Ответы на вопросы для госов. Билет 1 Слюнокаменная болезнь этиология, патогенез. Клиническая картина, диагностика, осложнения слюнокаменной болезни с поражением поднижнечелюстной слюнной железы
 Скачать 2.5 Mb.
|
|
Контрактура нижней челюсти: этиология, патогенез, классификация, клиническая картина, профилактика, лечение. Роль лечебной физкультуры в профилактике и лечении контрактур. Контрактура нижней челюсти — это сведение челюстей, обусловленное патологическими изменениями и нарушениями эластических свойств мягких тканей челюстно-лицевой области, функционально связанных с височно-нижнечелюстным суставом. Классификация По характеру течения и этиологии: • нестойкие контрактуры; • стойкие контрактуры. Различают также: • врожденные; • приобретенные. Этиология и патогенез Врожденные контрактуры встречаются крайне редко, более важное значение имеют приобретенные контрактуры. Нестойкие контрактуры большей частью являются результатом ослабления жевательных мышц после длительного ношения шин с межчелюстной резиновой тягой, а также при воспалительных процессах в мягких тканях, окружающих нижнюю челюсть. Контрактура возникает в связи со спастическими параличами на почве истерии. Стойкие контрактуры нижней челюсти обусловлены развитием рубцовых деформаций в тканях челюстно-лицевой области после огнестрельных ранений лица, транспортной травмы лицевого скелета, переломов венечного отростка нижней челюсти и скуловой дуги, ожогов и воспалительных процессов околочелюстной области. Рубцовые изменения слизистой оболочки полости рта Moiyr возникнуть в результате язвенно-некротического стоматита, гуммозного сифилиса, кожи, ожогов, травмы. Клиническая картина При контрактуре нижней челюсти нарушаются речь и прием пищи. Зубы, особенно передние, принимают веерообразное положение. Нередко имеет место деформация верхней и нижней челюсти. Если контрактура наступила в период роста лицевого скелета, то нижняя челюсть несколько отстает в развитии. При односторонней контрактуре в момент открывания рта наблюдается смещение нижней челюсти в больную сторону, а при боковых движениях она не перемещается в здоровую сторону. Лечение Устранение сведения челюстей, восстановление подвижности эластичности мягких тканей лицевого скелета при контрактуре нижней челюсти достигается хирургическим лечением с использованием в послеоперационном периоде методов механотерапии, лечебной гимнастики и физиотерапии, Хирургическое вмешательство следует выполнять под общим оЬезооливани-ем. При этом производят иссечение рубцов или продольное рассечение с закрытием раневой поверхности тканями, прилежащими к дефекту или взятыми из других участков тела. Небольшие рубцов стяжения удается устранить применением треугольных лоскутов по Лимбергу. В ранние сроки после операции целесообразно активно использовать лечебную физкультуру и механотерапию. Профилактика Своевременное лечение заболеваний, которые могут привести к контрактуре нижней челюсти. Для предотвращения образования грубых, стягивающих рубцов применение лечебной гимнастики как метода профилактики. Роль лечебной физкультуры Лечебная гимнастика имеет решающее значение не только в послеоперационным периоде, но и в профилактике развития контрактуры челюсти после травматических повреждений и заболеваний. Успех операции зависит от активности проведения лечебной гимнастики. Занятия лечебной гимнастикой обычно проводятся перед зеркалом, индивидуально или группой под руководством методиста. Сеанс лечебной гимнастики строится обычно ио следующему плану: вводное занятие, в котором дается несколько подготовительных упражнений общегигаенического характера (8-10 мин), специальные упражнения, которые подбираются соответственно периоду и клиническому течению послеоперационного периода: на 8-12-й день, на 12-22-й день после операции; заключительная часть, состоящая из общегигиенических упражнений. Специальные упражнения: движения нижней челюсти и головы в различных направлениях. Следует давать упражнения для мимических мышц лица, так как при некоторых поражениях страдает функция этих мышц. Для тренировки мимических мышц предлагаются упражнения для губ и щек: надуть щеки, вытянуть губы (свист), растяжение губ в стороны, оскал зубов и т.д. Для получения стойкого результата после лечения в послеоперационном периоде при выписке больного следует дать ему задание на дом для закрепления полученных результатов.
