Ответы на вопросы для госов. Билет 1 Слюнокаменная болезнь этиология, патогенез. Клиническая картина, диагностика, осложнения слюнокаменной болезни с поражением поднижнечелюстной слюнной железы
 Скачать 2.5 Mb.
|
|
Комплексное лечение В ранних стадиях развития деформации нижней челюсти показано лечение, направленное на нормализацию дыхания, применение лечебной гимнастики и ортодонтической аппаратуры. При сформировавшемся прикусе, в возрасте после 15-17 лет (оптимальный возраст 18-20 лет), для устранения деформации, сопровождающейся значительным нарушением акта жевания и искажением черт лица, прибегают к хирургическому лечению. В послеоперационном периоде показано ортодонтическое лечение. 1. Макрогения Операции Их 3 группы. 1. Резекция части челюсти (остэктомия) 2. Рассечение (остеотомия) кости и совмещение в другом положении. 3. Компактостеотомия — несколько насечек на кости и смещение кости в нужном направлении аппаратурными методами. Больного важно обеспечить фиксирующей конструкцией после операции. Самый простой вариант — это шина Тигерштедта. Если необходимо длительное ношение (более месяца), то используются модификации шины Тигерштедта — паяные шины, которые вместо лигатур фиксируются на кольцах с помощью цемента. Необходимо обеспечить питание больного после операции. Иногда приходится подрезать язык, чтобы предотвратить асфиксию, так как при уменьшении объема полости рта после операции языку не хватает места. Операции на нижней челюсти: • В области подбородка. • На теле челюсти; • Расщепление ветви. 1848 Hullihen при нижней прогении резецировал передний отдел нижней челюсти. Этот блок ставился в контакт с передними зубами и фиксировался. 1898 Blair предложил рассечь челюсть полностью, поднять передний отдел до контакта с верхними зубами и зафиксировать. Лимберг А.А. 1928 предложил частичное клиновидное иссечение края челюсти и поднятие переднего фрагмента до контакта с верхними зубами. 1927 Рауэр предложил- иссекать часть тела челюсти в виде ступени и сдвигать передний отдел назад. А.Я.Катц 1935. Компактостеотомия. Снимается кортикальная . пластинка в передней трети тела челюсти и прикладывается сила, тянущая назад. Часто компактостеотомия производится в области восьмых зубов и угла челюсти. 1906 Lone предложил распиливать ветвь нижней челюсти и сдвигать ее назад. Костечко предложил эту операцию производить без наружного разреза. Для этого пила Джигли при помощи специальной иглы проводят за ветвью нижней челюсти. Ветви перепиливались и челюсть сдвигалась назад и-фиксировалась. В связи с тем, что распил тонкий и верхний участок ветви челюсти ничем не фиксировался, часто образовывался ложный сустав. 1955 Van Zile и Васильев в 1967, предложили распиливать ветвь нижней челюсти в косом направлении. Van Zile делал резекцию части челюсти и фиксировал ее фрагменты. Васильев после распила ветви челюсти один отломок смещал на другой. Obwegeser 1957 предложил производить распил ветви в саггитальной плоскости. Эту операцию модифицировал Dal Pont. Разрез внутриротовой, отодвигаются мягкие ткани и специальной пилой делается распил от места выше отхождения нижнечелюстного нерва горизонтально, затем распил по краю ветви и следующий распил по наружной поверхности. Получается Z-образный распил. Затем вводится долото и челюсть расщепляется на две части. Челюсть ставится в нужное положение и отломки фиксируются. Этот метод позволяет соприкасаться большому количеству губчатого вещества кости, которое хорошо кровоснабжаемо и хорошо срастается. 2. Микрогения Для устранения микрогении предложены различные способы хирургического вмешательства. Их можно разделить на две группы: 1) операции, изменяющие наружные очертания лица; 2) оперативные вмешательства на кости челюсти с целью ее удлинения. Оперативное вмешательства, направленные на изменение наружных очертаний лица, рассчитаны на косметический эффект и применяются в тех случаях, когда асимметрия лица мало выражена. Для устранения асимметрии наружных покровов лица с уплощенной стороны производят подсадку под надкостницу размельченный ауто- или аллохрящ. Для контурной пластики можно применять биологически инертные пластмассы. Операции на кости с целью ее удлинения: 1) Пластическая остеотомия для удлинения кости челюсти: ступенеобразная остеотомия на ветви челюсти по Рудько. На границе верхней и в пределах