Ответы на вопросы для госов. Билет 1 Слюнокаменная болезнь этиология, патогенез. Клиническая картина, диагностика, осложнения слюнокаменной болезни с поражением поднижнечелюстной слюнной железы
 Скачать 2.5 Mb.
|
|
БИЛЕТ 1 1. Слюнокаменная болезнь: этиология, патогенез. Клиническая картина, диагностика, осложнения слюнокаменной болезни с поражением поднижнечелюстной слюнной железы Слюнокаменнная болезнь наблюдается преимущественно у лиц среднего и пожилого возраста. Этиология и патогенез Причины образования слюнных камней не вполне выяснены. По-видимому, в возникновении слюнокаменной болезни большое значение имеют изменения общего характера: нарушения минерального, главным образом, кальциевого обмена (А.В. Клементов, А.А.Колесов), гипо- и авитаминоз А и др. Местные же причины в виде воспалительных изменений железы и ее протока, ужения просвета протока, наличия в протоке или железе инородного тела играют второстепенную роль и ими не могут быть объяснены все случаи образования конкрементов в области слюнных желез. Нельзя не учитывать и значение изменений секреторной функции слюнной железы, что, однако, может явиться следствием причин общего характера. В большинстве случаев конкременты располагаются в подчелюстной слюнной железе и ее выводном протоке, много реже — в околоушной железе и протоке. В подъязычной железе слюнные камни образуются весьма редко. Обычно образуется один камень, но иногда наблюдается и несколько конкрементов. Величина их различна (от 3-5 мм до 1,5-2 см в диаметре). Камни, располагающиеся в области железы, округлы, нередко имеют неровную поверхность, конкременты же, образовавшиеся в главной выводном протоке, в большинстве случаев продолговатые. Цвет слюнных камней желтоватый, иногда с сероватым оттенком; на распиле или шлифе удается обнаружить их слоистое строение. Слюнные камни состоят в основном из неорганических солей: фосфата кальция (60-70%), карбоната кальция (5-10%), следов калия, натрия, магния, железа и др. Постепенно в слюнных конкрементах обнаруживаются п различных соотношения эпителиальные клетки, бактерии и грибки, слизь. Вес слюнных камней различен — от долей до нескольких десятков граммов. При слюнокаменной болезни наблюдаются явления хронического воспаления в строме железы. Наступают атрофические изменения паренхимы, сопровождающиеся разрастанием соединительной ткани, окружающей дольки железы и протоки. Нередко происходит значительное расширение просветов выводных протоков. В случае обострения воспалительного процесса меняется и патологоанатомическая картина: нарастает гиперемия и отечность тканей, в строме железы и в просветах выводных протоков появляются скопления лейкоцитов. Не редко в толще железы образуются абсцессы. Частые обострения могут привести к значительному склерозированию железы. Когда затруднен отток слюны лишь из части железы, все указанные изменения в основном происходят в этом ее отделе; в тех же участках, где отток секрета происходит беспрепятственно, изменения незначительны. Клиническая картина Основными клиническими признаками слюнокаменной болезни являются задержка оттока слюны и наличие воспалительных явлений в области железы и протока. При локализации камня в главном протоке или в железе первые признаки болезни могут появляться в результате возникновения препятствия для оттока слюны. Обычно во время приема пищи наступает увеличение слюнной железы, возникает ощущение ее распираний, а затем появляются боли, носящие название «слюнной колики». Эти явления держатся иногда несколько минут или часов и постепенно проходят с тем, чтобы повториться во время следующего приема пищи, а иногда даже при мысли об еде. В некоторых же случаях болевые ощущения в течение ряда дней или длительное время не возобновляются. В этот период из протока обычно выделяется неизмененная слюна и не отмечается увеличения' соответствующей железы. В ряде случаев первыми признаками болезни являются постепенное увеличение и уплотнение железы, а иногда и болезненность се при пальпации. Иногда больные, не отмечавшие ранее каких-либо изменений в области слюной железы, обращаются в лечебное учреждение в связи с признаками острого сиалоаденита, которые явились первым клиническим проявлением слюнокаменной болезни. В таких случаях при наличии конкремента в подчелюстной слюнной железе больные начинают отмечать