Ответы на вопросы для госов. Билет 1 Слюнокаменная болезнь этиология, патогенез. Клиническая картина, диагностика, осложнения слюнокаменной болезни с поражением поднижнечелюстной слюнной железы
 Скачать 2.5 Mb.
|
|
Амелобластома: морфогенез, клиническая картина, возможные осложнения, диагностика, дифференциальная диагностика, лечение. Амелобластома=адамантинома Морфогенез Адамантинома представляет собой одонтогенную. эпителиальную опухоль, строение которой сходно со строением ткани эмалевого органа зубного зачатка. Различают две формы адамантиномы: плотную и кистозную. Характерным считается наличие среди развитой стромы эпителиальных разрастаний в виде тяжей или округло-овальных образований, построенных из разнородных клеток: по периферии расположены цилиндрические клетки, ближе к центру — полигональные и затем звездчатые. Среди характерных для адамантиномы эпителиальных разрастаний могут обнаруживаться островки типичного плоского эпителия, образующего местами концентрические фигуры, напоминающие «жемчужины», однако полного ороговения эпителия не наблюдается. Происхождение адамантином до настоящего времени остается неясным. Некоторые авторы считают, что опухоль возникает: 1) на почве нарушения развития зубного зачатка; 2) из эпителиальных элементов слизистой оболочки полости рта; 3) из одонтогенных эпителиальных остатков (островков Малассе); 4) из эпителиштьной выстилки фолликулярных кист. Преимущественно адамантиномы развиваются на нижней челюсти в области тела и ветви. Клиническая картина Клинические проявления мало характерны. Чаще отмечают деформацию челюсти. Пальпаторно определяется веретенообразное выбухание коси с гладкой или бугристой поверхностью. Позднее в результате резкого истончения коси может наблюдаться пергаментный хруст. При обследовании полости рта в случае небольших опухолей отмечается слаженность переходной складки свода преддверия рта. Альвеолярный отросток соответственно расположению оказывается увеличенным в размерах, зубы в зоне поражения часто смещены, подвижны. Перкуссия зубов, как правило, безболезненна. Рентгенологическая картина адамантиномы характерна: определяется участок деструкции кости овальной или округлой формы, ограниченный тонкой кортикальной пластинкой. Очаг деструкции кости чаще имеет цо-ликистозный вид. Возможные осложнения Возможно нагноение кистозных полостей опухоли. В редких случаях образуется свищ, из которого вытекает серозное содержимое или гной. Диагностика Клинико-рентгенологические данные позволяют установить только предварительный диагноз. Основными являются данные биопсии. Дифференциальная диагностика Адамантиному следует дифференцировать от кисты и остеобластокла-стомы. От первой адамантиному отличает меньшая прозрачность тени, ее неоднородность. От второй — меньшее количество камер, большие их размеры, отсутствие резорбции корней, обращенных в полость новообразования. Лечение Лечение заключается в полном удалении опухоли. В тех случаях, когда опухоль располагается в области верхней челюсти или на уровне зубного ряда нижней челюсти и имеет четкие границы, используется выскабливание. Если опухоль локализуется в области ветви нижней челюсти или распространяется на окружающие мягкие ткани, то проводится резекция челюсти.
Частота, механизм повреждения и смещения отломков Составляют около 10% всех переломов костей лица. Травма скуловых костей может наступить в результате прямого удара или при сдавлении лицевого скелета. Чаще линия перелома проходит вблизи швов, соединяющих скуловую кость с верхнечелюстной, височной и лобной костями. Характер смещения отломка зависит от направления и величины силы, вызвавшей перелом, и тяги жевательной мышцы. Типичным является смещения скуловой кости внутрь и книзу. Перелом скуловой дуги возникает, как правило, в трех местах. При этом образуются два отломка, которые под влиянием действующей силы смещаются кнутри, а под влиянием тяга жевательной мышцы могут опускаться. Клиническая картина Пострадавший жалуется на боль в боковом отделе средней трети лица, которая усиливается при открывании рта и попытке сильно сомкнуть зубы. Сразу же после травмы у них было кровотечение из носа. При осмотре больного вскоре после БИЛЕТ 29
