Ответы на вопросы для госов. Билет 1 Слюнокаменная болезнь этиология, патогенез. Клиническая картина, диагностика, осложнения слюнокаменной болезни с поражением поднижнечелюстной слюнной железы
 Скачать 2.5 Mb.
|
БИЛЕТ33
. Границы Верхняя — нижний край скуловой кости и скуловой дуги, нижняя — нижний край тела нижней челюсти, передняя — передний край жевательной мышцы, задняя — задний край ветви нижней челюсти. Различают поверхностные флегмоны этой области, расположенные между кожей и околоушно-жевательной фасцией либо между околоушно-жевательной фасцией и наружной поверхностью жевательной мышцы и глубокие, находящиеся между жевательной мышцей и наружной поверхностью ветви нижней челюсти. Основные источники и пути инфицирования Очаги инфекции в пародонте JL_LJi зубов, раны, инфекционно-воспалительные поражения кожи околоушно-жевательной области, рапро-странение инфекции по протяжению из щечной, позадичелюстной, подчелюстной областей, подвисочной ямки, околоушной слюнной железы. Возможен также лимфогенный путь проникновения инфекции с первичным поражением расположенных в этой области лимфатических узлов с последующим распространением инфекционно-воспалительного процесса на окружающие ткани. Клиническая картина При поверхностном расположении инфекционного очага больные жалуются на боль в этой области, которая усиливается при широком открывании рта. Лицо асимметрично за счет припухлости в околоушно-жевательной области. Особенно она выражена при распространении инфекционно-воспалительного процесса над околоушно-жевательной фасцией. Кожа над припухлостью напряжена, гиперемирована. Пальпация сопровождается появлением боли. При локализации инфекционного процесса под околоушно-жевательной фасцией припухлость, гиперемия кожных покровов выражены слабее, а болевой синдром — интенсивнее. Открывание рта несколько ограничено из-за боли. Глубокая флегмона данной области характеризуется сильными болями и резко выраженным сведением челюстей за счет контрактуры жевательной мышцы. Внешние признаки воспаления выражены весьма скудно. Видна умеренная асимметрия лица за счет небольшой припухлости соответственно проекции жевательной мышцы. Кожа над припухлостью подвижна, цвет ее не изменен. При осмотре со стороны полости рта обнаруживается отечная, гиперемированная слизистая оболочка заднего отдела щеки с отпечатками на ней зубов. Жевательная мышца напряжена, пальпация ее переднего края болезненна. Возможные осложнения Наиболее вероятные пути дальнейшего распространения инфекции — щечная, нозадичелюстная области, подвисочная ямка, височная область. Оперативный доступ При поверхностной флегмоне разрез кож:и производят через центр воспалительного инфильтрата параллельно предполагаемому ходу ветвей лицевого нерва. Длина разреза зависит от протяженности инфильтрата. Рассекают на всю длину кожного разреза подкожную клетчатку и околоушно-жевательную фацию. Затем ткани расслаивают кровоостанавливающим зажимом. При локализации воспалительного процесса в нижних отделах данной области разрез кожи длиной около 5-6 см производят вдоль края нижней челюсти, отступя от него книзу 1-1,5 мс. Расслаивая ткани кровоостанавливающим зажимом, проникают вверх до края нижней челюсти и дальше в клетчатку над околоушно-жевательной фасцией. Затем над зондом Кохера рассекают эту фасцию в горизонтальном направлении и проникают под нее. При глубокой флегмоне проводят разрез кожи длиной 5-6 см, окаймляющий угол нижней челюсти. Разрез ведут на 1,5-2 см ниже каря нижней челюсти. Рассекают подкожную жировую клетчатку и поверхностную фасцию шеи, расслаивая ткани вдоль наружной поверхности подкожной мышцы, достигают угла нижней челюсти и пересекают сухожилие жевательной мышцы. Отслоив мышцу от кости распатором, проникают в поджевательное пространство. При тотальном поражении данной области для лучшего оттока гаоя целесообразно применение комбинированного доступа — поднижнечелюст-ного и подскулового.
