встречается в области лба или в толще щеки, причем лежит то ближе к коже, то ближе к слизистой оболочке, по переднему краю жевательной мышцы. Растет медленно, протекает безболезненно. При пальпации определяется дольчатость опухоли. Консистенция липомы мягко-эластическая, в подавляющем большинстве случаев границы опухоли контурируются четко, при поверхностном расположении она легко смещается, 5. Неврома Опухоль состоит из разрастания нервных волокон с большей или меньшей примесью фиброзной ткани, что делает опухоль то более плотной, то мягкой. Они обнаруживаются в мягких тканях лица. В одних случаях определяются одиночные, плотные опухоли, похожие на фиброму или липому, в других — имеется ряд обособленных опухолей неодинаковых размеров. Особый вид представляет ветвистая неврома, которая обладает тенденцией к ползучему распространению по подкожной клетчатке и глубже, что приводит к обезображиванию лица. По внешнему виду удаленная ветвистая неврома напоминает вермишель. Невромы связаны с периферическими соматическими нервами. За редким исключением, они обычно чувствительны или даже болезненны при пальпации, чем отличаются от других доброкачественных опухолей. Одним из почти постоянных симптомокомплексов нейрофиброматоза тканей лица являются кофейного цвета пятна на коже, главным образом шеи и спины. 6. I. Гемангиома. Это наиболее часто встречающаяся сосудистая опухоль. Внешний вид и размеры этого новообразования зависят от вида гемангиомы. По типу строения сосудистого русла принять различать капиллярные, кавернозные, ветвистые и комбинированные гемангиомы С другими видами доброкачественных опухолей говорят о смешанной гемангиоме. а) простая, или капиллярная (гипертрофическая) гемангиома. Основу гемангиомы составляют разрастания новообразованных капилляров, наряду с которыми встречаются мелкие артериальные и венозные сосуды. Капиллярные гемангиомы развиваются в виде пятна на коже или слизистых покровах. При венозных капиллярах гемангиома имеет синюшно-багровый цвет, мельчайшие артериальные сосуды образуют ярко-красные пятна. Размеры могут быть от ограниченных до значительных. При надавливании гемангиомы обычно бледнеют. Озлокачествление крайне редко (переходит в гемангиоэндотелиому). б) кавернозная, или пещеристая, гемангиома. Опухоль состоит их широких, сосудистых полостей, имеющих различные очертания и содержащие кровь. Чаще всего представляет собой узел мягко-эластической консистенции багрового или синюшного цвета. Поверхность опухоли бугристая, при сжатии размеры опухоли уменьшаются, при наклоне головы она как бы «набухает», увеличиваясь в размерах. Иногда рентгенологически и пальпаторно определяются в толще опухоли плотные, шаровидные тела: флеболиты или ангиолиты, представляющие собой обезыствленные тромбы. При значительном распространении опухоль дает увеличение органа в объеме (макрохейлия, макроглоссия), затрудняет арти-куляцшо, акт глотания. При поражении челюстных костей рентгенологически определяется ноздреватый рисунок кости. Элементы просветления чередуются с участками склероза, окаймляющими очаги просветления. При пункции можно обнаружить содержащуюся в сосудистых полостях кровь. в) ветвистая , или рацелюзная, гемангиома. Состоит из сплетения расширенных сосудистых стволов, разбросанных среди тканей пораженного органа. Клинически определяется в виде узла мягкой консистенции, выбухающего над окружающими тканями. Локализуясь в каком-либо органе, дает его увеличение в размерах. Характерной особенностью является пульсация опухоли, соответствующая сокращениям сердца. Малейшая травма способна повлечь за собой кровотечение, угрожающее жизни больного. 2. Лимфангиоама Сосудистая опухоль, источником которой является врожденная патология формирования лимфатических сосудов. Выделяют капиллярный, кавернозный и кистозный типы лимфангиомы. Нередки сочетания этих форм, а также лимфангиомы и гемангиомы. Клиническая картина зависит от вида лимфагиомы и чаще всего проявляется увеличением пораженного органа в объеме. Поверхность опухоли бугристая, с папилломатозными и фиброматозными разрастаниями. Характерным для лимфангиом полости рта является наличие на ее поверхности . отдельных опухолевых узелков типа зернышек красноватого, розоватого ли желтоватого цвета, напоминающих «лягушечью икру», часто опалесцирую-щих. Симптом сжатия в отличие от гемангиомы не наблюдается. Для лимфангиомы характерна склонность к рецидивирующим воспалительным процессам, за которыми следует фиброз органа 8. Атерома. Образуется в результате задержки секрета сальных желез. Располагается на лице и волосистой части головы. Они бывают-единичными и множественными. Опухоль округлой формы, мягко-эластической консистенции. Цвет кожи обычно не изменен, но при нагноении атеромы появляются гиперемия кожи и отечность окружающих тканей. Диагностика Диагноз основывается на данных клиники и гистологического исследования. Осложнения В ротовой полости возможна травма и изъязвление опухоли. Атерома может нагнаиваться. Лечение Чаще всего — это удаление опухоли в пределах, здоровых тканей. При лечении папиллом возможно применение криодеструкции, |