Ответы на вопросы для госов. Билет 1 Слюнокаменная болезнь этиология, патогенез. Клиническая картина, диагностика, осложнения слюнокаменной болезни с поражением поднижнечелюстной слюнной железы
 Скачать 2.5 Mb.
|
|
5. Слюнокаменная болезнь: этиология, патогенез. Клиническая картина, диагностика, осложнения слюнокаменной болезни с поражением околоушной слюнной железы. Этиология и патогенез Смотри вопрос 1. Клиническая картина Смотри вопрос 1. При камне околоушной железы появляются чувство распирания в области щеки, боли, отдающие в висок и ухо. Диагностика Смотри вопрос 1 Осложнения После удаления камня из протока происходит его сужение или даже полная облитерация. Операции в области тканей с риском ранения лицевого нерва или его ветвей. Этиология и патогенез Причины образования слюнных камней не вполне выяснены. По-видимому, в возникновении слюнокаменной болезни большое значение имеют изменения общего характера: нарушения минерального, главным образом, кальциевого обмена (А.В. Клементов, А.А.Колесов), гипо- и авитаминоз А и др. Местные же причины в виде воспалительных изменений железы и ее протока, ужения просвета протока, наличия в протоке или железе инородного тела играют второстепенную роль и ими не могут быть объяснены все случаи образования конкрементов в области слюнных желез. Нельзя не учитывать и значение изменений секреторной функции слюнной железы, что, однако, может явиться следствием причин общего характера. В большинстве случаев конкременты располагаются в подчелюстной слюнной железе и ее выводном протоке, много реже — в околоушной железе и протоке. В подъязычной железе слюнные камни образуются весьма редко. Обычно образуется один камень, но иногда наблюдается и несколько конкрементов. Величина их различна (от 3-5 мм до 1,5-2 см в диаметре). Камни, располагающиеся в области железы, округлы, нередко имеют неровную поверхность, конкременты же, образовавшиеся в главной выводном протоке, в большинстве случаев продолговатые. Цвет слюнных камней желтоватый, иногда с сероватым оттенком; на распиле или шлифе удается обнаружить их слоистое строение. Слюнные камни состоят в основном из неорганических солей: фосфата кальция (60-70%), карбоната кальция (5-10%), следов калия, натрия, магния, железа и др. Постепенно в слюнных конкрементах обнаруживаются п различных соотношения эпителиальные клетки, бактерии и грибки, слизь. Вес слюнных камней различен — от долей до нескольких десятков граммов. При слюнокаменной болезни наблюдаются явления хронического воспаления в строме железы. Наступают атрофические изменения паренхимы, сопровождающиеся разрастанием соединительной ткани, окружающей дольки железы и протоки. Нередко происходит значительное расширение просветов выводных протоков. В случае обострения воспалительного процесса меняется и патологоанатомическая картина: нарастает гиперемия и отечность тканей, в строме железы и в просветах выводных протоков появляются скопления лейкоцитов. Не редко в толще железы образуются абсцессы. Частые обострения могут привести к значительному склерозированию железы. Когда затруднен отток слюны лишь из части железы, все указанные изменения в основном происходят в этом ее отделе; в тех же участках, где отток секрета происходит беспрепятственно, изменения незначительны. Клиническая картина Основными клиническими признаками слюнокаменной болезни являются задержка оттока слюны и наличие воспалительных явлений в области железы и протока. При локализации камня в главном протоке или в железе первые признаки болезни могут появляться в результате возникновения препятствия для оттока слюны. Обычно во время приема пищи наступает увеличение слюнной железы, возникает ощущение ее распираний, а затем появляются боли, носящие название «слюнной колики». Эти явления держатся иногда несколько минут или часов и постепенно проходят с тем, чтобы повториться во время следующего приема пищи, а иногда даже при мысли об еде. В некоторых же случаях болевые ощущения в течение ряда дней или длительное время не возобновляются. В этот период из протока обычно выделяется неизмененная слюна и не отмечается увеличения' соответствующей железы. В ряде случаев первыми признаками болезни являются постепенное увеличение и уплотнение железы, а иногда и болезненность се