С целью диагностики злокачественных опухолей лица, полости рта и челюстных костей используются способы, которые можно разделить на общие, частные и специальные. 1. Общие способы При общем обследовании больного особое внимание обращают на жалобы, анамнез жизни и заболевания. Выявляют профессиональные вредности и вредные привычки. . 2. Частные способы При пальпаторном исследовании органов лица и полости рта сравнивают цвет и тургор тканей симметричных органов и тканей на больной и непораженной стороне. Обращают внимание на выявление возможной деформации органов и связанной с этим асимметрии лица. Необходимо тщательно исследовать слизистую оболочку полости рта. Во время осмотра определяют локализацию патологического процесса, его протяженность. Очень ценным диагностическими признаками являются подвижность зубов на той или другой челюсти, не связанная с пародонтозом и другими заболеваниями зубочелюстных тканей. • Обследование регионарных лимфатических узлов При поражении метастазами эти узлы в той или иной степени увеличены, в большей или меньшей степени подвижны, что учитывают при определении стадии заболевания. Пальпации должны подвергаться вся область шеи от сосцевидного отростка до ключицы, особенно вдоль переднего и заднего крыльев грудино-ключично-сосцевидной мышцы, подчелюстной и зачелюстной областей. • Пункционная биопсия Производится обычно с помощью игл специальной конструкции для биопсии, позволяющих получить «столбик» ткани. Биопсированную ткань подвергают цитологическому или гистологическому исследованию. • Рентгенография костей лицевого скелета. Позволяет решить вопрос о наличии злокачественной опухоли и границах ее распространения. Делают рентгеюлраммы в прямой и боковой проекциях. • Рентгенографическое исследование органов грудной полости. Осуществляется с целью исключения сопутствующего туберкулеза легких и метастазов рака в органы грудной клетки. • Реакция Вассермана Делается в целях диф.диагностики для исключения сифилиса. 3. Специальные методы • Биопсия — исследование проводят с целью диф.диагностики и определения морфологической структуры новообразования. При выполнении биопсии необходимо отступить от пальпируемой границы опухоли не менее, чем на 2,5-3 см. • Контрастная фистуло- и гайморография • Томография • Лицевая артериография Позволяет при злокачественных новообразованиях выявить смещение кровеносных сосудов, то есть изменение их обычного расположения, расширения артерия, или наоборот, их сужение и развитие коллатералей, задержку кон контрастного вещества в области расположения опухоли. • Лимфография Применяется главным образом для оценки степени распространенности первичной опухоли, изучения топографии уже сформировавшихся регионарных метастазах, проходимости функционирующих путей лимфооттока от пораженного первичной опухолью органа, то есть для оценки активности регионарного лимфообращения. • Сканирование и радиометрическое исследование ЧЛО. Показаны при необходимости уточнения границ распространенность рака органов лица или полости рта. • Оториноларингоскопия. Показана с целью исключения распространения рака органов лица или полости рта на ЛОР-органы. • Офтальмологическое обследованиеПути метастазирования Метастазирование злокачественных опухолей идет по лимфатической системе. В первую очередь метастазы определяются в регионарных лимфатических узлах (прежде всего шеи). На поздних стадиях процесса метастазы могут определять в других органах организма, далеко расположенных от первичного очага опухоли (отдаленные метастазы). Выявление метастазов Метастазы в регионарных лимфатических узлах выявляются методами к пальпации, биопсии и лимфографии. Отдаленные метастазы во внутренние органы выявляются соответствующими специалистами. Оценка распространения опухолевого процесса Т — первичная опухоль: То — первичная опухоль не определяется; Tj — опухоль не более 2 см в наибольшем измерении, располагается в пределах одного первично пораженного органа (ткани); . Т2 — опухоль от 2 до 4 см в наибольшем измерении, располагается в пределах одного