Медицинская помощь больным с травмой челюстно-лицевой области оказывается в стоматологических поликлиниках или отделениях челюстно-лицевой хирургии стационаров. Доврачебная помощь при переломах челюстей. Наиболее простым методом закрепления отломков является повязка из бинта или косынки. Подтягивают таким образом нижнюю челюсть к верхней так, чтобы нижние зубы артикулировали с верхними и препятствовали с вержнитем самым смещению отломков. Более надежно обеспечивает неподвижность челюстей стандартная подбородочная праща. Пращу подтягивают к головной шапочке. Первая врачебная помощь Используются для фиксации отломков проволочных шины. При переломе верхней челюсти используются также шина-ложка с внеротовыми стержнями, которые фиксируются к головной шапочке, БИЛЕТ 20
Одонтогенный периостит — форма одонтогенной инфекции, характеризующаяся клинико-рентгенологическими признаками поражения костных структур челюсти в пределах пародонта зуба, послужившего входными воротами инфекции, с распространением инфекционно-воспалительного процесса на надкостницу челюсти. Этиология В роли возбудителя заболевания обычно выступает непатогенный ста филококк. Из инфекционного очага в пародонте микроорганизмы и продукты их жизнедеятельности но прободающим и питательным каналам остео-нов достигают периоста, где имеются благоприятные условия для развития такого гиперергического воспаления. Патогенез В периосте происходит встреча антигенов (микроорганизмы, их токсины и продукты тканевого распада) с антителами. В сенсибилизированном организме это ведет к развитию инфекционно-аллергического воспаления. Быстрому распространению инфекционного процесса из пародонта на периост способствует истончение компактного- вещества челюсти в результате предшествовавшего инфекциоино-воспалительного процесса (хронический периодонтита). Клиническая картина Заболевание часто начинается как обострение хронического периодонтита. Больного беспокоит боль в области зуба, усиливающаяся припухлость десны, слаженность переходной складки. Одновременно меняются локализация и характер боли. Ранее определяемая больным как зубная, она воспринимается сейчас как боль в области челюстр. Эта боль постоянная, пульсирующая, часто иррадиирует в область уха, глазницу, висок. Появление ее связано с перерастяжением надкостницы скапливающимся под ней экссудатом. Имеется ассиметрия лица за счет коллатерального отека тканей. Кожа над местом отека имеет нормальный цвет, берется в складку. При осмотре полости рта зуб, явившийся входными воротами для инфекции, обычно разрушен кариозным процессом или запломбирован. При маргинальном пути проникновения инфекции имеются признаки поражения краевого пе-риодонта. Зуб подвижен, его перкуссия вызывает боль. Слизистая оболочка десны вокруг зуба отечна, гиперемирована. Переходная складка сглажена за счет инфильтрата, пальпация которого сопровождается появлением боли. Иногда в центре инфильтрата удается определить флюктуацию, что указывает на сформировавшийся абсцесс. При одонтогенном периостите с первичной локализацией инфекционного процесса в области 87178 зубов часто возникает контрактура основных жевательных мышц, сопровождающаяся сведением челюстей. Лимфатические узлы увеличены, пальпация их вызывает боль. Общие реакции организма у большинства больных выражены умеренно: температура тела 37,5-38°С, в крови увеличено количество лей- ■ коцитов (преимущественно за счет нейтрофилов), СОЭ повышено, в сыворотке крови появляется С-реактивный белок. При рентгенографии удается выявить лишь характер предшествующего патологического процесса. Дифференциальная диагностика Одонтогенный периостит следует дифференцировать с остеомиелитом (смотри диф.диагностику, вопрос 19), острым периодонтитом (смотри вопрос -9), нагноившейся одоптогеиной кистой (смотри вопрос ' х).Ъй Лечение Необходимо в максимально ранние сроки дренировать инфекционный очаг в челюсти и периосте. Первое достигается удалением «причинного» зуба. Если же зуб имеет особую функциональную ценность, корневой канал его хорошо проходим, а поражение периоста носит О1раниченный характер, то зуб сохраняют. С целью дренирования инфекционного очага в периосте проводят рассечение инфильтрированных тканей со стороны полости рта до кости. Днина разреза соответствует протяженности инфильтрата, направление — параллельно гребню альвеолярного отростка. В рану можно ввести резиновый дренаж. После хирургического вмешательства назначают полоскание полости рта теплым раствором перманганата калия (1:3000) ил 1-2% раствором гидрокарбоната натрия. Целесообразно назначить сульфаниламиды (сульфадимезин или сульфадиметоксин), пирозолоновые произввдные (анальгин, амидопирин), антигистаминные препараты (димедрол, супрастин), препараты кальция, витамины (особенно С).
