Ответы на вопросы для госов. Билет 1 Слюнокаменная болезнь этиология, патогенез. Клиническая картина, диагностика, осложнения слюнокаменной болезни с поражением поднижнечелюстной слюнной железы
 Скачать 2.5 Mb.
|
|
Хронический периодонтит: патогенез, клинико-рентгенологические формы, связь с общей патологией, показания к удалению зубов и сберегательным хирургическим операциям. Клинико-реитгенологические формы 1) Фиброзной периодонтит Характеризуется бессимптомным течением.. Жалобы на боль при жевании появляются лишь в случаях обострения воспалительного процесса. На рентгенограмме определяется расширение линии нериодонта, главным образом, в верхушечном отделе корня, причем линия эта имеет неровные очертания, что связано с отложением на корне, избыточных количеств цемента. 2) Гранулирующий периодонтит Десна в области верхушки корня зуба, разрушенного кариозным процессом, гиперемирована, отечна. Перкуссия зуба в вертикальном направлении вызывает незначительную болезненность. Для гранулирующего периодонтита характерно образование свищевого хода в области преддверия рта или кожи лица. Локализация свища обычно соответствует расположению пораженного зуба. Выделения из свищевых ходов чаще всего скудные, се розно-гнойные или кровянисто-гнойные. В ряде случаев из устья свищевого хода выбухают грануляции. Рентгенологически определяется очаг деструкции костной ткани с неровными краями, без четких границ, прилегающий к верхушке корня. 3) Гранулематозный периодонтит. В области альвеолярного отростка соответственно локализации верхушки корня пораженного зуба появляется ограниченное выбухание костной ткани. На ренгенограмме в периапикальных тканях определяется небольшой очаг деструкции костной ткани с ровными границами, нередко ограниченный узкой зоной остеосклероза. В случаях нарушения целостности капсулы гранулемы возникает обострение заболевания. Связь с общей патологией В тканях периодонта при хроническом периодонтите имеется постоянный источник инфекции. Это приводят к тому, что возникает постоянное напряжение иммунной системы организма и сенсибилизация организма. В крови постоянно циркулируют комплексы антиген-антитело из-за наличия хронического очага инфекции. Эти комплексы могут оседать в различных тканях, что может привести к повреждению ткани (ткани почек, сердца, суставов). Показания к удалению зубов 1) непроходимые, искривленные корневые каналы; 2) осложнения в результате эндодонтического лечения; 3) наличия в отдаленные сроки после лечения зуба, в том числе, пломбирования корневого канала, свищевого хода, неполноценной регенерации костной ткани в области периапикального очага; 4) значительно разрушенная коронка зуба; 5) резкая подвижность зубов. Показания к сберегающим хирургическим операциям Это 1, 2 и 3 показания к удалению зубов при отсутствии 4 и 5 показаний. Наиболее распространенным и эффективным видом оперативного лечения хронического периодонтита является резекция верхушки корня. Операцию производят на однокорневых зубах, редко на малых и больших коренных зубах. Одним из методов хирургического лечения зубов, пораженных хроническим периодонтитом, является гемисекция и ампутация корней. При ге-мисекции удаляют корень вместе с прилежащей к нему коронковой частью зуба. Ампутация корня предполагает удаление лишь корневой части зуба до места бифуркации. Гемисекция и ампутация корней противопоказаны при значительной резорбции костной ткани у всех корней, наличии сросшихся корней, не поддающихся разъединению, наличии непроходимых каналов в корнях, подлежащих каналов в корнях, подлежащих сохранению.