при пальпации. Иногда больные, не отмечавшие ранее каких-либо изменений в области слюной железы, обращаются в лечебное учреждение в связи с признаками острого сиалоаденита, которые явились первым клиническим проявлением слюнокаменной болезни. В таких случаях при наличии конкремента в подчелюстной слюнной железе больные начинают отмечать тянущие боли в подчелюстной области, отдающие иногда в корень языка или в ухо, и болезненное глотание. При локализации камня в главном выводном протоке первичные признаки воспаления возникают по ходу протока, а обследовании больного можно установить увеличение и уплотнение соответствующей слюнной железы, нередко бугристость ее, связанную с воспалительными изменениями прилегающих к железе лимфатических узлов. Обычно во время обострения воспалительного процесса при пальпации определяется резкая болезненность области железы. Иногда возникают явления периаденита, при этом в окружности железы определяется разлитая припухлость. Нарушается общее самочувствие, температура тела нередко повышается. Устье слюнного протока гиперемировано, зияет. При бимануальной пальпации проток прощупывается в виде тяжа. Вследствие значительной инфильтрации стенок протока не во всех случаях можно путем пальпации установить наличие в нем камня; лишь по ходу протока на месте расположения конкремента обнаруживается более уплотненный, болезненный участок. При надавливании на железу или пальпации протока, особенно же после зондирования его, выделяется часто в значительном количестве слизисто-гнойная жидкость или густой гной. В некоторых же случаях отделяемого из протока получить не удается. Диагностика При установлении диагноза слюнокаменнной болезни надо учитывать появление припухания слюнной железы при приеме пищи, «слюнной колики», а также возникновение в области железы воспалительных процессов. Обследование больного дает возможность определить увеличение и уплотнение железы, обнаружить болезненность железы или участка ее, уплотнение в области протока, а, кроме того, установить изменения характера слюны. В некоторых случаях расположение камня в протоке подчелюстной железы может быть подтверждено зондированием. Продвигание зонда по протоку следует производить осторожно, так как камень легко может быть смещенен при зондировании. Значительно большие возможности для обнаружения конкрементов дает рентгенофафия, позволяющая обнаружить слюнные камни в тех случаях, когда пальпация и зондирование не дали положительных результатов. При этом рентгенофафия позволяет установить не только наличие камня, но и его размеры, форму. С некоторой точностью можно также установить его локализацию. Применение сиалофафии имеет также большое значение для обнаружения в области железы или ее протока конкрементов, не дающих' при рептгенофафии достаточно плотной тени. Так, при введении в проток железы контрастного вещества на месте расположения камня определяется расширение протока или полсть в область железы. Цитологическое исследование слюны при слюнокаменной болезни позволяет сделать заключение о наличии в пораженной железе хронического воспалительного процесса. Так, в мазках слюны обнаруживается значительное количество нейтрофилов, умеренно число ретикуло-эндотелиалышх клеток, немного моноцитов, лимфоцитов, гистиоцитов и плазматических клеток. Осложнения При оперативных вмешательствах по поводу слюнокаменной болезни подчелюстной железы в момент операции и в послеоперационном периоде могут возникать осложнения: потеря чувствительности половины языка, повреждение краев ветви лицевого нерва, оставление в протоке или мягких тканях камня. Послеоперационное кровотечение, длительно нерассываго-щиеся инфильтраты, сужение или даже полная облитерация протока. 6.)