Ответы на вопросы для госов. Билет 1 Слюнокаменная болезнь этиология, патогенез. Клиническая картина, диагностика, осложнения слюнокаменной болезни с поражением поднижнечелюстной слюнной железы
 Скачать 2.5 Mb.
|
|
27. Основные задачи военно-врачебной экспертизы. Определение годности к военной службе челюстно-лицевых раненых после излечения. Основной задачей экспертизы является обеспечение комплектования Вооруженных Сил в мирное и военное время. В комиссиях осуществляется правильное определение бое- и трудоспособности раненых, закончивших лечение. Оценка годности к военной службе каждого военнослужащего должна носить строго индивидуальный характер с учетом фактической возможности выполнения обязанностей в том или ином роде войск. Наиболее частыми причинами негодности или различных ограничений годности к военной службе были: 1) обезображивание лица (дефекты тканей или распространенные келлоидные рубцы); 2) нарушение речи; 3) нарушение прикуса или отсутствие сращения перелома челюсти (ложный состав); 4) хронический огнестрельный остеомиелит; 5) контрактуры и анкилозы височно-нижнечелюстного сустава; 6) паралич мимических мышц при травме лицевого нерва. 7) слюнные свищи. Экспертное решение о степени годности к. военной службе в военное время дня военнослужащих, находящихся на излечении в госпиталях, принимают по окончании хирургического лечения и по ближайшим результатам такого лечения. Все хирургические вмешательства по поводу последствий ранения, преследующие косметические цели, должны быть отложены на послевоенное время. Лица с такого рода последствиями ранений (дефект ушной раковины, умеренная деформация носа), если эти дефекты не вызывают значительных функциональных расстройств, должны направляться в строй. Билет 10. 28. Осложнения после удаления зуба (классификация). Лу-ночкоеые боли: причина возникновения, клиника, диагностика, профилактика, лечение Осложнения: 1. Нарушение общего состояния: • обморок; в коллапс; • нарушение внешнего дыхания. 2. Осложнения местного характера: • перелом зуба; « вывих и перелом соседнего зуба; • отлом альвеолярного отростка челюсти; • перелом нижней челюсти; • вывих нижней челюсти; • попадание зуба в околочелюстные мягкие ткани; • перфорация дна гайморовой пазухи; • кровотечение; • луночковые боли;, • альвеолит. Луночкоеые боли Сильные боли невралгического характера после удаления зубов могут возникнуть в результате наличия острых краев лунки, травмирующих сближающиеся над ними десневые края. В этих случаях боли усиливаются обычно на 4-5-1 день после удаления зуба, когда сблизившиеся десневые края как бы натягиваются на острые края альвеолы. Дифференцировать эту боль с болью при инфицировании лунки не представляет затруднений. Отсутствие гиперемии слизистой оболочки в окружности раны, нормальный вид сгустка, нормальная температура, нормальное состояние лимфатических узлов говорят против инфицирования раны. При острых краях альвеолы пальпация десны в области удаленною зуба вызывает резкое усиление боли. Т.к. острые края альвеолы постепенно рассасываются и давление на десну прекращается, боли постепенно исчезают, однако, этот процесс резорбции очень длителен. Поэтому при продолжающихся болях лучше прибегнуть к оперативному вмешательству. Снимают выступающие участки кости кусачками, сбивают их долотом или сглаживают их фрезой. Вообще же острые, выступающие края альвеолы, выступающие межзубные и межкорневые перегородки надо резецировать непосредственно при удалении зуба. 29. Дефекты и деформации носа: классификация, клиника, тгртципы лечения. Ринопластика по методу Л.Р.Баллона и Ф.М.Хитрова. Классификация: Деформация носа: 1. Седловидный нос. 2. Горбатый нос. 3. Широкий нос.