Классификация Различают наружный свищ - слюна вытекает через отверстие, расположенное в области кожных покровов и внутренний - его устье открывается на слизистую полости рта. Различают свищи протока - свищи внежелезистой части, и свищи паренхимы - свищи протоков отдельных долек железы. Полные свищи - слюна выделяется только через свищ, связь железы с периферическим отделом протока - отсутствует. Неполные - когда часть слюны попадает в полость рта, а другая выделяется через свищ. Причины возникновения • ранения (огнестельные и неогнестрельные); • острые гнойные и гангренозные сиалодениты, при которых производят оперативное вмешательство или наступает самопроизвольное вскрытие гнойного очага. Клиническая картина Наличие внутреннего, открывающегося в рот слюнного свища не вызывает никаких расстройств и не требует лечения. Наружные слюнные свищи, при которых слюна выделяется на кожные покровы лица и шеи причиняют больным большие неудобства и страдания. Вследствие постоянной мацерации кожи нередко развиваются дерматиты. При свищах, связанных с паренхимой железы на коже, в пределах анатомических границ железы определяется точечное отверстие. При массировании железы, при приеме больным пищи, особенно кислой, из такого свища в умеренном количестве выделяется прозрачная слюна. В промежутках между приемами пищи выделений из свища не наблюдаются или они незначительны. При повреждении главного выводного протока околоушной слюнной железы из отверстия па коже щеки па уровне жевательной мышцы или кпереди от нее выделяется значительное количество слюны, причем даже в промежутках между приемами нищи. При закупорке спищеного хода возможно болезненное увеличение железы. Диагностика Для определения характера (.нища, связи его с выводным протоком железы, кроме зондирования, применяют введение в свищ, а также в проток железы через его устье окрашенной жидкости, в частности 3% водный раствор метиленового синего или 2% водный раствор бриллиантового зеленого. При введении красящего вещества в устье выводного протока необходимо установить, не вытекает ли оно через свищевой ход, а при введении в свищевой ход — не поступает ли оно в полость рта из устья главного протока. При наличии неполного слюнного свища красящее вещество в свищ проникает через устье протока в полость рта, а при введении в устье протока выделяется через свищ и окрашивает кожные покровы, вокруг него. При полных свищах красящее вещество, введенное в устье протока слюнной железы, не выделяется из свищевого хода. При введении его в свищевой ход также не наблюдается выделения красящего вещества из устья протока. Однако наиболее полное представление о характере и расположении свища дает сиалография. Путем сиалографии можно установить: характер свища (полный или неполный свищ); связь его с определенными участками (дольками) железы или главным протоком; состояние участков железы, связанных со слюнным свищом, а также с выводным протоком. Для сиало-графии используют йодолипол. Лечение При наличии сформированных слюнных свищей применяют консервативные и оперативные методы лечения. При недавно сформировавшихся слюнных свищах производят диатермокоагуляция их, прижигание гальвано-каутером, обрабатывают свищевой ход кристаллом ляписа, напаянным на тонкий зонд, впрыскивают в свищ несколько капель йодной настойки. Эти мероприятия целесообразно сочетать с назначением 6-8 капель 0,1% раствора сульфата атропина, что вызывает уменьшение секреции слюны. Однако указанные мероприятия бывают успешны в основном при неполных свищах. Наиболее радикальным является хирургическое лечение. Оперативным вмешательством достигается механическое препятствие для оттока слюны через свищ и создаются условия для оттока слюны в полость рта. Обычно на коже открываются свищи околоушной слюнной железы и ее протоков. При повреждении паренхимы околоушной слюнной железы и периферических разветвлений внутрижелезистой части выводного протока и при отсутствии воспалительных явлений в области свища показаны операции механического закрытия отверстия свищевого хода: 1) но К.П.Сапожкову (1926) — проводят иссечение свищевого хода, вокруг устья свища накладывают кисетный шов шелком и туго завязывают. 2) по М.П.