Ответы на вопросы для госов. Билет 1 Слюнокаменная болезнь этиология, патогенез. Клиническая картина, диагностика, осложнения слюнокаменной болезни с поражением поднижнечелюстной слюнной железы
 Скачать 2.5 Mb.
|
|
Гигантоклеточная опухоль (остеобластокластома) челюстей, костей лицевого скелета; морфогенез, клиническая картина, возможные осложнения, диагностика, дифференциальная диагностика, лечение. Морфогенез Остовыми элементами опухоли являются мелкие одноядерные клетки с округлым или овальным ядром типа остеобластов, между которыми рассеяны многоядерные клетки-гиганты типа остеокластов с центральным расположением ядер. Остеобласты плотным кольцом окружают остеоидные ба-лочки, что говорит об остеогенном характере опухоли. Наряду с этим в опухоли можно наблюдать серозные и кровяные кисты или кровяные поля, окаймленные гигантскими клетками. Клиническая картина Остеобластокластомы принято делить на центральные, развивающиеся в толще кости челюсти, и на периферические, развивающиеся на альвеолярном отростке, так называемые гигантоклеточные эпулисы. На основании клинико-рентгенологических и морфологической картины опухолей различают три основные формы: « ячеистую; кистозную;литическую. Ячеистая форма чаще всего наблюдается в зрелом и пожилом возрасте, характеризуется медленным развитием. При обследовании больного определяется плотная припз'хлость, кость на месте опухоли имеет бугристую поверхность, диффузно утолщена; отграничить опухоль от здоровых участков кости клинически не удается; челюсть часто имеет веретенообразную форму. Зубы, находящиеся в области опухоли, редко меняют свое положение. Слизистая оболочка, покрывающая опухоль, несколько анемична. При кистозной форме опухоли первым симптомами заболевания в подавляющем большинстве случаев являются жалобы на зубную боль. При пальпации отдельные участки опухоли податливы при надавливании, иногда с наличием симптома «пергаментного хруста»; истонченная кость над опухолью имеет гладковыпуклую, куполообразную форму. Литическая форма встречается редко, чаще в детском и юношеском возрасте. Развитие литической формы происходит довольно быстро. В ряде случаев первым признаком развивающейся опухоли может быть боль. При истончении кортикального слоя наряду с самостоятельными болями в покое появляется боль при пальпации. Венозная сеть сосудов слизистой оболочки, покрывающей опухоль, расширена. Зубы нередко смещаются и становятся подвижными. В области поражения могут отмечаться патологические переломы челюстей. При ячеистых формах рентгенологически на месте очага поражения отмечается тень от множества мелких и более крупных полостей или ячеистых образований, отделенных друг от друга костными перегородками различной толщины. Реакция со стороны надкостницы не наблюдается. Кис-тозная форма на рентгенограмме напоминает одонтогенную кисту челюсти. При литической форме опухоль дает бесструктурный очаг просветления. При разрушении периоста опухоль может проникать в окружающие мягкие ткани. Гигантоклеточный эпулис развивается в области больших и малых коренных зубов, имеет широкое основание, бурую или темно-бурую окраску. Отмечается патологическая подвижность зубов. Дифференциальная диагностика Необходимо дифференцировать остеобластокластому с адамантиномой, одоитогенной кистой, саркомой, эозинофильной гранулемой. ■ Лечение Лечение хирургическое. При кистозной и ячеистой формах обычно достаточно бывает произвести тщательное выскабливание очага поражения. Если опухоль занимает значительные участки челюсти кости, возможно проведение резекции нижней челюсти, предпочтительно с одномоментной костной пластикой. При литической форме чаще используется частич-ная резекция челюсти без нарушения непрерывности нижнечелюстной кости или резекция фрагмента челюсти с одномоментной костной пластикой. Лучевая терапия применяется в тех случаях, когда не представляется возможным воспользоваться хирургическим методом.