Границы Верхневнутренняя — челюстно-подъязычная мышца, наружная — внутренняя поверхность тела нижней челюсти, передненижняя — переднее брюшко двубрюшной мышцы. Основные источники и пути инфицирования:Очаги инфекции в пародонте "87654Т45678 зубов, раны, инфекционно-воспалительные поражения кожи подчелюстной области, распространение инфекции по протяжению из подъязычной, подбородочной, позадичелюст-ной областей, крыловидно-челюстного пространства, подчелюстной слюнной железы. Характерно проникновение инфекции и по лимфатическим путям, так как в подчелюстном треугольнике расположены регионарные лимфатические узлы челюстно-лицевой области. Клиническая картина Больные жалуются на боль в подчелюстной области, которая усиливается при глотании, разговоре, широком раскрывании рта, обилие слюны, а также на общее недомогание. При осмотре видна асимметрия лица за счет припухлости тканей ноднижнечелюстной области. Она ^особенно заметна при поверхностной локализации инфекционно-воспалительного процесса — над подкожной мышцей шеи. В этих случаях кожа напряжена, гиперемиро-вана. Пальпация инфильтрата вызывает боль. При локализации инфекционно-воспалительного процесса глубже подкожной мышцы шеи внешние проявления воспалительного процесса выражены в меньшей мере, тогда как болевой синдром появляется ярче. Из-за боли нарушена функция, глотания, жевания. У больных обычно наблюдаются выраженные общие реакции организма в виде лихорадки, нейтрофильного лейкоцитоза, увеличенного СОЭ и т.д. Возможные осложнения Наиболее вероятные пути дальнейшего распространения инфекции —одъязычная, подбородочная, позадичслюстная области, окологлоточное пространство, переднее средостение. Лечение Смотри вопрос 14 Оперативный доступ Проводят разрез кожи длиной 6-7 см в подчелюстной области по линии, соединяющей точку, отстоящую па 2 см книзу от вершины ушла челюсти, с серединой подбородка. На всю длину кожного разреза рассекают подкожную жировую клетчатку с поверхностной фасцией и подкожной мышцей шеи. При глубоких флегмонах подчелюстной области обычно пересекают и перевязывают лицевую артерию с сопровождающими ее венами. Затем тупо раздвигают ткани кровоостанавливающими зажимами, отодвигают подчелюстную слюнную железу снизу и проникают к центру инфекци-онно-воспалительного очага.
Эпидемиология Одна из наиболее часто встречающихся локализаций рака челюстно-лицевой области. В структуре онкологических заболеваний занимает 9-10-е место, составляя 2,4% среди новообразований всех локализаций Отмечается более высокий уровень заболевания раком нижней губы сельского населения по сравнению с жителями города. У женщин рак губы встречается значительно реже, чем у мужчин. Наиболее часто раком губы страдают люди в возрасте от 40 до 60 лет. Преимущественная гистологическая форма — плоскоклеточный орого-вевающий и неороговевающий рак. Формы рака губы: • экзофитный рак; • язвенная форма (эндофитный рак). Некоторые авторы выделяют еще промежуточные формы: 1. фунгинозная форма; 2. инфильтративная форма. Факторы, способствующие возникновению • профессиональные вредности; • курение; • хроническая травма губы; • предраковые заболевания губ; • длительно существующие трещины губ. Наиболее частая локализация Опухоль возникает преимущественно в кожной части органа. Как правило, раковая опухоль располагается в стороне от средней линии губы. В углах рта она встречается редко. Клиника Экзофитная форма рака представлена папилломами. Имеется интенсивное ороговение и шелушение поверхности, уплотнение основания. Папиллома постепенно увеличивается в размерах, появляются изъязвления и кровоточивость из них. При язвенной форме процесс начинается с поверхностного изъязвления, напоминающего эрозию с наличием на ее поверхности корочки. Затем появляются валикообразные каря, язва быстро увеличивается и углубляется, приобретает неровную форму. Фунгинозная форма имеет вид множественных выростов, которые впоследствии сливаются и охватывают всю губу. Имеет вид цветной капусты с мокнущей поверхностью. Постепенно увеличивается инфильтрация губы, новообразование распадается. Раковый процесс, начавшийся в толще эпителиального покрова, распространяется по поверхности и в глубь тканевой губы, захватывает и разрушает кожу, слизистую оболочку, мышцы, переходит на подбородок, углы рта, на альвеолярный отросток нижней челюсти. Диагностика Смотри вопрос 85. Дифференциальная диагностика Дифференцировать рак губы необходимо с туберкулезным и сифилитическим процессом на губах. Туберкулезная язва обычно располагается на границе красной каймы и слизистой оболочки, резко болезненна при прикосновении, имеет мягкое зернистое дно и мягкие подрытые края. Основание язвы, как правило, не инфильтрировано. Наличие туберкулезного процесса в других органах № чаще всего в легких облегчает постановку диагноза. Сифилитическая язва имеет плотный инфильтрат у основания. Сама язва отличается четкостью краев и сальным дном. Окончательно поставить диагноз помогает реакция Вассермана. Лечение Ведущим методом лечения первичного очага на губе является лучевая терапия. На 2 и 3 стадии широко применяется криодеструкция в сочетании с лучевой терапией. В случае более распространенных процессов применяют комбинированный метод, включающий предоперационную'лучевую терапию, а на втором этапе — хирургическое вмешательство с одномоментной пластикой. В случае наличия метастазов в шейных узлах показана операция Край
