Ответы на вопросы для госов. Билет 1 Слюнокаменная болезнь этиология, патогенез. Клиническая картина, диагностика, осложнения слюнокаменной болезни с поражением поднижнечелюстной слюнной железы
 Скачать 2.5 Mb.
|
|
Рак нижней челюсти: классификация; канцерогенез, клиническая картина на ранних и поздних стадиях опухолевого роста, современная диагностика, дифференциальная диагностика, принципы лечения и реабилитация (роль стоматолога) Канцерогенез Рак нижней челюсти обычно развивается на основе предраковых состояний слизистой оболочки полости рта: веррукозной или эрозивной лейкоплакии, папилломатоза с явлениями лейкокератоза, хронической язвы. Кроме того, нижняя челюсть вовлекается в опухолевый злокачественный процесс при распространении рака слизистой оболочки дна полости рта, щеки, ретромолярной области. Обычно рак нижней челюсти относится к числу опухолей, имеющих строение плоскоклеточной ороговевающей, реже — неороговевающей карциномы. Опухоль может быть представлена эндо- или экзофитной формой роста. Клиническая картина При экзофитной форме роста опухоли поверхность ее напоминает участок цветной капусты, иногда в результате эрозирования появляется фибринозный налет. В случае эндофитной формы в ранних стадиях отмечается образование язвенной поверхности различной глубины с плотными, неровными краями и некротическим дном. Ори дотрагивании больной может испытывать болевые ощущения, могут отмечаться небольшие кровотечения капиллярного типа. Если опухоль развивается в пределах зубного ряда, то одним из ранних признаков могут быть болевые ощущения в зубах, патологическая подвижность отдельных зубов. В дальнейшем происходит распространение процесса на глубжерасположенные отделы челюсти. Первыми симптомами, которые заставляют больного обратиться к врачу, являются стреляющие боли по ходу челюсти; иногда боли сосредотачиваются в области интактных зубов. Одним из ранних признаков центрального рака тела нижней челюсти служит нарушение чувствительности в области иннервации подбородочного нерва, что больные характеризуют как онемение соответствующей половины нижней губы и подбородок. По мере развития опухоли наступает деформация и некоторое увеличение челюсти в объеме. Раковая опухоль в полости рта рано начинает распадаться, чему способствует обильная и разнообразная микрофлора полости рта; образуются язвы с глубоким дном, ткани как бы тают, в результате чего увеличение объема тканей, что характерно для опухоли, почти не происходит или оно отмечается в небольшой степени. Расшатанность зубов и воспалительные явления со стороны слизистой оболочки при центральном раке чаще всего являются поздними симптомами. При развивающемся раке в задних отделах тела или ветви нижней челюсти процесс быстро захватывает жевательную мышцу, может перейти на боковую стенку глотки, дно полости рта, на подчелюстную область и верхний отдел шеи. Рано присоединяются воспаяительные явления. Открывание рта становится болезненным, затрудненным, появляются боли при разжевывании и проглатывании пищи. При распространенных опухолях нередко возникают кровотечения из распадающегося новообразования. Рентгенологически при раке нижней челюсти обнаруживается большая или меньшая степень деструкции костной ткани. Характерны нечеткость, изъеденность контуров очага деструкции, картина «тающего сахара». Диагностика Диагностика осуществляется на основе оценки клинической картины, результатов биопсии и рентгенологического исследования. Дифференциальная диагностика Необходимо исключить опухоли одонтогенного происхождения, эпулид, фиброзную остеодистрофию, актиномикоз. От сарком отличается тем, что саркома дает обычно более значительное выпячивание опухолевого узла. Клиника Смотри вопрос 94. Лечение Лечение рака нижней челюсти комбинированное. Наиболее рациональна следующая схема лечебных мероприятий: 1) предоперационная лучевая терапия опухоли; 2) резекция челюсти; 3) операция Крайля. В послеоперационном периоде также показана лучевая терапия. Реабилитация Больным изготавливаются ортопедические конструкции, которые используются для удержания в правильном положении оставшейся после резекции части нижней челюсти. Не ранее чем через 10-12 месяцев после завершения лечения основного заболевания показаны реконструктивные операции с целью замещения дефектов нижней челюсти.
