Ответы на вопросы для госов. Билет 1 Слюнокаменная болезнь этиология, патогенез. Клиническая картина, диагностика, осложнения слюнокаменной болезни с поражением поднижнечелюстной слюнной железы
 Скачать 2.5 Mb.
|
|
Это в какой-то мере ограничивает дальнейшее нарастание гематомы. После выведения иглы на область гематомы следует наложить марлевый шарик и придавить его к кости. Рекомендуется гипотермия. б) Повреждение медиальной крыловидной мышцы. Это может иметь место при анестезии у нижнечелюстного отверстия, когда иглу проводят не под краем мышцы, а через нее. При этом часто происходит кроноизлияние в мышечную ткань. Клинически повреждение медиальной крыловидной мышцы проявляется ее контрактурой. Лечение консервативное. Показаны физиотерапевтическое процедуры (ультразвзтс, электрическое поле УВЧ), спустя 4-5 дней — механотерапия, диатермия или электромагнитное поле СВЧ. в) Введение вместо раствора анестетика и «агрессивных» жидкостей. Известны случаи ошибочного ведения таких веществ, как этиловый спирт, эфир, нашатырный спирт, перекись водорода, в результате чего у больных возникал различной величины и глубины некроз тканей, а впоследствии рубцовые контрактуры. В случае сомнения перед применением раствора новокаина следует произвести проверку общеизвестными методами (по цвету, запаху и вкусу) и индикаторной пробой по Лукомскому. Если вначале введения раствора в ткани возникла резкая болезненность, следует прекратить инъекцию и проверить раствор, указанным выше методом. При установлении ошибки необходимо ввести в место инъекции 0,25% раствор новокаина в количестве, в 5-6 раз превышающих количество ранее введенного «агрессивного» раствора, рассечь мягкие ткани и срочно госпитализировать больного. г) Перелом инъекционной иглы. Происходит главным образом при проведении анестезии у нижнечелюстного отверстия. Причиной может служить резкое перемещение шприца из одного положения в другое или внезапное движение головы больного в момент введения иглы в ткани. Перелом иглы происходит в месте соединения ее с канюлей. Обломок иглы извлекают, захватив пинцетом выступающий конец. Если же обломок иглы полностью погрузился в ткани и недоступен для извлечения, больного необходимо госпитализировать. Профилактика Соблюдение правил проведения анестезии. Перед проведением анестезии необходимо сделать аллергические пробы на различные местные анестетики. Растворы анестетика должны храниться отдельно от других, растворов на специальной полке или столике в посуде, отличающейся по форме от той, в которой находятся другие растворы.
Эпулис — понятие до известной степени собирательное, объединяющее различные по своей природе опухоли и опухолевидные образования, развивающиеся на альвеолярном отростке челюсти. Клиника Гистологически различают условно три разновидности эпулисов: 1) гранулематозный. Заметно преобладает грануляционная ткань в различных стадиях фиброзного ее превращения, вплоть до образования грубоволокнистой грануляционной ткани. 2) Ангиоматозный. Помимо элементов, свойственных первой группе (наличие фиброзной и грануляционной ткани), содержит большое количество кровеносных сосудов. 3) Гигантоклеточный. Они представляют собой соединительнотканные образования с большим количеством гигантских многоядерных клеток. Однако клетки эти не обладают атипическим ростом и, преодолев определенный цикл развития, превращаются в законченную зрелую доброкачественную (фиброзную ткань). Патологическая анатомия Наружная поверхность эпулиса покрыта эпителием, часто довольно толстым слоем. Опухоль состоит из элементов соединительной ткани и кровеносных сосудов. Общая гистологическая характеристика заключается в отсутствии атипизма клеток и постепенном переходе опухоли в фиброзную зрелую ткань. Клиника Фиброзные эпулисы имеют плотноэластическую консистенцию, круглую или овальную форму. Поверхность их гладкая или круннобугристая. Обычно они расположены на широком основании, но могут иметь и выраженную ножку. Слизистая оболочка, покрывающая эпулис, бледно-розового цвета. Рост их очень медленный, значительных размеров достигают редко. Ангиоматозный эпулис локализуется преимущественно в боковых отделах челюсти. Разрастание мягких тканей десны имеет ярко-красный цвет с цианотичным оттенком, мягко-эластическую