тянущие боли в подчелюстной области, отдающие иногда в корень языка или в ухо, и болезненное глотание. При локализации камня в главном выводном протоке первичные признаки воспаления возникают по ходу протока, а обследовании больного можно установить увеличение и уплотнение соответствующей слюнной железы, нередко бугристость ее, связанную с воспалительными изменениями прилегающих к железе лимфатических узлов. Обычно во время обострения воспалительного процесса при пальпации определяется резкая болезненность области железы. Иногда возникают явления периаденита, при этом в окружности железы определяется разлитая припухлость. Нарушается общее самочувствие, температура тела нередко повышается. Устье слюнного протока гиперемировано, зияет. При бимануальной пальпации проток прощупывается в виде тяжа. Вследствие значительной инфильтрации стенок протока не во всех случаях можно путем пальпации установить наличие в нем камня; лишь по ходу протока на месте расположения конкремента обнаруживается более уплотненный, болезненный участок. При надавливании на железу или пальпации протока, особенно же после зондирования его, выделяется часто в значительном количестве слизисто-гнойная жидкость или густой гной. В некоторых же случаях отделяемого из протока получить не удается. Диагностика При установлении диагноза слюнокаменнной болезни надо учитывать появление припухания слюнной железы при приеме пищи, «слюнной колики», а также возникновение в области железы воспалительных процессов. Обследование больного дает возможность определить увеличение и уплотнение железы, обнаружить болезненность железы или участка ее, уплотнение в области протока, а, кроме того, установить изменения характера слюны. В некоторых случаях расположение камня в протоке подчелюстной железы может быть подтверждено зондированием. Продвигание зонда по протоку следует производить осторожно, так как камень легко может быть смещен при зондировании. Значительно большие возможности для обнаружения конкрементов дает рентгенофафия, позволяющая обнаружить слюнные камни в тех случаях, когда пальпация и зондирование не дали положительных результатов. При этом рентгенография позволяет установить не только наличие камня, но и его размеры, форму. С некоторой точностью можно также установить его локализацию. Применение сиалографии имеет также большое значение для обнаружения в области железы или ее протока конкрементов, не дающих' при рентгенографии достаточно плотной тени. Так, при введении в проток железы контрастного вещества на месте расположения камня определяется расширение протока или полсть в область железы. Цитологическое исследование слюны при слюнокаменной болезни позволяет сделать заключение о наличии в пораженной железе хронического воспалительного процесса. Так, в мазках слюны обнаруживается значительное количество нейтрофилов, умеренно число ретикуло-эндотелиальных клеток, немного моноцитов, лимфоцитов, гистиоцитов и плазматических клеток. Осложнения При оперативных вмешательствах по поводу слюнокаменной болезни подчелюстной железы в момент операции и в послеоперационном периоде могут возникать осложнения: потеря чувствительности половины языка, повреждение краев ветви лицевого нерва, оставление в протоке или мягких тканях камня. Послеоперационное кровотечение, длительно нерассасыающиеся инфильтраты, сужение или даже полная облитерация протока. 2. Имплантация опорно-удерживающих конструкций для фиксации зубных протезов: виды имплантатов, требования, предъявляемые к имплантатам и материалам, используемым для их изготовления. Виды имплантатов Классификация имплантатов основана на взаимоотношении имплантата с мягкими и твердыми тканями организма: 1) Эндодонто-эидооссальная имплантация. Имплантат представляет собой штифт с разными элементами для фиксации его, после того, как он проходит в костную ткань через канал зуба. 2) Эндоосальная имплантация, внутрикостная —-. это введение имплантата прямо через слизисто-надкостный лоскут в костную ткань. Имплантат может иметь форму спирали, цилиндра, пластинки и применяется на обеих челюстях. На сегодня это наиболее широко применяемый вид имплантации с наилучшими отдаленными результатами. 3) Субпериостальная имплантация — поднадкостничная; на первом этапе снимают оттиск с кости и изготавливают индивидуальный имплантат, который на втором этапе ставят под слизисто-надкостничный лоскут. Этот тип имплантации применяется при выраженной атрофии альвеолярного отростка. 