Ответы на вопросы для госов. Билет 1 Слюнокаменная болезнь этиология, патогенез. Клиническая картина, диагностика, осложнения слюнокаменной болезни с поражением поднижнечелюстной слюнной железы
 Скачать 2.5 Mb.
|
БИЛЕТ 39
Границы 1. Подъязычная область Верхняя — слизистая оболочка дна полости рта, нижняя — челюстно-подъязычная мышца, наружная — внутренняя поверхность тела нижней челюсти, внутренняя — подъязычно-язычная и подбородочно-язычная мышцы. 2. Челюстно-язычный желобок. Верхняя — слизистая оболочка дна полости рта, нижняя — челюстно-подъязычная мышца (ее задний отдел), наружная — внутренняя поверхность тела нижней челюсти (на уровне моляров), внутренняя — боковая поверхность корня языка, задняя — основание передней небной дужки. Основные источники и пути инфицирования Очаги инфекции в пародонте зубов нижней челюсти (чаще 87654 45678 зубов), раны и инфекционно-восиалительные поражения слизистой оболочки дна полости рта. Клиническая картина Больные жалуются на боль в подъязычной области при глотании, разговоре. Характерен внешний вид больного: рот полуоткрыт, иногда наблюдается слюнотечение. Изо рта исходит гнилостный запах. Открывание рта ограничено из-за боли, особенно резко при флегмоне челюстно-язычного желобка. При осмотре со стороны полости рта обнаруживают, что язык приподнят за счет резкого отека тканей подъязычной области, покрыт серым начетом, слизистая оболочка дна полости рта гиперемирована, малейшее движение языка и пальпация вызывает появление боли. При абсцессах и флегмонах челюстно-язычного желобка резко выражена припухлость тканей заднебокового отдела дна полости рта. Возможные осложнения Наиболее вероятные пути дальнейшего распространения инфекции — подчелюстная область," крыловидно-челюстное и окологлоточное пространство. Оперативный доступ Рассекается слизистая оболочка дна полости рта на протяжении 2,5-3 см вдоль внутренней поверхности нижней челюсти. Подлежащие ткани расслаивают тупо с помощью кровоостанавливающего зажима по направлению к центру воспалительного инфильтрата.
К хирургическим методам лечения относятся: • кюретаж; • гингивотомия; • лоскутные операции. 1. Кюретаж — выскабливание содержимого пародонтальных карманов. Его целью является удаление из кармана распавшейся ткани, поддесневого зубного камня, пораженного цемента, скопления микробов, грануляций, вегетирующего эпителия. 2. Показание к кюретажу — пародонтит легкой и средней тяжести при наличии пародонтальных карманов глубиной до 4-5 мм, при плотной десне и отсутствии костных карманов. Различают простой и поддес-невой кюретаж. Простой кюретаж проводится в пределах зубодесненево-го соединения при отсутствии пародонтального кармана. При подцесне-вом кюретаже устраняют или уменьшают пародонтальные карманы. Этапы кюретажа: 1) ирригация полости рта слабыми растворами антисептиков. 2) обезболивание аппликационное и инсталляция в пародонтальный карман (1% раствор новокаина, тримекаина). 3) Обработка операционного поля йодсодержащими растворами. 4) Удаление зубного камня и разрушенного цемента зуба. 5) Кюретаж костной ткани края альвеолы. С помощью небольших кюреток осторожно соскабливают на дне пародонтального кармана поверхностный размягченный слой края кости альвеолярного отростка и межальвеолярной перегородки. 6) Удаление грануляция и вросшего в карман эпителия (деэпитализация кармана). Производят маленькими кюретками и экскаваторами с острыми режущими гранями. 7) Промывание пародонтального кармана антисептическими растворами под давлением — вымывают остатки зубного камня, грануляции и. др. Одновременно проводят мероприятия, останавливающие кровотечение. Заканчивается кюретаж наложением лечебной повязки. Кюретаж рекомендуется проводить одномоментно, не чаще 2 раза в год. Одновременно можно обрабатывать пародонтальные карманы в области 3-4 зубов. Интервалы между кюретажем различных групп зубов составляет 2-3 дня. 2. Гингивотомия — линейное рассечение стенки перйодонтального кармана с целью вскрытия пародонтального абсцесса или для открытого кюретажа пародонтального кармана под визуальным контролем Показаниями являются глубокие и плохо обозримые десневые и костные пародонтальные карманы в области одного или нескольких зубов, одиночные рецидивирующие абсцессы. С этой целью применяют различной формы разрезы: вертикальные по оси зуба, смещенные дистально, через межзубной сосочек, полулунные, Т-образные и др. После вскрытия кармана его промывают антисептическим раствором, проводят тщательный кюретаж. Затем рану вновь обрабатывают антисептическими растворами, вводят биологически активную взвесь из ингибиторов ферментов протеолиза, склеивают медицинским клеем, покрывают пленкой или лечебной повязкой на 2-3 дня. При вскрытии абсцессов швы не накладывают, в полость вводят биологически активные взвеси. 