Ответы на вопросы для госов. Билет 1 Слюнокаменная болезнь этиология, патогенез. Клиническая картина, диагностика, осложнения слюнокаменной болезни с поражением поднижнечелюстной слюнной железы
 Скачать 2.5 Mb.
|
|
г /,; Первично-хронический остеомиелит Форма с преобладанием деструктивных процессов Рарефицирующая форма Секвестрирующая форма. В развитии острого одонтогенного остеомиелита можно выделить острую, подострую и хроническую стадии. Острая стадия характеризуется распространением инфекционно-воспалительного процесса на новые-участки костной ткани и околочелюстных мягких тканей. Подострая — стабилизацией процесса, хроническая — рассасыванием и отторжением некротизиро-ванной костной ткани с замещением возникшего дефекта новообразованной костью. Клиника 1. Острый одонтогенный остеомиелит. В острой фазе заболевания больные вначале обычно жалуются на боль в области одного зуба, явившегося источником инфекции. Однако локальная боль вскоре сменяется болью во всей половине челюсти с иррадиацией в ухо, височную область, глазницу. Боль возникает не только при давлении на «причинный» зуб, но и при давлении на соседние с ним зубы. Одной из характерных жалоб при остеомиелите нижней челюсти является нарушение поверхностной чувствительности красной каймы нижней губы, слизистой оболочки преддверия рта, подбородка соответствующей стороны (онемение, чувство покалывания, мурашек). Это так называемый симптом Венсана. Он возникает в результате токсического неврита нижне-луночкового нерва. Лицо ассиметрично за счет инфильтрации околочелюстных мягких тканей соответственно локализации зоны поражения челюсти. Изо рта исходит гнилостный запах. Язык обложен. Перкуссия «причинного» зуба и соседних с ним зубов болезненна. Со временем они также становятся подвижными. Из-под десны появляется гнойное отделяемое. Слизистая оболочка альвеолярного отростка отечна, гиперемирована, переходная складка сглажена за счет болезненного инфильтрата (муфтообразный инфильтрат). По мере распространения процесса за пределы челюсти появляются жалобы на ограниченное открывание рта, боли при глотании, затрудненное дыхание. Общее состояние больных можно оцепить как состояние средней тяжести либо как тяжелое. Часто больные заторможены, малоподвижны, неохотно вступают в контакт. У больных отмечаются лихорадка, учащение пульса и дыхания, озноб, особенно по вечерам, изменения кроив и мочи. Температура повышается до 39-40°С. В крови: нейтрофильный лейкоцитоз, эозино- и лимфопения, увеличение СОЭ. В сыворотке крови обнаруживается в значительном количестве С-реактивный белок, соотношение альбуминов и глобулинов изменяется в сторону преобладания последних. В моче выявляются следы белка, цилиндры, эритроциты. Подострая стадия остеомиелита челюстей характеризуется стабилизацией воспалительного процесса. Уменьшаются гноетечение и отечность. Зубы, расположенные в зоне воспалительного очага, становятся еще более подвижными. Характерным признаком подострой фазы остеомиелита является улучшение общего состояния: исчезает слабость, нормализуются сон и аппетит, снижается температура тела, значительно уменьшаются лейкоцитоз и СОЭ. . .По мере перехода остеомиелита челюсти в хроническую фазу стихают боли в области челюсти, уменьшается инфильтрация мягких тканей. На участках кожи, слизистой оболочки полости рта появляются свищи, из которых выделяется гной. Отторжение секвестров сопровождается появлением грануляций из свищевого хода. В области остеомиелитического очага челюсть утолщена, зубы обычно подвижны. Зондирование свища позволяет обнаружить неровные контуры секвестрирующейся кости. 2. Хронический одонтогенный остеомиелит В ряде случаев при одонтогенном остеомиелите ликвидация патологического процесса надолго затягивается или после кажущегося выздоровления возникает обострение воспалительных явлений с формированием секвестров. Это возникает ввиду несостоятельности иммунологических систем организма больного или продолжающегося инфильтрирования. Имеется свищевой ход, идущий из кости, из которого то обильно, то в небольшом-количестве выделяется гной. Через наружной отверстие свища начинают выбухать пышные грануляции. При внешнем осмотре больных обычно наблюдается значительное изменение очертаний лица в результате главным образом утолщения мягких тканей. Кожа над припухлостью слегка натянута. При