Дефекты носа: 1. Частичные — основные части носа сохранены и отсутствуют только небольшие его части (крыло, кончик, перегородка). 2. Неполные — некоторые части носа сохранены. 3. Полные — отсутствуют все части носа. Клиника 1. Седловидный нос Имеется западение спинки носа в результате потери и вдавления кост-но-хрящевого остова носа. 2. Горбатый нос Горб носа образуется в верхнем его отделе за счет появления угла между носовыми костями и четырехугольным хрящом. Приобретенный горб может возникнуть после травмы вследствие неправильного сращения отломков носовых костей. 3. Широкий нос. Чаще приходится иметь дело с расширением кончика носа. Иногда бывает даже раздвоенный кончик носа. Эта деформация объясняется тем, что между медиальными, ножками крыльных хрящей, которые в норме .почти прилежат одна к другой, имеется более выраженное пространство, заполненное соединительной тканью. 4. Искривление носа. Кончик носа и спинка носа смещены в бок но отношению к средней линии лица. У больного имеется отсутствие части носа или всех частей носа. Принципы лечения 1. Седловидный нос Для исправления вводят под кожу спинки плотный материал (аутохрящ, гомохрящ, пластмасса). 2. Горбатый нос Оперативному лечению подлежит только выраженный горб носа, значительно нарушающий конфигурацию лица. Уменьшение горба носа производят путем срезания выступающих частей его остова. 3. Широкий нос Операция заключается в обнажении медиальных ножек и переднего отдела крыльных хрящей. Обнажают крыльные хрящи и иссекают кань между медиальными ножками, а медиальные ножки сближают и сшивают между собой. Если кончик носа был уплощен, то мобилизуют медиальные ножки крыльных хрящей, приподнимают их и накладывают 2-3 шва на ножки и частично на выпуклые части крыльиых хрящей. При этом кончик носа несколько повышается, становится уже, а носовая перегородка удлиняется. Если крылья носа очень широкие и кончик носа выстоит кверху благодаря значительной высоте крыльных хрящей, то для уменьшения ширины кончика носа рекомендуется иссечь часть крыльных хрящей. 4. Искривление носа. Скальпелем и распатором отделяют мягкие ткани от боковой хрящевой и костной стенок носа до переносья. Затем производят плоским долотом остеотомию лобного отростка верхней челюсти у основания боковой стенки носа. Убедившись в том, что боковые стенки носа полностью отсечены и подвижны, производят остеотомию носовых костей в области переносья, на месте соединения их с лобной костью. После того, как костные скелет носа станет хорошо подвижным, носу придают правильное положение. Дефекты носа Методы пластического замещения дефектов носа зависят от их величины и локализации. Как правило, при небольших дефектах с успехом могут быть использованы лоскуты на ножке с носогубной борозды, лба верхней губы. Лоскуты с верхней губы заимствуют дои восстановления перегородки носа. При частичных дефектах крыльев носа-широкое применение получила свободная пересадка части ушной раковины по Суслову. Операция Суслова: считалось, что хорошее приживление трансплантата ушной раковины может произойти при условии, если размеры трансплантата будут не более 1-1,5 см по высоте и до 3 см в длину. Операцию начинают с освежения краев дефекта иссечением рубцов. Образовавшийся дефект измеряют и его форму и размеры наносят краской на ушную раковину, после чего острым скальпелем иссекают трансплантат из ушной раковины и немедленно переносят в дефект носа. Трансплантат укрепляют наложением частых швов из конского волоса или тонкой капроновой жилки. Швы накладывают как со стороны слизистой оболочки, так и снаружи — со стороны кожи. В носовой ход после операции вводят резиновую трубку, покрытую несколькими слоями марли. Снаружи на трансплантат накладывают легкую марлевую повязку в виде занавески. На рану ушной раковины накладывают глухие швы. В первые часы и дни трансплантат изменяется в цвете, несколько синеет, а затем цвет выравнивается. Швы снимают на 7-й день после операции. Полные дефекты крыльев носа могут быть замещены пересадкой стебельчатого лоскута. Дня замещения больших дефектов носа с давних времен используют лоскуты со лба (индийский способ ринопластики). Величина выкраемого лоскута на лбу зависит от размера дефекта носа. Выкроенный на лбу лоскут перемещают на дефект носа и фиксируют частыми швами. В тех случаях, когда иссеченный лоскут узкий, рану на лбу зашивают. При иссечении широкого лоскута рану на лбу закрывают свободным кожным трансплантатом. Ринопластика по методу Л.