Нарушение секреторной функции слюнных желез. Нарушение функции слюнных желез часто бывают связаны с заболеваниями общего характера, а также с рядом патологических процессов в области слюнных желез. Имеется, однако, большая группа больных, у которых гипофункция и гиперфункция слюнных желез отмечаются при полном клиническом здоровье. Не исключена возможность, что и в этих случаях остается не выявленной какая-либо причина общего характера. 1) Гиперсаливация Жалобы больных на обильное слюноотделение не всегда соответствуют действительности. При обследовании больных выяснилось, что у них нарушен акт глотания и им мешает скапливающаяся во рту слюна, поэтому обычное ее количество они принимают за обильное. Другие больные испытывали брезгливое отношение к собственной слюне и постоянно ее сплевывали, что создавало впечатление гиперсаливации. Возможно, что гиперсаливация может иметь место при скрытых нарушениях со стороны периферической и центральной нервной системы. Иногда гиперсаливация является условно-рефлекторным Ответом на какой-то раздражитель. Лечение Необходимо попытаться устранить причину: лечение основного заболевания, приведшего к гиперсаливации, или устранение раздражителя. В тех случаях, когда больные настаивают на лечении гиперсаливации, целесообразно для временного подавления саливации прибегнуть к рентгенотерапии. Больным с гиперсаливацией не следует назначать атропин, как это иногда делают. Этот препарат лишь временно подавляет саливацию. Больные начинают применять его все чаще и в более значительных дозах, что вызывает ряд отрицательных общих явлений. 2) Гипосаливация Снижение секреции слюнных желез встречается довольно часто и иногда приводит к явлениям «сухости полости рта» — ксеростомии. Гипосаливация как временное явление возникает при острых инфекционных заболеваниях, наблюдается при некоторых эндокринных расстройствах, авитаминозах, нервных заболеваниях, общих дистрофических состояниях. При синдроме Шегрена, болезни Микулича ксеростомия является одним из основных клинических признаков заболевания. Различают три степени ксеростомии. При ксеростомии I степени одни больные жалуются на боли или неприятные ощущения в языке, в области слизистой оболочки рта, не предъявляя жалоб на чувство сухости; другие отмечают лишь периодически появляющееся ощущения сухости слизистой оболочки рта, особенно при разговоре. Объективно при этом во рту обнаруживается лишь небольшое количество пенистой слюны, слизистая оболочка умеренно увлажнена, имеет нормальную розовую окраску; из протоков слюнных желез при массировании их выделяется прозрачная слюна в обычном или умеренном количестве. Обследование слюнных желез при стимулировании функции слюноотделения пилокарпином не позволяет установить снижение саливации. При ксеростомии II степени больных постоянно беспокоит сухость полости рта, особенно во время еды. Слизистая оболочка рта сухая, имеет нормальную окраску. Из протоков слюнных желез выделяется скудное количество слюны. При исследовании секреторной функции слюнных желез (после приема внутрь раствора пилокарпина) отмечается значительное снижение саливации (до 0,2-0,5 мл за 20 минут из каждой околоушной и подчелюстной слюнных желез). При ксеростомии III степени сухость рта сопровождается воспалительными явлениями в области слизистой оболочки. Из протоков слюнных желез при их массировании обычно получить слюну не удается. Даже стимулирование функции железы пилокарпином не приводит к увеличению выделения слюны. Лечение Лечение гипосаливации и ксеростомии представляет значительные трудности, так как этиология заболевания в большинстве случаев неизвестна. Терапевтические мероприятия у этих больных должны быть направлены на стимулирование саливации. В ранних стадиях хорошие результаты дает гальванизация области слюнных желез, в более поздних — лечение следует начинать с новокаиновой блокады, а заканчивать гальванизацией. Во всех стадиях ксеростомии целесообразно применение галантамина, который усиливает секреторную функцию слюнных желез. 