Виды наркозаа) Ингаляционный наркоз — ингаляционные анестетики в газо- и парообразном состоянии вводятся в дыхательную систему и поступают в кровь тем же естественным путем, что и газы, необходимые для дыхания. Ингаля-' ция наркотической смеси может быть осуществлена через маску, назофа-рингеалъный катетер и эндотрахеальную трубку, поэтому различают масочный, назофарингеальный и эндотрахеальный методы наркоза. К ингаляционным анестетикам относятся летучие жидкости (эфир, фторотан, метоксифлуран) и индифферентные газы (закись азота, циклопропан). б) Неингаляционный наркоз — вызывается общими анестетиками, введенными в организм любым путем: внутривенно, внутримышечно, прямокишечным и др., за исключением ингаляционного: из перечисленных методов в основном применяется внутривенно, главным образом как составная часть многокомпонентного наркоза. Как самостоятельный метод внутривенный наркоз используется при непродолжительных оперативных вмешательствах. Неиигаляционные анестетики главным образом ультракороткого действия из группы барбитуратов и тиобарбитуратов (гексенал, тиопентад) и некоторые средства, не относящиеся к этой группе (виадрил, оксибутират натрия, сомбревин, кетамин). ■ ', 2. Нейролептанальгезия — метод общей анестезии, достигаемой вн)тривенным введением сильного анальгетика, обеспечивающего потерю болевой чувствительности (анальгезия) , и нейролептика, вызывающего безразличие к окружающему (нейролепсия). Из нейролептиков чаще всего используют дегидробензпиридол, а из анальгетиков — фента-нил. . Показания: 1) Непереносимость больным местных анестетиков; 2) Повышенная эмоциональная возбудимость больного и непреодолимый страх перед лечением; 3) Сопутствующие пороки развития и заболевания центральной нервной системы и нарушение психики (мизофрения, олигофрения, спазмофилия, болезни Дауна, Литля); 4) Множественные кариозные поражения зубов с сопутствующими врожденными и приобретенными заболеваниями сердца, легких и друтих органов и систем; 5) Необходимость комплексной санации полости рта (лечение и удаление зубов, подготовка зубов под коронки, снятие слепков); 6) Настоятельное желание больного лечить зубы только под наркозом. Противопоказания 1. Острые инфекционные заболевания. 2. Острые заболевания легких, печени, почек. 3. Некомпенсированная форма сахарного диабета. 4. Острые заболевания крови. 5. Декомпенсированный порок сердца. 6. Выраженная брадикардия и аритмия. 7. Постинфарктный период (от 6 мес до 1 года). 8. Надпочечниковая недостаточность. 9. Выраженный тиреотоксикоз. 10. Выраженная анемия (менее 120% гемоглобин). 11. Феохромоцитома. 12. Полный желудок Возможные осложнения 1. Нарушение проходимости верхних дыхательных путей. 2. Остановка сердца. БИЛЕТ 32
Подготовка больного Если удаление зуба является плановой операцией, проводят седативную подготовку больных с неустойчивой нервной системой, испытывающих страх перед предстоящим оперативным вмешательством. Накануне вечером им назначают снотворное (0,1-0,2 г фенобарбитала), а в день операции с утра — какой -либо препарат из группы малых транквилизаторов (0,005 г элениума, 0,005 г седуксена). При удалении зуба по неотложным показаниям ограничиваются однократным назначением транквилизатора за 30-40 мин до операции. Такая подготовка снимает психо-эмоциональное напряжение и усиливает действие анестетика. Больным гипертонической болезнью проводят курс гипотензивной терапии, а накануне и в день операции — седативную подготовку. При сердечной недостаточности, нарушении темпа и ритма сердечной деятельности назначают сердечные гликозиды, вещества, улучшающие процессы тканевого обмена, антиаритмические средства. Особенности проведения операции При удалении верхних зубов больной сидят в кресле, поднятом до положения, при котором удаляемый зуб находится на уровне плечевого сустава врача. Врач стоит справа и спереди от больного. При удалении нижних зубов кресло опущено настолько, чтобы удаляемый зуб находился на уровне локтевого сустава опущенной руки врача. Голова больного должна быть с опущенным к груди подбородком. При удалении нижних резцов, клыков, премоляров и левых моляров врач стоит справа и впереди от больного, при удалении правых моляров — сзади и несколько справа. Для того, чтобы облегчить удаление зуба и уменьшить травму окружающей его слизистой оболочки, предварительно с помощью гладилки отслаивают десну от шейки зуба. При