3. Гингивозктомия — иссечение пародонтального кармана на всю его глубину (на уровне альвеолярного края) одновременно с патологаче-ски измененным дешевым краем и содержимым кармана. Различают простую и радикальную гангивоэктомию. Простая проводится при глубине иародонтальных карманов более 5 мм и горизонтальной, равномерной резорбции альвеолярного края; при гипертрофическом гингивите, разрастании грануляций, повышенной десквамации эпителия, отсутствии рубцевания после кюретажа. Радикальная гангивоэктомия показана при наличии глубоких пародонтальных карманов, когда еще имеется вертикальная атрофия костного края. Объем операции ограничивается 2-3 боковыми и 4-6 передними зубами. После предоперационной подготовки ( обезболивание, обработка операционного поля) уточняют границы воспаленной десны, определяют глубину разреза (соответствует глубине карманов). Линию разреза отмечают водным раствором метилеиового синего или йодсодержащим раствором. Операция состоит из следующих этапов: 1) Иссечение края десны с язычной (небной) и вестибулярной сторон параллельно десневому краю с учетом неравномерной глубины карманов. 2) Удаление поддесневого зубного камня. 3) Открытый кюретаж грануляций и патологически измененной кости альвеолярного отростка. 4) Остановка кровотечения. 5) Введение лиофилизированной костной муки в операционную ра-ну- , ... 6) Депонирование и аппликация лекарственных средств. При радикальной гингивоэктомии иссечение десны производится указанным выше способом, но на 2 мм ниже дна пародронтальных карманов. При обработке костной ткани удаляют размягченную кость и грануляции, выравнивают и сглаживают оставшуюся, после чего следует обычная медикаментозная обработка раневой поверхности и закрытие ее десневой повязкой. 4. Лоскутные операции — проводятся для ликвидации пародонтальных карманов и коррекции дефектов альвеолярного отростка верхней челюсти или альвеолярной части нижней челюсти. Показаниями к лоскутной операции являются пародонтит средней и тяжелой степени при глубине иародонтальных карманов более 5 мм, деструкции костной ткани не более, чем на 1 /2 длины корня зуба, истонченная и фиброзно измененная десна. При лоскутных операциях, после гингавотомии отслаивается и формируется слизисто-надкостничный лоскут с язычной (небной) и вестибулярной сторон. Различают полные и расщепленные порадонтальные лоскуты. Полный лоскут включает эпителий, соединительную ткань, надкостницу, расщепленный — состоит из эпителия и соединительной ткани. При одних операциях отпрепрарированный лоскут укладывают на место, при других — перемещают в конце операции на новый участок. После ирригации полости рта антисептическими растворами, обезболивания, обработки десневого края йодсодержащим раствором производят два вертикальных разреза до кости, ограничивающих операционное поле, от края десны по направлению к переходной складке (разрезы не должны проходить по вершине десневых сосочков) Затем тупо отсепаровывают слизисто-надкостничный лоскут с вестибулярной язычной (небной) сторон. Вестибулярный лоскут берут с на крючки, язычный (небный) — отсепаровывают на глубину не более 0,5 см. Затем удаляют зубной камень, иссекают измененный край десны, грануляции, проводят кюретаж, сглаживают кость альвеолярного отростка, полируют цемент корня зуба.. Операционное поле промывают антисептическими растворами, останавливают кровотечение, мобилизуют слизисто-надкостничный лоскут, удаляя при этом неизменен-. ный эпителий, затем укладывают лоскут на место, накладывают швы в каждом межзубном промежутке и на вертикальные разрезы. Подготовка больного к операции Перед операцией больному необходимо провести санацию полости рта и курс лечения, чтобы снять воспалительные явления, в пародонте и ликвидировать гноетечение из иародонтальных карманов. У некоторых больных при наличии соответствующих показаний (эндокардит, порок сердца, ревматизм, туберкулез, наличие хронической инфекции, понижение общей сопротивляемости организма) применяются противомикробные и противо-паразитарные средства. Также показана иммобилизация подвижных зубов, устранение травматической окклюзии, избирательная пришлифовка зубов. По необходимости проводят премедикацию седативными и обезболивающими средствами. Средства для оптимизации репаративных процессов В область операционной ранььвводят эмульсию или пасту с биологическим активными веществами (из ферментов, ингибиторов и др.веществ). Существуют лоскутные операции, которые стимулируют репаративные процессы в пародонте. Для этих целей применяют костные трансплантаты: лиофилизированную костную муку, стружку, кость, хрящ, формализованную кость; брефокость, коллагеновый остеопласт, препараты крови, консервированную кровь, фибриновый порошок, биопластмассу, биологически активные тампоны, тканевые трансплантаты (склера, глаз, твердая мозговая оболочка, ксеногенная брюшина) и др. Послеоперационный период Прием пищи через 5-6 часов. Десневую повязку снимается через 24-48 часов, назначают вяжущие полоскания отваром шалфея, ромашки, местно — аппликации каратолина, масла облепихи и шиповника и других средств, способствующих быстрому заживлению и эпителизации. Необходим тщательный уход за полостью рта: пользоваться мягкой зубной щеткой и нераздражающими противовоспалительными зубными пастами.
