Ответы на вопросы для госов. Билет 1 Слюнокаменная болезнь этиология, патогенез. Клиническая картина, диагностика, осложнения слюнокаменной болезни с поражением поднижнечелюстной слюнной железы
 Скачать 2.5 Mb.
|
|
Основные методы пластики при устранении деформации, дефекта мягких тканей во рту и на лице. Цель восстановительной хирургии —устранение дефектов и деформаций врожденного или приобретенного характера. Задачи: 1. Восстановление функций поврежденного органа. 2. Приведение больного к эстетической норме. Пластические операции были известны более, чем 1000 лет назад. Первые способы пластики зародились в Индии — пластика носа кожей со лба. В 16-17 веках Тольякотсу написал труд по хирургии дефектов, там описан способ взятия лоскута со лба для формирования носа. В 19 веке Шимановский изложил все известные пластические операции в книге: «Операции на поверхности человеческого тела». Большой вклад в восстановительную хирургию внес Филатов — метод пластики лоскутом на питающей ножке. Этой проблемой занимались Кьян-ский (заведовал кафедрой хирургической стоматологии), профессор Дунаевский (был учеником А.А.Лимберга). А.А.Лимберг впервые математически и графически обосновал методы пластической хирургии, в частности выполнение местонопластических операций. В 19 веке француз Риверден впервые использовал свободную пересадку кожи. Подобная операция в России была выполнена Янович-Чаинским. В 1901 г Зыков произвел свободную пересадку кости. Все пластические операции разделяются на три группы:
пластика тканями из отдаленных областей, свободная пластика. При планировании для каждого больного составляется индивидуальный план лечения: план выбора метода, использование простых или сложных трансплантатов. Необходимо тщательно собрать анамнез, выяснить анатомический диагноз дефекта — это уточнение размеров дефекта, уточнение отсутствующих или деформированных тканей, какие рубцовые изменения произошли. Важно уточнить функциональные нарушения речеобразования, приема пищи, дыхания, движения нижней челюсти, глотания. Есть или нет аспирации. Оценивается общее состояние организма. Необходимы подготовительные мероприятия: санация полости рта, изготовление ортопедических конструкций. Пластика (восстановительная операция) должна выполняться в обязательном порядке, а если она не может быть выполнена в полном объеме, то должна носить подготовительный характер. Таким образом все пластические операции подразделяются на: 1. Первичные, которые производятся во время операции и решают вопрос утраченных тканей или проблему функциональных нарушений. 2. Подготовительные (частичные). Все многообразие местиопластических тканей делится на 5 групп: 1. Рассечение и разведение краев раны. 2. Путем сближения краев раны. ■' 3. Использование встречных треугольных лоскутов по Лимбергу. 4. Пластика с использованием приема скольжения краев раны относительно друг друга. 5. Использование лоскута на ножке. Использование тканей из отдаленных областей: 1. Лоскут Филатова. 2. Дельтапекторальный лоскут. 3. Лоскут с осевым типом кровообращения. !. Пластика местными тканями 1. Иссечение Эта операция применяется очень широко при пигментных пятнах, при сосудистых пятнах. Они часто располагаются на лице. Необходимо иссечь это'образование и закрыть рану. Методы операции предлагались давно. Способ Цельсуса , , Иссекается образование. Так как растяжимость кожи мала, он предложил делать два побочных разреза. Рана зашивалась, а разрезы заживали вторичным натяжением. Недостаток: дополнительные разрезы дают косметический дефект. Если дефект имел прямоугольную форму, то Аммон предлагал превращать его в остроконечный дефект. То же самое с тре-угольным дефектом. Способ Шимановского Круглый дефект превращается в овальный остроконечный. Недостаток этих способов один: иссекаются здоровые ткани. Но иначе нельзя, так как если закрывать прямоугольный, треугольный или круглый дефект, то эластические волокна сокращаются и кожа поднимается так называемым стоячим конусом. Это не выгодно на ровной поверхности, но выгодно на подбородочной и скуловой области. Если ткани раздвигаются, то образуется лежачий конус, это тоже надо учитывать при проведении операции. Самым простым примером операции иссечения является первичная хирургическая обработка раны. Все операции омоложения (при морщинах) основаны на принципе иссечения: иссекается избыток кожи в наиболее скрытых местах (волосистая часть головы, предушная область, вдоль ветви нижней челюсти, подчелюстная область, шея), кожа натягивается и зашивается. Потеря эластичности кожи возмещается ее натяжением. Все операции иссечения должны проводится с учетом того, чтобы рубец находился в области естественных складок. 