удалении зуба с полностью разрушенной коронкой десну отслаивают от альвеолярного края челюсти на 0,4-0,6 см. Затем врач берет щипцы. Ведение больного в послеоперационный период Извлеченный зуб, корень необходимо 'тщательно осмотреть и убедиться, что он удален полностью. Хирургической ложкой выскабливают имеющуюся в лунке грануляционную ткань, удаляют свободно лежащие костные отломки и осколки зуба; выступающие края лунки скусывают кусачками. На разрывы десны, если они имеются, накладывают швы. Затем на альвеолярный край челюсти в области удаленного зуба накладывают марлевый шарик, с помощью которого сдавливают края лунки, как бы сближая их. Больному предлагают прикусить шарик и подержать в течение 15-20 мин. Если после удаления марлевого шарика признаков кровотечения нет, больного можно отпустить. Для того, чтобы предупредить разрушение кровяного сгустка, ему рекомендуют. Не принимать пищу в течение 3 часов, в день удаления зуба не принимать горячую ванну, не париться, избегать резкого физического напряжения, вызывающего повышение артериального давления, После приема пищи и на ночь рекомендуют полоскать полость рта теплым раствором перманганата калия. Сроки протезирования Различают протезирование непосредственное, ближайшее и отдаление. При непосредственном протезировании протез (съемный) накладывают на протезное ложе сразу же после операции или не позднее 24 часа после ее окончания. Показаниями для непосредственного протезирования являются: удаление передних зубов; удаление зубов с потерей последней пары антагонистов; удаление зубов, грозящее оставшимся функциональной перегрузкой; удаление боковых зубов при глубоком прикусе, системном заболевании пародонта; удаление зубов при признаках заболевания сустава. Непосредственный протез оказывает влияние на формирование альвеолярной части. Ближайшее протезирование проводят не позднее 2 недели с момента операции, т.е. в период заживления и эпителизации раны. Отдаленное протезирование проводят в поздние сроки т.е. после заживления послеоперационной раны, исчезновения всех явлений, связанных с воспалением, и окончания формирования беззубого альвеолярного отростка вследствие атрофии кости, неизбежной после удаления зубов в первые 1-2 мес. • Профилактика вирусной инфекции. Профилактика гепатита В: 1. Врач должен работать в перчатках, маске, очках. 2.Необходимо работать осторожно, чтобы избежать травмы. 3. Использование одноразовых шприцов. 4.Инструменты замачиваются отдельно в 5% растворе хлорамина на 2 часа. Затем промывают инструменты проточной водой и стерилизуют в сухожаровом шкафу при температуре +180 С 1 час.
Виды лоскутов • кожно-жировые; • кожно-мышечные Донорские зоны Наибольший запас тканей в области головы, которые могут быть использованы для замещения дефектов лица, располагается в подчелюстной и заушной областях. Дефекты, часто встречающиеся в подчелюстной области, — это дефекты, которые образуются после удаления опухолей дна полости рта. Если дефект не замещен, то образуется оростома — сообщение с полостью рта. Для замещения таких дефектов могут быть использованы ткани смежных областей, в частности, лоскуты с боковой поверхности шеи. Этот лоскут может состоять только из кожи, включать m.platysma, m.stemo-claido-mastoideus (верхние 2/3 ее). Если дефект в щечной области, то для замещения дефекта кожу можно взять в околоушной области. В этом случае образуется дефект в этой области, для закрытия которого выкраивается в зачелюстной области лоскут,, который перемещается в околоушную область, а дефект в зачелюстной области закрывается с помощью свободной пересадки кожи. Типичным примером использования тканей смежной области является закрытие дефекта носа перемещением лоскута со лба (индийский способ). Недостатком этой операции в том, что остается дефект в области лба. После приживления лоскута , он отсекается и часть кожи возвращается на место. Если это пожилой человек, он имеет морщинки на лбу и после возвращения лоскута больших косметических нарушений не возникает. Типичная операция замещения дефекта дна полости рта лоскутом с боковой поверхности шеи (А). Этот лоскут поворачивается в область дефекта, но при этом остаются большие раневые поверхности на шее с обнаженными сосудисто-нервными пучками. Стянуть края раны не удается. Чтобы закрыть обнаженное сосудисто-нервные пучки на шее в надключичной области выкраиваются лоскуты (В), перемещаемые в