Ответы на вопросы для госов. Билет 1 Слюнокаменная болезнь этиология, патогенез. Клиническая картина, диагностика, осложнения слюнокаменной болезни с поражением поднижнечелюстной слюнной железы
 Скачать 2.5 Mb.
|
|
ВОЗНИКАЮЩУЮ при накусывании, надавливании на зуб. Выявляется патологическая иод вижность, перкуссия вызывает боль. На рентгенограмме отмечается пару шение соотношения между корнем зуба и стенкой альвеолы при ВЫВИХе, А также позволяет при переломе уточнить характер и локализацию перелома. 6) Перелом нижней челюсти. Основная жалоба — боль, усиливающаяся при открывании рта, разговоре, попытке разжевать пищу. Если произошло смещение отломков, ТО больные не могут сомкнуть зубные ряды. Симптом непрямой нагрузки положителен. Рентгенограмма позволяет точно определить характер и локализацию перелома. 7) Вывих нижней челюсти смотри вопрос 8) Попадание зуба в околочелюстные мягкие ткани. О возможности такого осложнения следует помнить в тех случаях, когда не удается найти удаленный зуб. Рентгенограммы лицевого скелета в двух взаимно перпендикулярных проекциях позволяют обнаружить зуб, внедрившийся в мягкие ткани9) Перфорация дна верхнечелюстной пазухи. Кровотечение11) Луночковые боли 12) Альвеолит Профилактика Удаление зуба в минимальной травмой с соблюдением всех технических приемов. Не следует прикладывать чрезмерных усилий при удалении зуба, необходимо строгое соблюдение асептики.
Классификация I. Доброкачественные: 1. Эпителиальные: • аденома; • аденолимфома; в «смешанная»опухоль. 2. Неэпителиальные: • ангиома;. • невринома; « липома. II. Злокачественные: 1. Эпителиальные: • Мукоэпидермальная опухоль; • Циливдрома; • Рак 2. Неэпителиальные: • саркома. Клиническая картина Доброкачественные Аденома — построена из железистой ткани и имеет обычную соединительнотканную строму. Аденолимфома — состоит из железисто-подобных эпителиальных структур, окруженных лимфоидной тканью. «Смешанная» опухоль — паренхима ее наряду с эпителиальными структурами содержит фиброзную, миксоподобную, хондроподобную и даже костную структуры. Ангиома, невринома, липома >— смотри вопрос 93. Наиболее часто встречаются опухоли в области околоушных железы, подчелюстной и в скоплениях мелких слюнных желез на границе между твердым и мягким небом и в толще щек. При осмотре выявляется асимметрия лица за счет растущей опухоли. Кожа над ней не изменена в цвете, подвижна. Функция мимической мускулатуры не нарушена. При пальпации. определяется плотное^ оваловидное, безболезненное образование, часто бугристое, с четкими контурами, которое смещается по отношению к подлежащим тканям. Опухоль глоточного отростка околоушной слюнной железы обычно незаметна снаружи, так как растет в сторону глотки. В то же время при осмотре полости рта видна асимметрия зева за счет выпячивания боковой стенки глотки. Развитие доброкачественных опухолей обычно не сопровождается заметным нарушением секреторной функции слюнных желез, изменения регионарного лимфатического аппарата отсутствуют. При рентгенологическом исследовании после заполнения протоков контрастным веществом характерно отдавливание, оттеснение протоков железы, которые как бы в виде дуги окружают новообразование. Опухоли малых слюнных желез выявляются в виде плотных овоидных образований с четкими контурами. Покрывающая их слизистая оболочка подвижна, обычной окраски. Однако, иногда под влиянием травмы протезом во время-приема пищи слизистая оболочка над опухолью изъязвляется. Злокачественные опухоли 1) Мукоэпидермальные опухоль развивается из эпителия выводных протоков слюнных желез. Паренхима ее представлена слизистыми, бокаловидными, эпидермоидными и светлыми клетками, а также мелкими индифферентными клетками, а также промежуточными. Опухоль мягко-эластической, иногда в виде теста, консистенции, обусловленной большим или меньшим количеством слизи. Четкие контуры отсутствуют. 2) Цилиндрома — развивается из мукоэпителиальных клеток протоков слюнных желез. Опухоль плотной консистенции, в половине случаев безболезненная, что связано со способностью цилиндромы расти перицеврально. 