Ответы на вопросы для госов. Билет 1 Слюнокаменная болезнь этиология, патогенез. Клиническая картина, диагностика, осложнения слюнокаменной болезни с поражением поднижнечелюстной слюнной железы
 Скачать 2.5 Mb.
|
БИЛЕТ 30
Саркомы — злокачественные мезенхимальные опухоли. Различают следующие формы саркомы челюстей: 1. Фибросаркома; 2. миксосаркома; 3. хондросаркома; 4. остеогенная саркома; ' 5. ретикулосаркома; 6. саркома Юинга; 7. гемангиоэндотелиома; 8. ангаосаркома. Клиническая картина 1. Фибросаркома Развивается из соединительной ткани. Фибросаркома челюсти может быть центральной и периферической. Периферические возникают из надкостницы. Они расположены вне кости и растут преимущественно в сторону мягких тканей, окружающих челюсть, или в полость рта. Центральные возникают в толще кости, по-видимому, из соединительнотканной стромы костного мозга. Первым признаком периостальной фибромы служит появление медленно растущей опухоли. В более поздних стадиях могут появляться ноющие, тянущие, стреляющие боли. Но бывают случаи, когда, наоборот, боли служат первым симптомом. При развитии фибросаркомы из периоста в начальных стадиях наблюдается незначительное покраснение слизистой оболочки, появляются неприятные ощущения или нерезкая болезненность при пальпации измененного участка. Припухлость относительно медленно, но неуклонно увеличивается, достигая иногда довольно больших размеров. Изменение кожи над опухолью зависит от ее размеров. При малых ее размерах кожа над ней не изменена, при больших — несколько истончена, приобретает бледноватый синюшный цвет. Опухоль неподвижно спаяна с костью, имеет плотно-эластическую консистенцию, мало болезненна, с гладкой, реже — крупно-бугристой поверхностью Слизистая оболочка, покрывающая опухоль, истончена, бледновата или багрово-синюшна. При больших размерах опухоли обнаруживаются участки изъязвления и опухоль кровоточит от легкого прикосновения. Переходная складка в зависимости от размеров и распространенности опухоли свободна или сглажена. Наиболее частая локализация периостальных фибросарком — бугор верхней челюсти. Центральная фибросаркома челюстей в начале развития обычно бессимптомна. К моменту появления внешне заметной опухоли кости определяются уже значительные изменения. В одних случаях они имеют вид пятнисто-очаговой перестройки кости, в других — однородного, нечетко очерченного литического очага. В отдельных случаях зона деструкции может иметь довольно ясную границу с костной тканью и напоминать литическую форму остеобластокластомы. По мере роста опухоли она с большей или меньшей быстротой распространяется по кости. Кортикальный слой кости истончается, а затем прорывается и снаружи определяется мягкая, постепенно увеличивающаяся опухоль. В более поздних стадиях развития опухоли, как периостальной так и центральной, появляется иногда легко кровоточащие участки изъязвления, которые раньше всего возникают на травмированных местах опухоли. На месте прилегания периостальной фибросаркомы рентгенологически определяется дугообразный дефект с гладкими краями. Иногда отмечаются шиловидные периостальные наслоения. 2. Миксосаркома Это наиболее редко встречающаяся разновидность соединительнотканных злокачественных опухолей. Клинические проявления сходны с таковыми при фибросаркомы. При развитии в челюсти картина полностью напоминает центральную форму фибросаркомы, поэтому точная диагностика возможна только на основании гистологического исследования опухоли. Ренгенологически, наряду с крупноячеистыми изменениями с тончайшими перегородками кости челюсти, иногда отмечается периосталъная реакция в виде тонких игл. 3. Хондросаркома Клинически условно различают две формы: периферическую; • центральную. Периферическая форма чаще развивается в переднем отделе верхней челюсти. Рано выявляется деформация челюсти за счет быстрорастущей опухоли. Пальпаторно определяется плотная, обычно безболезненная бугристая опухоль без четких границ перехода в кость