Обезболивание Компактная пластинка верхней челюсти тонкая, со множеством отверстий, через которые хорошо проникает анестетик к верхнему зубному нервному сплетению. Методика. В подвижный участок слизистой оболочки вблизи переходной складки вкалывают иглу 3-4 см, на уровне верхушек удаляемых зубов. Иглу продвигают на 0,5 см и выпускают 2 ml раствора. Для обезболивания слизистой оболочки с небной стороны иглу вкалывают в слизистую неба на расстоянии 1 см от десневого края, параллельно оси удаляемого зуба, вводят 0,5 га! анестетика. Эффект через 5-6 минут. Инструменты для удаления Резцы и клыки на верхней челюсти удаляют прямыми щипцами, которые имеют сравнительно узкие щечки, ось которых расположена в одной плоскости с осью рукояток. Биомеханика удаления зуба Операция удаления зуба состоит из нескольких последовательных моментов: 1) наложение щипцов; 2) продвижение щипцов; 3) смыкание щипцов (фиксация); 4) вывихивание зуба. Наложение щипцов: раскрыв щипцы, накладывают их на коронку удаляемого зуба таким образом, чтобы ось щечек совпадала с осью зуба. Продвижение: Давлением правой руки на щипцы продвигают щечки по оси зуба под десну. При удалении зуба с полностью разрушенной коронкой щипцы продвигают под десну вдоль альвеолярного края челюсти на глубину 0,4-0,5 см. Фиксация: Смыкают щипцы. После этого зуб и щипцы составляют одно целое. Вывихивание зуба. В результате этих действий нарушается укрепление зуба в альвеоле: разрываются удерживающие корень зуба волокна периодонта. Движения следует производишь постепенно, без рывков. Первое вывихивающее движение делают в сторону наименьшего сопротивления - резцы: в вестибулярную сторону; - клыки: к наружной стенке альвеолы; - премоляры: сначала в вестибулярную сторону, затем в небную; - моляры: 6 - сначала в небную сторону, затем в щечную; - 7 - в щечную, затем в небную, - 8 - то же, что и 7. Вращательные движения (ротация) можно производить в области однокорневых зубов (резцов, клыков). Извлечение зуба из лунки это последний момент. Он производится после того, как зуб совершенно освобождается от удерживающих его связей. Выводят зубы вниз и кнаружи. Кинематика удаления однокорневого зуба верхней челюсти прямыми щипцами: После фиксации щипцов система зуб-щипцы функционирует как рычаг первого рода. Точка опоры находится на верхушке корня. Р — сила, прикладывающаяся врачом, А — точка приложения силы. Сила Р] передается вдоль альвеолы по всей длине корня. Сила воздействия на аольвеолу будет во столько раз больше силы, которую прикладывает врач, во сколько большое плечо (ОА) больше малого плеча (ОВ). ОА P=Pl------ ОС Чем ручки щипцов длиннее, тем больше выигрыш в силе. Так как щипцы стандартные, то физическое воздействие будет зависеть от того, на каком уровне приложена сила к ручкам: чем ближе к краю, тем больше выигрыш в силе. Под влиянием развивающейся силы Р] костная ткань, будет разрушаться и будет смещаться сам корень. Волокна периодонта на противоположной стенке альвеолы испытывают мощное растяжение, они будут растягиваться и в какой-то момент разорвутся. Если изменить направление силы, то все процессы изменятся в противоположную сторону. С каждым разом в результате расширения альвеолы зуб становится все более подвижным. В результате надлома балочек кости они уплотняются и оказываются достаточно алотными. С этого момента система зуб-щипцы упирается в край альвеолы. Система зуб-щипцы начинает работать как рычаг второго рода, где большим плечом является расстояние от края альвеолы до точки приложения силы (ВА), а малым плечом — расстояние от верхушки корня до края альвеолы (ОВ). По закону рычага Pi во столько раз больше Р, во сколько длина большого плеча больше длины малого плеча: п = ВА ОВ Костные балочки будут сминаться на другой стороне и волокна нерио-донта будут разрываться. Работая то как рычаг первого рода, то как рычаг второго рода, система зуб-щипцы расширяет лунку, разрывает волокна. Последнее движение — тракция. У однокорневых зубов можно сделать ротацию, с помощью нее разрываются остатки волокон, которые еще не разорваны. БИЛЕТ 19
