Ответы на вопросы для госов. Билет 1 Слюнокаменная болезнь этиология, патогенез. Клиническая картина, диагностика, осложнения слюнокаменной болезни с поражением поднижнечелюстной слюнной железы
 Скачать 2.5 Mb.
|
|
.Неврит тройничного нерва: этиология, патогенез, клиническая картина, диагностика, дифференциальная диагностика, лечение. Этиология Наблюдается после острых и хронических инфекций (грипп, ангина, малярия), интоксикацией различными ядами (свинец, мышьяк и особенно алкоголь), при авитаминозе, при общих заболеваниях. Нередко неврит тройничного нерва возникает после операций на нижней челюсти, связанных с обнажением нижнечелюстного канала, по поводу нагноившейся кисты или остеомиелита челюсти, на верхней челюсти при гайморотомии. Неврит может быть вызван herpes zoster. Патогенез При невритах инфекционного происхождения наступают воспалительные изменения в нерве, что приводит к отеку нерва. Травматическим невритам свойственны дегенеративные изменения его волокон. Неврит, обусловленный спазмом сосудов, например, при гипертонической болезни, характеризуется гипоксическими явлениями в нерве." Клиническая картина Больные жалуются на длительную боль, интенсивность которой увеличивается в отдельное время дня и ночи. Боли иррадиируют от места их возникновения на всю иннервируемую область. Отмечается расстройство чувствительности. Нервные стволы при надавливании болезненны. Диагностика Диагноз основывается на клинической картине. Дифференциальная диагностика Смотри вопрос 115. Лечение Следует сначала прибегнуть к местным мероприятиям, заключающимся в устранении причины неврита. В отдельных случаях эффективна терапия, показанная для лечения невралгии тройничного нерва (смотри вопрос 115). 69.Огнестрельные переломы верхней челюсти: классификация, механизм смещения отломков при повреждении, клиническая картина, диагностика, возможные осложнения, выявление сочетанных повреждений, лечение. Механизм смещения отломков При огнестрельном переломе верхней челюсти отломки смещаются под действием силы ранящего снаряда и под действием силы тяжести. Выявление сочетанных повреждений При прохождении вблизи основания черепа могут возникать симптомы поражения блуждающего, языкоглоточного, язычного нервов, барабанной струны. Они проявляются в лабильности пульса; тахикардии или брадикар-дии, парезе мягкого неба, снижении или потере вкуса, снижении слюноотделения, При повреждении основания черепа отмечается ликворрея, что проявляется в симптоме двойного пятна. При повреждении ЛОР-оргшюв, глазного яблока отмечаются функциональные нарушения со стороны этих органов. Классификация 1. Повреждения в пределах зубного ряда либо альвеолярного отростка. При таких ранениях часть кинетической энергии передается осколкам зубов, кости, которые становятся вторичными ранящими снарядами. Эти фрагменты тканей инфицируются и, попадая в мягкие ткани, вызывают развитие воспаления. 2. Дырчатые или краевые переломы. 3. Переломы с дефектом. 4. Многооскольчатые переломы: крупнооскольчатые, мелкооскольча-тые. 5. Кровообращение в осколках нарушается, происходит их некроз.
Повреждения различного характера отмечаются в первую очередь на месте приложения силы ранящего снаряда и по пути его продвижения, что может случиться в любой части тела и отростков челюсти. Вместе с тем, значительные по силе удары пуль или осколков о верхнюю челюсть в момент ранения обуславливают и отраженные переломы на участках наименьшего сопротивления. Тонкие стенки верхнечелюстной пазухи особенно часто подвергаются повреждением с кровоизлиянием в пазуху. При этом в пазуху могут попадать осколки кости и инородные тела. При осмотре обнаруживается одна или несколько ран мягких тканей, кровоподтеки в окружности ран и особенно в области клетчатки век, отек тканей верхнего отдела лица и следы кровотечения из раны и полоти носа. Раскрывание рта бывает болезненным. Осмотр полости рта позволяет установить, какие имеются повреждения слизистой оболочки и костной ткани. При переломах верхней челюсти почти всегда выявляется отечность мягкого неба и дужек, иногда наблюдается свисание лоскутов мягких тканей твердого и мягкого неба, которые могут препятствовать дыханию. Нарушение прикуса также говорит о повреждении верхней челюсти. Топическая диагностика Диагностика самого факта перелома кости при огнестрельном ранении несложна. Часто через рану виден поврежденный участок кости. Диагностика предусматривает определение локализации раны, сообщение ее с полостями, откуда может происходить инфицирование, местоположение ранящего снаряда. Обязательно рентгенологическое обследование больного на выявление инородных тел. Для точного определения положения инородного тела рентгенограмму делают в двух проекциях. Лечение При лечении повреждения верхней челюсти применяют аппарат Збаржа. Так как при огнестрельных ранениях образуется много отломков, то чаще их скрепляют костным швом. Возможные исходы 1) Сращение костных отломков правильное. 