2. Рассечение и раздвигание краев раны. Самая простая операция рассечения это пластика уздечки языка. Делают разрезы и рана превращается в фигуру ромба. Они имеет равные стороны и сложив их во всех направлениях получается удлинение. В данном случае удлиняется уздечка языка. Операция рассечебния применяется при врожденной неполной расщелине верхней губы. Мелатон предложил следующую операцию. Разрез идет вдоль красной каймы. Рассеченные ткани растягиваются и сшиваются не по горизонтали, а по вертикали. Губа опускается вниз за счет удлинения. Пластика филатовским стеблем тоже осуществляется с использованием метода рассечения.' Этим метолом вшивается филатовский стебель. 3. Пластика путем обмена встречных треугольных лоскутов. Смотри вопрос 102. 4. Использование лоскута на ножке. Смотри вопрос 99. I!. Пластика тканями из отдельных областей — стебельчатый лоскут Филатова. Смотри вопрос 100. III. Свободная пересадка тканей. Смотри вопросы 100 и 98. 66.Неогнестрельные переломы верхней челюсти: классификация, механизм повреждения и смещения отломков, клиническая картина, диагностика, возможные осложнения, выявление сочетанных повреждений, лечение. Классификация 1. Лефор I Линия перелома горизонтально над альвеолярным отростком от основания фушевидного отверстия к крыловидному отростку (основной кости). При этом обычно отламываются дно гайморовой пазухи и ломается перегородка носа. 2. Лефор II. Линия перелома проходит поперечно через спинку носа, затем вдет на медиальную стенку глазницы до нижнеглазничной щели, отсюда направляется к нижнему краю глазницы в области соединения верхней челюсти со скуловой костью. Линия перелома проходит отвесно через перегородку носа и через концы крыловидных отростков основной кости. При этом переломе верхняя челюсть вместе с носовыми костями отделяется от скуловой кости и костей черепа. 3. Лефор III. Линия перелома в области перегородки и спинки носа, а также внутренней стенки глазницы до заднего края нижней глазничной щели проходит также, как и при втором типе переломов. Далее она проходит через наружную стенку и наружный край глазницы и сзади идет через крыловидный отросток основной кости, также вызывая перелом скуловой дуги. При этом переломе происходит полный отрыв верхней челюсти с носовыми и скуловыми костями от основания черепа. Механизм повреждения и смещения отломков В мирное время переломы верхней челюсти чаще возникают в результате транспортной или производственных травм (при резком торможении или столкновении движущегося транспорта, обвале в шахтах, ударе движущейся частью механизма, падении с высоты). Характер смещения отломков зависит, в первую очередь, от величины и направления силы, вызывавшей перелом, затем от действия силы тяжести отломков. Меньшая роль в возникновении смещения отломка принадлежит тяге мышц неба к наружной крыловидной мышце. Типичным является смещение отделившегося фрагмента верхней челюсти кзади (под апиянием силы, вызвавшей перелом) и книзу (под влиянием силы тяжести отломка и тяги мышц). Клиническая картина Больные жалуются на головную боль. Невозможность сжимать челюсти, иногда указывают на хруст в ушах при движении отломков. При ос мотре в одних случаях обращает на себя внимание значительная припухлость среднего отдела лица, В других случаях выявляется западение средней части лица, что указывает на смещение отломка верхней челюсти кзади. Одновременно может возникнуть деформация спинки носа, если имеется перелом носовых косточек и перегородки. При осмотре полости рта в большинстве случаев можно обнаружить нарушение прикуса. При смещении отломков кзади бывает открытый прикус, при смещении вниз отломок может висеть на мягких тканях и выдвигаться кпереди. При переломе по типу Лефор II или III в связи с кровоизлиянием в рыхлую клетчатку век и под конъюнктиву-появляется так называемый симптом очков. При кровоизлиянии в ретробульбарную клетчатку наблюдается выпячивание глазного яблока (экзофтальм). Повреждение гайморовой пазухи иногда сопровождается подкожной эмфиземой на соответствующей стороне лица. В тяжелых случаях эмфизема может распространяться даже на шею. Если отломки сместились и давят на нижнеглазничный нерв, больной отмечает боль в области подглазничного отверстия. При полном разрыве нерва, наоборот, отмечается анестезия в области верхней губы и крыла носа на соответствующей стороне. При повреждении нерва до выхода его из подглазничного отверстия наступает анестезия зубов на соответствующей