4) Инсерт-имплантация (или внутрислизистая) — это введение металлического имплантата кнопочной формы в слизистую оболочку на альвеолярных отростках. Наименее рискованный тип имплантации. 5) Субмукозная имплантация (или подслизистая) — это введение магнитов в переходную складку для достижения клапанной зоны и ретенции объемных протезов. Требования к имплантантам 1) Выполнять опорную или фиксирующую функцию. 2) Не травмировать окружающие ткани. 3) Легко вводится и выводиться из тканей организма. 4) Быть доступным для применения широким кругом специалистов. 5) Быть устойчивым к поломкам от знакопеременных нагрузок. Материалы Для стоматологической имплантации разрешено применять в клинике следующие материалы: титан, никелид титана, кобальто-хромовый сплав (КХС), нержавеющую сталь, корундовую керамику («Лейкосапфир», «Кадор»). . Все сплавы, применяемые для изготовления имплантатов, обладают свойством образовывать оксидную пленку, которая обеспечивает им хорошие биотоперантные свойства. Наиболее широкое применение в мире и в нашей стране получили титановые имплантаты. Требования к материалам 1) Не коррозирует, не вызывает воспалительных процессов окружающих тканей. 2) Не вызывать аллергических реакций. 3) Не является канцерогенным. 4) Не изменяет физических свойств в организме. 5) Обладает достаточной механической прочностью. 6) Легко обрабатывается. 7) Дешев. 8) Хорошо стерилизуется. 3. Огнестрельные ранения мягких тканей челюстно- лицевой области: классификация, клиника, диагностика, возможные осложнения и их профилактика. Классификация Примечания: Повреждения лица могут быть: 1) Изолированные одиночные — повреждается одна область одним ранящим снарядом. 2) Изолированные множественные — повреждается одна область множеством ранящих снарядов.
4) Сочетанные множественные — повреждаются несколько областей множеством ранящих снарядов. Клиника Рана — это открытое повреждение наружных покровов: кожи, слизистой оболочки, с возможным повреждением подлежащих тканей: клетчатки, мышц, сухожилий. Ранение — это повреждение тканей и органов, имеющее раневой канал, входное и выходное отверстия Признаки ран 1) Боль. 2) Кровотечение. 3) Зияние. Края раны расходятся за счет эластичности тканей, а ана лице присоединяется тяга мышц. Степень зияния зависит от эластичности, тяги мышц и места, где рана расположена. При огнестрельных ранениях губ и приротовой области всегда наблюдается быстрое и значительное развитие отека, чему способствует обильная капиллярная сеть и наличие рыхлой клетчатки в этой области. В первые дни после ранения такой отек затрудняет прием нищи и нарушает речь. Повреждения нижней тубы и области угла рта, особенно с дефектом тканей, приводят к постоянному стеканию слюны наружу, что вызывает раздражение и мацерацию кожи. Ранения тканей бокового отдела нередко сопровождаются повреждением околоушной слюнной железы и лицевого нерва, что может привести в последствие к обезображиванию из-за паралича мимической мускулатуры и слюнным свищам. Обширные дефекты щек почти всегда приводят к выраженным функциональным расстройствам. Болевые ощущения, затрудненный прием пищи и питья, расстройство речи, постоянное слюнотечение, ощущение неприятного вкуса и запаха изо рта и сознание своего обезображивания доставляют таким раненым большие страдания. Ранения подчелюстной области почти всегда протекают с выраженным отеком, инфильтрацией и кровоизлиянием, а также склонностью к развитию гнойных воспалительных процессов. Ранения подчелюстной области могут сопровождаться повреждением расположенных здесь сосудов, нервов и подчелюстной слюной железы, а также крупных сосудов шеи, гортани, глотки. При ранениях носа возможны полные или почти полные отрывы наружного носа с образование зияющих дефектов в средней трети лица. Диагностика Собирается анамнез. Обязательно уточняется место происшествия и обстоятельства травмы. Изучается документация, которая сопровождает данного больного.-В ней указывается все, что было сделано больному. После снятия повязки изучается состояние раны, направление раневого канала, есть ли сообщение с полостью рта, наличие инородного тела (определяется зондом). Определяется слепое или сквозное ранение. Проводится рентгенография, в редких случаях — фистулография, т.