2) Развитие травматического остеомиелита. 3) Образование ложного сустава. 4) неправильное сращение костных отломков. БИЛЕТ 24 70.Первая помощь при анафилактическом шоке: этиология, патогенез, клиническая картина, лечебные и организационные мероприятия, профилактика. Этиология и патогенез Причиной развития анафилактического шока могут быть все те препараты, которые вызывают аллергические реакции: в первую очередь это местные анестетики (новокаин, лидокаин, тримекаин); антибиотики (пенициллин); белковые препараты, которые используются в стоматологической практике (противостолбнячная сыворотка, которая используется при переломе челюсти, трипсин, химотрипсин, РНКаза, ДНКаза, которые используются для очищения раневой гнойной поверхности); витамины группы В при внутривенном введении. В ответ.на введение аллергена в организме развивается реакция ГНТ. Клиническая картина анафилактического шока проявляется головокружением, головной болью, выраженным отеком гортани, выраженным бронхоспазмом, затрудняющим дыхание, как правило, всегда имеются зудящие высыпания (крапивница), ангиоэдема с отеком небного язычка и глотки. Кожные покровы лица бледные, покрываются холодным потом. Появляются боли в животе, возникают тошнота, рвота. Пульс частый, нитевидный, артериальное давление резко падает. Лечение Немедленное прекращение введения аллергена. Вокруг зоны инъекции произвести обкалывание адреналином 0,1%-0,5 мл и столько же ввести подкожно в другое место. Срочно внутривенно димедрол 1% — 1 мл или супрастин 2% — 2 мл. При явлениях бронхоспазма ввести внутривенно эуфиллин 2,4% — 10 мл в 10 мл 40% раствора глюкозы. Если состояние больного продолжает оставаться тяжелым, то внутривенно вводят 60-120 мл преднизолона или 125-250 мл гидрокортизона. При остановке сердца показаны непрямой массаж сердца и ИВЛ по способу рот в рот или рот в нос. Необходимо вызвать бригаду скорой помощи. Профилактика Перед применением того или иного препарата необходимо провести аллергические пробы в области кожи внутренней поверхности предплечья.. 71.Основы пластики перемещением встречных треугольных лоскутов по А. А. Лимбергу, показания и противопоказания к применению, примеры использования в хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии. Происходит рассечение и раздвигание и в обмен встречных треугольных лоскутов. Смысл в том, чтобы использовать запас эластичности кожи для закрытия дефекта. Этот метод известен давно под названием Z-пластика. Йозеф произвел операцию опушения крыла носа этим методом. Было много других таких операций. Шимановский систематизировал их и нашел, что все они являются встречным обменом треугольных лоскутов. В 1943-45 гг. А.А.Лимберг (заведовал челюстно-лицевым отделением травматологического института), изучив классификацию Шимановского, вывел тригонометрические зависимости углов и сторон, математически обосновал и написал книгу «Математические основы местной пластики на поверхности человеческого тела». Эта книга была отмечена Сталинской премией как выдающийся труд по пластической хирургии. При использовании этого метода сначала надо определить, что нужно или удлинить, или укоротить какой-то участок, убрать какую-то складку. Сначала определяется главный (основной) разрез, н обозначается буквой а, затем определяются боко- . вые разрезы, они должны быть оди- у^ \ паковые. Следующий фактор это х 0. угол. Если углы одинаковые, то это симметричная схема, если они не одинаковые, то схема несимметричная. При перемещении лоскутов в симметричной схеме происходит смена диагонали, что дает прирост в строго заданном направлении. При использовании несимметричной схемы в одном направлении получается больший прирост, чем в Другом. Лимберг на основании измерег ний создал таблицу показателей прироста длины в зависимости от угла и длины разреза. Правила разреза (симметричная схема) 1) Первый разрез делается в том направлении, где надо получить прирост тканей, т.е.вдоль рубца или складки. 2) Выкраиваются равнобедренные треугольники. 3) Треугольники меняются местами и фиксируются швами. Существует схема: 1. Слабого действия — углы треугольников выкраиваются под уг- лом 30-45°. 2. среднего действия — 45-60 . 3. сильного действия — 60-90 . Углы в 75° дают прирост тканей 100%. Показания Закрытие дефекта, при котором необходимо получить прирост тканей. Противопоказания 1. Закрытие обширных дефектов челюстно-лицевой области. 