консистенцию. Поверхность эпулиса в большей части случаев мелкобугристая, реже гладкая. Характер-. ной особенностью этого типа опухолей является легко наступающее кровотечение (даже при малейшем прикосновении), имеющее часто пульсирующий характер. Растут эпулисы относительно быстро и склонны к рецидивам, особенно в период беременности. Гигантоклеточный эпулис имеет округлую, реже эллипсовидную форму, гладкую поверхность, мягкую или упруго-эластическую консистенцию, темно-красный цвет, чаще консистенцию, темно-красный цвет, чаще с выраженным буроватым оттенком. Обладая прогрессивным ростом могут достигать больших размеров. Они безболезненны, умеренно кровоточивы при травме. Иногда на поверхности эпулиса можно видеть отпечатки зубов-антагонистов. Диагностика Диагноз ставится на основании данных клиники и результатов гистологического исследования. Дифференциальная диагностика Необходимо дифферециировать с гипертрофическим гингивитом, который представляет собой разрастание десневого сосочка. Исходной тканью эпулиса в одних в одних случаях является перицемент зуба или надкостница альвеолы, в других — эндоост и костный мозг губчатого вещества стенки альвеолы. Лечение Лечение заключается в иссечении эпулиса в пределах здоровых тканей с разрушением зоны роста. Нередко приходится удалять интактные зубы в области локализации опухоли.
Классификация 1. Дефекты губ: 1) частичный дефект; 2) отсутствие половины губы; 3) почти полный (субтотальный) дефект, превышающий размеры половины губы; 4) полный (тотальный) дефект, когда отсутствует вся губа 2. Деформация губ: 1) двойная губа; 2) утолщенная губа; 3) отвислая нижняя губа; 4) микростомия. Принципы устранения деформации ■ 1. Деформация При двойной губе, которая является следствием гипертрофии подслизи-стой клетчатки и слизистых желез, иссекают складки слизистой оболочки с подслизистой клетчаткой и железами со стороны уздечки. При утолщенной губе операция заключается в клиновидном иссечении тканей губы от одного угла рта до другого. Ширина основания клина у свободного края губ варьирует в зависимости от степени толщины 1убы. Отвисшую нижнюю губу без значительного утолщения выравнивают путем поперечного клиновидного иссечения ее через всю толщу. Основание клина — на свободном крае губы., вершина — у подбородка. Во избежание образования втянутого рубца перед наложением швов на красной кайме по краям линии разреза выкраивают два небольших встречных треугольных лоскута слизистой оболочки с подслизистым слоем. При устранении микростомии производят рассечение рубцовых спаек в области углов рта до получения нормальной ширины ротовой полщели. Если рубцы в области угла рта очень массивны, то их частично иссекают. Слизистую оболочку мобилизуют , выворачивают и сшивают с краями раны. Если слизистая оболочка у угла рта подвижна, то Г.А.Васильев рекомендует отпрепарировать ее от угла рта окаймляющим разрезом, оставив в связи с верхней и нижней губой, а затем, после рассечения тканей угла рта, вытянуть ее м пришить к краю раны. 2. Дефекты Частичные дефекты губ с потерей тканей не более 1/3 могут быть устранены освежением краев и их сшиванием. Дефекты губ больших размеров замещают кожно-мышечными лоскутами приротовой области. К классическим методам возмещения полных дефектов относится метод Седилло. Он выкраивал два прямоугольных лоскута с основанием по бокам крыльев носа во всю толщу щеки. Лоскуты перемещают и закрывают дефект. Из слизистой щеки образовывают красную кайму губы. При методе Брунса лоскуты выкраиваются в области носогубных складок Реже .прибегают к хейлопластике по методу Лексера. Он применял лоскуты с волосистой части головы и лоскуты со щек, лба или шеи, причем первые он использовал для наружного слоя губы, а вторые — для выстилки губы со стороны полости рта. При половинных или субтотальных дефектах применяют метод Фран-кенберга, при котором лоскут заимствуют из подбородочной области. Иозеф производил пластику нижней губы лоскутами из носогубных борозд (способ Иозефа применим тогда, когда сохранена слизистая оболочка нижней губы). Хороший косметический и функциональный результат может быть получен при пластическом замещении дефекта губы лоскутом на ножке, взятым из другой губы по Аббе. При этом способе на здоровой губе вырезают кожно-мышечно-слизистый лоскут и, поворачивая на 180 , вводят его в дефект поврежденной губы. Через 10-12 дней, когда лоскут приживет, ножку его отсекают и окончательно формируют губу. Билет 17