Р.Баллона и Ф.М.Хитроеа Метод основан на использовании стебельчатого лоскута Филатова. Ф.М.Хитров на основании измерений лица установил, что для тотальной ринопластики ширина кожной ленты после распластывания стебля должна быть не менее 8 см, а длина — не менее 14 см. Учитывая, что после этапов перемещения стебля ткани его сокращаются, рекомендуется стебель готовить размером 10*24 см. Такой стебель может быть заготовлен на животе или боковой поверхности грудной клетки. После созревания стебель через руку переносят к краю дефекта носа, для чего в области корня носа образуют полулунным разрезом воспринимающее ложе. Края кожи стебля должны быть сшиты с краями кожи раневой поверхности и выкроенного полулунного лоскута в области корня носа. Заключительным этапом ринопластики является одномоментное формирование всех отделов носа, что осуществляется на 18-21 день после пришивания стебля к корню носа. После того, как стебельчатый лоскут был подшит к дефекту, Хитров удалял подкожную жировую клетчатку и оставалась тонкая кожа, из которой можно было сформировать душшкатуру и сделать нос. Чтобы нос не оседал, в него вводились турунды. Недостатком было то, что после рубцевания, нос уменьшался в размере. Профессор Балон не удалял клетчатку в расчете на то, что она подвергнется рубцеванию и станет каркасом для носа, нос уменьшится в размерах. Но для этого нужно было год ходить с большим носом. 30. Термические, химические ожоги лица и слизистой обо- лочки полости рта: классификация, патоморфоз, клиника (понятие об ожоговой болезни), диагностика, неотложная помощь, лечение. Классификация, патоморфоз, клиника I степень ожога — эритема, являющаяся проявлением острого асептического воспаления. II степень — образование пузырей (буллезная). Асептическое воспале-,ние жидкости выражено более сильно, выпот тканевой жидкости столь интенсивен, что происходит отслойка поверхностных слоев эпидермиса с образованием пузырей. Погибают только поверхностные слои эпидермиса. III a — некроз кожи с частичным сохранением росткового слоя. III б — полный некроз кожи. IV стадия ожога — распространение ожога за пределы кожи. Страдают и жировая клетчатка, и мышцы, и даже кость. При ожоге слизистой оболочки затрудняется или делается невозможным прием пищи. Ожоговая болезнь означает ее только ожоговую травму, но и разнообразие изменений внутренних органов. В течение ожоговой болезни (при глубоких ожогах) принято различать четыре периода: 1. Ожоговый шок Клинически это проявляется выраженным возбуждением, переходящим в угнетение. Характерны также олигоурия и анурия. Резко снижается АД. В почках из-за спазма приводящих сосудов клубочков — острый нефроз. 2. Токсемия. Характеризуется интоксикацией организма продуктами распада тканевых белков, ферментов, недоокисленными продуктами обмена. 3. Инфекционно-токсический. .Возникает в результате инфицирования обширных ожоговых поверхностей, нагноений, развитие пролежней. 4. Заживления. Диагностика Площадь ожога оценивается по следующим правилам: 1. Правило ладони. Площадь ладони составляет 1 % от площади всего тела. 2. Правило девятки Голова составляет 9% от всей поверхности тела. Верхние конечности — 9%. Нижние конечности — 18%. Передняя половина туловища — 18%. Спина—38%. Промежность — 1%. Степень ожога определяется клинически. Неотложная помощь, лечение Неотложная помощь направлена на устранение ожогового шока. Необходимо прежде всего ввести обезболивающие вещества (морфин, пантопон). Решающее значение также принадлежит введению плазмы, плазмозамените-лей, коллоидных растворов, белковых растворов. При шоке широко применяют сердечные средства, мезатон, гидрокортизон. При лечении ожогов рано назначают антибиотики. Осуществляют коррекцию деятельности вех систем и органов. Осуществляется уход за обожженными поверхностями. Возможно проведение пластических операций. БИЛЕТ 11. 