Патогенез огнестрельных ранений челюстно-лицевои области, патоморфоз раневого процесса. Хирургическая обработка огнестрельной раны мягких тканей челюстно-лицевои области. Виды швов, показания и противопоказания к их применению. Патогенез При ранении благодаря большой кинетической энергии ранящего снаряда в момент соприкосновения с тканями возникает молекулярное сотрясение и нарушение кровообращения не только в месте соприкосновения, но и на" протяжении кости. В результате концы кости в ближайшее время нек-ротизируются. Осколки кости, разлетаясь, разрывают ткани и повреждают крупные сосуды. Таким образом, важным патогенетическим моментом повреждения является нарушение кровоснабжения, а также внедрение инородного тела, как правило, инфицированного. Третьей особенностью является образование дефекта ткани. В ране после огнестрельного ранения обязательно развивается воспалительный процесс, направленный на освобождение тканей от инфицированных тел и погибших тканей. Этот процесс называется нагноение раны. Вслед за этим воспаление может распространиться на те ткани, где сохранение кровоснабжение, но происходит некроз тканей. Патоморфоз раневого канала В раневом канале выделяют: 1) Зону первичного некроза ранящего снаряда. 2) Зону вторичного некроза тканей, лежащих все зоны первичного некроза. Хирургическая обработка огнестрельной раны мягких тканей. Виды швов. Первая операция, которая проводится больному, независимо от давности ранения называется первичной хирургической обработкой раны. .Если после вмешательства возникли какие-либо осложнения, потребившие повторного вмешательства — это вторичная хирургическая обработка. Первичная хирургическая обработка должна проводится в 1-2'сутки, а вторичная — в 5-8 сутки. Автором первичной обработки ран считают немецкого хирурга Фридриха. Эту операцию он предложил в 1897 году. Он проводил эксперименты на кроликах, которым он наносил раиы и искусственно инфицировал их. Края раны он иссекал через 1 час, через 2, через 6 часов, через 12 часов и следил, как инфекция внедряется в ткани. Он установил, что если через 6 часов иссечь края раны, то она становится стерильной. В ЧЛО первичная хирургическая обработка должна проводится очень экономно. Йод для обработки кожи лица не применяется, он закрашивает фаницу между кожей и слизистой, что мешает правильному сопоставлению тканей, например, губы. Для обработки используется спирт. Обязательным условием этой операции является очистка кожи: предварительное обезжиривание бензином и бритье, т.к. волосы являются источником инфекцию. Обработка раны должна 'проводится с обезболиванием: под местной или общей анестезией. Выбор делается в зависимости от ситуации. Из местной анестезии применяют анестезию у овального и круглого отверстия, и инфильтрационную анестезию с интубацией или трахеостомией. После экономного иссечения всех нежизнеспособных тканей края раны должны быть сближены, чтобы создать оптимальные условия для заживления. Идеальным является наложение швов, но везде это возможно, поэтому существуют методы бесшовного соединения краев раны. Наклеиваются две бинтовые полоски на кожу (клеолом, лейкопластырем) и соединяются резиновой трубкой или бинтом, сближая края раны. Более надежным способом является наложение пластиночного шва: на металлическую проволоку одевается круглая алюминиевая пластинка, а за ней два свинцовых шарика. Перед пластинкой надевается кусочек лейкопластыря, чтобы она ложилась не на кожу, а на лейкопластырь. Проволокой прошиваются края раиы, крампонпыми щипцами зажимается последний шарик на противоположной стороне также надевается лейкопластырь, пластинка и шарики, последний зажимается. Когда отек спадает, проволоку подтягивают, сближают края раны и зажимают внутреннюю дробинку. Таким образом осуществляется динамическое сближение краев раны. Швы различают по времени наложения. Первичный шов накладывается не позже 48 часов после ранения. Такие швы накладывают на чистые раны, расположенные в местах наилучшего кровоснабжения. Если есть сомнения относительно прогноза, то шов пе затягивают, если через 2-3 суток нагноения не происходит, то шов завязывается. Это первично-отсроченный шов. Вторичный шов накладывается не позже 48 часов после ранения, до образования грануляций. Если рана в неблагоприятной зоне, то ее оставляют заживать открытым способом. Через 2 недели она покроется грануляциями, их иссекают и накладывают шов. Если рана заживает неправильно, то рубцы можно иссечь, правильно сопоставить края раны и наложить шов. Такой шов называется поздний вторичный шов. Порядок обработки ран, проникающих в полость рта Нужно сшить кожу со слизистой полости рта, обшить края раны. Образуется большой дефект, но края раны будут эпителизированы, не будет большой рубцовой деформации, что облегчит пластическое замещение