3) Болезнь Микулича Патогенез Это заболевание характеризуется увеличением слюнных (больших и малых) и слезных желез. На ранних стадиях патологического процесса вокруг крупных сосудов и выводных протоков слюнных желез определяется разрастание лимфоидной ткани, состоящей преимущественно из лимфоцитов и небольшого количества лимфобластов. Позже разрастания лимфоидной ткани можно обнаружить уже внутри долек железы. На поздних стадиях заболевания имеют место явления склероза, диффузная инфильтрация тканей слюнной железы лимфоидными элементами. Клиническая картина Имеется припухание слюнных (больших и малых) и слезных желез. Припухшие железы плотны, безболезненны, кожа над ними в цвете не изменена, собирается в складку. Чаще патологический процесс развивается вначале в одной железе, обычно околоушной, которая несколько увеличивается. В этом периоде заболевание по клиническому течению напоминает раннюю стадию интерстициального паротита. Лишь через 2-3 года может появиться припухание и других желез. В поздних стадиях заболевания уменьшается количество слюны в полости рта; иногда появляются все признаки ксеростомии. Заболевание может осложниться стоматитом и конъюнктивитом, развивающимся на фоне сухости полости рта и сухости глаз Диагностика Системность припухания слюнных и слезных желез дает возможность предположить болезнь Микулича. На сиалограмме в ранней стадии заболевания можно лишь отметить необычно большие размеры железы. В более позднем периоде, помимо больших размеров железы, отмечается нечеткость тени паренхимы; протоки имеют ровные контуры, но очень узкие. Дифференциальная диагностика Смотри дифференциальную диагностику в вопросах . . 4 . $ Лечение Применение предложенных некоторыми авторами препаратов мышьяка и йодистого калия не останавливает процесс, отмечается лишь некоторое улучшение состояния больных. Хорошие результаты дает рентгенотерапия: припухлость желез резко уменьшается или полностью исчезает, однако эффект от лечения нестойкий, часто наступает рецидив. Проведение ново-каиновой блокады в области пораженных желез (по типу короткого блока по А.В.Вишневского), гальванизации , применение галантамина можно рекомендовать для стимуляции секреторной функции слюнных желез. 4) Синдром Шегрена Симптомокомплекс, включающий сухость глаз' (ксерофтальмия), сухость полости рта (ксеростомия), сухость носа и носоглотки, нарушение секреторной функции желез желудочно-кишечного тракта, сухость слизистой оболочки половых органов и явления полиартрита, носит название «сухого синдрома» или синдрома Шегрена. Предполагают, что возникновение этого заболевания связано с различными морфологическими изменениями ткани железы, неврологическими нарушениями, гормональными расстройствами, авитаминозами (А и В2). Между дольками железы разрастается соединительная ткань, которая постепенно замещается собой железистые элементы. При микроскопическом исследовании в строме слюнной железы выявляются фиброз, гиалиноз и круглоклеточная инфильтрация. Клиническая картина Больные жалуются на резкую сухость в глазах и полости рта. Нередко сухость в полости рта настолько выражена, что больные во время разговора и приема пищи прибегают к увлажнению слизистой оболочки полости рта. Слизистая оболочка полости рта сухая, гиперемирована, с трещинками. Язык складчатый, сухой, малинового цвета. При выраженной клинической картине отмечают изменения слюнных желез воспалительного характера с периодически появляющейся болезненной припухлостью и гнойными выделениями из протоков. При обследовании больших слюнных желез определяется резкое снижение их секреторной функции. Диагностика В начальной стадии заболевания на сиалограммах изменений железы не выявляется. В более поздних стадиях, когда патологический процесс нередко осложняется воспалительными явлениями, на сиалограмме определяется деструкция, сужение протоков, а также небольшое количество полостей в области паренхимы железы. Дифференциальная диагностика Для облегчения дифференциальной диагностики следует уточнить анамнез, из которого можно выяснить порядок выявления отдельных симптомов. Необходимо дифференцировать с хроническими паротитами и болезнью Микулича. Лечение Положительное влияние на течение процесса оказывают гормональная терапия, витамины А и В2, местное применение гальванизации области слюнных желез и новокаиновых блокад БИЛЕТ43