31. Флегмона окологлоточного пространства: топографическая анатомия, пути проникновения инфекции, клиническая картина, лечение, возможные осложнения Граница Наружная — медиальная крыловидная мышца, внутренняя — боковая стенка глотки и мышцы, поднимающие и натягивающие мягкое небо, передняя — межкрыловидная фасция, задняя — боковые фасциальные отроги, идущие от предпозвоночной фасции к стенке глотки, нижняя — подчелюстная слюнная железа. Основные источники и пути инфицирования Раны, инфекционно-воспалительные поражения слизистой оболочки глотки, распространение инфекции по протяжению из крыловидно-челюстного пространства, подчелюстной, подъязычной, околоушно-жевательной и позадичелюстной областей, со стороны небной миндалины. Клиническая картина Больные жалуются на резкую боль в горле при глотании. Боль настолько интенсивна, что больной прекращает прием пищи и жидкости. Может быть затруднено дыхание. Общее состояние обычно тяжелое. Резко выражена интоксикация, которая усугубляется обезвоживанием организма. При наружном осмотре местные признаки воспаления обычно не выявляются. Лишь при глубокой пальпации под углом нижней челюсти определяется болезненный инфильтрат. Открывание рта ограничено за счет воспалительной контрактуры медиальной крыловидной мышцы, что затрудняет обследование полости рта и ротоглотки. Все же при осмотре полости рта удается выявить асимметрию зева за счет отека тканей бокового отдела ротоглотки и смещения их к средней линии. Покрывающая ее слизистая оболочка ги-перемирована. Возможные осложнения Наиболее вероятные пути дальнейшего распространения инфекции — средостение. Возможно развитие сепсиса. Лечение Смотри вопрос -. . ^ Оперативный доступ Хорошее раскрытие и дренирование инфекционного очага при флегмонах окологлоточного пространства могут быть достигнуты лишь при использовании наружного доступа. Для этого в поднижнечелюстной области вдоль края нижней челюсти, отступя 1,5-2 см, производят типичный разрез кожи длиной 5-6 см. После рассечения поверхностной фасции и подкожной мышцы шеи на всю длину кожного разреза смещают задний полюс поднижнечелюстной слюнной железы книзу. Раздвигая ткани кровоостанавливающим зажимом, вдоль внутренней поверхности медиальной крыловидной мышцы проникают в окологлоточное пространство. 32. Свободная пересадка тканей в хирургической стомато-уюгии и челюстно-лицевой хирургии: виды аутотрансплан-татов, методы аутотрансплантации, показания к применению, исходы и возможные осложнения. Аутотрансплантаты — трансплантаты, пересаженные тому же индивидууму, у которого они взяты. Виды трансплантатов 1) Кожные; 2) жировые; 3) фасциальные; 4) хрящевые; 5) костные; 6) комбинированные. Методы аутотрансплантации 1. Свободная пересадка кожи. Классификация свободных кожных лоскутов _____строение кожи. по Силаевой ■ I по толщине лоскута I. Эпидермальный слой: 1. Роговой; 2. Зернистый; 3. Шиповатый; 4. Базалъный И. Дермальный слой: 1. сосочковый слой; 2. сетчатый слой; клетчатка подкожно- 1. Тонкие; 2. Толстые: а) сетчатые; б) полнослойные. 1. По Тиршу 0,25; 2. Расщепленный лоскут тонкий 0,3; 3. Расщепленный лоскут толстый 0,5; 4. Лоскут трехчетвертной толщины 0,75; 5. Лоскут всей толщины 1,25. жировая Тонкий кожный лоскут состоит из эпидермиса и сосочкового слоя дермы. В состав расщепленных лоскутов входят эпидермис, сосочковый слой и часть сетчатого слоя кожи. Расщепленные кожные лоскуты берутся с помощью дерматома. Иссечение лоскута во всю толщу кожи производят скальпелем. Взятие тонкого кожного лоскута производят с помощью дерматома, специального ножа Тирше или обычной опасной бритвой. Небольшие трансплантатами берут с заушной, надключичной или подключичной областей. Кожные трансплантаты больших размеров берут с внутренней поверхности плеча. Для закрытия больших раневых поверхностей (8-10 см в диаметре) трансшгантат берут с живота или с боковой поверхности грудной клетки и (в крайнем случае) с внутренней или наружной поверхности бедра. Взятый лоскут помещают на место дефекта. Правила пересадки расщепленного лоскута: 1) Кожа берется с любого участка с помощью дерматома, скальпеля или бритвы и переносится на гранулирующую поверхность. 