Классификация 1) артрит: а) инфекционный: • неспецифический; • специфический. б) травматический: • острый; • хронический; 2) Артроз; 3) Анкилоз. Этиология, патогенез 1) Заболевание развивается обычно вследствие распространения инфекции гематогенным путем или, что бывает чаще по продолжению (отит, остеомиелит челюсти, флегмона околоушной области, паротит, мастоидит). Туберкулезный и актиномикотический артриты чаще всего возникают и как следствие контактного заражения ВНЧС, гонорейный, сифилитический, ревматический артриты —- в результате попадания инфекции в сустав гематогенным путем. " Травматический артрит развивается в результате одномоментной травмы (удар, ушиб), чрезмерно широкого зевка, удаления зуба, разгрызания орехов, косточек. Хронический травматический артрит возникает вследствие длительной микротравмы сочленения порочным положением суставной головки в суставной впадине, например, при глубоком прикусе м повышенной стираемоcти зубов. При артрите в воспалительный процесс вовлекаются кость, хрящ, мениск. Расплавление хряща и мениска приводит к анкилозу. При длительном течении заболевания частичному расплавлению, деформации подвергаются суставная головка и мениск, что нарушает в той или иной степени функцию сустава. 2) артроз — является следствием длительных дистрофических процессов в тканях сочленения. Как правило, дистрофические процессы в ВНЧС развиваются при нарушении равновесия между нагрузкой на сустав и физиологической выносливостью его тканей. К числу нередких патологических факторов, снижающих эластичность и выносливость покровных тканей сустава, относятся легкие воспалительные изменения, макро- и микротравмы. Микротравмы часто связаны с нарушением артикуляции зубов. Важную роль в развитии артроза играют аномалии прикуса и наличие дефектов в зубных рядах, особенно на нижней челюсти в области моляров. Более редкой причиной артроза являются эндокринные гормональные или обменные нарушения. 3) Анкилоз — стойкая деформация ВНЧС со значительным ограничением или полной неподвижностью нижней челюсти, при котором происходит фиброзное или костное сращение суставных поверхностей. Этиологическими факторами внутрисуставных сращений являются чаще инфекционные процессы (остеомиелит нижней челюсти, туберкулез, скарлатина и др.), реже механические повреждения в суставе. Клиническая картина 1) Артрит а) инфекционный неспецифический Выделяют острое и хроническое течение процесса. Острый артрит: больные жалуются на внезапное появление в суставе резких болей, иррадиирующие в ухо и висок. Боли усиливаются при любом движении нижней челюсти. Мягкие ткани вокруг сустава инфильтрированы, кода над ними гиперемирована. Пальпация области сустава резко болезненна, наружный слуховой проход сужен, слух резко понижен. Температура тела повышена, отмечаются лейкоцитоз. Увеличение СОЭ. Нередко процесс заканчивается образование абсцесса, который вскрывается чаще всего в наружный слуховой проход, реже ■— в околоушной области наружу. В начале острого воспаления, процесс локализуется в капсуле сустава или прилегающих участках кости (суставная головка, височная кость), в дальнейшем вовлекается внутрисуставной диск и хрящевой покров суставных поверхностей. В результате наступает разволокнение, резорбция и некроз хряща, внутри сустава развивается грубоволокнистая соединительная ткань (фиброзный анкилоз) либо наступает костное сращение суставных поверхностей (костный анкилоз). Рентгенологическое исследование состава в остром периоде позволяет обнаружить нечеткие зазубренные контуры. Иногда наблюдаются отдельные более глубокие узуры в зоне губчатого вещества суставной головки. Хронический артрит. Общее состояние удовлетворительное. Больной иногда ощущает незначительные самопроизвольные боли, которые, однако, резко усиливаются при попытке раскрыть рот. Впереди козелка уха может появиться нерезко выраженная припухлость тканей. На рентгенограммах выявляются сужение суставной щели, деструктивные изменения субхондральной пластинки суставных поверхностей. б) травматический При остром травматическом артрите выявляется ограничение подвижности нижней челюсти. Больные жалуются на острые боли в суставе, ирра-диирующие в висок. При раскрывании рта и