челюсти. Центральная форма вначале протекает бессимптомно, иногда могут отмечаться боли различного характера и небольшой интенсивности. В последующем размеры кости челюсти увеличиваются, четких границ нет. Поверхность плотная, неровная, местами могут определяться очага небольшого размягчения ( хондромиксосаркома). Дальнейшее течение не отличается от течения остеогенной саркомы. На рентгенограммах центральные хондросаркомы дают очаги просветления с относительно четким контурами. Отличительным признаком этих опухолей в рентгеновском изображении служит наличие очаговых теней от вкрапления извести. Периферические хондросаркомы на рентгеновских снимках определяются в виде нечетко очерченной узловатой тени с интенсивной обезыствлением. Прилежащая поверхность кости челюсти эрозиро-вана, а иногда склерозирована. Наблюдаются реактивные изменения со стороны надкостницы в виде спикулообразных наслоений. 4. Остеогенная саркома смотри вопрос 39: 5. Саркома Юинга Опухоль Юинга обнаруживается исключительно в молодом возрасте от 4-25 лет, чаще в возрасте 10-15 лет. Заболевание может начинаться с приступа ноющих, тупых болей в пораженной области, ощущения жжения и жара, к которым присоединяется расшатываемость зубов, припухлость мягких тканей, окружающий челюсть, повышение температуры до 39-40°. У этих больных временами наряду с общим недомоганием и нарастающей слабостью отмечается лихорадочное состояние. В крови определяется лейкоцитоз, ускоренное СОЭ, иногда и вторичная анемия. Кожа и слизистая оболочка, покрывающая опухоль, умеренно гипере-мирована, напряжены, иногда обнаруживается даже нечто похожее на флюктуацию. По истечении некоторого времени боли стихают или даже полностью исчезают, припухлость становится менее выраженной, подвижность зубовг несколько уменьшается. Но затем болезнь обостряется с новой силой. Размеры опухоли то увеличиваются, то уменьшаются. Таким образом, клиническое течение вначале заболевания напоминает картину острого или подострого одонтогенного остеомиелита. На рентгенограмме саркома Юинга проявляется в виде нехарактерных деструктивных изменений, которые могут наблюдаться и при других новообразованиях 6. Ретикулярная саркома Ретикулярная саркома развивается из ретикулярной соединительной ткани костного мозга и состоит из скопления клеток. От саркомы Юинга она отличается более крупными размерами клеток, наличием нежной сети ретикулиновых волокон. Общее состояние больных даже при опухолях достигающих больших и вызвавших значительные изменения в кости размерах остается удовлетворительным. Такое несоответствие между состоянием больного и наличием большой опухоли с изменениями костной ткани > считается характерным для ретикулярной саркомы. Рентгенологическая картина многообразна. Чаще всего отмечается наличие множественных очагов деструкции, что напоминает ткань, изъеденную молью. Гемангиоэндотелиома и ангиосаркома.Гемангиоэндотелиома. - Характеризуется наличием в опухоли относительно большого числа различного размера сосудистых полостей, наполненных кровью и выстланных разрастающимся эндотелием. Типичным являются быстрый рост, багрово-синюшная окраска, самопроизвольные боли, нередко наблюдается пульсация новообразования, выражен симптом сжатия и наполнения. Но могут встречаться плотные бугристые опухоли, в которых последние симптомы отсутствуют. Гемаигиоэндотелиома челюсти дает малохарактерные структурные изменения в кости, выявляемые рентгенологически. Края дефекта обычно неровные, как бы изъедены. Корни зубов, лишенные костной основы, проецируются на фоне дефекта. Ангиосаркома. Чаще клиническая картина напоминает гемангаоэндотелиому с выраженным ангиоматозом, что придает опухоли характерную окраску. Ангио-саркомы склонны к изъязвлениям, особенно после травмы, часто отмечается кровотечение из язвенной поверхности, которое, однако, редко бывает обильным. Идеальным с 'хирургической точки зрения методом лечения гемангиом является полное удаление всех элементов опухоли. К