2. Необходимость восстановления формы и размеров утраченного органа или его части. Примеры использования • Метод используется при пластике уздечки верхней губы. При опущении угла рта. Сложно бывает закрыть свищ слюнной железы. Если его просто ушить, то слюна все равно разъест ткани, так как содержит много ферментов. Свищ можно закрыть методом встречных треугольных лоскутов. Можно закрыт дефект следующим образом. Например, такая ситуация: человека ударили ножом, образовался длинный рубец. Задача --- иссечь его методом встречных треугольных лоскутов. Используется сочетанная схема.Рубцовая ткань оказывается разбросанной в разные стороны. При пластике губы используется несимметричная схема, когда проводится операция по поводу рака нижней губы, удаляется обширный участок тканей. А.А.Лимберг нашел, что а= АА1+ВВ1(сумма приростов) = П (прирост) d/a - 1 К (коэффициент) Все эти расчеты для неэластичной мертвой ткани, поэтому на живой коже возможны погрешности до 1 мм. 72.Неогнестрельные переломы челюстей: понятие о репаративном остеогенезе, морфогенез и стадии репаративного остеогенеза, факторы, неблагоприятно влияющие на заживление перелома. Общие принципы лечения переломов челюстей с учетом стадийности заживления. Заживление переломов происходит путем регенерации костной ткани -образования костной мозоли. Восстановление кости происходит за счет камбиального слоя надкостницы и эндоста, клеточных элементов Гаверсо-вых каналов, малодифференцированных клеток стромы костного мрзга, мезенхимальных клеток врастающих кровеносных сосудов. Остеогенными клетками являются остеобласты, фибробласты, остеоциты, гистиоциты, лимфоидные, жировые, Эпителиальные клетки. Стадии регинерации: I стадия - начало развития репродукции и пролиферации клеточных элементов под воздействием продуктов некробиоза поврежденных клеток и тканей. Основное значение в образовании костной мозоли имеет восстановление кровообращения в области перелома. II стадия - образование и дифференцировка тканевых структур. Характеризуется прогрессирующей пролиферацией и дифференцировкой клеточных элементов. Молодые костные клетки образуют органическую основу костного регенерата. При оптимальных условиях образуется остеоидная ткань. III стадия - образование костной структуры. Основным процессом является полное восстановление кровообращения в месте перелома и минерализация белковой основы регенерата. Пространство между отломками кости заполняется мелкоячеистой сетью костных трабекул из грубоволокнистой и пластиночной костной ткани. К концу стадии костные балочки сливаются в компактное вещество с широкими костными каналами. IV стадия - перестройка первичного регенерата и реституция кости. В этой стадии определяется четкий кортикальный слой, восстанавливается костно-мозговой канал, четко дифференцируется надкостница. Виды костной мозоли. 1) периостальная (наружная) образуется за счет надкостницы; 2) эндостальная (внутренняя) формируется со стороны эндоста; 3) интермедиарная заполняет щель на стыке компактного слоя костных отломков; 4) параоссальная мозоль формируется в виде перемычки между фрагментами костных отломков. Сращение переломов может происходить по двум типам первичного или вторичного заживления. Первичное за счет интермедиарной мозоли, которая развивается только после создания неподвижности отломков. Но первоначально образуется периостальная и эндостальная мозоли, а их сменяет интермедиарная. При смещении отломков, при оскольчатом переломе сращение происходит по типу вторичного и образуется периостальная мозоль. Факторы, отрицательно влияющие на заживление: - переломы со смещением заживают медленнее - несвоевременная репозиция или неполная - открытые переломы; - авитаминозы и гиповитаминозы (цинга, рахит, остеомаляция) замедляют сращение; - нарушение функции паращитовидных желез; - гиперфункция надпочечников; - хронические заболевания (туберкулез, сифилис, сахарный диабет, сирингомиелия, опухоли головного и спинного мозга); - повреждение нервных стволов; - анемия, лучевая болезнь, кахепсия. Цель лечения - в максимально короткий срок получить сращение отломков и получить восстановление функции. Принципы: 1) Точная репозиция отломков. Различают одномоментное вправление отломков, проводимое под местной инфильтрационной или проводниковой анестезией и постепенное, производимое с помощью внеротовой или межчелюстной тяги и аппаратов. 2) Иммобилизация отломков. Имеется транспортная (временная) иммобилизация, проводимая с помощью различных повязок (см. в 24) лигатур и постоянная иммобилизация (лечебная) с помощью шин различной конструкции спиц, рамок. 3) Профилактика и своевременное лечение осложнений, которые могут возникнуть (остеомиелит, образование ложного сустава, нарушение прикуса, развитие анкилоза височно-нижнечелюстного сустава. 