3) Рак. Заболевание характеризуется быстрым развитием, ранним появлением болевого синдрома и паралича отдельных групп мимических мышц. По соотношению стромы и паренхимы различают скиррозный (преобладание соединительнотканной стромы) и солидный, мозговидный (преобладание эпителиальной паренхимы) рак. Кроме того, на основании гистологического строения выделяют цилиндроклеточный (аденокарцинома), плоскоклеточный и недифференцированный рак. 4) Саркома — злокачественная незрелая соединительно-тканная опухоль. По морфологической картине различают фибросаркому, вере-теноклеточную, круглоклеточную, полиморфно- и крупноклеточную саркому, лимфосаркому, гемангиоэндотелиому, ангиосаркому. В самом начале развития опухоль имеет вид ограниченного узла. Потом она прорастает в соседние ткани челюстно-лицевой области. Клинически это проявляется появлением болей, ограничением движения нижней челюсти, нередко даже парезом лицевого нерва. При пальпации опухолевый узел умеренно мягкой консистенции, не имеет капсулы. Злокачественные опухоли характеризуются самопроизвольно возникающей болью, более быстрым ростом, отсутствием четких контуров. Опухоль становится бугристой, утрачивает подвижность, пальпация ее вызывает боль. В результате инфильтрирующего роста с поражением стволов лицевого нерва и жевательной мышцы развиваются-парез мимических мышц и сведение челюстей. По этой же причине кожа (слизистая оболочка) над опухолью утрачивает подвижность, появляется гиперемия с синюшным оттенком. Позднее в этом месте происходит изъязвление, возможны кровотечения. Нарушается секреторная функция железы. Могут наблюдаться признаки метастазирования в регионарные лимфатические узлы. При рент генологическом исследовании рентгеноконтрастным веществом выявляется характерный для злокачественных опухолей больших желез дефект заполнения, точнее «обрыв» выводных протоков. Диагностика Диагаоз устанавливают на основании клинико-рентгенологаческих данных и результатов исследования морфологической структуры опухоли. Лечение Доброкачественные опухоли Основной метод лечения — хирургический. При поражении околоушной слюнной железы опухоль следует иссекать с прилежащей к ней тканью железы. Если опухоль располагается в толще железы, то производят субтотальную или тотальную паротидэктомию с сохранением ветвей лицевого нерва. При поражении других слюнных желез опухоль иссекают вместе с железой. Злокачественные опухоли Лечение комбинированное, как и при других злокачественных опухолях.
Премедикация Задачи: • создание психического и эмоционального покоя; • облегчение введения в наркоз, уменьшение дозы наркотиков; • предупреждение нежелательных рефлекторных влияний в ходе наркоза и операции. Премедикация проводится в два этапа: 1 этап — предварительный. Проводится за 10-18 часок до начала операции. Задачи на этом этапе: ослабление эмоционального возбуждения и страха. Применяются седатив-ные и снотворные средства. 2 этап — заключительный. Проводится за 30-40 мин — 1,5 часа до начала операции. Задачи на этом этапе: затормозить нежелательные рефлекторные реакции, блокировать избыточную секрецию желез. Применяются седативные, анальгетические и антигистаминные средства. В обязательном порядке перед операцией применяют атропин, который снижает секрецию желез и учащает ЧСС. Средние разовые дозы (в расчете на тело, весом 70-75 кг). Фенобарбитал 100-200 мг; барбамил 200-300 мг; промедол 20-40 мг; димедрол, супрастин: 20-40 мг; тавегил 1-2 мг; атропин 0,5-1 мл Ослабленным, истощенным больным доза снижается на 30% БИЛЕТ 16
Проводниковыми называют такие методы местной анестезии, при которых анестетик подходит к нервному стволу и, осуществляя его блокаду, вызывает обезболивание определенной области, иннервируемой этим нервом. Проводниковая анестезия у основания черепа — базальная анестезия, а в области выхода периферических ветвей тройничного нерва — проводниковая периферическая анестезия. Виды проводниковой анестезии 1) Подсукловой способ раздельной анестезии второй и третьей ветвей тройничного нерва (подскулокрыловидный по Вайсблату). Для раздельной анестезии второй или третьей ветвей тройничного нерва наиболее целесообразно использовать подскуловой способ. Целесообразность его применения обусловливается сравнительной легкостью и безопасностью его выполнения. При этом способе иглу вводят непосредственно под нижним краем скуловой дуга и продвигают через вырезку ветви нижней челюсти