Топографическая анатомия Регионарные лимфатические узлы расположены в основном на границе между лицом и шеей. 1. Верхние яремные лимфатические узлы 2. Средние яремные лимфатические узлы 3. Нижние яремные лимфатические узлы 4. Подчелюстные и подбородочные лимфатические узлы 5. Передние околоорганные лимфатические узлы 6: Боковые околооргананные лимфатические узлы; 7. Лимфатические узлы бокового треугольника шеи Это подбородочные, под-нижнечелюстные, околоушные и заглоточные узлы. В передней области шеи имеется большая группа узлов, лежащих в срединном клетчаточном пространстве шеи и называемых трахейными. Наиболее многочисленна группа глубоких узлов, лежащих в сонном треугольнике и в грудинно-ключично-сосцевидной области по ходу основного сосудисто-нервного пучка. Выносящие лимфатические сосуды этих узлов формируют яремные стволы. Лимфатические сосуды от кожи лба, наружного. слухового прохода, ушной раковины, боковой части щеки и верхней губы впадают в поверхностные и глубокие околоушные лимфоузлы, находящиеся впереди ушной раковины и наружного слухового прохода. Поверхностные околоушные лимфатические узлы в количестве одного или двух располагаются над капсулой околоушной железы, а глубокие расположены под капсулой и в толще железы. Лимфатические сосуды от кожи центральной части верхней" губы и нижней губы идут к подбородочным лимфатическим узлам, количество которых достигает четырех. Эти узлы располагаются так, что верхние из них прилегают к нижней челюсти, а нижние — к подъязычной кости. Часть лимфатических сосудов от нижней губы может впадать в передние подниж-нечелюстные узлы, которые располагаются в капсуле поднижнечелюстной железы. Отток лимфы от кожи наружного носа, его кончика и крыльев осуществляется по лимфатическим сосудам, которые, направляясь по ходу лицевых артерий и вены, впадают в средние и задние поднижнечелюстные лимфатические узлы. Для зубов нижней челюсти регионарными лимфатическими узлами являются поднижнечелюстные, подбородочные, околоушные и медальные заглоточные, а для зубов верхней челюсти — поднижнечелюстные. От лимфатической сети ротовой поверхности десны верхней челюсти лимфатические сосуды отводят лимфу в глубокие шейные лимфатические узлы и частично в иозадичеглоточные и поднижнечелюстные. От лимфатических сетей слизистой оболочки твердого и мягкого неба лимфа отходит по лимфатическим сосудам, идущим к заглоточным и глубоким верхним шейным лимфатическим узлам. Отток лимфы от дна полости рта осуществляется в глубокие шейные, а также подбородочные лимфатические узлы. Отток лимфы от кончика тела и корня языка осуществляется в поднижнечелюстные и глубокие шейные узлы. Этиология Возбудителем заболевания может быть разнообразная микрофлора, ве-гетирующая в полости рта, но чаще всего в этой роли выступает стафилококк. Входными воротами инфекции являются дефекты твердых тканей зуба или краевого пародонта. Патогенез Благодаря наличию ретикулярных и лимфоидяых клеток, лимфатические узлы являются метом распознавания поступающих сюда из очага одон-тогенной инфекции чужеродных антигенов, местом выработки антител, с наличием которых связано формирование пшерчувствителыюсти (сенсибилизация) организма. Повторное поступление из одонтогенного инфекционного очага микробов либо токсинов, обладающих антигенными свойствами, может сопровождаться развитием лимфаденита по типу ГЗТ. В зависимости от течения заболевания различают острые и хронические лимфаденты. Острые подразделяются на серозные и гнойные. Клиническая картина 1. Острый лимфаденит. Иногда возникновению лимфаденита предшествует обострение воспалительных явлений в области зуба, послужившего входными воротами инфекции. Однако нередко больные указывают, что первым признаком заболевания было появление подвижного болезненного «шарика» («горошины») в той или иной области, соответствующей локализации регионарных лимфатических узлов. Общее состояние остается удовлетворительным, могут наблюдаться. субфебрильная температура, небольшой лейкоцитоз. При обследовании выявляют асимметрию за счет ограниченной припухлости в той или иной области. Кожа над ней не изменена-в цвете, подвижна. При пальпации можно прощупать увеличенный подвижный лимфатический узел овоидиой формы. Консистенция его эластичная, пальпация вызывает боль. При осмотре полости рта обнаруживают первичный инфекционный очаг в виде верхушечного периодонтита, одонтогенный кисты, парадонтоза, пери-коронарита. Все вышеописанное соответствует картине острого серозного лимфаденита. Развитие гнойного лимфаденита сопровождается появлением постоянной пульсирующей боли. В связи с явлениями периаденита утрачиваются четкие контуры и правильные очертания лимфатического узла, н становится неподвижным. При поражении поверхностно расположенных лимфатических