консервативным методам лечения относятся: криодеструкция, электрокоагуляция, склерозирующая терапия, лучевая терапия. Электрокоагуляция обычно эффективна при лечении только плоских гемангиом небольших размеров. Склерозирующая терапия — это введение веществ, способствующих рубцеванию. При этом возникает асептическое воспаление и рубцевание. Доля этого используют 96% спирт, смесь, двухлорисьтоводрородного хинина с уретаном. Злокачественные сосудистые опухоли требуют лучевой терапии с последующей радикальной хирургической операцией. Диагностика Клинико-рентгенологические данные позволяют установить предварительный диагноз. Основными являются данные биопсии. Дифференциальная диагностика Хондрому следует дифференцировать с остеогенной саркомой, хондромой, фибромой; саркому Юинга — с острым одонтогенным остеомиелитом, остеогенной саркомой; ретикулярную саркому — с саркомой Юинга, остеогенной саркомой, остеобластокластомой, остеомиелитом челюсти
Виды кровотечений Различают: 1. первичные — возникают в момент ранения или повреждения. 2. вторичные: • ранние — возникают через несколько часов или 1-2 суток после ранения; • поздние — возникают через 7-14 дней после ранения. Неотложная помощь и методы остановки кровотечения на этапах мед.эвакуации Смотри вопрос 18 Реанимационные мероприятия Немедленное введение внутривенно 1 л свежезамороженной плазмы струйно или быстрыми каплями (около 100 в 1 мин). Потребность в переливании эритроцитарной массы определяется показателями крови. Обычно необходимо переливать плазмы значительно больше, чем эритроцитов. При небольших кровопотерях, не сопровождающихся циркуляторньши нарушениями, трансфузионная терапия может быть ограничена переливанием солевых или коллоидных растворов плазмозаменителей. БИЛЕТ 31
Классификация Паротит — воспалительное заболевание околоушных слюнных желез. Субмандибулит — воспалительное заболевание подчелюстных слюнных желез. Сублингвит — воспалительное заболевание подъязычных слюнных желез. Острые делятся на: с вирусные (эпидемический гриппозный); ° бактериальные (серозные, гнойные, гангренозные). 1.Сиалоаденитывирусногопроисхождения (эндемический паротит) Этиология и патогенез Острый эпидемический паротит (свинка) — инфекционное заболевание, вызываемое фильтрующим вирусом. Икг болеют преимущественно дети в возрасте от 5 до 10 лет. Вирус выделяется из организма со слюной. Передача инфекции происходит в основном воздушно-капельным путем, но возможно и контактное заражение через предметы, которыми пользовались больные. При эпидемическом паротите поражается главным образом соединительно-тканная прослойка железы. Клиническая картина Инкубационный период эпидемического паротита колеблется в средней от 2 до 3 недель. В зависимости от тяжести заболевания выделены три формы клинического течения: 1) Легкая; 2) средняя; 3) тяжелая. При легкой форме у значительной части больных температура тела не повышается. Припухание околоушных желез почти безболезненно, из их протоков, в умеренном количестве выделяется прозрачная, слюна. Припухлость и боли исчезают через неделю. При средней тяжести заболевания после короткого, в течение 2-3 дней, продромального периода, проявляющегося недомоганием, плохим аппетитом, познабливанием, головными болями, болезненностью в области шеи, суставов и мышц конечностей, иногда небольшим повышением температуры и сухостью в полости рта, возникает болезненное припухание околоушной слюнной железы. В большинстве случаев через 1-2 дня опухает также другая околоушная железа. Отмечается дальнейшее повышение температуры тела, обычно в пределах 37,5-38°. Припухлость в области околоушных желез быстро увеличивается. При этом почти всегда одна сторона бывает изменена больше другой. У некоторых больных наблюдается гиперемия слизистой оболочки рта и устья протоков околоушной железы. Саливация обычно понижена. Кожные, покровы над припухлостью п цвете не изменены, но в складку не собираются, мочки ушей инфильтратом