область дефекта. В смежных областях часто--не хватает запаса тканей. Кроме того, часто структура тканей в смежной области не всегда подходит для использования. В связи с этим нужно использовать отдаленные области: ближние или дальние. Ближние области — это область головы, которые отделены от дефекта каким-то промежутком тканей. Дальние области — это области тела. Можно заимствовать ткани с волосистой части головы для закрытия дефектов там, где необходимы волосы (борода, брови). Для замещения дефекта в области брови может использоваться пластика лоскутом на сосудистой ножке, в частности, на височной артерии. Лоскут с височно-теменнной области может быть использован для замещения дефекта в области губы и щеки, там где есть волосяной покров. Сосудистая ножка обеспечивает хорошее кровоснабжение. Если сосудистую ножку выделить, то лоскут становится подвижным, и можно под кожей сделать тоннель, через который лоскут можно подвести к области дефекта. При большом дефекте щеки используется лоскут на сосудистой ножке с височной области. Лоскут выкраивается почкообразной формы, чтобы сложить его пополам и получить дупликатуру кожи, т.е.кожа должна быть и внутри и снаружи, чтобы возместить дефект кожи и слизистой щеки. Дефект в височной области возмещается свободной пересадкой кожи. Лоскут на ножке используется в операциях при незаращении неба, когда дефект закрывается перемещением с слизисто-надкостничных лоскутов. Наличие большой сонной артерии обеспечивает жизнеспособность этих лоскутов. В области неба формируется лоскут для закрытия перфорации гайморовой пазухи после удаления зуба, особенно, если здесь уже проводились операции и не хватает тканей. Выкраивается лоскут на небной артерии, подводится к дефекту и подшивается. После его приживления ножка отсекается и возвращается на место. Оставшийся дефект на небе заживает вторичным натяжением. Таким образом, пластика на сосудистой ножке хороша тем, что позволяет перемещать лоскуты, не вызывая больших деформация тканей. Показания Когда путем перемещения встречных треугольных лоскутов не представляется возможным закрыть имеющийся дефект или устранить рубцовую деформацию, а по соседству имеется достаточное количество хорошо подвижной кожи, из которой можно позаимствовать лоскут значительных размеров,
Это локализованная боль в области лица. Заболевание это известно давно. Механизм и патогенез этого болевого синдрома не ясны. Теории патогенеза невралгии тройничного нерва: 1. Механическая теория Нервные стволы сдавливаются в местах выхода, а именно их овального и круглого отверстий. Эта теория обоснована тем, что невралгия первой ■ ветви тройничного нерва' встречается редко, т.к. она выходит через широкую верхнюю глазничную щель. А вторая и третья ветви выходят из овального и круглого отверстий, по данным исследователей (Бурденко), при обследовании большого количества черепов было установлено, что с правой стороны эти отверстия значительно уже, чем с левой. А невралгия встречается справа значительно чаще, чем слева. В пользу этой теории говорит то, что в молодом возрасте невралгия встречается редко. Она встречается в возрасте после 40 лет, когда прекращается рост костей и корешок тройничного нерва перекидываясь через пирамиду височной кости под прямым углом натягивается в силу того, что межпозвоночные диски уменьшаются и головной мозг смещается в направлении к затылочному отверстию (теория Анавекрона, 1941). 2. Большинство авторов считает, что это заболевание связано с воспалительными заболеваниями в зубочелюстной системе. Это такие заболевания, как: хронические периодонтиты* дентикли, обызвествление костных каналов, в которых нервные волокна проходят к зубам, ретенция 3,5 или 8 зубов и др. Большое значение имеет хроническое воспаление придаточных пазух носа (гаймориты и фронтиты), заболевания нижнечелюстного сустава, шейный остеохондроз. 3., Некоторые авторы считают, что невралгия развивается рефлекторным путем вследствие заболевания внутренних органов. Это опухоли в легких, заболевания ЖКТ, опухоли в области мосто-мозжечкового угла. Большое значение сейчас придается нарушению тонуса сосудов при гипертонической болезни, атеросклерозе, когда нарушается трофика тройничного нерва. 5. Большое значение имеет нарушение связей между тройничным нервом и симпатической нервной системой. 