узлов, кожа над ними напряжена, малоподвижна, гиперемирована, определяется флюктуация. Общее состояние страдает в большей мере, чем при серозном лимфадените. При дифференциальной диагностике острого гнойного и серозного лимфаденита, помимо учета перечисленных признаков, ценную дополнительную информацию можно получить при пункции пораженного лимфатического узла. По мере распространения инфекционно-воспалительного процесса за пределы капсулы лимфатического узла и вовлечения прилежащих к нему тканей клиническая картина заболевания постепенно утрачивает характерные черты лимфаденита и все в большей мере приближается к симптомо-комплексу, свойственному одонтогенным флегмонам той или иной локализации. У больных аденофлегмоной правильной диагноз удается поставить лишь на основании анамнестических данных — указания больного на то обстоятельство, что в начале заболевания у него появился болезненный «шарик» («горошина»), который постепенно увеличивается, а затем возникло уплотнение тканей всей пораженной области. Характерно и то, что заболевание развивалось относительно медленно (5-7 суток и более). 2. Хронический одонтогенный лимфаденит. Хронический лимфаденит может протекать по типу рецидивирующего заболевания. В этом случае у больного возникает острый лимфаденит, который под влиянием лечения проходит, но в дальнейшем воспалительный процесс вновь обостряется. Такие обострения могут повторяться многократно, В других случаях у больных острым лимфаденитом после стихания выраженных воспалительных явлений остается увеличенным лимфатический узел. То увеличиваясь, то немного уменьшаясь, такой узел может существовать годами. При обследовании больных хроническим лимфадентом часто обнаруживают неустраненный очаг одонтогенной инфекции. Общее состояние больных хронический одонтогенным лимфаденитом вне фазы обострения обычно остается удовлетворительным. Но нередко такой очаг хронической инфекции вызывает у больного общее недомогание, повышенную утомляемость, головную боль, боли в области сердца, субфебрилитет. Диагностика Для постановки диагноза используются данные клиники. Наличие очага одонтогенной инфекции также может, указывать на лимфаденит. Особую ценность для уточнения диагноза представляет пункционная биопсия, позволяющая установить морфологическую сущность процесса. Дифференциальная диагностика Лимфаденит необходимо дифференцировать со следующими патологическими процессами: 1) Неодонтогенными лимфаденитами, при которых входными воротами инфекции являются инфекционно-воспалительные поражения кожи, слизистой оболочки полости рта, глотки, миндалин. 2) специфическим поражением лимфатического аппарата при туберкулезе, актиномикозе, сифилисе; 3) дермоидными кистами и кистами, развивающимися из элементов жаберных щелей и глоточных карманов; 4) незлокачественными опухолями (невриномы, фибромы, смешанные опухоли и т.д.); 5) первичными злокачественными опухолями лимфатических узлов (лимфогранулематоз, лимфо- и ретикулосаркома); 6) регионарными метастазами злокачественных опухолей челюстно-лицевой области, ЛОР-органов, щитовидной железы и отдаленными метастазами опухолей любой другой локализации. Лечение хронического одонтогенного лимфаденита Развитие хронического одонтогенного лимфаденита обычно связано с наличием неустраненного очага одонтогенной инфекции. Удаление такого инфекционного, очага в челюсти нередко ведет к постепенной ликвидации воспалительного процесса в лимфатическом узле. В таких случаях для ускорения выздоровления можно рекомендовать проведение мероприятий, направленных на повышение: 1) общей иммунологической реактивности организма больного (полноценная диета, витаминотерапия); 2) функциональной активности иммунологических систем организма в целом (неспецифическая стимулирующая терапия — аутогемотера-пия, введение экстракта алоэ, общее ультрафиолетовое облучение); 3) иммунологических свойств тканей челюстно-лицевой области с целью активизации иммунологических процессов в зоне инфекционного очага (воздействие электрическим полем УВЧ и СВЧ, ультразвуком, электрофорез йодида калия). Если после устранения первичного очага одонтогенной инфекции и проведения указанной комплексной терапии лимфатический узел не уменьшается, его следует удалить. Удалению без попытки консервативного лечения подлежат большие плотные лимфатические узлы, существующие в таком виде на протяжении года и более. |