2) Кожа не пришивается.. 3) Обязательно осуществляется нормированное давление — 28-30 мм рт.ст. (в последнее время для этого применяют полиэтиленовую губку, предложенную Рауэром). 4) Рана долго не перевязывается (первая перевязка через 10 дней). 5) Используется гипотермия (снижает обменные процессы в пересаженном трансплантате). Правила пересадки для всей толщины кожи: 1) Трансплантат посещают на свежую раневую поверхность. 2) трансплантат выкраивают строго по величине и форме раневой поверхности. 3) Кожный лоскут фиксируют швами по величине и форме раневой поверхности 4) Кожный лоскут фиксируют швами. 5) Осуществляется нормированное давление. 6) Используется гипотермия. 7) первая перевязка через 7-10 дней. 2. Пересадка жира. Пересадка жира используется редко, так как жир плохо сохраняет форму, хирурга не уверены в жизнеспособности жировой ткани. Чаще жир берут с ягодичной области, с живота. Замечено, что по прошествии нескольких лет происходит почти полное рассасывание жира пересаженного в челюстно-лицевую область. В последнее время появился новый способ пересадки жира — липофи-линг. Существует метод лопосорбции, когда при помощи вакуумного отсоса жир забирается из различных областей тела с косметической целью. Этот жир вводится в область лица, где имеется липодистрофия. При этом методе сохраняется до 40-50% жира. Если необходимо взять для трансплантации только жировую клетчатку, то после рассечения кожи края раны разводят или острыми крючками и скальпелем или ножницами берут необходимое количество жировой клетчатки. "■■■ 3. Пересадка фасции. Чаще всего это широкая фасция бедра, так как она наиболее прочна и из нее можно взять довольно большой трансплантат. 4. Пересадка хряща. Трансплантат заимствуют в области 6 и 7 ребра широким долотом. Хрящ берут без поднадхрящницы, так как это предупреждает искривление пересаженного аутогенного трансплантата.- При ринопластике берет иногда хрящ ушной раковины (метод Суслова). Перед введением хрящевого трансплантата предварительно подготавливают раневое ложе. Трансплантируемый хрящ должен иметь определенную форму и размеры. 5. Костная пластика Костная пластика может быть первичной или вторичной. 1) Первичная — произведена одновременно с удаление опухоли или вскоре после образования дефекта нижней челюсти в результате механической или другой травмы. 2) Вторичная — свободная пересадка кости при сформировавшемся дефекте нижней челюсти с закрытием концов отломков замыкающей пластинкой. Роль аутокости: 1) Является хорошим пластическим материалом. 2) Ослабление феномена несовместимости. 3) Фактор, возбуждающий процессы регенерации. Аутогенные трансплантаты могут быть васкуляризованными или невас-куляризованными. Виды сложных трансплантатов с восстановлением кровообращения на сосудистой ножки 1. Трансплантаты с восстановленным кровообращением: 1) Латеральный край лопатки. 2) Ребро. 3) Гребешок подвздошной'кости. 4)- Малая берцовая кость. 5) Лучевая кость. 2. Трансплантаты на сосудистой ножке: 1) Ребро в составе торакодорзального лоскута. 2) Ключица. Подготовку раневого ложа производят с максимальной мобилизацией мышц, обеспечивают тщательный гемостаз и полную изоляцию раны от полости рта. Важным условием, обеспечивающим благоприятный исход костной пластики, является достаточная адаптация пересаженного трансплантата к отломкам кости нижней челюсти. При этом необходимо кусочками Люэра скусить компактную пластинку челюсти до появления кровоточивости и поместить концы трансплантата поднадкостнично. Концы отломков нижней челюсти и трансплантата фиксируют между собой с применением методов остеосинтеза. Необходимо по возможности весь костный трансплантат закрывать мышечной тканью, а затем зашить наружную рану, оставив выпускники для оттока раневого отделяемого. В послеоперационном периоде используют шины Ванкевича, фиксирующие зубные протезы. Показания к применению 1) |