6. Имеются единичные описания возникновения невралгии в двух, трех поколениях. Но эти наблюдения не дают основания говорить о наследственном факторе в развитии невралгии тройничного нерва. Интересно, что во время сильных стрессов невралгия полностью проходит. Эта ситуация необъяснима, видимо стрессовая ситуация превалирует над болевым синдромом. Клиника невралгии тройничного нерва. Это хроническое заболевание, которое характеризуется приступообразными болями. Боли возникают в зоне, иннервируемой какой-либо ветвью тройничного нерва. Правосторонняя невралгия встречается в два раза чаще, чем левосторонняя. Женщины болеют чаще, чем мужчины. Заболевание, как правило, начинается после 40 лет. Характерным симптомом этого заболевания являются приступообразные боли, которые развиваются внезапно на фоне полного здоровья. Брли колющего, режущего характера. Больные описывают боль следующим образом: как будто гвоздь вкручивают в лицо. Боль интенсивная, невыносимая, локализуется в определенной части лица. Больные не дотрагиваются до лица, потому что это усиливает приступ. Приступ держится до 1 минуты, не более. Между приступами больной абсолютно здоров, но он не касается больной половины лица, т.к. прикосновение может вызвать новый приступ боли. При невралгия первой ветви боль локализуется в области глаза, надбровной дуги, лба и передней поверхности височной области. При невралгии второй ветви боли локализуются в области верхней губы, крыла носа, носогубной складки , нижнего века и зубов верхней челюсти, а также неба. Больной будет просить удалить больной зуб, хотя он является интактным. При невралгии третей ветви боли локализуются в области нижней губы, подбородка, зубов нижней челюсти и языка. Вторым симптомом невралгии является то, что приступы появляются только днем. Во время приступа у больного появляется повышенное выделение слюны, носового секрета, на больной стороне выступает пот, краснеет кожа. Если больной жалуется на боли и при этом дотрагивается до больного места или позволяет дотронуться врачу, значит это не невралгия тройничного нерва. Больные имеют курковую зону, при прикосновении к которой возникает болевой приступ. Такие зоны есть в области выхода подглазничного нерва, подбородочного нерва, надглазничного нерва. Если больные страдают невралгией долго, то у них на нервной почве возникает herpes zoster на коже лица по ходу нерва. Кроме того с соответствующей стороны возникает поседение волос. Больные прекращают питаться, т.к. во время открывания рта у них возникает приступ. Больные быстро худеют. Кроме того, они не умываются, болеют экземой, стоматитом, отложением зубного камня, гнойничковыми поражениями кожи лица. Больные мужчины не бреются. Несмотря на то, что клиника невралгии очень яркая, классификации невралгий до сих нор не существует. Наши врачи разделяют невралгии на: 1. Идиопатические, причина которых не ясна. 2. Симптоматические (вторичные), когда есть причина, например, хронический гайморит, после ликвидации которого невралгия остается. Дифференциальная диагностика невралгии тройничного нерва: 1. Неврит тройничного нерва, т.е. воспаление нерва. Боли при этом постоянные, промежутков между ними почти не бывает, усиливаются ночью. Судорожные явления в области лица при неврите отсутствуют. Больной во время приступов не кричит, он описывает боль как глубокую, разлитую и тупую. 2. Невралгия языкоглоточного нерва. Это заболевание было впервые описано в 1910 году Вайсбургом. Причина неизвестна. Характерные симптомы: сильная приступообразная боль в корне языка, в небной' занавеске, в миндалине, в области уха. Т.е. боли, распространяются не по ходу ветвей 'тройничного церва. Болн односторонние, возникают и усиливаются во время глотания, смеха, разговора и кашля. Во время приступа появляется сухость в глотке и кашель. Курковая зона: миндалина и корень языка. 3. Невралгия крылонебного узла. Характеризуется сильными болями в области верхней челюсти, неба, корня носа и глаза. Иногда болевой синдром переходит на шею и верхнюю конечность. У больных появляется упорный насморк, слезотечение и светобоязнь. 4. Глоссалгия. Характеризуется неприятными ощущениями в виде "ползающих мурашек" в половине языка. Болевых приступов, как правило, нет, боль постоянная. При этом надо исключить травмирующие моменты: острые края зубов, неоткоррегированные протезы. Часто глоссалгия сопутствует гастриту, панкреатиту, холециститу. Протезирование разными металлами приводит к возникновению электрических потенциалов, которые вызывают жжение языка. 