приеме пищи, надавливании рукой на подбородок или угол челюсти боли усиливаются. Острый травматический артрит может сопровождаться кровоизлиянием в сустав. Кровоизлияние в суставной полсти организуется в серозно-кровянистые сгустки. В дальнейшем на фоне покоя и щажения сустава сгустки постепенно превращаются в фиброзные шейки, что нередко приводит к развитию фиброзного анкилоза. При хронических травматических артритах больные испытывают постоянную боль, усиливающуюся в момент раскрывания рта, во время разговора или жевания. Нередко боли имеют приступообразный характер как и при невралгии тройничного нерва, Иногда у больных травматическим хроническим артритом наблюдается синдром Костена: боли в области ВНЧС, иррадиирующие в шею, ухо, язык, соответствующую половину головы, гиперестезия кожи в области сустава, хруст в нем при открывании рта, иногда сухость во рту, нарушение (снижение) слуха и ограничение движения нижней челюсти. Чаще встречаются больные, у которых отмечаются несколько или даже один из этих симптомов. 2) артроз В основном больные жалуются на хруст в суставе, которой проявляется во всех фазах движения нижней челюсти. Тупая умеренная боль в суставе появляется в основном по утрам через несколько месяцев после возникновения первых признаков хруста. К этому времени уже определяется нарушение функции сустава — ограничение объема движений вниз и в сторону больного сустава. Нередко при перерастяжении связочного аппарата и капсулы сустава имеет место увеличение'экскурсии нижней челюсти. Появление переднего подвывиха головки при опускании нижней челюсти является наиболее важным функциональным показателем начинающегося артроза. Наиболее характерны сужение рентгеновской щели, а также расширение и повышение интенсивности кортикальной замыкающей пластинки суставной площадки головки заднего ската бугорка. Суставная головка уплощается вследствие ее стирания на высоте движения, она может деформироваться и приобретать форму крючка с экзофитом у переднего основания. Суставной бугорок уплощается, у его вершины могут появляться экзофит-ные разрастания. 3) анкилоз Различают: 1. • фиброзный (неполный) анкилоз; • костный (полный) анкилоз. 2. • односторонний; • двусторонний. Непременным симптомом анкилоза является стойкое полное или частичное ограничение раскрывания рта и полное отсутствие скользящих движений в пораженном суставе. Степень подвижности суставной головки определяется путем пальпации е впереди козелка уха имои же через переднюю стенку наружного слухового прохода. При фиброзном анкилозе врач ощущает едва заметную подвижность суставной головки, а в случае костного анкилоза (исностоза) подвижность вообще отсутствует. Если обследуется взрослый больной, у которого анкилоз развился в детском возрасте, бросаются в глаза особенно разительные последствия задержки роста нижней челюсти. При одностороннем анкилозе имеется значительная асимметрия лица вследствие смещения подбородка в поврежденную сторону и кзади, уменьшения всех размеров пораженной половины тела и ветви нижней челюсти. Больная сторона лица укорочена и кажется более выпуклой, а 'здоровая, смещаясь в больную сторону, западает и уплощается. При двустороннем анкилозе нижняя челюсть недоразвита с обеих сторон. Подбородок резко смещен кзади, что определяется выраженную деформацию нижнего отдела лицевого скелета, именуемую в литературе «птичьим лицом». В результате длительного анкилозирования резко нарушаются функции питания и речи, особенно при двусторонних анкилозах. В этих случаях полностью или почти полностью исключается прием пищи нормальной консистенции. Больные питаются жидкой или кашицеобразной пищей. Наблюдаются деформация зубной дуги, нарушение прикуса, чаще развивается открытый прикус, зубы раздвинуты, наклонены вперед (расходятся). На зубах обильные зубные отложения, десны воспалены, кровоточат. Всегда имеются кариозные зубы. Тяжелые деформации лицевого скелета вызывают расстройства дыхания. Нарушение акта жевания сопровождается атрофией жевательных мышц. Трудности подхода к кариозным зубам при их лечении нередко обуславливают развитие осложнений кариеса и одонтогенной инфекции. При фиброзном анкилозе на рентгенограмме обычно прослеживаются контуры