дефекта в стационарном специализированном госпитале. Если рана небольшая, то сначала зашивается слизистая. Надо помнить о протоках слюнных желез. Рану не надо зашивать наглухо, чтобы дать отток слюне, иначе может образоваться слюнной свищ наружу. Кроме ранений могут быть отрывы языка, ушной раковины, носа. Эти травмы нередки и в быту, часто в результате укуса. Если в- пределах двух часов доставлено недостающее -анатомическое образование, то его можно пришить. Надо обработать края раны и откушенный орган антисептиком и пришить, после чего необходимо обеспечить местную гипотермию (лед). БИЛЕТ 3 7. Травматический остеомиелит челюстей при неогнестрельных переломах: клиническая картина, осложнения, диагностика, лечение Для травматического остеомиелита характерно развитие гнойпо-некротического процесса в первично неповрежденной костной ткани, расположенной на определенном удалении от щели перелома. Развитию т.о. способствуют: - позднее обращение больного в лечебное учреждение - инфицирование костной ткани через щель перелома содержимым рта вследствии разрыва слизистой оболочки альвеолярного отростка. - наличие зубов в щели перелома - зубы с очагами хронической инфекции - несвоевременная и недостаточно эффективная иммобилизация отломков - наличие гематомы - повреждение n.alveolaris и артерии и вены - уменьшение иммунологической активности. Течение. Выделяют - острую, - подострую, - хроническую стадии. Клиническая картина В острой стадии в области перелома образуется болезненная припухлость, краснота кожи, развивается ограничение раскрывания рта. В отличии от одонтогенного остеомиелита при травматическом остеомиелите гнойный экссудат с первых же дней имеет выход через рану в полость рта и кнаружи. Поэтому интоксикация организма происходит в меньшей степени. По мере отграничения воспалительного процесса, с переходом его и подострую стадию, уменьшаются общие и местные явления. Однако рана мягких тканей не заживает и в отдельных участках ее остаются свищевые ходы, откуда выделяется в обильном количестве жидкий гной, а иногда и омертвевшие костные осколки. При переходе травматического остеомиелита в хроническую стадию воспалительные явления стихают и процесс приобретает вялое течение. Идет процесс образования секвестров. Секвестры постепенно отторгаются. Обычно образуется избыточная костная мозоль, часто в виде мостиков, в промежутках между некоторыми находятся секвестры, окруженные разрастаниями грануляционной ткани. Осложнения Возможно распространение гнойного процесса на новые участки костной ткани, так и сравнительно редкое развитие флегмонозных процессов в прилежащих тканях. Иногда между отломками остается промежуток, выполненный рубцовой тканью — образуется ложный сустав, а иногда дефект-челюсти. Если травматический остеомиелит развился при переломе в области суставного отростка нижней челюсти, то может в последующем развиться анкилоз височно-нижнечелюстного сустава. Возможно развитие таких осложнений как актиномикоз и сепсис. Диагностика Складывается из клинической картины и рентгенологических признаков. На рентгенограмме к концу 3-й и на 4-й неделе можно заметить остео-пороз кости в области гнойного очага, небольшие участки деструкции. На более поздних снимках можно увидеть изменения, происходящие в области свободно лежащих омертвевших костных осколков и живых костных участков, не потерявших всязи с мягкими тканями. При наличии свищевого хода возможно произвести фистулофафию. Лечение Необходимо воздействовать на имеющуюся в тканях микробную флору (антибиотики, сульфаниламиды) и повысить сопротивляемость организма. Зуб, имеющийся в линии перелома удаляют и производят постоянную иммобилизацию. Для ликвидации хронического травматического остеомиелита производят секвестрэктомию. При переломе верхней челюсти гнойный процесс может распространиться в верхнечелюстную пазуху и вызвать клиническую картину гайморита с вялым течением. В таких случаях показана гайморотомия по Колдуэлл-Люку. 8. Сосудистые опухоли челюстно-лицевой области: классификация, клиника, диагностика, лечение. Классификация 1. Доброкачественные опухоли: • гемангиома; • лимфангиома; • болезнь Ослера; • гломусангиома; • болезнь Прингля. 2. Злокачественные опухоли: • гемангиоэндотелиома; • антиосаркома. |