Ответы на вопросы для госов. Билет 1 Слюнокаменная болезнь этиология, патогенез. Клиническая картина, диагностика, осложнения слюнокаменной болезни с поражением поднижнечелюстной слюнной железы
 Скачать 2.5 Mb.
|
|
Удаление моляров и премоляров на нижней челюсти: обезболивание, выбор инструмента для удаления отдельных зубов, биомеханика удаления зуба с их помощью, возможные осложнения, их профилактика Обезболивание Используется проводниковая анестезия; мандибулярная или торусаль-ная Инструменты для удаления Малые коренные зубы удаляют щипцами, продольная ось которых расположена в одной плоскостью с осью ручек и под углом около 90 к ручке щипцов. Щипцы для удаления моляров также имеют клювовидную форму и характеризуются широкими несходящимися щечками, каждая из которых заканчивается шипом. Шипы входят в борозду между мезиальным и дис-тальным корнем, обеспечивая хорошую фиксацию щипцов. Существуют еще специальные, так называемые плоскостными щипцы для удаления моляров при ограниченном открывании рта. Биомеханика удаления зуба Операция удаления зуба состоит из нескольких последовательных моментов: 1) Наложения щипцов. Раскрыв щипцы, накладывают их на коронку удаляемого зуба таким образом, чтобы ось щечек совпадала с осью зуба. 2) Продвижение щипцов Давлением правой руки на щипцы продвигают щечки по оси зуба под десну. При удалении зуба с полностью разрушенной коронкой щипцы продвигают под десну вдоль альвеолярного края челюсти на глубину 0,4-0,5 см. 3) Фиксация щипцов Смыкают щипцы. После этого зуб и щипцы составляют одно целое. 4) Вывихивание зуба В результате этих действий нарушается укрепление зуба в альвеоле: разрываются удерживающие корень зуба волокна периодонта. Движение следует производить постепенно, без рывков. Первое вывихивающее движение делают в сторону наименьшего сопротивления. Резцы — в вестибулярную сторону; клыки — в вестибулярную сторону; моляры: 6— в щечную сторону; 7— в язычную сторону; 8 — в язычную сторону. Вращательные движения (ротация) можно производить в области однокорневых зубов. 5) Извлечение зуба из лунки. Это последний момент. Он производится после того, как зуб совершенно освобождается от удерживающих его связей. Выводят зуб вверх и кнаружи.
Показания к госпитализации: 1. Острый остеомиелит. 2. Хронический остеомиелит в острой фазе и когда образовались секвестры. 3. Абсцессы и флегмоны челюстно-лицевой области, 4. По поводу удаления опухолей. 5. Когда показана пластическая операция 6. При обширных ранениях мягких тканей лицевой области. 7. При переломах лицевых костей черепа. 8. Заболевания крови, которые сопутствуют стоматологическим заболеваниям (гемофилия). 9. Психически больные люди, нуждающиеся в стоматологической помощи. 10. Осложненные удаления — 8 Показатели деятельности стационара: смотри вопрос 117. Показатели работы больницы I. Показатели использования коечного фонда: 1. Использование пропускной способности койки: число койко-дней, проведенных больными / плановое число койко-дней * 100% 2. Средняя длительность работы койки в году: число проведенных больными койко-дней / среднее число коек 3. Средняя длительность пребывания больного на койке: число проведенных койко-дней / число лечившихся число лечившихся = поступившие + выписанные + умершие / 2 4. Средний оборот копки: число лечившихся / среднее число коек 5. Среднее время простоя койки II. Экономические показатели /. Стоимость кожи в год. 2. Стоимость койкодня. 3. Стоимость содержания одного больного. III.Показатели качества 1. Летальность: число умерших / число лечившихся больных * 100 2. Послеоперационная летальность: число умерших оперированных больных / число оперированных больных * 100 I 3. Процент послеоперационных осложнений: число осложнений / число произведенных операций 100% 4. Процент расхождения клинических и паталогоанатомичеекцл диагнозов. 5. Распределение больных по исходам лечения. 6. Показатели экстренной хирургической помощи.