приподнимаются. Пальпаторно определяется болезненность кпереди от козелка уха, у верхушки сосцевидного отростка, над вырезкой нижней челюсти. Через 3-4 дня воспалительные явления начинают стихам.. При тяжелой форме процесса продромальный период значительно выражен. Болезненная припухлость в области околоушных слюнных желез развивается быстро с появлением коллатерального отека. Кожа над припухлостью имеет нормальную окраску, но напряжена. При вовлечении в процесс подчелюстных и подъязычных слюнных желез припухлость распространяется также па шею. Увеличившаяся, болезненная при пальпации околоушная железа оттесняет кнаружи мочку уха, сдавливает и иногда значительно суживает наружный слуховой проход. Иногда отмечается затрудненное открывание рта. Часто развивается катаральный стоматит, наблюдается гиперемия слизистой оболочки зева. Устье слюнного протока бывает гиперемировано. Проток пальпируется в виде тяжа. Наблюдается резкое уменьшение ил даже прекращение слюноотделения из припухшей железы. Температура тела может достигать 39-40 . На 5-6 день температура постепенно падает, после чего коллатеральный отек и воспалительный процесс в области железы подвергаются обратному развитию. У больных с неосложненной формой эпидемического паротита при исследовании крови определяется умеренный моноцитоз и лимфоцитоз; СОЭ не повышается. Диагностика Для установления диагноза эпидемического паротита, помимо использования клинических данных, целесообразно производить специальные исследования (выделения вируса эпидемического паротита, реакция связывания комплемента, реакция торможения гемагглютинации и др.). Лечение Лечение симптоматическое и общеукрепляющее. Необходим постельный режим на период повышенной температуры. Назначают тепловые процедуры на область околоушных слюнных желез в виде согревающих компрессов, различных мазевых повязок, физиотерапевтических процедур (УВЧ). Применяют также ультрафиолетовое облучение. Необходимо обеспечить регулярный уход за полостью рта (полоскания; ирригации). В протоки слюнных желез следует вводить по 0,5 мл раствора антибиотиков (по 50000-100000 ЕД стрептомицина и пенициллина в I мл 0,5% раствора новокаина). Это особенно необходимо при наличии гнойного отделяемого из устья протока околоушной железы. При прогрессировании ГНОЙНОГО воспалительного процесса и обнаружении очагов размягчения необходимо оперативное вмешательство. 2. Острые неспецифические сиалоадениты. Этиология и патогене:! Острые сиалоаденты обычно локализуются вобласти околоушных слюнных желез. Острый паротит может развиться и при любом тяжелом заболевании; часто он возникает при тифах. При острых сиалоаденитах в протоках железы обычно обнаруживается смешанная микрофлора: стафилококк, пневмококки, диплококки, стрептококки, кишечная палочка и др. Такая флора всегда может быть обнаружена в полости рта. Полагают, что этот факт подтверждает стоматогенный путь проникновения инфекции — через устье выводного протока слюнной железы. Гематогенный путь распространения инфекции имеет место при острых паротитах, сопровождающих какое-либо инфекционное заболевание. Наличие в слюнных железах значительного количества лимфоидной ткани, участие этой ткани в патологическом процессе при различных инфекционных заболеваниях дали основание считать более вероятным лимфогенный путь заноса инфекции в слюнные железы. Причиной острого паротита могут быть местные и общие факторы. Местными факторами являются: острый остеомиелит нижней челюсти с преимущественной локализацией процесса в области угла и ветви челюсти, стоматит, инородные тела или конкременты в выводном протоке, отиты, острые гнойные артриты, травматические повреждения железы. Общие факторы способствуют гипосаливации при ряде инфекционных заболеваниях (грипп, корь, дизентерия, тиф и др.) и рефлекторному прекращению слюноотделения у больных (преимущественно после операции на органах брюшной полости). Гипосаливация является очень важным моментом' в патогенезе острых