суставной щели, вырезка нижней челюсти деформирована и нередко имеет остроугольную форму, головка и шейка мыщелкового отростка укорочены и несколько утолщены. На рентгеновских снимках при костном анкилозе можно обнаружить: а) отсутствие суставной щели; б) переход структуры одной кости в другую; в) отсутствие изображения контуров суставных концов костей, образующих сочленение. Диагностика Диагаоз должен основываться на анамнезе (выяснение этиологического фактора и динамики заболевания), данных клинического и рентгенографического обследования. Дифференциальная диагностика Острый артрит ВНЧС целесообразно дифференцировать с острым воспалением среднего уха, невралгией тройничного нерва. Этим заболеванием также присущи интенсивные боли, иррадиирующие в ухо и висок, однако при этом отсутствуют признаки нарушения функции сочленения. Нарушение функции ВНЧС и болевой синдром наблюдаются и при артрозе сочленения. Однако при артрозе наблюдаются дистрофические, а не деструктивные изменения в костных, хрящевых тканях и связочном аппарате сустава и, как правило, типичная картина инфекционного процесса в сочленении отсутствует. При артрите, обусловленном ревматической интоксикацией, патологический процесс чаще всего локализуется в области обеих ВНЧС. При этом у больных развивается ревмокардит, выявляются положительные дифениламиновая, сиаловая и другие ревматические пробы. Необходимо дифференцировать анкилоз с .контрактурой нижней челюсти, а также механическим препятствием открыванию рта. Последнее может быть обусловлено опухолью (остеома, одонтома, саркома1 и т.д.) в области ветви , челюсти, бугра или скуловой кости. В связи с этим следует произвести тщательное пальцевое обследование (указательный палец вводят между бугром верхней челюсти, а также пальпируют боковую стенку глотки) и рентгенографию. При контрактуре нижней челюсти клинически и рентгенологически выявляется здоровый сустав и определяются какие-либо внесуставные рубцовые или костные стяжения или разрастания. Лечение 1) Артрит Лечение острого и хронического неспецифического инфекционного артрита состоит из комплекса мероприятий, применяемых в той или иной комбинации: а) устранение источника инфекции вне сустава (ликвидация очагов инфекции в зубах, среднем ухе, миндалинах и др.); одновременно лечебные мероприятия должны быть направлены на устранение воспалительного процесса в области ВНЧС: введение в полость сустава и внутримышечно антибиотиков, внутрь прием -салицилатов; б) стимулирование общей иммунологической реактивности и десенсибилизация организма; в) разгрузка сустава и обеспечение ему покоя (устанавливается резиновая прокладка толщиной 5-10 мм между коренными зубами, а подбородочный отдел нижней челюсти подтягивается вверх при помощи пращи и . эластичной тяги к головной шапочке; г) физиотерапия: в остром периоде — легкое тепло; в хронической фазе — рациональное протезирование. При наличии гнойного экссудата показан наружный разрез, который целесообразно проводить параллельно нижнему краю скуловой кости. Специфический инфекционный артрит подразумевает комплексное лечение с выключением специфического. При травматическом артрите ВНЧС показано комплексное лечение как и при неспецифическом инфекционном артрите. С целью более быстрого рассасывания фибрина крови, излившейся в сочленение, целесообразно 1-2 раза с перерывом 2-3 дня инъецировать в полость сустава 1% раствор новокаина с антибиотиком. При хроническом травматическом артрите показано также ортопедическое лечение. 2) Артроз Лечение симптоматическое. Показана микроволновая терапия. Методом выбора является лазерная терапия. При артрозе рекомендуется сочетанная методика, состоящая из микроволновой терапии и последующего лекарственного электрофореза. Применяется 2% раствор йодида калия. Длительность воздействия лекарственного электрофореза 20 мин, лечение проводится через день, курс — 12 процедур. Хороший результат при болевом симптомокомплексе и контрактуре дает ультразвуковая терапия.. Физические метбды при артрозе ВНЧС снижают боль, контрактуру, значительно уменьшают ощущение щелканья в суставе, появляющееся при открывании и закрывании рта. При наличии синдрома патологического прикуса рекомендуется сочетать