первично пораженного органа (ткани); Тз — опухоль более 4 см в наибольшем измерении, в процесс вовлечена большая часть или весь первично пораженный орган (ткань); Т'4 — опухоль тотально поражает орган (ткань), распространяется на другие соседние органы (ткани). N — регионарные лимфатические узлы: No — нет признаков поражения регионарных лимфатических узлов; Ni — определяются пораженные смещаемые односторонние лимфатические узлы; "Ыг — определяют пораженные смещаемые лимфатические узлы на противоположной стороне или с обеих сторон шеи N3 — определяются пораженные несмещаемые лимфатические узлы. М — отдаленные метастазы: МО — нет признаков отдаленных метастазов; Ml — имеются отдаленные метастазы Группировка по стадиям: I —
1. Обморок. Внезапно наступают «дурнота», головокружение, слабость, потеря сознания. Кожные покровы бледные, конечности холодные на ощупь. Дыхание поверхностное, замедленное. Остро падает артериальное давление. Пульс редкий (40-50), малый, слабого наполнения и напряжения. Тоны сердца глухие. 2. Коллапс. Наблюдается резкая слабость, чувство холода, жажда. Сознание сохранено. Положение больного неподвижное и безучастное, реже отмечается возбуждение и беспокойство. Зрачки расширены, вяло реагируют на свет. Тургор кожи резко понижен. Конечности холодные. Липкий, обильный, холодный пот. Кожа и слизистые оболочки бледные, цианоз равномерный по всему телу. Тахикардия, пульс малый, нитевидный. Артериальное и венозное давление резко снижено. Вены находятся в спавшемся состоянии. Дыхание неправильное, частое, поверхностное. 3. Гипертонический криз. Резкие головные боли, часто головокружение, шум в ушах, часто сопровождающиеся тошнотой и рвотой. Нарушение зрения (сетка или туман перед глазами). Больной может быть возбужден. При этом наблюдаютсядрожание рук и ног, потливость, резкое покраснение кожных покровов лица (иногда бледность). Пульс напряжен, артериальное давление повышено на 60-80 мм рт.ст. по сравнению с обычным. Профилактика Перед приемом у стоматолога желателен прием седативных средств. Для профилактики гипертонического криза не применяется анестезия с адреналином. Стоматологические манипуляции следует проводить на фоне увеличенной дозы гипотензивных препаратов. Неотложная помощь 1. Обморок • придание больному горизонтального положения с приподнятыми нижними конечностями; • освободить полость рта от инородных тел; • тройной прием Сафара: а) максимальное разгибание головы; б) выдвижение нижней челюсти; в) приоткрывание рта. в расстегнуть одежду для улучшения экскурсий грудной клетки; • кислородотерапия (открыть окно в помещении, ингаляция кислорода); • внутримышечно 1-2 мл 10% кофеина ил 1-2 мл 25% кордиамина; • вдыхание паров нашатырного спирта. 2. Коллапс. • Придать больному горизонтальное положение с приподнятыми нижними конечностями; • внутримышечно мезатон 1% — 2 мл; » внутримышечно кордиамин 25% — 2,0; • подкожно сульфокамфокаин 10% —2-4 мл; • при отсутствии эффекта внутривенно-капельно вводят 30-60 мг преднизолона на 200,0 мл изотонического раствора хлорида натрия; вызов бригады скорой помощи. 3. Гипертонический криз; • внутривенно лазикс 1% 4 мл в 10 мл физиологического раствора; • внутривенно медленно клофелин 0,01% — 1 мл в 100-200 мл физ.раствора; • таблетка клофелина (0,15 мг) внутрь; • внутривенно эуфиллин 2,4% 10 мл в 20 мл физиологического раствора; • внутривенно в одном шприце дибазол 1% — 4 мл с папаверином 1 % — -2 мл. • внутривенно сернокислая магнезия 25% — 10 мл; • седативные средства — элениум внутрь 1-2 таблетки. 3) Нарушение внешнего дыхания. При попадании в дыхательные пути удаленного зуба, тампоном, кровя ных сгустков может наблюдаться нарушение внешнего дыхания ВПЛОТЬ до асфиксии. Если же в дыхательные пута попадает что-то, ТО у бОЛЬНОГО возникает кашель. При подозрении на попадание зуба или его чисти и им хательные пути необходимо срочно направить больного на рентгенологиче ское исследование. БИЛЕТ34