по направлению к основанию наружной платинки крыловидного отростка. Впереди от крыловидного отростка расположена крылонебная ямка, в которой проходит ствол верхнечелюстного иерва, а кзади от крыловидного отростка нахо-щтся_овальное отверстие, через которое выходит из полости черепа ниж-нечелгостной нерв. Для того чтобы блокировать вторую ветвь тройничного нерва (верхнечелюстной нерв),иглу, через которую вводят анестезирующий раствор, нужно провести кпереди от крыловидного отростка к входу в кры-лонебную ямку, а для анестезии третьей ветви (нижнечелюстной нерв) -позади крыловидного отростка к овальному отверстию. Ориентиром для правильного направления иглы при этом способе является наружная пластинка крыловидного отростка. Ее проекция на кожу находится на середине расстояния от от основания козелка ушной раковины до нижненаружного угла глазницы (Вайсблат). Техника инъекции После обработки кожи лица больного спиртом стерильной линейкой с нанесенными на ней сантиметровыми и миллиметровыми делениями под скуловой дугой измеряют расстояние от основания козелка ушной раковины до наружного края глазницы у нижненаружного ее утла и отмечают середину этого расстояния на коже. На иглу длиной 6 см нанизывают стерильный резиновый кружок диаметром около 5 мм и иглу надевают на 10 - граммо-вый шприц. В отмеченной точке производят вкол иглы и, предпосылая раствор новокаина, продвигают ее перпендикулярно поверхности кожи до упора в наружную пластинку крыловидного отростка. Отметив глубину погружения иглы резиновым кружочком (сдвинув кружок до кожи), ее выводят примерно на половину отмеченного расстояния. Для анестезии второй ветви тройничного нерва (верхнечелюстной нерв) иглу направляют кпереди под углом 20-25 , не изменяя ее положения в горизонтальной плоскости ( при анестезии у круглого отверстия). Продвинув на глубину, которая была отмечена резиновым кружком, достигают входа в крылонебную ямку, где выпускают 8-10 мл 2% раствора новокаина. Зона обезболивания распространяется на соответствующую половину верхней челюсти. Подобным же образом поступают при анестезии третьей ветви тройничного нерва (нижнечелюстной нерв), только иглу под таким же углом на отмеченную глубину продвигают кзади. Для выключения болевой чувствительности здесь достаточно ввести 5-6 мл 2% раствора новокаина. Зона обезболивания охватывает соответствующую половину нижней челюсти и половину языка ( при анестезии у овального отверстия). 2) Туберальная анестезия. Для анестезии применяют иглу длиной 4-5 см и толщиной 0,7-0,8 мм. Анестезию выполняют при полусомкнутых челюстях (полуоткрытый рот) для расслабления круговой мышцы рта. С этой целью зубоврачебным зеркалом или лопаткой Буяльского оттягивают угол рта и ткани щеки кнаружи и кверху настолько, чтобы обнажить преддверие рта в области его верхнего свода. Вкол делают в переходную складку слизистой оболочки на уровне верхушек щечных корней второго моляра и доводят иглу до кости, выпуская несколько капель раствора. Затем, придерживаясь кости и постепенно выпуская раствор, иглу продвигают кверху, кзади и кнутри на 2-2,5 см, то есть на заднебоковую поверхность бугра верхней челюсти. Достигнув этой глубины, слегка оттягивают поршень шприца на себя, чтобы убедиться в том, что что игла не попала в просвет кровеносного сосуда. Затем выпускают обезболивающий раствор. На туберальную анастезию расходуется около 5 мл раствор а. Обезболивание наступает через 7-8 мин и выража ется в появлении онемения в области десны верхних моляров и слизистой оболочки щеки. Для обезболивания слизистой оболочки неба применяют инфильтрационную анестезию у большого небного отверстия. При проведении анестезии на бугре верхней челюсти иглу следует продвигать строго по кости, чтобы она не отклонялась кнаружи - в мягкие ткани. При отклонении иглы от бугра можно повредить (проколоть) венозные сплетения, что ведет к образованию обширной гематомы. Именно из-за угрозы ранения венозного сплетения целесообразно, чтобы врачи-неспециалисты чаще пользовались не туберальной, а обычной инфильтрациошюй анестезией. Обезболивание на бугре с вперотовым доступом почти не применяется из-за угрозы повреждения сплетения. В этих случаях целесообразно сделать центральную анестезию в подвисочной ямке . При бугровой (туберальной) анестезии выключаются верхнезадние альвеолярные нервы (rami alveolaris superioris posterioris) у места их вхождения в бугор верхней челюсти. Анестезию проводят при операциях на задней поверхности верхней челюсти и альвеолярном отростке. 