В ряде случаев при одонтогенном остеомиелите ликвидация патологического процесса надолго затягивается или после кажущегося выздоровления возникает обострение воспалительных явлений с формированием секвестров. Это возникает ввиду несостоятельности иммунологических систем организма больного или продолжающегося инфильтрирования. Имеется свищевой ход, идущий из кости, из которого то обильно, то в небольшом -.количестве выделяется гной. Через наружной отверстие свища начинают выбухать пышные грануляции. При внешнем осмотре больных обычно наблюдается значительное изменение очертаний лица в результате главным образом утолщения мягких тканей. Кожа над припухлостью слегка натянута. При пальпации пораженного участка кости он представляется утолщенным, что связано с наличием оссифицирующего периостита. В полости рта соотвественно расположению омертвевшего участка кости слизистая оболочка, покрывающая альвеолярный отросток, как правило, гиперемирована, часто синюшна и в отдельных местах значительно, утолщена и рыхла. У шеек ряда зубов из-под отслоенных от подлежащей кости мягких тканей выделяется 1устбй гной и выбухают грануляции. Нередко гной вытекает также из свищевого хода, образовавшегося на месте самопроизвольно вскрывшихся в полость рта гнойников. Резко увеличивается подвижность ряда зубов. Некоторые же зубы, ранее сильно расшатанные, значительно укрепляются. Происходит отделение омертвевших участков кости и отторжение секвестров. Секвестры на верхней челюсти формируются 4-5 недель, на нижней челюсти — 6-8 недель. В ряде случаев секвестры самопроизвольно выделяются через свищи. Одновременно с секвестрацией омертвевших участков идут процессы восстановления костной ткани. Диагностика Диагностика острой фазы одонтогенного остеомиелита челюсти нередко затруднена. Диагноз ставится на основании данных клиники и лабораторных данных (гемограмма). В подостром периоде при рентгенографии пораженных участков челюсти уже можно выявить наличие некоторых изменений костной ткани: обнаруживаются не имеющие четких границ участки деструкции и остеопоро-за; по краю челюсти в результате возникновения оссифицирующего периостита намечается неодинаковой плотности и толщины волнистая тень. Динамика костных изменений устанавливается на основании повторных рентгенограмм, выполненных с интервалами в 2-3 недели. В хроническую фазу на рентгенограмме отмечается один или несколько очагов деструкции костной ткани неправильной формы с нечеткими контурами. В очагах деструкции могут быть видны участки иекротизиро-ванной костной ткани. При хроническом одонтогенном остеомиелите па рентгенограмме выявляется один или несколько очагов деструкции костной ткани неправильной формы. Очаги разрушения, окруженные плотными склерозированными стенками, чередуются с очагами остеосклероза. Кость принимает пестрый грубоволокнистый рисунок. Однако наибольшее диагностическое значение имеет секвестрация. Тень секвестра резко выделяется на фоне более прозрачных окружающих костных элементов. При хроническом деструктивио-гиперостозном одонтогешюм остеомиелите имеется множество мелких очагов деструкции, как бы замурованных во вновь образованной кости, что является причиной частых рецидивов заболевания. Дифференциальная диагностика 1. Острую фазу одонтогенного остеомиелита необходимо дифференцировать от следующих заболеваний: • острого (или обострившегося хронического) периодонтита; • острого гнойного периостита; • абсцесса, флегмоны; • нагноившихся кист челюстно-лицевой области. Отсутствие признаков поражения периоста челюсти и прилежащих мягких тканей отличает острый гнойный периодонтит от остеомиелита. Очаг воспаления при периодонтите ограничен главным образом лункой одного зуба. Десна и слизистая оболочка переходной складки могут быть отечны, болезненны при пальпацию Перкуссия и давление на пораженный зуб вызывает боль; зуб становится подвижным и состояние больного существенно не ухудшается. Острый гнойный периостит сопровождается нарушение общего состояния больного, субфебрильной температурой, умеренным изменениями со стороны крови. Очаг воспаления при