средней ее трети производят ступенеобразную остеотомию. Нижнюю челюсть передвигают вперед и устанавливают в правильное положение. Костные фрагменты в тесном соприкосновении между собой фиксируют проволочными швами. Ступенеообразная остеотомия на теле нижней челюсти по Свистунову. Остеотомию проводят в передне-боковом отделе нижней челюсти. Производят распил компактной пластинки и губчатого вещества кости на глубину 2-3 мм с наружной стороны челюсти в виде ступеньки от средней или задней трети тела нижней челюсти до клыка или второго резца ниже подбородочного отверстия. Длина горизонтального распила зависит от рассекают компактную пластинку и губчатое вещество по нижнему краю челюсти соответственно длине первого горизонтального распила. Внутреннюю компактную пластинку вертикально рассекают пилой.Джигли от вершины альвеолярного отростка до переднего отдела распила по нижнему краю челюсти с одновременным распилом губчатого вещества в пределах высоты альвеолярного отростка. После этого разъединяют челюсть на два фрагмента. После разведения фрагментов челюсти в необходимое положение отрезки кости фиксируют проволочным швом. 2) Остеопластическое удлинение тела нижней челюсти свободно пересаженным костным саженцем. Производят вертикальную остеотомию с последующей костной пластикой изъяна. В качестве пластического материала берут наружную половину ребра.
Этиология Клиническая смерть возникает как осложнение при некоторых заболеваниях челюстно-лицевой области, при оперативных вмешательствах в данной области, как исход неотложных состояний, развивающихся в клинике хирургической стоматологии. Клиническая картина Клиническая смерть диагностируется как прекращение дыхания и остановка сердца. Клиническая смерть характеризуется: 1. Резко выраженной гипоксией. 2. Резко выраженным метаболическим и дыхательным ацидозом, со снижением рН крови, она в норме 7,34-7,45. 3. Резким нарушением ионного равновесия, в связи с мощным выбросом калия из эритроцитов (гиперкалийемия). Наиболее чувствительная к гипоксии ткань головного мозга переходит с окислительного пути получения энергии (гликогенолиза) на бескислородный путь (гликолиз). За счет гликолиза жизнедеятельность головного мозга обеспечивается в течение 3-5 минут. Если реанимационные мероприятия, произведенные в это время, приведут к восстановлению работы сердца, то можно надеяться, что восстановится функция головного мозга.. Диагностика остановки сердца. 1. Отсутствие пульсаций, пульсацию определяют на наружной сонной артерии. Она наиболее поверхностно расположена на пересечении двух линий. Одна проводится по краю m.sterno-cleido-mastoideus, другая по линии щитовидного хряща. 2. Зрачковый рефлекс: зрачки начинают расширяться через 10-15 секунд после остановки сердца, и максимальной величины достигают через 1,5 минуты. 3. Цианоз или бледность кожи и видимых слизистых. Но если есть два первых признака, нужно незамедлительно начинать искусственное дыхание и непрямой массаж сердца. Схема мероприятий при остановке сердца Должно быть 4 сжатия грудной клетки на 1 дыхание в ситуации, когда реанимация проводится вдвоем, 15 сжатий грудной клетки и 2 быстрых раздувания легких, если реанимация проводится в одиночку. Сначала производится раздувание легких, затем сжатие грудной клетки. Введение препаратов, которые способствуют быстрому восстановлению сердечной деятельности. Это адреналин, атропин и хлорид или глюконат кальция. Адреналина 0,1% — 0,5 мл, атропина 0,1% — 0,5 мл и хлорида или глюконата кальция 105 — 5 мл. Эти препараты лучше вводить внутри-сердечно в одном шприце. Адреналин спазмирует периферические сосуды и вытесняет оттуда кровь в магистральные сосуды, тем самым централизует кровообращение, увеличивает приток крови к сердцу, и когда производится непрямой массаж сердца, увеличивается приток крови к головному мозгу. Атропин учащает сердечные сокращения. Хлорид или глюконат кальция вводится для того, чтобы сбалансировать имеющуюся гиперкалийемию, с другой стороны, если хлорид кальция попадает в сердце, он усиливает сердечные сокращения. Техника внутресердечной инъекции. Используется десятиграммовый шприц, игла длиной 8-10 см, толщиной в 1,5-2 раза толще, чем для внутривенной или внутримышечной инъекции. Осложнения: - гемоперикард; - прокол легкого. Вкол производится в 4 межреберье, по верхнему краю ребра, отступив