Границы Верхняя и задняя — височная линия лобной и теменной костей, нижняя — подвисочный гребень основной кости, передняя — скуловая кость и скуловой отросток лобной кости, внутренняя — височная площадка, образованная лобной, височной, теменной и основной костями, наружная — скуловая дуга. Различают поверхностную флегмону височной области, расположенную между кожей и височным апоневрозом, между височным апоневрозом и височной мышцей, а также глубокую, находящуюся между височной мышцей и дном височной ямки. Основные источники и пути инфицирования Раны и инфекционно-воспалительные поражения кожи височной области, распространение инфекции по протяжению из подвисочной ямки, а по ходу жирового комка — из щечной и околоушно-жевателыюй области. Клиническая картина Ири поверхностной локализации инфекционно-воспалительного процесса, особенно между кожей и височным апоневрозом, наблюдается выраженная припухлость тканей височной области и гиперемия кожных покровов. Пальпация инфильтрата вызывает боль, нередко удается определить флюктуацию. При глубокой локализации инфекционно-восналительного процесса местные признаки выражены в меньшей мере, зато больные жалуются на сильные самопроизвольные боли. Ввиду распространения инфекционно-воспалительного процесса на височную мышцу возникает сведение челюстей. При глубокой флегмоне височной области в большей мере страдает общее состояние больного, наблюдаются выраженные общие реакции организма. Возможные осложнения Наиболее вероятные пути дальнейшего распространения инфекции — мозговой череп, оболочки головного мозга, головной мозг. Оперативный доступ При поверхностной локализации флегмоны проводят разрез кожи в височной области параллельно ходу волокон височной мышцы либо параллельно краю скуловой дуги. В случае скопления гноя под височным апоневрозом последний рассекают на всю длину кожной раны. При вскрытии глубоких фдешон разрез кожи и височного апоневроза делают параллельно ходу волокон височной мышцы с таким расчетом, чтобы он проходил через центр инфильтрата. Затем кровоостанавливающим зажимом расслаивают мышечные волокна и проникают к центру инфекционно-воспалительного очага. Иногда для лучшего оттока гноя приходится делать 2-3 таких радиальных разреза.
Классификация В зависимости от того, где первично разнимаются патологические изменения — в паренхиме железы или междолысовой соединительной ткани, воспалительные процессы по клиническим признакам делятся на паренхиматозный и интерстициадьный. Патогенез В патогенезе сиалодепитов большую роль играют некоторые моменты, приводящие к уменьшению секреторной функции слюнных желез. Снижение секреции слюнных желез имеет место при некоторых общих заболеваниях: при гипертонической болезни, хроническом гастрите, полиартрите, вегетативном неврозе, церебросклерозе и др. Кссростомия наблюдается при синдроме при синдроме Гужсро Шегрена, болезни Микулича. При хронических сиалодентах в протоках слюнных желез обнаруживают смешанную флору полости рта: стафилококки, стрептококки, диплококки, кишечную палочку и др. По-видимому, внедрение и железу микрофлоры при хронических паротитах является ВТОриЧИЫМ фактором; первичным следует считать нарушение секреторной функции железы, причину которого в большинстве случаев трудно установить. Клиническая картина 1. Хронический паренхиматозный паротит. Первые клинические признаки могут проявиться вспышкой обострения воспалительного процесса со всеми характерными для острого паротита симптомами. После стихания обострения заболевание до следующей вспышки протекает незаметно. Иногда первым клиническим признаком хронического паренхиматозного паротита является выделение из протока при надавливании на железу и ее массировании обильного количества содержащего слизь секрета. Эти явления больные обнаруживают обычно случайно. Они отмечают, что при прикосновении к области железы в полости рта выделяется слюна солоноватого вкуса. Утром после сна выделения бы-нают обильнее, днем при повторном массировании железы количество отделяемого меньше. Этот единственный признак заболевания очень часто сильно беспокоит больных. Нередко больные жалуются при этом, что железа «боится