пальпации пораженного участка кости он представляется утолщенным, что связано с наличием оссифицирующего периостита. В полости рта соотвественно расположению омертвевшего участка кости слизистая оболочка, покрывающая, альвеолярный отросток, как правило, гиперемирована, часто синюшна и в отдельных местах значительно, утолщена и рыхла. У шеек ряда зубов из-под отслоенных от подлежащей кости мягких тканей выделяется густой гной и выбухают грануляции. Нередко гной вытекает также из свищевого хода, образовавшегося на месте самопроизвольно вскрывшихся в полость рта гнойников. Резко увеличивается подвижность ряда зубов. Некоторые же зубы, ранее сильно расшатанные, значительно укрепляются. Происходит отделение омертвевших участков кости и отторжение секвестров. Секвестры на верхней челюсти формируются 4-5 недель, на нижней челюсти — 6-8 недель. В ряде случаев секвестры самопроизвольно выделяются через свищи. Одновременно с секвестрацией омертвевших участков идут процессы восстановления костной ткани. Диагностика Диагностика острой фазы одонтогенного остеомиелита челюсти нередко затруднена. Диагноз ставится на основании данных клиники и лабораторных данных (гемограмма). В подостром периоде при рентгенографии пораженных участков челюсти уже можно выявить наличие некоторых изменений костной ткани: обнаруживаются не имеющие четких границ участки деструкции и остеопоро-за; по краю челюсти в результате возникновения оссифицирующего периостита намечается неодинаковой плотности и толщины волнистая тень. Динамика костных изменений устанавливается на основании повторных рентгенограмм, выполненных с интервалами в 2-3 недели. В хроническую фазу на рентгенограмме отмечается один или несколько очагов деструкции костной ткани неправильной формы с нечеткими контурами. В очагах деструкции могут быть видны участки некротизиро-ванной костной ткани. При хроническом одонтогенном остеомиелите па рентгенограмме выявляется один или несколько очагов деструкции костной ткани неправильной формы. Очаги разрушения, окруженные плотными склерозированными стенками, чередуются с очагами остеосклероза. Кость принимает пестрый грубоволокнистый рисунок. Однако наибольшее диагностическое значение имеет секвестрация. Тень секвестра резко выделяется на фоне более прозрачных окружающих костных элементов. При хроническом деструктивно-гиперостозиом одонтогенном остеомиелите имеется множество мелких очагов деструкции, как бы замурованных во вновь образованной кости, что является причиной частых рецидивов заболевания. Дифференциальная диагностика 1. Острую фазу одонтогенного остеомиелита необходимо дифференцировать от следующих заболеваний: • острого (или обострившегося хронического) периодонтита; • острого гнойного периостита; • абсцесса, флегмоны; • нагноившихся кист челюстно-лицевой области. Отсутствие признаков поражения периоста челюсти и прилежащих мягких тканей отличает острый гнойный периодонтит от остеомиелита. Очаг воспаления при периодонтите ограничен главным образом лункой одного зуба. Десна и слизистая оболочка переходной складки могут быть отечны, болезненны при папьпацию Перкуссия и давление на пораженный зуб вызывает боль; зуб становится подвижным и состояние больного существенно не ухудшается. Острый гнойный периостит сопровождается нарушение общего состояния больного, субфебрилыюй температурой, умеренным изменениями со стороны крови. Очаг воспаления при периостите локализован на поверхности альвеолярного отростка. В процесс вовлечены надкостница и мягкие ткани, что, как правило, приводит к. коллатеральному отеку и формированию поднадкостничных гнойников. У больных с острым одонтогенным остеомиелитом более отчетливо, чем у больных периоститом, выражена общая реакция организма, включая изменения и со стороны крови. Челюсть утолщена, имеют место подвижность нескольких зубов, неврологические расстройства мягких тканей и нарушение электровозбудимости зубок. Абсцессы и флегмоны лица и шеи неодонтогенного происхождения, а также возникшие в результате нагноения регионарных лимфатических узлов отличаются от остеофлегмон характерным началом. Так, аденофлешонам предшествует воспалительный процесс в лимфатических узлах. Кисты челюстно-лицевой области но мере роста вызывают деформацию мягких тканей или челюстей. Нагноение с характерными признаками острого гнойного процесса возникает вторично. 