влево от грудины на 1,5-2 см, чтобы не повредить a.toracia interna. Направление движения перпендикулярно поверхности грудной клетки. Попадание в камеру сердца определяется по наличию крови в шприце. После введения продолжают массаж сердца. Нужно поставить капельницу и ввести внутривенно 150-200 мл NaHCO3, 4-5% раствор. Через эту же капельницу потом вводятся плазмозаменяющие растворы (гемодез, респолиглюкин и др.) не более 450 мл. Далее помощник должен подключить электрокардиограф или кардиоскоп, чтобы убедиться, имеется полная остановка сердца (асистолия) или остановка кровообращения по типу фибриляции. Если есть фибриляция, то лучшим способом выведения из этого состояния является дефибриляция, которая может быть химической , когда внутривенно вводится 10 мл — 1% новокаина или лидокаина, или 5 мл — 10% новокаинамида. Наиболее эффективным методом дефиб-риляции является электрическая дефибриляция, она проводится при помо щи дефибрилятора, который дает разряд постоянного тока от 2000 до 7000 вольт. Начинают дефибриляцию с 2000 вольт и добавляют по 500 вольт в каждую повторную дефибриляцию; повторную дефибриляцию проводят после повторного введения адреналина, атропина и кальция. Если сердечная деятельность не восстанавливается, то хлорид кальция вводят каждые 4-5 минут. Сила тока около 100 ампер, длительность разряда 0,01 секунды. При проведении дефибриляции нужно соблюдать технику безопасности. Между электродом и кожей должна находиться токопроводящая паста, если ее нет, то 5-6 слоев марли, смоченной водой. Центр одного электрода должен находиться в области верхушки сердца (5 межреберье, на 1-1,5 см кнутри от Lmedioclavicularis sinistra), центр другого электрода должен находиться на противоположном конце длинной оси сердца. После дефибриляции продолжают непрямой массаж и искусственную вентиляцию легких. БИЛЕТ 18
Выделяют: 1. Ретенционные кисты малых слюнных желез. 2. Ранула. 3. Киста подчелюстной слюнной железы. 4. Киста околоушной слюнной железы. Этиология, патогенез. 1. Ретенционные кисты малых слюнных желез. Возникают эти кисты в результате облитерации протока железы, чаще после предшествовавшего травмирования (разрушенным зубом, протезом), прикусывания участка губы или щеки, а иногда вследствие воспалительного процесса (язвенного стоматита). Киста имеет фиброзную оболочку (капсулу) и содержит бесцветную или желтоватую тягучую жидкость. Внутренняя поверхность оболочки кисты имеет эпителиальную выстилку, состоящую местами из цилиндрического и многослойного плоского эпителия. 2. Ранула — это ретенционная киста из протоков и долек подъязычной слюнной железы. 3. Киста подчелюстной слюнной железы. Возникновение кисты можно объяснить повреждением одного из мелких выводных протоков, причем увеличение полости происходит не от задержки слюны, а вследствие транссудации жидкости из капилляров и слизистого перерождения эпителия. 4. Киста околоушной слюнной железы. Отдельные авторы полагают, что некоторые кисты развиваются из отшнуровавшихся в процессе эмбрионального развития участков или добавочного рудиментарного протока. Кисты в большинстве случаев бывают одиночными (однокамерными) и содержат несколько мутную, бесцветную, иногда желтоватую, со слизью жидкость. Отдельные авторы наблюдали наличие нескольких полостей или нескольких кист. Клиническая картина 1. Ретешдионные кисты малых слюнных желез. В большинстве случаев па внутренней поверхности нижней губы, ближе к углу рта, или в передних участках слизистой оболочки щек возникает небольших размеров округлое образование, которое постепенно увеличивается. Чаще оно не причиняет беспокойства, иногда же мешает больному при разговоре и приеме пищи. Некоторые больные указывают на временное исчезновение кисты на губе или щеке после случайного прикусывания. При осмотре обнаруживается округлое, полупрозрачное, иногда с голубоватым оттенком, образование, выступающее над поверхностью слизистой оболочки. Оно имеет плотно-эластическую консистенцию хорошо отграничено от окружающих тканей, подвижно, безболезненно. Поперечные размеры этих кист колеблются обычно в пределах от нескольких миллиметров до 1,5-2 см. 2. Ранула. Располагается ранула между языком и внутренней поверхностью альвеолярного отростка, чаще вблизи уздечки языка. Непосредственно под слизистой оболочкой определяется различных размеров округлое, иногда овально-вытянутое образование, часто полупрозрачное, голубовато-розовой окраски. Оно смещает передний отдел языка в сторону и кверху. Подъязычная складка находится несколько позади или же па передней поверхности кисты. Ранула имеет эластическую консистенцию, покрывающая ее слизистая оболочка несколько натянута, но подвижна, не спаяна с се стенкой. В тех случаях, когда ранула прорастает ниже челюстпо-подъязычной мышцы, при пальпации подбородочной области отмечается: некоторое увеличение кистозного образования, находящегося в переднем отделе подъязычной области. 