Жакову (1943) — свищевой ход окаймляют овальными разрезами и иссекают на всю глубину месте с окружающей рубцовой тканью. На дефект тканей накладывают пластиночный шов, на кожу — глухие швы жилкой; 3) но А.А.Лимбергу (1943) после выделения и иссечения свищевого хода вокруг раны производят перемещение встречных треугольных лоскутов под углом 45° или языкообразного лоскута, выкроенного в области здоровых тканей. С целью создания нового отвода слюны в полость рта свищевой ход с прилежащими Рубцовыми тканями иссекают. Из глубоких отделов раны делают прокол в полость рта и вводят дренажную трубку небольшого диаметра, которую фиксируют к краям рапы слизистой оболочки. Наружную рану закрывают наглухо встречными треугольными лоскутами по Лимбергу. Дренажную трубку из раны извлекают через 2 недели. К этому времени вновь созданный свищевой ход покрывается многослойным плоским эпителием. При наличии грубых рубцовых изменений вокруг' свища целесообразно создание новой периферической части выводного протока по методу Васильева. Отверстие свищевого хода в горизонтальном направлении окаймляют дугообразными разрезами. Отсепаровывают центральный участок протока, отсекают прилежащий к нему участок кожи. Затем со стороны полости рта на уровне переднего края жевательной мышцы выше линии смыкания зубов выкраивают языкообразный лоскут шириной 1-2 см. У основания этого лоскута через мягкие ткани в сторону отсепарованного центрального конца выводного протока в вертикальном направлении делают небольшой разрез и лоскут слизистой выводят наружу. Центральный конец отсепарованного выводного протока рассекают вдоль на протяжении 3-5 мм и конец языкообразно лоскута подшивают кетгутом к стенке протока. По . эпителизированной поверхности лоскута в полость рта вводят узкую резиновую полоску и фиксируют ее кетгутом к слизистой оболочке щеки. Наружную рану 'зашивают послойно наглухо. Резиновую полоску извлекают через рот на 10-12 день. Следует учитывать, что открывающиеся па коже свищи подчелюстной слюнной железы обычно возникают в результате ранения и внедрения в нее инородного тела, а также при наличии слюнного камня. Поэтому при слюнном свище подчелюстной железы представляется целесообразным производить удаление ее.
Классификация 1. Повреждения в пределах зубного ряда либо альвеолярного отростка. При таких ранениях часть кинетической энергии передается осколкам зубов, кости, которые становятся вторичными ранящими снарядами. Эти фрагменты тканей инфицируются и, попадая в мягкие ткани, вызывают развитие воспаления. 2. Дырчатые или краевые переломы. 3. Переломы с дефектом. 4. Многооскольчатые переломы: крупнооскольчатые, мелкооскольча-тые. 5. Кровообращение в осколках нарушается, происходит их некроз. 6. Переломы с большими дефектами Клиническая картина 1. Повреждение нижней челюсти Имеется разнообразие осколков и челюсть повреждена в нескольких местах. Отломки смещаются в направлении мышечной тяги. Осколки кости, особенно мелкие, смещаются под действием силы ранящего снаряда. Сильно повреждаются и мягкие ткани. При двустороннем переломе с отрывом подбородочного отдела челюсти создаются условия к западению языка, в результате чего может наступить дислокационная асфиксия. 2. Повреждение верхней челюсти. Повреждения различного характера отмечаются в первую очередь на месте приложения силы ранящего снаряда и по пути его продвижения, что может случиться в любой части тела и отростков челюсти. Вместе с тем, значительные по силе удары пуль или осколков о верхнюю челюсть в момент ранения обуславливают и отраженные переломы на участках наименьшего сопротивления. Тонкие стенки верхнечелюстной пазухи особенно часто подвергаются повреждением с кровоизлиянием в пазуху. При этом в пазуху могут попадать осколки кости и инородные тела. При осмотре обнаруживается одна или несколько ран мягких тканей, кровоподтеки в окружности ран и особенно в области клетчатки век, отек тканей верхнего отдела лица и следы кровотечения из раны и полоти носа. Раскрывание рта бывает болезненным. Осмотр полости рта позволяет установить, какие имеются повреждения слизистой оболочки и костной ткани. При переломах верхней челюсти почти всегда выявляется отечность мягкого неба и дужек, иногда наблюдается свисание лоскутов мягких тканей твердого и мягкого неба, которые могут препятствовать дыханию. Нарушение прикуса также говорит о повреждении верхней челюсти. Топическая |