паротитов. Клиническая картина Острые сиалодениты подразделяются на серозные, гнойные и гнойно-некротические. Обычно острый паротит начинается с чувства сухости в полости рта, болей и припухания в околоушной области, повышения температуры, ухудшения общего состояния больного. Припухлость располагается, подковообразно вокруг' мочки уха и обычно распространяется вверх до уровня скуловой дуги, кпереди — до переднего края жевательной мышцы, кзади — до сосцевидного отростка и книзу — до уровня нижнего у края нижней челюсти. Мочка соответствующего уха бывает приподнята. Боли особенно усиливаются во время еды, а иногда даже при виде пищи. В ранней стадии заболевания при пальпации области железы определяется наличие небольших болезненных инфильтратов; резкого уплотнения всей железы может еще не быть. Открывание рта не затруднено. В области устья протока воспаленной железы появляется гиперемия. Из протока выделяется скудное количество секрета (около^ 0,3-0,5 мл за 20 мин). Часто слюна из пораженной железы совсем не выделяется, а при пальпации ее из протока каплями вытекает гной. Воспалительный процесс в железе нарастает быстро. Боли становятся нестерпимыми. Кожа покрывающая железу, краснеет. Больной по ночам не спит. Припухлость увеличивается и на протяжении 2-3 дней может распространиться на прилежащие области: височную, щечную, подчелюстную. Кожа в этих участках также становится гиперемиро-ванной. При пальпации определяется плотный резко болезненный инфильтрат в пределах расположения слюнной железы, а нередко распространяющийся и на прилежащие ткани. В этот период заболевания открывание рта затруднено. Из устья выводного протока выделяется гной, иногда в значительном количестве; легкое надавливание на область железы усиливает вытекание гноя. Сформировавшиеся в области околоушной слюнной железы гнойники могут самопроизвольно вскрываться через кожу. Образующиеся при этом свищевые ходы но стихании гнойного процесса нередко самопроизвольно закрываются; слюнные свищи возникают сравнительно редко. При гнойно-некротической форме паротита имеют место обширный некроз тканей и тяжелое септическое состояния больного. Заболевание протекает бурно, как правило, с высокой температурой тела, с выраженными местными симптомами. Однако в тех случаях, когда этот процесс возникает на фоне общих дистрофических явлений, воспалительные изменения могут нарастать медленно и вяло, может не быть и высокой температуры. Некротизировавшиеся участки железы отторгаются и длительно выходят через расплавленные кожные покровы. Иногда наступает омертвление почти всей железы. При серозном и гнойном паротите в случаях благоприятного течения процесса воспалительные явления через 10-15 дней стихают. При возникновении воспалительного процесса в области подчелюстной слюнной железы припухлость появляется в заднем отделе подчелюстного треугольника. В . начале заболевания подчелюстная железа при. бимануальной пальпации определяется как плотное, подвижное, резко болезненное образование. При нарастании воспалительных явлений и гнойном расплавлении железы появляются значительный отек и инфильтрация окружающих тканей, в результате чего прощупать железу уже не удается. В этой стадии заболевания могут появляться боли при глотании. При пальпации подчелюстной слюнной железы но ходу протока определяется болезненность. В начале заболевания секреция подчелюстной железы снижается, иногда резко. В дальнейшем из устья вартонова протока начинает выделяться гной. При остром воспалении подъязычного валика появляется припухлость, покрывающая его слизистая оболочка резко краснеет. Отмечается сильная болезненность при пальпации железы. Больному трудно двигать языком, разговаривать, принимать пищу. Острый воспалительный процесс в малых слюнных железах полости рта сопровождается припуханием группы слюнных желез — губных, щечных, небных. Воспаленные, увеличенные и плотные железы определяются при пальпации как болезненные выбухания, не спаянные друг