5. Остеохондроз шейного отдела позвоночника. Боль постоянная, усиливается при повороте головы. Надо произвести рентгенограмму шейного отдела позвоночника и исключить остеохондроз.- . - . 6. Артрит височно-нижнечелюстного сустава. Приступообразных болей нет. 7. Пульпит. Характеризуется болью в зубе, которая усиливается ночью. В полости рта виден кариозный зуб. При пульпите боли длительные, а при неврал гии длятся до 1 минуты. 8. Гайморит. Нередко после устранения пульпита невралгия остается, т.к. произошла интоксикация нерва, 9. Злокачественные опухоли верхней или нижней челюсти. Больной будет жаловаться на боль в зубах, хотя они могут быть ин-тактными. Боль постоянная, не приступообразная. 10. Воспаление среднего уха. Боль постоянная. Обязательно будет повышенная температура тела, чего нет при невралгии. Лечение невралгии тройничного нерва. Т.к. причина этого заболевания не ясна, то лечение проводится комплексное, в основном, симптоматическое. После лечения боль может возобновиться. 1. Блокады 1 % раствором новокаина в местах выхода ветвей тройничного нерва (надглазничного, подглазничного, подбородочного нервов). Используется 1% раствор, а не 2%, что чаще используется в клинике, т.к. Вишневским было доказано, что небольшие концентрации новокаина положительно влияют на тканевой обмен "и оказывают терапевтическое воздействие за счет блокады нерва. А 2% раствор при длительном применении вызывает дегенерацию нерва, т.е. невралгия превращается в неврит тройничного нерва. Одномоментно можно ввести 1 г сухого вещества новокаина. Блокада производится 2 раза в неделю по 5-10 ml 1% раствора. После введения возникает отек тканей, поэтому блокаду производят не часто, чтобы отек за счет механического сдавления нерва не обострил процесс. Надо провести 10-12 сеансов, которые растягиваются, в среднем, на 2 месяца. 2. Иглотерапия. Этот метод основан на связи внутренних органов с кожей лица. Эта методика научно обоснована, ею должен заниматься специалист, закончивший специальные курсы. 3. Тканевая терапия. Академик Филатов в 1933 году предложил этот метод, с целью стимуляции, иммунной защиты организма. Берется растительный или животный белок, стерилизуется и вводится подкожно, чаще в. брюшную или грудную стенку, но не в облаете лица. Длительное рассасывание этого белка стимулирует иммунную систему. Можно назначить экстракт алоэ, стекловидного тела. 4. Кислородотерапия. Этот метод применяется в области лица (вводится подкожно 20-50 ml кислорода) или применяется барокамера (3 атм в течении часа). 5. Витамин В]2, -вводится внутримышечно: Применяют не более 8-10 инъекций. 6. Из физиотерапии используется диадинамические токи, они дают анал-гезирующий эффект, повышают порог болевой чувствительности, нормализуют вегетативные процессы. 7. Из лекарственных препаратов используются противосудорожные средства: финилин (диелинтин) и финлепсин - по 1 таблетке 3 раза в день. Существуют другие методы лечения, к которым наша кафедра относится отрицательно: 1. Применение кипящей воды. Этот метод был предложен американским врачом Егером. Он вводил кипящую воду к месту выхода ветвей тройничного нерва из черепа (овальное или круглое отверстие). У нас 10 лет назад этот метод широко применялся Лившицем в Саратове. Суть метода в том, что происходит ожег мягких тканей на основании черепа. После рубцевания ожога ткани сдавливают нерв и никакие другие -консервативные методы уже не помогают. 2. Алкоголизация 80% спиртом. При введении спирта к нерву происходит прижизненная дегенерация нервного волокна. Боль возобновляется через 8-10 месяцев, а другое лечение уже не эффективно. 3. Метод предложен профессором Курбангалиевым в нашем институте. Это хирургический метод лечения: пересечение корешка тройничного нерва или удаление Гассерова узла. Операция очень тяжелая, дает много осложнений: больные теряют память, плохо ориентируются во внешней среде. Таких операций было сделано всего три, сейчас они не рекомендуются в связи с тяжелыми осложнениями; головными болями, наступающими вследствие потери спинномозговой жидкости и -попадания воздуха в субарахноидальное пространство, нарушением равновесия с тенденцией падения в пораженную сторону, атоксии в руке и ноге на стороне операции, серозном менингите, синдромом Борнера, нистагм. Самое тяжелое - это летальный исход на операционном столе. |