Виды проводниковой анестезии 1) Подскуловой способ раздельной анестезии второй и третьей ветвей тройничного нерва (подскулокрыловидный по Вайсблату). 2) Анестезия зоны, иннервируемой третьей ветвью тройничного нерва, по Уварову. Вкол иглы производят под скуловой дугой на 2 см кпереди от козелка ушной раковины. Продвинув иглу вглубь мягких тканей так, чтобы она прошла через вырезку ветви нижней челюсти непосредственно перед мыщелковым отростком, и погрузив ее на глубину 4-4,5 см, достигают овального отверстия, где вводят 5-6 мл 2% раствора новокаина. 3) Проводниковая анестезия зоны, иннервируемой ветвями нижнечелюстного нерва. Из периферических ветвей 'нижнечелюстного нерва наиболее часто ■ производят анестезию нижнелуночкового (п. Alveolaris inferior) и язычного (п. Lingualis) нервов у нижнечелюстного отверстия (foramen mandibuiaris), через которое первый входит в нижнечелюстной канал; второй проходит вблизи этого отверстия. Анестезия у нижнечелюстного отверстия носит название мандибулярноп (нижнечелюстной). Она может быть достигнута воутриротовым и внеротовым способами. Наиболее часто применяется внутриротввой способ, методика которого заключается в следующем. При максимально открытом рте вкол иглы до кости производят почти перпендикулярно внутренней поверхности ветви нижней челюсти, на 1 см выше жевательных поверхностей нижних моляров и кзади от внутренней косой линии (iinia oblique interna). Для того чтобы правильно определить точку вкола, справа указательным и слева большим пальцами левой руки пальпируют ретромолярный треугольник и внутреннюю косую линию. По верхнему краю концевой фаланги пальца, кзади от прощупываемой внутренней косой линии вводят иглу, как описано выше, при расположении шприца на премолярах нижней челюсти противоположной обезболиванию стороны. Затем шприц, перемещают к резцам, иглу продвигают вглубь на 2-2,5 см по кости и вводят 2-4 мл анестетика. Н.М.Александров рекомендует пользоваться следующими ориентирами. За нижними молярами имеется отчетливо выраженная складка слизистой оболочки — крылочелюстная складка. Латеральнее этой складки расположен желобок. Если мысленно разделить длину этого желобка на три части, то на уровне между верхней и средней третями ее длины, сразу кнаружи от желоба находится место вкола иглы. Одновременно с включением нижнелуночкового нерва выключается язычный нерв. Для анестезии слизистой оболочки десны от второго премоляра до второго моляра с вестибулярной стороны производят дополнительную инфильтрационную анестезию ветвей щечного нерва в области переходной складки на уровне удаляемого зуба. М. М. Вейсбрем предложил для одновременного выключения нижнелуночкового, язычного и щечного нервов производить их анестезию в области костного выступа, расположенного впереди и выше язычка нижней челюсти и образованною слиянием плоских гребешков, идущих книзу от суставного и венечного отростков. Он назвал этот выступ нижнечелюстным возвышением (torus mandibulac). В рыхлой клетчатке на уровне возвышения проходят три названных нерва, в связи счем анестезия их называется торусальной. Ее производят следующим образом. Шприц емкостью 5 мл е иглой длиной 4 см располагают на уровне второго или третьего нижнего моляра на стороне, противоположной обезболиваемой. Вкол делают в области желобка, расположенного латеральнее крыловидно-челюстной складки на 0,5 см ниже жевательной: поверхности верхних моляров. Иглу продвигают до упора в кость, где и выпускают 2 мл 2% раствора новокаина; 1 мл анестетика выпускают при выдвигании иглы для анестезии язычного нерва. Внеротовой способ мандибулярной анестезии используют при ограниченном открывании рта. При этом способе голову больного откидывают несколько кзади и поворачивают в противоположную сторону. Вкол производят в подчелюстной области, отступя 1,5-2 см кпереди от углы челюсти до кости. При соприкосновении с костью иглу продвигают кверху и вдоль внутренней поверхности ветви челюсти параллельно ее заднему краю. Достигнув глубины 4-4,5 см, вводят 5 мл 2% раствора новокаина. Зона полного обезболивания при мандибулярной анестезии распространяется в области моляров и премоляров соответствующей стороны нижней челюсти и половины нижней губы. С язычной стороны обезболиваются кончик языка, слизистая оболочка дна полости рта и десны. Клык и резцы удается обезболить в меньшей степени, поэтому для безболезненного удаления указанных зубов производят двустороннюю мандибулярную анестезию. 