2. Хронический одонтогенный остеомиелит челюсти дифференцируют от специфических поражений челюстей (актиномикоз, туберкулез, сифилис), доброкачественных и злокачественных опухолей. Кость при актиномикозе вздута, имеет вид плотной веретеннообразной-опухоли, внутри которой выявляются кистевидные пространства со следами серозно-гнойного экссудата. Для туберкулезного поражения кости характерны медленное течение (месяцы, годы), резкая болезненность, выраженный лимфаденит. В патологический процесс вовлекаются другие кости, образуются втянутые рубцы. Сифилис челюстей возникает в результате гуммозного поражения кости или надкостницы. Более часто при сифилисе поражаются кости носа, центральная часть небных отростков верхней челюсти, альвеолярный отросток в области передних зубов. Для сифилитического поражения кости характерно образование очагов специфического размягчения и оссифицирующего периостита. При подозрении на сифилис используются серологические осадочные реакции. Рост доброкачественных и злокачественных опухолей обычно безболезненный, не сопровождается острыми воспалительными явлениями, симптомами гнойно-резорбтивной лихорадкой, особенно в начале заболевания. Для новообразования не характерно периодическое увеличение или уменьшение его объема. Исключением является саркома Юинга, исходящая из ретикулярной ткани костного мозга. Эта опухоль имеет симптомы, сходные с таковыми остеомиелита (повышение температуры тела, лейкоцитоз, локальная болезненность кости, отек мягких тканей, иногда гиперемия кожи). Для опухоли не характерно образование секвестров. Большое место в дифференциальной диагностике хронического остеомиелита челюсти отводится рентгенографии, томографии, цитологическому исследованию, а при необходимости, биопсии. Прогноз Температурная реакция но многом определяется интенсивностью фагоцитарной реакции в инфекционном очаге. Отсутствие повышения температуры следует рассматривать как неблагоприятный в прогностическом отношении признак. Иногда намечается некоторая зависимость между протяженностью ос-теомиелитического очага и количеством лейкоцитов. Лейкоцитоз при остром нсосложненпом остеомиелите челюсти обычно ниже, чем при сопутствующем этому заболеванию гнойном воспалении околочелюстных тканей. При очень тяжелом течении острого одонтогенного остеомиелита челюсти в периферической крови появляются миелоциты. Наличие этих клеток при значительном сдвиге лейкоцитарной формулы влево и малом количестве лейкоцитов или нарастающем падении их числа является неблагоприятным прогностическим признаком. Чем выше СОЭ, тем хуже прогноз. СОЭ иногда достигает уровня 60-70 мм в час. При прогнозировании используют шкалу прогнозирования. Она основывается на: 1) данные топической диагностики: локализация, распространенность, характер воспалительного процесса. Все это выражается в баллах (от 25 до 80 баллов). Баллы выставляются в зависимости от нозологической формы экснерт-• ной комиссией. 2) оценка общей реакции организма, которая выражается в баллах. Оцениваются: • пульс; • температура тела; • количество лейкоцитов; СОЭ; • индекс интоксикации (нейтрофильно-лимфомоноцитарный коэффициент). Количество нейтрофилов/ количество лимфоцитов+количество моноцитов Если больше 2, то прогноз неблагоприятный. Это наиболее значимые показатели, которые прямо влияют на прогноз. Эти показатели определены на основании ретроспективной оценки 1000 историй болезни, когда был известен исход. Значимые показатели определили с помощью ЭВМ методом шаговой регрессии. Баллы, определенные по шкале прогнозирования суммируются: 1. До 90 баллов — прогноз благоприятный. Пребывание больного в стационаре не более 11 дней. Можем ограничиться внутриротовым разрезом. Если причинный зуб однокорневой, то можем дренировать через канал. Если ограниченная форма воспалительного процесса, то не используются антибиотики. Можем не проводить иммуно-коррекцию. 2. От 90 до 160 баллов — сомнительный прогноз (это 50% осложнений). • Пребывание больного в стационаре не более 21 дня. Хирургическое вмешательство: удаление • причинного зуба и предпочтение отдается наружному разрезу. Осуществляется иммунокоррекция. Используются антибиотики в средней терапевтической дозе (до 8 млн. ЕД в сутки). 