с другом. Слизистая оболочка вокруг их протоков гиперемировапа. Диагностика Для постановки диагноза используются данные клиники. При клиническом исследовании крови определяются повышенное СОЭ, лейкоцитоз, увеличение количества нейтрофилов, сдвиг влево. При цитологическом исследовании отделяемого из протока слюнной железы в мазках определяется значительное скопление нейтрофилов, среди которых располагаются немногочисленные лимфоциты, ретикулярные клетки, макрофаги, элементы эпителиальной выстилки протоков. Лечение В начальном периоде при серозной форме воспаления рекомендуется диета, усиливающая слюноотделение, и прием внутрь 3-4 раза в день перед едой по 5-6 капель 1% раствора гидрохлорида пилокарпина. В воспаленную слюнную железу через ее проток следует ежедневно вводить по 50000 ЕД пенициллина и 100000ЕД стрептомицина в 1 мл 0,5% раствора новокаина. Кроме того, назначают физиотерапевтические процедуры: грелки, УВЧ. Иногда этого бывает достаточно для купирования процесса. В тех случаях, когда воспалительные явления продолжают нарастать, следует в дополнение к проводимому лечению назначить новокаин-пепициллин-стрептомициновую блокаду, проводимую по тину короткого блока по А.В.Вишневскому. При этом ткани в окружности слюнной железы инфильтрируют 0,25% раствором новокаина в количестве 50-100 мл с добавлением 200 000 ЕД пенициллина и 250 000 ЕД стрептомицина. После этого назначают внутримышечно пенициллин (по 100 000 ЕД через каждые 4 ч.) со стрептомицином (по 250 000 ЕД через каждые 12 часов). Блокаду следует проводить 3-4 раза через 1-2 дня. В тех случаях, когда наступает гнойное расплавление железы, следует вскрыть очаг определяемого размягчения. В области околоушной слюнной железы ткани следует разрезать параллельно ходу ветвей лицевого нерва. Рассекаю!' кожу, подкожную клетчатку и околоушную фасцию, после чего тупым путем раздвигают ткани железы, рану дренируют. Первую перевязку делают через 24 часа. Дренирование продолжают до прекращения гнойного отделяемого. В проток железы ежедневно вводят антибиотики до появления из протока прозрачной слюны. Возможно применение протеолитйческих ферментов, расщепляющих фибринозные сгустки, разжижающие сгустившуюся слюну и облегчающие ее выведение из протоков. Дифференциальная диагностика Отличия вирусного сиалодениита от иеспецифического сиалоденита Вирусный сиалоаденит Неспецифмческий сиалоаденит Характерны двусторонние поражения характерно поражение одной железы Характерен детский возраст После перенесенной в детстве "свинки" устанавливается стойкий иммунитет и если из анамнеза выясняется, что у больного уже была свинка, то при последующих обращениях этот диаг-поз можно отвергнуть на 100%.______ В анамнезе исключается контакт, а при вирусном - в анамнезе чаще всего контакт с больным отделяемое из протока имеет серозный характер гнойное отделяемое из протока Диагностика затруднена, когда воспалительный процесс находится на серозной стадии, на которой может быть либо серозное отделяемое либо отсутст- ____________________________вие секрета._____________________________ "характерен инкубационный период [ инкубационный период отсутствует Острый эпидемический паротит необходимо дифференцировать с: • Болезнью Микулича, которой Свойственны хроническое течение и системное поражение всех слюнных (больших и малых) и слезных желез. При этом процессе в отличие от острого эпидемического паротита не наблюдается признаков нарушения общего состояния организма; болеют только взрослые. • Ложным паротитом Герценберга, который характеризуется наличием одностороннего лимфаденита, локализующегося под капсулой околоушной слюнной железы. Этот процесс развивается не часто и встречается в период прорезывания нижнего зуба мудрости. • Острый гнойный неспецифический паротит имеет много общих симптомов с флегмонами щечной, височной области и поджевательного пространства, при которых функция слюнной железы не нарушается, из протока выделяется прозрачная слюна. |