периостите локализован на поверхности альвеолярного отростка. В процесс вовлечены надкостница и мягкие ткани, что, как правило, приводит к коллатеральному отеку и формированию поднадкостничных гнойников. У больных с острым одонтогенным остеомиелитом более отчетливо, чем у больных периоститом, выражена общая реакция организма, включая изменения и со стороны крови. Челюсть утолщена, имеют место подвижность нескольких зубов, неврологические расстройства мягких тканей и нарушение электровозбудимости зубов. Абсцессы и флегмоны лица и шеи неодонтогенного происхождения, а также возникшие в результате нагноения регионарных лимфатических узлов отличаются от осгеофлегмон характерным началом. Так, аденофлегмонам предшествует воспалительный процесс в лимфатических узлах. Кисты челюстно-лицевой области по мерс роста вызывают деформацию мягких тканей или челюстей. Нагноение с характерными признаками острого гнойного процесса возникает вторично. 2. Хронический одонтогенный остеомиелит челюсти дифференцируют от специфических поражений челюстей (актипомикоз, туберкулез, сифилис), доброкачественных и злокачественных опухолей. Кость при актиномикозе вздута, имеет вид плотной веретеннообразной-опухоли, внутри которой выявляются кистовидпые пространства со следами серозно-пюйпого экссудата. Для туберкулезного поражения кости характерны медленное течение (месяцы, годы), резкая болезненность, выраженный лимфаденит. В патологический процесс вовлекаются другие кости, образуются втянутые рубцы. Сифилис челюстей возникает в результате гуммозного поражения кости или надкостницы. ■ Более часто при сифилисе поражаются кости носа, центральная часть небных отростков верхней челюсти, альвеолярный отросток в области передних зубов. Для сифилитического поражения кости характерно образование очагов специфического размягчения и оссифицирующего периостита. При подозрении на сифилис используются серологические осадочные реакции. Рост доброкачественных и злокачественных опухолей обычно безболезненный, не сопровождается острыми воспалительными явлениями, симптомами гнойно-резорбтивной лихорадкой, особенно в начале заболевания. Для новообразования не характерно периодическое увеличение или уменьшение его объема. Исключением является саркома Юинга, исходящая из ретикулярной ткани костного мозга. Эта опухоль имеет симптомы, сходные с таковыми остеомиелита (повышение температуры тела, лейкоцитоз, локальная болезненность кости, отек мягких тканей, иногда гиперемия кожи). Для опухоли не характерно образование секвестров. Большое место в дифференциальной диагностике хронического остеомиелита челюсти отводится рентгенографии, томографии, цитологическому исследованию, а при необходимости, биопсии. Прогноз Температурная реакция во многом определяется интенсивностью фагоцитарной реакции в инфекционном очаге. Отсутствие повышения температуры следует рассматривать как неблагоприятный в прогностическом отношении признак. Иногда намечается некоторая зависимость между протяженностью ос-теомиелитического очага и количеством лейкоцитов. Лейкоцитоз при остром неосложненном остеомиелите челюсти обычно ниже, чем при сопутствующем этому заболеванию гнойном воспалении околочелюстных тканей. При очень тяжелом течении острого одоитогенного остеомиелита челюсти в периферической крови появляются миелоциты. Наличие этих клеток при значительном сдвиге лейкоцитарной формулы влево и малом количестве лейкоцитов или нарастающем падении их числа является неблагоприятным прогностическим признаком. Чем выше СОЭ, тем хуже прогноз. СОЭ иногда достигает уровня 60-70 мм в час. При прогнозировании используют шкалу прогнозирования. Она основывается на: 1) данные топической диагностики: локализация, распространенность, характер воспалительного процесса. Все это выражается в баллах (от 25 до 80 баллов). Батиш выставляются в зависимости от нозологической формы экспертной комиссией. 