В норме при максимальном открывании рта головка нижней челюсти вместе с внутрисуставным диском устанавливается на заднем скате суставного бугорка. Чрезмерному выдвижению головки вперед за вершину бугорка препятствуют высота его, связочный аппарат, прекращение сокращения мышц. Однако при чрезмерном опускании нижней челюсти суставная головка иногда соскальзывает на передний скат суставного бугорка. Возникает одно- или двусторонний передний вывих нижней челюсти (рис. 122, а). Чаще всего вывих происходит при зевании, смехе, кашле, рвоте, попытке откусить большой кусок, а также при удалении зуба, когда на опущенную нижнюю челюсть производят слишком большое давление щипцами. Он может произойти при открывании рта роторасширителем, при неожиданно возникших болевых ощущениях во время лечения зубов, в период зондирования пищевода или желудка, при нанесении удара по нижней челюсти. При двустороннем вывихе больные не могут членораздельно изложить жалобы, так как не могут закрыть рот. Мимикой и жестами они дают понять врачу о наличии сильной боли в верхнем отделе околоушных областей, желании закрыть рот, об обильном слюнотечении. Конфигурация лица изменена вследствие удлинения нижней трети его и смещения подбородка кпереди. Изо рта обильно выделяется слюна, язык же сухой. Собственно жевательные мышцы напряжены и отчетливо контурируют в виде валиков. Ткани впереди козелка уха слева и справа западают, а под скуловой дугой (с двух сторон симметрично) пальпируются сместившиеся головки мыщел-ковых отростков. Пальпировать их через наружный слуховой проход не удается. При попытке закрыть больному рот надавливанием на подбородочный отдел снизу вверх нижняя челюсть оказывает пружинящее сопротивление. Это сопровождается болевыми ощущениями. При пальпации переднего края ветви нижней челюсти со стороны полости рта четко определяется сместившийся кпереди венечный отросток. Прикус открытый, так как контактируют лишь последние большие коренные зубы. На рентгенограмме, выполненной в боковой проекции, четко определяется головка нижней челюсти, расположенная на переднем скате суставного бугорка. Суставная впадина свободная. Более информативна вся эта картина на томограмме нижней челюсти, сделанной в боковой проекции. Двусторонний вывих следует дифференцировать от двустороннего перелома мыщелковых отростков. При переломе подбородок смещен кзади, амплитуда движения нижней челюсти значительная, запа-дение мягких тканей впереди козелка уха наблюдается редко. Надавливание на подбородок кверху приводит к смыканию фронтальных зубов и сопровождается выраженными болевыми ощущениями в области козелка уха. На рентгенограмме видна щель перелома. При одностороннем вывихе жалобы больных по существу мало чем отличаются от уже приведенных. Конфигурация лица изменена вследствие смещения подбородка кпереди и в неповрежденную сторону. Остальные признаки аналогичны приведенным, но будут определяться с одной стороны. Зубы не смыкаются, средняя линия смещена в противоположную от повреждения сторону. Односторонний вывих следует дифференцировать от одностороннего перелома мыщелкового отростка. Для него характерно смещение средней линии в сторону перелома. Головку нижней челюсти можно пальпа-торно определить через наружный слуховой проход в суставной впадине. Амплитуда движения нижней челюсти достаточная, зубы на стороне перелома плотно контактируют. Задний вывих встречается редко, происходит при ударе в область подбородка. Головка челюсти смещается кзади (рис. 122, б). Это иногда сопровождается разрывом капсулы сустава и переломом костной стенки слухового прохода, вследствие чего из наружного уха возможно кровотечение. Привычный вывих возникает у лиц с плоской головкой нижней челюсти или плоским суставным бугорком, при слабом связочном аппарате сустава и растянутой суставной сумке. В этих случаях вывих может возникнуть при зевании, умеренном давлении на челюсть, в момент кашля или чиханья. Характерны самопроизвольное его вправление и перемещение головки челюсти в правильное положение без врачебного вмешательства. Лечение. Метод Гиппократа. Для вправления двустороннего вывиха больного следует усадить так, чтобы нижняя челюсть его находилась на уровне локтевого сустава опущенной руки врача или немного ниже. Большие пальцы рук врач помещает на жевательные поверхности нижних больших коренных зубов, а остальными захватывает нижнюю челюсть снизу. Вправляемая головка нижней челюсти должна проделать путь, обратный таковому при ее вывихивании: вниз, назад и кверху. Для этого врач большими пальцами производит умеренное давление вниз, постепенно увеличивая усилие. Это позволяет безболезненно растянуть волокна жевательных мышц. Резкое же нажатие на зубы сопровождается рефлекторным сокращением их и появлением боли. Недооценка этого положения нередко является причиной неудачи при вправлении вывиха. Через некоторое