4) Анестезия зоны, иннервируемой подбородочным нервом. Подбородочный нерв (п. Mentalis), являясь частью нижнелуночкового нерва, выходит на поверхность кости через подбородочное отверстие (foramen mentalis) и иннервирует десну в области премоляров, клыков и резцов, слизистую оболочку и кожу нижней губы и подбородка. Он анасто-мозирует с ветвями противоположной стороны, поэтому при оперативных вмешательствах в области указанных анатомических образований в ряде случаев проводят двустороннюю анестезию этого нерва. Для выключения подбородочного нерва анестетик подводят к подбородочному отверстию, которое расположено на середине расстояния между нижним краем челюсти и альвеолярным отростком на уровне второго пре-моляра. Вкол делают в переходную складку между вторым премоляром и первым моляром и продвигают иглу на глубину 1-1,5 см до соприкосновения с костью. На этой глубине выпускают 2 -3 мл 2% раствора новокаина, который затем диффундирует в зону подбородочного отверстия и частично в подбородочный канал. При удалении зубов необходимо дополнительно ввести раствор в дно полости рта для блокады веток язычного нерва. Показания к применению Базальная проводниковая анестезия производится при остеосинтезе переломов нижней челюсти, удалении больших околозубных кист, резекции альвеолярного отростка. Периферическая проводниковая анестезия проводится при хирургических локализованных манипуляциях, проводимых в зоне иннервации данного нерва. Возможные осложнения и их профилактика смотри вопрос
Классификация 1. Нижняя макрогения — прогения. 2. Нижняя микрогения. Могут быть: • односторонними; • двусторонними. Клиническая картина 1. Прогения — чрезмерное увеличение нижней челюсти по отношению к нормально развитой верхней челюсти. При этом виде деформации длина ветвей нижней челюсти часто умеренно увеличена или нормальна, но углы, как правило, развернуты, горизонтальные отделы тела челюсти увеличены и выдвинуты вперед. Прикус имеет обратное соотношение фронтальных зубов, между резцами отсутствует окклюзионный контакт. При внешнем осмотре обращает на себя внимание нарушение пропорциональности лица за счет удлинения его нижней трети, которое развивается вследствие выстояния массивного подбородка и развернутых углов. Нижняя губа выстоит под верхней, создавая ложное представление о западении средней трети лица. Между фронтальными зубами имеется щель по саггитали. Альвеолярная дута нижней челюсти значительно шире, чем зубная дуга верхней челюсти. Функциональные нарушения выражены — откусывание пищи затруднено, жевательная способность снижена. Односторонняя макрогения — чрезмерное одностороннее увеличение нижней челюсти со смещением подбородка в противоположную сторону. 2. Микрогения — одностороннее или двустороннее недоразвитие нижней челюсти. При резко выраженной односторонней микрогении, связанной с нарушением роста и развития кости челюсти, укорачивается ветвь и горизонтальная часть тела челюсти. Отмечается асимметрия лица за счет смещения подбородка в сторону укорочения. На стороне поражения ткани выглядят более выпуклыми, на здоровой стороне — уплощенными, как бы запавшими. При двусторонней микрогении подбородок смещается назад, западает, черты лица искажаются, наступает обезображивание лица, известное под названием «птичье лицо». Отсутствие роста и смещения подбородка ведут к нарушению прикуса в виде глубокого резцового перекрытия и бугоркового смыкания зубов (при двусторонней микрогении). При односторонней микрогении нарушение прикуса ведет к отсутствию контакта между группой жевательных зубов. Зубы на нижней челюсти на стороне укорочения наклонены внутрь полости рта, зубы на верхней челюсти касаются своими жевательными поверхностями щечно-пришеечных частей коронок жевательных зубов нижней челюсти. Зубной ряд верхней челюсти компенсаторно перестраивается. Затруднен акт откусывания, и разжевывания пищи. |