физические методы лечения с ортопедическими, которые в этом случае играют решающую роль. 3) Анкилоз При лечении анкилоза основной задачей является восстановление подвижности нижней челюсти, при сочетании же анкилоза с микрогенией — исправление формы лица. Лечение — только хирургическое. Все хирургические приемы можно разделить на следующие основные группы: 1) Рассечение или разрыв рубцов, образовавшихся внутри сустава; 2) экзартикуляция суставной головки, всего суставного отростка либо суставного и венечного отростков; , 3) резекция участка ветви или тела нижней челюсти; 4) остеотомия по линии бывшей щели сустава или в зоне верхней трети ветви нижней челюсти <П.П.Львов) с последующим моделированием суставной головки; 5) линейная остеотомия по линии основания суставного отростка (А.Э.Рауэр): 6) линейная остеотомия на разных уровнях ветви или тела нижней челюсти. Операции, связанные с резекцией части- костного вещества нижней челюсти, в настоящее время решительно оставлены хирургами, так как в результате их не только не достигается удлинение недоразвитой части нижней челюсти, но происходит еще больше укорочение ее. Не применяют остеотомию и в средней или нижней трети ветви челюсти; так как создавшийся при этом ложный сустав оказывается расположенным значительно ниже сустава на здоровой стороне, что создает ненормальные условия для функции обоих суставов и всего жевательного аппарата. Остеотомия или резекция в зоне тела челюсти также обеспечивает лишь прием пищи, но не восстановление нормального акта жевания. Лечение фиброзного анкилоза можно осуществить как бескровным вмешательством (разрыв фиброзных спаек), так и кровавым способом (рассечение фиброзных спаек), Некоторые авторы полагают, что попытки добиться раскрывания рта и подвижности нижней челюсти путем насильственного разведении челюстей роторасширителем под наркозом или субба- ■■> зальной анестезией является не только болезненными, но и вредными (А.А.Лимберг). Рассечение фиброзных спаек, внутри сустава показано при одностороннем фиброзном анкилозе и после неудачных попыток бескровного раскрывания рта. Подскуловым доступом вскрывают капсулу сустава скальпелем (разрез по А.Э.Рауэру), удаляют рубцового измененный диск и рубцы. Лечение костного анкилоза сводится к. образованию функционирующего ложного сустава (артропластика). Методик операций при костном анкилозе много, однако в основу каждой операции должны, быть положены следующие основные принципы: остеотомия как можно выше, т.е.ближе к уровню естественной суставной щели, сохранение высоты ветви челюсти, а . если она укорочена — доведение ее высоты до нормального уровня (разведением фрагментов ветви, интерпозицией биологического материала и др.). При наличии резкой двусторонней микрогении задача состоит в выдвигании вперед всей мобилизованной нижней челюсти. Наиболее рациональным оперативным доступом к суставу следует признать дугообразный разрез кожи, который, огибая угол челюсти, начинается ниже мочки уха на 1,5-2 см и заканчивается на уровне середины тела челюсти. Через этот разрез обнажают места прикрепления собственно жевательной и'медиальной крыловидной мышц. Отступя на 0,5 см от угла челюсти, сухожилия этих мышц пересекаю! скальпелем. Вместе с надкостницей мышцы отсепаровывают до скуловой души, сначала снаружи, а потом изнутри. Затем производят остеотомию. Следующая задача состоит в том, чтобы низвести нижнюю челюсть вниз и. интерпонировать в костную щель материал, который бы имитировал суставные хрящи и мениск. Закончив низведение челюсти, хирург при помощи прямых фрезов должен сгладить края кости на низведенном и верхнем фрагментах ветви челюсти и отмоделировать суставную головку. В качестве прокладки между рассеченными поверхностями ветви челюсти применяют различные материалы: лоскуты на ножке из височной или жевательной мышцы, свободную пересадку жировой клетчатки, хряща, широкой фасции бедра с жиром или жира, жир стебельчатого лоскута Филатова. Со временем биологические прокладки постепенно атрофируются, замещаются рубцовой тканью, на рассеченной поверхности ветви нижней челюсти образуется замыкающая компактная пластинка. Хорошим материалом для интерпозиции служит также биопластмасса (плазерин). |