время следует подтянуть подбородок вверх, одновременно отдавливая задний отдел челюсти вниз. Сочетая эти два противоположно направленных усилия, удается низвести головку челюсти вниз. После этого нижнюю челюсть следует сместить назад и подтянуть области углов ее вверх. Соскальзывание головки во впадину по заднему скату бугорка сопровождается энергичным смыканием зубов (рис. 122, в). Поэтому врач должен обернуть несколькими слоями марли большие пальцы или своевременно переместить их на вестибулярную поверхность альвеолярного отростка. После вправления вывиха больному следует наложить подбородочную пращу на .3—5 дней, рекомендовать прием мягкой пищи и запретить открывать широко рот в течение 7—10 дней. При одностороннем вывихе указанные приемы проводят на стороне вывиха. Предварительное введение 3—5 мл 2% раствора новокаина в латеральную крыловидную мышцу (именно преимущественно она удерживает головку челюсти в неправильном положении) позволяет устранить контрактуру ее и создает благоприятные условия для вправления вывиха. При анестезии по М. Д. Дубову, пальпаторно определяют вывихнутую головку челюсти. Вкол иглы делают впереди головки строго под скуловой дугой, продвигают иглу через вырезку нижней челюсти несколько кзади (к головке челюсти) на 2—2,5 см. На этой глубине вводят раствор анестетика. Иногда умеренным надавливанием на передний край ветви челюсти вниз и кзади удается поставить головку челюсти в правильное положение. Метод Г. Л. Блехмана. В преддверии полости рта врач определяет положение венечных отростков. Указательными пальцами надавливает на них кзади и вниз. Это приводит к расслаблению жевательных мышц и перемещению головки нижней челюсти в правильное положение. Эту манипуляцию можно проводить внеротовым способом, пальпаторно определив под скуловой костью венечные отростки (Ю. Д. Гершуни). Для вправления вывиха по методу этого автора следует через ткани щеки произвести давление большими пальцами на венечные отростки кзади и вниз. Застарелый передний вывих сроком более 4—5 нед не всегда удается устранить приведенными методами. В этом случае более эффективным является метод В. Попеску. Положение больного лежа на спине. При максимально открытом рте ему вводят между большими коренными зубами тугие марлевые валики диаметром 1,5— 2 см. Надавливают на подбородок снизу вверх, что приводит к перемещению головки нижней челюсти вниз. Затем надавливают на подбородок в направлении кзади, перемещая головку в суставную впадину. После вправления вывиха проводят иммобилизацию нижней челюсти в течение 2—3 нед. Это вмешательство осуществляют под обезболиванием (местным или общим). Если установлению головки в правильное положение мешает деформированный суставной диск, последний удаляют. При вправлении заднего вывиха большие пальцы рук врач располагает между вестибулярной поверхностью альвеолярного отростка нижней челюсти и косой линией у последнего большого коренного зуба. Остальными пальцами, как и при вправлении переднего вывиха, захватывают тело нижней челюсти. Большими пальцами смещают нижнюю челюсть вниз, а остальными перемещают ее кпереди. Это позволяет установить головку в правильное положение. Накладывают подбородочную пращу на 2—3,5 нед. Лечение привычных вывихов может быть консервативным и оперативным. Консервативное лечение предполагает терапию основного заболевания, на фоне которого развилась патология височно-нижнечелюстного сустава (подагра, полиартрит), и укрепление капсулы сустава и его связок. Большое значение имеет ограничение движения в суставе, что достигается различными ортопедическими аппаратами или шинами. Аппарат Петросова ограничивает открывание рта до уровня, при котором не происходит смещения суставной головки за пределы суставного бугорка. Он состоит из двух коронок на верхние зубы и двух на нижние зубы и шарнира-ограничителя, фиксированного на них и установленного для каждого больного индивидуально. Аппарат Бургонской и Ходоровича состоит из двух коронок, фиксированных на малых или больших коренных зубах верхней и нижней челюстей. К коронкам припаяны под углом 45° к жевательной поверхности по одной втулке. Через них пропущена и закреплена полиамидная нить строго определенной для каждого больного длины. Она ограничивает амплитуду движения суставной головки. Для этих же целей можно использовать шину на верхнюю челюсть с пелотом, который, упираясь в слизистую оболочку переднего края ветви нижней челюсти, ограничивает открывание рта (шина Ядровой). Применение этих аппаратов создает условия, способствующие уменьшению размеров суставной капсулы, укрепляет связочный аппарат сустава. Оперативные методы лечения направлены на увеличение высоты суставного бугорка, углубление суставной впадины, создание дополнительного упора для головки нижней челюсти спереди от бугорка, укрепление суставной капсулы. |