4) Создание благоприятных условий для репаративной регенерации. При механической травме любой локализации возникает ответная общая метаболическая реакция (из двух фаз: катаболической и анаболической). Катаболическая фаза характеризуется отрицательными показателями во всех звеньях обмена, происходит усиленное расходование органных и тканевых ресурсов. При травме челюстно-лицевой области нарушается питание больного, расстраиваются функции всех отделов пищеварительной системы. Как результат хронического недоедания - заметная утрата массы тела. Одним из важных факторов стимулирующих заживление является полноценное питание больного, сбалансированное, достаточное количество витаминов. Большое значение имеет физиотерапия: УФО, УВЧ, СВЧ, электрофорез Са. . - Улучшает заживление перелома применение препаратов кальция, анаболических стероидов. Систематические дозированные физические нагрузки, введенные в комплекс лечения, полностью восстанавливают физическую работоспособ ность и функциональное состояние системы кровообращения до уровня практически здоровых людей к моменту окончания лечения (Иванов СЮ. 1992 г.) Гипербарическая оксигенация ликвидирует гипоксию тканей. БИЛЕТ 25 73.Лечение злокачественных опухолей челюстно-лицевой области: основные методы противоопухолевого лечения, их комбинация, принципы планирования лечения с учетом морфологической структуры, локализации, стадии опухолевого роста, состояния больного. Хирургическое лечение Характер оперативного вмешательства обуславливается в первую очередь локализацией и распространенность первичного опухолевого процесса, а также состоянием регионарного лимфатического аппарата. При наличии метастазов в регионарных лимфатических узлах в большей мере удовлетворяет такое оперативное вмешательство, при котором первичная опухоль и пораженный регионарный лимфатический аппарат удаляют одномоментно в едином блоке с соединяющими их лимфатическими сосудами. В случае невозможности осуществить такое оперативное вмешательство вначале удаляют первичную опухоль, а спустя 3-4 недель — регионарный лимфатический аппарат. При местно ограниченном опухолевом росте (Т^Тг) обычно производят такие типовые операции, как прямоугольная резекция губы, продольная резекция половины языка, резекция половины верхней ли нижней челюсти. Прямоугольная резекция нижней губы осуществляется по поводу рака красной каймы: продольная резекция половины языка осуществляется по поводу рака бокового отдела. Резекция нижней челюсти (участка или половины) производится по поводу ее первичного поражения злокачественными опухолями и вторичного поражения при раке слизистой оболочки альвеолярного отростка и дна полости рта. Резекция верхней челюсти показана при злокачественных опухолях, не распространяющихся в смежные области. При распространении опухоли на одну или две смежные области возникает необходимость в расширенном оперативном вмешательстве: резекция нижней 1убы с подбородочным отделом нижней челюсти, резекция половины языка с тканями дна полости рта и резекцией половины нижней челюсти и др. После подобных операций образуется обширный дефект тканей с обезображиванием лица, нарушением функции жевания, глотания, речи, зрения. Использование разнообразных, приемов первичной пластики в виде формирования опоры для глазного яблока из височной мышцы или лоскутом "из носовой перегородки, возмещения удаленной части нижней челюсти, создания дна полости рта кожными и кожно-мышечными лоскутами с шеи позволяет уменьшить деформацию и предупредить перечисленные выше функциональные расстройства. Ввиду низкой чувствительности метастазов опухоли к ионизирующему излучению и химиотерапии радикального устранения их можно достигнуть лишь хирургическим путем. Удаляют регионарный лимфатический аппарат при наличии клинических признаков метастазирования опухоли в лимфатические узлы, а кроме того, с профилактической целью при раке языка, который часто и рано дает метастазы. Характер и объем оперативного вмешательства определяют с учетом локализации первичной опухоли и степени поражения регионарных лимфатических узлов. В частности, учитывая возможность перекрестного метастазирования, при опухолях нижней губы, переднего отдела дна полости рта и передней трети языка удаляют регионарный лимфатический аппарат над-подъзычной области справа и слева. При наличии признаков метастазирования в ту или иную группу лимфатических узлов удаляют не только эти узлы, но и клинически не пораженную следующую группу узлов по ходу оттока лимфы. Разработаны и широко применяются следующие типовые операции удаления регионарного лимфатического аппарата: |