3. Киста подчелюстной слюнной железы. Растет такая киста медленно, и больные обращаются к врачу обычно уже при значительных размерах кисты, вызывающей выбухание в подчелюстной области. Это безболезненное флюктуирующее образование с гладкой поверхностью с гладкой поверхностью, мягко-эластической консистенции. Цвет кожи над образованием не изменен. Иногда киста, развивающаяся вначале в подчелюстной области, огибает задний край челюстио-подъязычную область соответствующей стороны. 4. Киста околоушной слюнной железы. Киста располагается в толще околоушной железы или лишь прилежит к ней. Оболочка кисты, прочно соединенная с железой, состоит из фиброзной ткани. При обследовании больного в области расположения околоушной железы, иногда определяется округлой или овальной формы припухлость эластической консистенции, с гладкой поверхностью. Цвет кожи над ней не изменен. Она подвижна, собирается лишь при расположении кисты в поверхностных отделах железы. Возможные осложнения Возможно попадание в полость кисты инфекции с последующим развитием воспаления. Инфекционно-воспалительный процесс может распространяться и на окружающие ткани. Диагностика 1. Ретенционные кисты малых слюнных желез. Диагноз ставится, в основном, на основании ранних клиники. 2. Ранула. Диагноз ранулы может представлять затруднение лишь при глубоком ее расположении, когда нет характерной для нее полупрозрачности и голубоватого оттенка. Решающее значение может иметь пункция (толстой иглой). Получение слизистой тягучей жидкости подтверждает наличие ранулы. Для уточнения положения ранулы и ее размеров применяется рентгенография с искусственным контрастированием (цистография). 3. Киста подчелюстной слюнной железы. Получение при пункции слизистой жидкости, обычно тягучей, светло-желтого цвета, подтверждает наличие кисты слюнной железы. Уточнить величину, положение кисты и ее связь с подчелюстной слюнной железой позволяет рентгенография с искусственным контрастированием, особенно двойным (цистография в сочетании с сиалографией). 4. Киста околоушной слюнной железы. Большое диагностическое значение имеет пункция образования. Содержимое кисты представляет собой мутную, бесцветную, иногда светло-желтого цвета с примесью слизи жидкость. При наличии кисты после извлечения жидкости определявшаяся ранее припухлость исчезает, но через сравнительно короткий срок — день-два — вновь начинает хорошо кон-трурироваться. Рентгенография с искусственным контрастированием (цистография, цистография и одновременно сиалография) позволяет подтвердить диагноз кисты и уточнить ее расположение в ткани железы. Лечение 1. Ретенционные кисты малых слюнных желез. Удаление кисты с участком покрывающей со слизистой оболочки. 2. Ранула. Наилучшие результаты лечения наблюдается после операции иссечения выбухающего участка кисты с последующим обследованием по окружности раны узловатыми швами. При распространении ранулы в подчелюстную область показано оперативное вмешательство в два этапа. В первый этап после рассечения тканей в -подчелюстной области выделяют оболочку кисты-до суженной ее части у челюстно-подъязычной мышцы. Этот перешеек перевязывают, пересекают и отделенный от окружающих тканей участок кисты удаляют. Рану послойно зашивают, оставляя небольшой выпускник Во второй этап вскрывают кисту со стороны полости рта, широко иссекают слизистую оболочку, покрывающую кисту, а также верхние отделы ее оболочки. После этого стенку кисты сшивают узловатыми швами с краями слизистой оболочки подъязычной области. 3. Киста подчелюстной слюнной железы. Экстирпация подчелюстной слюнной железы вместе с кистой. 4. Киста околоушной слюнной железы. Удаление кисты нередко вместе с прилежащими участками паренхимы железы. И обязательным сохранением ветвей лицевого нерва. |