холода», они стараются закрывать область беспокоящей железы чем-нибудь теплым. В начале заболевания при наружном осмотре области железы и ее пальпации не определяется каких-либо изменений. Иногда больные отмечают болезненные точки, чаще в позадичелюстной области. При осмотре рта в области устья протока железы также не отмечается изменений. При массировании железы из протока выделяется прозрачная слюна с примесью хлопьев и комочков слизи. Обострение процесса сопровождается сильными болями, возникает значительная припухлость железы. Иногда обострение может протекать без нарушения общего самочувствия и повышения температуры; в этих случаях и местная реакция бывает выражена меньше. Обострения могут возникать часто — через каждые 2-3 месяца; в других случаях они наблюдаются лишь раз в 2-3 года. Заболевание длится десятилетиями. С течением времени в железе появляются участки уплотнения, которые не исчезают и в период ремиссии. Иногда вся железа увеличивается и становится плотной. При этом в результате прогрессирования деструктивных изменений в паренхиме железы выделение жидкого секрета из протока прекращается, наблюдается лишь вытекание небольшого количества слизи. В ряде случаев плотные слизисто-фиброзные комочки закупоривают протоки и отделяемое появляется лишь после интенсивного массирования железы. 2. Хронический интерстициальный паротит Заболевание начинается незаметно для больного, чаще с припухания в области желез. Иногда увеличивается лишь одна железа. Припухшие железы безболезненны, имеют мягкую консистенцию. Покрывающая их кожа нормальной окраски. Из протока железы выделяется прозрачная слюна в обычном или умеренном количестве. В некоторых случаях можно отметить небольшое снижение слюноотделения. Припухлость железы медленно нарастает, иногда временно уменьшается. В таком состоянии больной может находиться несколько лет. Затем внезапно наступает резкое увеличение околоушной железы, она становится плотной, болезненной. Все эти явления нарастают сравнительно быстро — на протяжении 1-2 дней. Нередко на 2-3 день заболевания происходит обострение процесса на другой стороне. В этом периоде у некоторых больных не удается обнаружить выделение слюны из протока пораженной железы и они жалуются на появление сухости в полости рта. Сравнительно редко отмечается выделение гноя. Общее состояние чаще не нарушается. После стихания обострения слюнные железы уменьшаются, но даже в спокойном состоянии они остаются несколько увеличенными. Слюна становится прозрачной, количество ее увеличивается. Устье выводного протока часто бывает сужено, зондирование ею обычно затруднено. Изменения железы медленно и незаметно прогрессируют. Спустя несколько лет от начала заболевания, можно обнаружить сужение всех протоков железы. В далеко зашедших случаях хронического интерстициалыюго паротита больных беспокоит прогрессирующая сухость в полости рта. Диагностика 1. Хронический паренхиматозный паротит При цитологическом исследовании клеточные элементы в мазках распределяются неравномерно. Преобладают нейтрофилы. Встречаются в большем или меньшем количестве лимфобдасты, лимфоциты и ретикулярные клетки. Вследствие резкого снижения секреторной функции железы при хроническом паренхиматозном сиалодепите при проведении сиалогра-фии йодлипол может задерживаться в протоках железы до 5-7 месяцев. При сиалофафии первые признаки заболевания выражаются в запустевании мелких протоков железы IV и V порядка. Тень паренхимы видна нечетко, на фоне ее располагаются мелкие, округлые очертания полости диаметром около 1-2 мм. Протоки I порядка и главный выводной проток могут быть не изменены. В дальнейшем полости укрупняются, происходит запустевание протоков II и III порядка, протоки I порядка деформируются. Затем уже наступает период, когда вся паренхима железы бывает представлена округлыми полостями, поперечные размеры которых достигают 5-8 мм. Тени долек железы совсем не определяются, протоки могут быть видны лишь на отдельных участках. Видимой связи между полостями и отдельными протоками не имеется. Главный |