половине верней челюсти. Если перелом верхней челюсти сочетается с переломом основной кости, возможна боль при глотании. Во время осмотра полости можно выявить повреждение зубов верхней челюсти, ушибленно-рваные раны слизистой оболочки альвеолярного отростка, губы, щек. При пальпации поверхности лица можно определить подвижность отломка, сопровождающаяся резкой болезненностью. При пальпации со стороны полости рта подвижность отломков выявляется еще больше. Диагностика Если на жевательную поверхность больших передних зубов надавить указательным с и средними пальцами по направлению кверху, то у больного с переломом верхней челюсти появляется боль в верхней трети лица (положительный симптом непрямой нагрузки. Клиническая картина позволяет с достаточной точностью поставит диагноз перелома и его характер. Рентгенография лица в двух проекциях помогает уточнить линию перелома. Возможные осложнения • Сотрясение головного мозга. -» Травматический остеомиелит. • Гайморит. • Назальный менингит. Выявление сочетанных повреждений Сочетанные повреждения при ранении двух и более анатомических областей. . При сочетании с переломом основания черепа обычно наблюдают лик-ворею из носа, наружного слухового прохода и в области раневых поверхностей, слизистой оболочке полости рта. Лечение Цель лечения сводится к тому, чтобы в максимально короткий срок получить сращение отломков в положении, обеспечивающим полное восстановление функции челюсти. Для этого необходимы: • Репозиция отломков; • фиксация отломков на период консолидации; • создание наиболее благоприятных условий для репаративной регенерации в области перелома; • профилактика инфекционно-воспалителышх осложнений. Репозиция отломков может быть одномоментной или постепенной. Одномоментную, бескровную репозицию отломков необходимо производить под анестезией. Следует стремиться к максимально полной репозиции отломков. В случае безуспешности одномоментной ручной репозиции можно применить постепенное вправление отломков с помощью внеротовой или межчелюстной тяги различных аппаратов. При невозможности или неэффективности такой постепенной репозиции показано одномоментное оперативное вправление отломков. 2. Наиболее простым методом закрепления отломков верхней челюсти является повязка из бинта или косынки. После' установления отломков в правильное положение, что определяется по прикусу, подтягивают бинтом или косынкой нижнюю челюсть к верхней, так, чтобы нижние зубы артикулировали с верхними и препятствовали смещению отломков верхней челюсти. Если на поврежденной стороне отсутствуют боковые зубы и отломок верхней челюсти свисает, то на беззубый участок для обеспечения упора зубной ряд противоположной челюсть кладут валик из марли соответствующей толщины и затем подтягивают и нижнюю челюсть. Более надежно обеспечивает неподвижность нижней челюсти стандартная подбородочная праща, или праща, сделанная специально для больного из гипсовых бинтов. Внутреннюю поверхность пращи покрывают слоем ваты и несколькими слоями марли так, чтобы края пращи не давили на кожу подбородка и шею. Пращу подтягивают к головной шапочке. Для временного закрепления отломков верхней челюсти может использовать металлическую стандартную шину-ложка, которую применяют в ортопедической стоматологии для снятия слепков. Только для удержания отломков верхней челюсти в такой ложке с боков следует припаять стальные стержни-усы, выходящие в области углов рта наружу и отогнутые назад параллельно поверхности щек. Наружные усы укрепляют резиновыми тяжами к стандартной шапочке. Если имеется перелом только альвеолярного отростка или односторонний перелом по типу Лефор I и на отломке имеются устойчивые зубы, закрепление в правильном положении можно осуществить проволочной на-зубной шиной. При тенденции отломка к смещению применяют проволочные назубные шины с межчелюстной фиксацией. При переломах по типу Лефор II и Ш применяют более сложные методы закрепления отломков с головной неподвижной шапкой, изготовленной из гипса. К шапке крепят металлические стержни, к нижнему концу которых присоединяют усы. Я.М.