3) Инфраорбитальная анестезия. Подглазничное отверстие, как известно, проецируется на кожу лица на 0,5 см ниже середины нижнеглазничного края. При внутриротовом доступе анестезию выполняют следующим образом. Средним илиуказательным пальцем левой руки фиксируют место расположения подглазничного отверстия, а большим иачьцем отводят верхнюю губу кнаружи и кверху. Вкол делают в переходную складку слизистой оболочки преддверия рта между верхушками корней центрального и бокового резца до упора в поверхность кости. Затем иглу продвигают по кости к нижнеглазничному отверстию, ориентируясь на кончик среднего или указательного пальца. В этих случаях иглой ощупывают поверхность кости, находят подглазничное отверстие, вводят туда кончик иглы на 3-4 мм и выпускают 1,5-2 мл раствора Обезболивание наступает через 5-7 минут после инъекции, причем достигается анестезия слизистой оболочки на уровне резцов и клыков, верхней губы, нижнего века и крыла носа. При внеротовом доступе также фиксируют место проекции нижнеглазничнок> отверстия на коже указательным пальцем. Затем = иглу вкалывают в кожу носогубной борозды на 2-3 мм кнаружи от края грушевидного отверстия и, выпуская раствор, иглу постепенно продвигают кверху и кнаружи по кости к нижнеглазничному отверстию, ориентируясь на кончик указательного пальца. По достижении отверстия выпускают остаток новокаина (1,5 - 2 мл) и на 1-2 мин прижимают место инфильтрации кожи к кости марлевым тампоном. При этом выключаются передние и средние верхние альвеолярные нервы (rami alveolares superiores anteriores et media), которые отходят от нижнеглазничного нерва (п. infraorbitalis). 4)Небная анестезия. Небную (палатинальную) анестезию применяют для обезболивания слизистой оболочки неба и десны у большого небного отверстия. Анестезируют большой небный нерв (п. Palatinus major) вблизи от места его выхода из большого небного отверстия (foramen palatinus majus). При широко открытом рте укол делают на небе до кости, отступя 1,5 см от десневого края на уровне второго моляра. Вводят 0,5 мл 2% раствора новокаина. Зона обезболивания при односторонней анестезии ограничивается спереди линией, соединяющей клыки, медиально - средней линией и сзади - границей между твердым и мягким небом. 5)Резцовая анестезия. При резцовой анестезии выключается носонебный нерв (п. Nasopalatinus). Иглу вкалывают в резцовый сосочек , расположенный в месте пересечения средней линии и линии, соединяющей оба клыка, а затем ее конец вводят в резцовое отверстие и продвигают по резцовому каналу на глубину 0,8 - 1 см. На этой глубине впрыскивают 0,5 мл 2% раствора новокаина. Зона обезболивания захватывает десну в области резцов и слизистую оболочку с надкостницей переднего отдела твердого неба до линии, соединяющей оба клыка. Показания Базальная проводниковая анестезия применяется при частичной резекции верхней челюсти с внутриротовым доступом, при операциях на верхнечелюстной пазухе. Периферическая проводниковая анестезия проводится при хирургических локальных манипуляциях, проводимых в зоне иннервации данного нерва. Возможные осложнения, лечение 1) Осложнения, вызывающие изменения общего состояния организма: а) обморок. Смотри вопрос 107. б) Анафилактический шок. Смотри вопрос 70. 2) Местные осложнения. •- • . а) Повреждение провесных сосудов. Чаще всего наблюдается во время анестезии в области бугра верхней челюсти. Здесь повреждаются сосуды венозного крыловидного сплетения. На втором месте по частоте повреждения сосудов стоит анестезия у нижнечелюстного отверстия. При неосторожном продвижении иглы могут повреждаться нижнеячеистые артерия и вена. В результате возникает гематома, которая может-нагноиться и привести к гнойному воспалению клетчатки. Повреждение кровеносных сосудов в большинстве случаев обуславливается несоблюдением правил проведения анестезии: предпосылать движению иглы струю анестетика. Если во время инъекции иозникла гематома, следует оттянуть иглу назад и ввести остаток анестетика в ткани. |