2) оценка общей реакции организма, которая выражается в баллах. Оцениваются: • пульс; в температура тела; в количество лейкоцитов; СОЭ; • индекс интоксикации (нейтрофильно-лимфомоноцитарный коэффициент). Количество нейтрофилов/ количество лимфоцитов+количество моноцитов Если больше 2, то прогноз неблагоприятный. Это наиболее значимые показатели, которые прямо влияют на прогноз. Эти показатели определены на основании ретроспективной оценки 1000 историй болезни, когда был известен исход. Значимые показатели определили с помощью ЭВМ методом шаговой регрессии. Баллы, определенные по шкале прогнозирования суммируются: 1. До 90 баллов — прогноз благоприятный. Пребывание больного в стационаре не более 11 дней. Можем ограничиться внутриротовым разрезом. Если причинный зуб однокорневой, то можем дренировать через канал. Если ограниченная форма воспалительного процесса, то не используются антибиотики. Можем не проводить иммуно- коррекцию. 2. От 90 до 160 баллов — сомнительный прогноз (это 50% осложнений). • Пребывание больного в стационаре не более 21 дня. Хирургическое, вмешательство: удаление • причинного зуба и предпочтение отдается наружному разрезу. Осуществляется иммунокоррекция. Используются антибиотики в средней терапевтической дозе (до 8 млн, ЕД в сутки). 3. Более 160 баллов — неблагоприятный прогноз. Больной находится в палате интенсивной терапии. Хирургическое вмешательство — удаление причинного зуба и не одиночный наружный разрез. Осуществляется специфическая иммунотерапия. Используются антибиотики в ударной или сверхударной дозе (до 80 млн. ЕД в сутки). Лекарства вводят парентерально. Осуществление диализа раны. Пребывание больного в стационаре более 21 дня. При хронических остеомиелитах также удаляют «причинный» зуб и осуществляют медикаментозное и физическое лечение. Лечение как и в хроническую фазу острого одонтогешюго остеомиелита. При секвестрэктомии мелкоочаговых форм хронического остеомиелита нижней челюсти придерживаются щадящей тактики. Из полости ложкой выскабливают грануляции, мелкие секвестры и размягченную кость. Расположенные между остеомиелитическими очагами значительные участки костной ткани сохраняют. Тонкие перегородки, как правило, удаляют. Секвестрэктомии на нижней челюсти по показаниям должно предшествовать шинирование. Больных с хроническим остеомиелитом следует долечивать в кабинетах реабилитации, где проводится контроль за процессами репаративной регенерации, санации полости рта, своевременное зубное протезирование и другие мероприятия по предупреждению обострения воспалительного .процесса. Осложнения • Абсцессы и флегмоны отдаленных от остеомиелитического очага областей лица и шеи; • гайморит; • тромбоз пещеристого и поперечного синуса твердой мозговой оболочки; • менингоэнцефалит; • медиастенит; • сепсис; • артрит височно-нижнечелюстного сустава; • патологические переломы. Принципы планирования лечения 1. Дренирование инфекционного очага в челюсти путем удаления причинного зуба если он не представляет функциональной ценности. Если зуб однокоренной, то дренируется очаг через корневой канал. 2. Дренирование очага путем рассечения мягких тканей. При этом надо помнить, что надкостница - это источник экстраоссального кровоснабжения, поэтому рассечение надкостницы должно быть линейно и дренаж надо ставить в предлах слизистой, а не вводить поднадкостнично. 3. Нормализовать реакцию организма, то есть сделать ее оптимальной чтобы процесс был локализован и ликвидирован. Для этого применяются иммуномодуляторы, они проводят иммунокоррекцию. Это препарат тимуса -тимоген, это полипептид, дозировка но 100 мкг 3-5 дней. Второй препарат не тимуезависимый, это адаптоген - дибазол, дозировка 1/4 таблетки по 0.02, то есть 0.005 2 раза в день, 10 дней. Это препарат, который оказывает адаптирующее действие к любой черезвычайной ситуации. Интерфероногены тоже используют для нормализации реакции организма. 4. Физические методы воздействия: УВЧ, ирригации. Полоскать надо теплыми растворами, чтобы прогреть альвеолярный отросток, чтобы восстановить микроциркуляцию, позволить подойти факторам иммунитета. Полоскания нужно начинать через 3-4 часа после удаления зуба, чтобы сохранить кровяной сгусток, можно проводить их часто. Задача полоскания не выполаскивать, а прогревать.
|