БИЛЕТ 44
Причины: Местные — грубое проведение операций удаления зуба с разрывом и разможжением десны, параличи кровеносных сосудов после применения адреналина, инфицирование лунки с последующим распадом тромба. Общие — нарушение свертываемости крови при авитаминозах, заболеваниях крови. Способы остановки 1. Тампонада лунки узкой полоской марли, начиная от самого дна раны. Тампон можно смочить антибиотиками, использовать йодоформ. 2. Тампонада лунки гемостатической губкой или фибринной пленкой. 3. Наложение швов на разрывы слизистой оболочки при кровотечении из разорванных краев десны. 4. Закрытие лунки лоскутом слизистой оболочки или наложение глухих швов. 5. Если кровотечение из костной перегородки, то кровоточащий участок сдавливают щипцами для удаления зубов и тампонируют лунку. 6. На нижней челюсти, при артериальном кровотечении со дна лунки, из нижнечелюстного канала — тугая тампонада перфорационного отверстия кости на дне лунки с последующим обычным тампонированием всей лунки. Сверх швов и тампонов больному дают закусить (давящая повязка) марлевый шарик. Наблюдают около одного часа: если кровотечение продолжается, тампон меняют на более плотный и назначают холод (пузырь со льдом). Запрещают горячую пищу и горячее питье на 1-2 дня. Тампон в лунке меняют через 3-4 дня. Профилактика Осторожное, как можно менее травматичное удаление зуба. Удаление зубов у больных с патологией свертывающей системы крови Удаление зубов больным с геморрагическими диатезами проводят в условиях стационара. Подготовку к операции осуществляют совместно с гематологом. Под контролем коагулограммы назначают средства, нормализующие показатели гемостаза. При гемофилии вливают антигемофильную плазму; крионреципитат или антигемофильный глобулин, свежецитратпую кровь. При тромбопении - тромбоцитарную взвесь, цельную кровь, витамины К и С. Удаление зуба стремятся выполнять с наименьшей травмой кости. После удаления лунку тампонируют гемостатической губной, накладывают защитную пластинку. В послеоперационном периоде продолжают общую терапию, направленную на повышение свертываемости крови (трансфузии крови, рутина, аминокапроновой и аскорбиновой кислот, викасола, кальция хлорида). Не следует удапять несколько зубов.
Этиология В роли возбудителя флегмон и абсцессов чаще всего выступают стафилококки, стрептококк, реже — синегнойная палочка, кишечная палочка, анаэробы. Распространение инфекционного процесса обычно происходит контактным путем, по протяжению, либо с током лимфы. Патогенез В полости рта имеются одонтогенный хронические очаги инфекции. Это очаги инфекции в периапикальных тканях корней зубов. Из этих очагов в организм постоянно поступают антигены, вызывая пост тем самым выработку антител. Это и лежит в основе сенсибилизации организма. В сосудистом русле образуются комплексы антиген-антитело, которые фиксируются па мембранах клеток сосудистого эндотелия, превращая их тем самым в клетки-мишени. Нейтрофильные лейкоциты, фагоцитируя иммунные комплексы, одновременно повреждают клеточную мембрану, что приводит к высвобождению лизосомальных энзимов, медиаторов воспаления. Это приводит к нарушению микроциркуляции и некрозу ткани. Особенности течения у больных с иммунодефицитом У таких больных общая температурная реакция организма протекает по гипергическому типу: « температура до 37,2 С • лейкопения и лимфопения в крови; • СОЭ либо резко понижено (меньше 2 мм/ч), либо резко повышено (больше 30 мм/м). У таких больных: 1. Дренирование инфекционного очага преимущественно наружным разрезом, растет интенсивность хирургического вмешательства. 2. Иммунокоррекция тимолин в/м по 100 мл в течение 5 дней, иммуноглобулины. 3. Антибиотикотерапия адекватно тяжести состояния
Морфогенез Боковые кисты лица и шеи развиваются из рудиментарных остатков жаберного аппарата, в частности вследствие нарушения обратного развития первой и второй жаберных щелей. Свищи.являются результатом неполного замыкания жаберной борозды или кармана. В результате нагноения содержимого кисты и прорыва гноя могут возникать вторичные свищи в околоушной области, из остатков второй жаберной щели — боковые кисты и свищи шеи. Морфологической основой для развития срединных кист и свищей или являются остатки щитоязычного протока. При нагноении может произойти самопроизвольное вскрытие кисты, в результате чего образуется свищ. Типичная локализация Кисты и свищи околоушной области располагаются в области околоушной слюнной железы. Нижний полюс образования находится-под задним полюсом околоушной железы у переднего края кивательной мышцы в ее верхней трети, а его верхний отдел — в месте соединения хрящевой и костной частей наружного слухового прохода. В большинстве случаев образование находится поверх главного ствола лицевого нерва. Наружное отверстие свища чаще всего располагается позади ветви нижней челюсти или в околоушной области. Иногда гной может прорваться в наружный слуховой проход. Боковая киста шеи располагается в верхней трети шеи около угла нижней челюсти, впереди средней трети фудино-ключично-сосцевидной мышцы. Верхний полюс кисты располагается под задним брюшком двубрюшной мышцы и шшюподъязычной мышцы, латеральная стенка кист непосредственно прилежит к внутренней яремной вене на уровне бифуркации общей сонной артерии. Наружное отверстие бокового свища шеи располагается над грудино-ключичным сочленением впереди переднего края кивательной мышцы. Срединные кисты шеи проявляются чаще в области подъязычной кости, располагаются оп средней линии. Устье свища на коже располагается над подъязычной костью или на уровне ее как по средней лини, так и с отклонениями вправо или влево. Клиническая картина У больного отмечается ограниченная припухлость соответственно локализации кисты. Консистенция кист,.