е. раневой канал наполняется рентгеноконтрастным веществом и делается снимок. Возможные осложнения и их профилактика Ранние:асфиксия, кровотечение, шок, потеря сознания поздние:вторичные кровотечения; бронхопульмональные осложнения; огнестрельный остеомиелит; контрактура нижней челюсти; слюнные свищи. Билет 2. 4. Реплантация зубов: клинико-морфологические характеристики возможных исходов, показания и противопоказания к применению, методика операции, ведение больного в послеоперационном периоде. Под реплантацией понимается возвращение удаленного зуба в его же альвеолу. Показания 1) Хронический гранулирующий и гранулематозный периодонтит многокорневых зубов, когда не может быть применена ни консервативная терапия, ни операция резекции верхушки корня. 2) Осложнения, возникающие во время консервативного лечения хронического периодонтита многокорневых зубов (перфорация корня, перелом в канале корня пульпэкстрактора, корневой иглы). 3) Травма, сопровождающаяся вывихом зуба или случайно удаленный зуб. 4) Острый одонтогенный периостит челюсти, обострение хронического периодонтита, не подлежащего консервативному лечению (в этих случаях проводят отсроченную реплантацию зуба). Противопоказания Зуб с плохо сохранившейся коронкой и значительно расходящимися или искривленными корнями. Методика операции Под проводниковой анестезией осторожно удаляют зуб с минимальной травмой мягких и твердых тканей в области альвеолы. Удаленный зуб погружают в теплый (37 С) изотонический раствор хлорида натрия с добавлением антибиотиков. Альвеолу удаленного зуба осторожно сострой кюре-тажной ложкой очищают от грануляций и промывают из шприца изотоническим раствором хлорида натрия с антибиотиками или фурациллином и прикрывают стерильным марлевым тампоном. Затем производят обработку зуба, которая заключается в механической и химической очистке корневых каналов и пломбировании коронки и корней. Во время обработки зуб держат в стерильной марле, пропитанной физиологическим раствором с антибиотиками. Каналы пломбируют цементом, после чего верхушки корней резецируют (область верхушки богата дельтовидными разветвлениями канала с некротическим содержимым). Зуб, подготовленный к реплантации, вводят в альвеолу после извлечения из нее кровяного сгустка и орошения раствором антибиотиков. При обострении хронического периодонтита и остром периостите челюстей .возможна отсроченная реплантация. Операция является двухэтап-ной. Первый этап состоит в удалении зуба и сохранении его в растворе антибиотиков при температуре 40°С. Второй этап осуществляют через "14 дней после исчезновения признаков острого воспаления. Зуб обрабатывают и реплантируют по обычной методике. Послеоперационный период Однокорневые зубы следует фиксировать на 2-3 недели с помощью проволочной или заранее приготовленной шины из пластмассы. Многокорневые зубы, как правило, хорошо удерживаются в альвеоле, и дополнительной фиксации не требуется. Реплантированный зуб должен быть первое время поставлен в условия полного покоя и выключен из артикуляции, для чего в ряде случаев целесообразно сошлифовать бугры пересаженного зуба либо бугры антагониста. В течение первых нескольких дней больной должен питаться жидкой пищей. Появляющиеся довольно часто боли купируются анальгетиками. Назначают также сульфаниламиды. Возможные исходы Приживление при реплантации зубов длится от 4 до 6 недель, что зависит от типа сращения. Существуют три типа сращения пересаженного зуба с альвеолой: 1) при полном сохранении надкостницы альвеолы и остатков пе-риодонта на корнях зуба — периодонтальный; 2) при частичном сохранении надкостницы альвеолы и остатков периодонта на корне зубо-периодонтально-фиброзный; 3) при полном удалении надкостницы с альвеолы и периодонта с корня зуба — остеоидный. Прогноз жизнеспособности реплантатированного зуба наиболее благоприятный при периодонтальном и наименее — при остеоидном типе приживления. Функция пересаженного зуба сохраняется от 2 до 10 лет и более. Наиболее длительные сроки отмечаются при пересадке здорового зуба, случайно удаленного или вынутого из лунки. Иногда, даже при самой безукоризненной технике операции корни рс плантированного зуба через некоторое время рассасываются, зуб становится подвижным и в конце концов его приходится удалить. |