Збарж разработал для лечения переломов верхней челюсти (преимущественно по типу Лефор II и III аппарат, состоящий из шины-дуги, опорной головной повязки и соединительных стержней. Шина-дуга состоит из внутриротовой и внеротовой частей. К зубам шина-дуга привязывается лигатурной проволокой. При необходимости могут быть использованы оперативные методы лечения. Иммобилизацию можно осуществить путем подтягивания отделившегося фрагмента челюсти с помощью проволочных лигатур к лицевым костям (метод Адамса). А в зависимости от уровня перелома местами для подвешивания могут служить скуловой отросток лобной кости, скуловая дуга, нижний край орбиты. Возможно применение способа Федершпиля-Дингмана. На верхнюю челюсть накладывают шину, к ней фиксируют лигатуру, которую проводят через мягкие ткани наружу и закрепляют на гипсовой повязке. Наиболее простым и надежным методом фиксации является костный шов. Оперативный доступ избирается в зависимости от локализации перелома: он может быть как внеротовым так и внутриротовым . Способ М.А.Макиенко заключается в прикреплении поврежденных участков костей, лицевого скелета к неповрежденным спицами Киршнера, вводимыми через мягкие ткани без их рассечения (Лефор II — спицы идут в горизонтальном направления от одной скуловой кости к другой; Лефор III — спицы идут параллельно через скуловую дугу, через толщу всей челюсти и выходят на противоположную сторону, или спицы могут располагаться под углом друг к другу. БИЛЕТ 23 67.Рак слизистой оболочки полости рта: эпидемиология, факторы, способствующие возникновению, наиболее частая локализация, клиническая картина, ранняя и своевременная диагностика, принципы лечения. Рабочая этика, деонтология. Эпидемиология, факторы, способствующие возникновению, наиболее частая локализация В эту группу входят злокачественные опухоли, возникающие на языке, слизистой оболочке щеки, дна полости рта, альвеолярных краев нижней и верхней челюстей, в твердом и мягком небе, передних небных дужках. Наиболее часто поражается язык, затем дно полости рта, щека, альвеолярные отростки челюстей др. Раковое поражение слизистой оболочки полости рта встречается приблизительно в 1% случаев заболевания раком, это одно из наиболее часто встречающихся локализаций рака челюстно-лицевой области. В подавляющем большинстве случаев иа слизистой оболочке полости рта возникает плоскоклеточный рак (ороговевающий, неорговеваю-щий). Факторы, способствующие возникновению: I. профессиональные вредности; 2; курение; 3. употребление алкоголя; 4. привычка употреблять горячую и острую пищу; 5. несоблюдение правил гигиены полости рта; 6. хроническая травма слизистой оболочки полости рта (протезом, острым краем зуба); 7. явления гальванизации в полости рта; 8. длительное применение нитроглицерина; 9. наличие в анамнезе опухолевых заболеваний; 10. предраковые заболевания слизистой оболочки полости рта; II. лейкоплакия. В зависимости от типа роста различают экзофитную и инфильтратив-ную формы. Клиническая картина Экзофитная опухоль проявляется в виде грибовидного образования на ножке или широком основании. С течением времени эта опухоль изъязвляется, в основании ее появляется инфильтрат. Раковая язва характеризуется наличием валикообразных утолщенных вывернутых кнаружи краев, которые возвышаются над уровнем окружающей слизистой оболочки. В основании язвы при бимануальной пальпации определяется плотный, хрящеподобной консистенции инфильтрат. Дно язвы бугристое, покрыто серым некротическим налетом. Отмечается выраженная кровоточивость тканей. Пальпация новообразования вызывает значительную болезненность. При экзофитной форме в начале заболевания образуется небольшой инфильтрат, располагающийся под слизистой оболочкой, который постепенно увеличивается в размерах. Если опухоль расположена в области дна полости рта, то возможен переход инфильтрата на язык. В результате этого может ограничиваться подвижность языка. При локализации опухоли в области щеки она может прорастать в жевательную мышцу, что приводит к затруднению при открывании рта. Рак слизистой оболочки полости рта широко метастазирует в поверхностные и глубокие лимфатические узлы шеи. Диагностика Диагноз устанавливается на основании клинических данных и результатов гистологического исследования. Ранняя диагностика — это выявление опухоли в доклинической стадии. Используется методы: • стоматоскопия; • цитоскопия; • биопсия. Своевременная диагностика— это выявление опухоли на стадии мест-ноограниченного роста. Принципы лечения Лечение комбинированное. Вначале проводят предоперационную гамма-терапию с последующим удалением первичной опухоли с удалением лимфатического аппарата шеи (операция Крайля). Рабочая этика, деонтология Врачебная этика — совокупность норм поведения и морали медицинских работников. Врачи должны внимательно относится к онкологическим больным. Не должен разглашаться диагноз таких больных, он может быть сообщен только близким родственникам больного. Все лечебные манипуляции должны быть направлены на устранение заболевания и сохранение жизни пациента. 68 |