мягко-эластическая, границы четкие. Срединная киста шеи спаяна с подъязычной костью, и при осмотре больного видно, как при глотании киста вместе с движением подъязычной кости поднимается вверх. При наличии свища срединной кисты при пальпации определяется плотный тяж, идущий от устья к телу подъязычной кости. Диагностика Окончательный диапюз помогает установить пункция образования. При отсасывании шприцем из кисты получают светло-коричневую жидкость. Рентгенофафия с контрастным веществом позволяет уточнить размеры и томографию кисты. Для определения распространения свищевого хода необходима фистулография. Возможные осложнения При нагноении кист возможен не только прорыв гноя наружу с образованием свищей, но и распространения инфекционно-воспалительного процесса на окружающие ткани. - Лечение Лечение заключается в полном иссечении образования. При удалении околоушной кисты целесообразно оперировать по методу Г.П.Ковтуновича, который обеспечивает радикальное удаление образования с сохранением ветвей лицевого нерва. При удалении срединной кисты шеи возникает необходимость резекции части тела подъязычной кости. Удаление кисты следует производить тщательно и осторожно, ибо тонкая стенка кисты может прорваться , особенно в воспаленном состоянии. При наличии свищевого хода он иссекается на всем протяжении. БИЛЕТ 45
Классификация I. Облигатные предраковые заболевания: 1) бородавчатый предрак красной каймы; 2) абразивный преканцерозный хейлит Манганогти; 3) ограниченный предраковый гиперкератоз красной каймы. II. Факультативные предраковые заболевания с большей потенциальной злокачественностью: 1) лейкоплакия эрозивная и веррукозная; 2) папиллома; , 3) кожный рог; 4) кератоакантома. III. Факультативные предраковые заболевания с меньшей потенциальной злокачественностью: 1) лейкоплакия плоская; 2) хронические язвы; 3) язвенные и гиперкератотические формы красного плоского лишая и красной волчанки; 4) хронические трещины губ; 5) пострентгеновский хейлит; 6) метеорологический и актинический хейлит. Фоновые состояния: 1) рубцы после травмы, ожога, оперативного вмешательства; 2) доброкачественная опухоль.. Консервативное лечение Необходимо удалить местные раздражители, категорически запретить курение и прием раздражающей пищи, рекомендовать устранение инсоляции. Внутрь назначают витамин А по 10 капель 2-3 раза в день, поливитамины. Местно назначают аппликации масляным раствором витамина А, Е при фоновом воспалении — мази с кортикостероидами и антибиотиками. Консервативная терапия не должна проводиться более месяца.
Обезболивание Используется инфильтрационная и проводниковая анестезия — подбородочная Инструменты для удаления Щипцы для удаления нижних резцов имеют узкие сходящиеся щечки, продольная ось которых расположена в одной плоскости с осью ручек и под углом около 90° к ручке щипцов. Щипцы для удаления нижних клыков устроены по тому же принципу, но имеют более широкие щечки.
Классификация 1. Внутричерепные осложнения: • медиастенит; • сепсис; • тромбофлебит лицевых вен. 2. Внутричерепные осложнения: • тромбоз пещеристого синуса; • первичная рииогенная гидроцефалия — токсико-инфекционый отек оболочек головного мозга; • гнойный менингит; • менингоэицефалит; • абсцесс мозга. Клиническая картина 1. медиастенит Инфекция может проникнуть в средостение по межмышечной и меж-фасциальной клетчатки шеи при глубоких флегмонах одонтогенного происхождения. Одонтогенные медиастипиты развиваются в результате распространения гнойного экссудата по протяжению при флегмоне окологлоточного пространства и дна полости рта, по ходу сосудисто-нервного пучка шеи, а также по околопищеводной и претрахеалыюй клетчатке. Одонтогенные медиастиниты могут возникать молниеносно, протекать одновременно с флегмонами дна полости рта и шеи, поэтому их диагностика не всегда проста. Подозрение на медиастинит должно появиться в тех случаях, когда не смотря на вскрытие и хорошее дренирование первичного гнойного очага, адекватную терапию, общее состояние больного резко ухудшается. Температура тела увеличивается до 39-40° С, Ps 110-140 в 1 минуту, становится аритмичным, слабого наполнения и напряжения, появляются резкая одышка, поверхностное дыхание, частота дыхания - 45-50 в мин. Появляются боли за грудиной или в глубине грудной клетки. При запрокидывании головы боль усиливается (симптом Герке). Характерно постоянное покашливание. Во время вдоха наблюдается втяжение тканей в области яремной впадины (симптом Равич-Щербо). Положение больного вынужденное (сидя с опущенной головой или лежа с приведенными к животу ногами). В крови резкий сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличивается СОЭ. Важным диагностическим методом |