3. Более 160 баллов — неблагоприятный прогноз. Больной находится в палате интенсивной терапии. Хирургическое вмешательство — удаление причинного зуба и не одиночный наружный разрез. Осуществляется специфическая иммунотерапия. Используются антибиотики в ударной или сверхударной дозе (до 80 млн. ЕД в сутки). Лекарства вводят парентерально. Осуществление диализа раны. Пребывание больного в стационаре более 21 дня. 20. одонтомы: морфогенез, классификация, клиника, диагностика, возможные осложнения, лечение, морфогенез Состоит из образующих зубы тканевых элементов. Классификация 1. Мягкая одонтома — состоит из низкодифференцированных зубных тканей, встречающихся только в развивающихся зубных зачатках. 2. Твердая одонтома — построена из обызвествеленных высоко-дифференцированных зубных структур: • сложная; • простая; • кистозная. Клиническая картина 1. Мягкая одонтома. Для мягкой одонтомы характерно наличие эпителиальных разрастаний и рыхлой нежно-волокнистой соединительной ткани, которые вместе можно рассматривать как своеобразную паренхиму опухоли. Клинические и рентгенологические проявления мягкой одонтомы нехарактерны. Отмечается деформация челюсти. Пальпаторно определяется выбухание кости. Позднее в результате резкого истончения кости может наблюдаться пергаментный хруст.' В мягкой одонтоме нередко располагается неполностью сформированный постоянный зуб. 2. Твердая одонтома На декальцинированных срезах или шлифах твердых одонтом можно видеть зубы или мелкие зубоподобные образования с нормальным топографическим расположением эмали, дентина, цемента и одновременно с этим конгломераты зубных тканей, имеющие извращенное соотношение зубных структур; эмаль располагается внутри дентина, а пульпа зуба - снаружи и т.п. Вокруг опухоли обычно имеется капсула, состоящая из слоя грубово-локнистой фиброзной ткани. Простую одонтому можно представить себе как патологическое образование, возникшее из тканей одного зубного зачатка и отличающееся от зуба нарушением топографических соотношений эмали, дентина, цемента. Различают две разновидности простых одонтом: полную простую одонтому, включающую как минимум все ткани зуба, и неполную, содержащую лишь некоторые из этих тканей Кистозная форма твердых одонтом представляется собой кисту, выстланную многослойным плоским эпителием, в стенке которой всегда можно обнаружить ткани зуба или целые зубоподобные образования. Сложная одонтома состоит из конгломерата зубов или зубоподобных образований, а также комплекса обызвествленных зубных тканей с извращенными топографическим соотношениями. Ренгенологически одонтома представляет собой округлое или зубопо-добное образование. Твердая одонтома имеет предел роста, достигнув которого она становится стабильной. Может наблюдаться деформация челюсти. Диагностика Для одонтомы характерна скудность клинической картины. Рентгенологическая картина достаточно характерна, что позволяет в большинстве случаев правильно диагносцировать опухоль, не прибегая к дополнительным методам исследования. Возможные осложнения Наиболее частым осложнением является инфицирование опухоли. Инфицирование может произойти в случае прорезывания одонтомы или со стороны разрушенных зубов, расположенных в зоне опухоли. Вследствие хронического воспалительного процесса возникают свищи, а вокруг одонтомы происходит разрастание грануляционной ткани с частичной резорбцией кости челюсти. Увеличиваясь в размере, одонтома истончает кость челюсти и может оказаться расположенной непосредственно под слизисто-надкостничным покровом в виде плотной неровной поверхностью опухоли. В случае дальнейшего роста одонтомы может образовываться декубитальная язва с дном, состоящим из зубных тканей. Часто одонтома распологается в области угла и при ее значительных размерах может привести к перелому нижней челюсти. Лечение Лечение хирургическое. Необходимо полное тщательное удаление опухоли с окружающей ее капсулой. 21. Остеосинтез при переломах челюстей: классификация методов остеосинтеза, показания к применению, возможные осложнения. Лечебная физкультура в комплексном лечении больных с переломами челюстей: цель, задачи, методы. Остеосинтез — оперативный метод лечения переломов челюстей. Классификация 1. Прямой остеосинтез — когда конструкция для фиксации отломков вводится непосредственно в область перелома или соприкасается с ней. а) внутрикостный — штифты, стержни, спицы, винты. б) накостный — «склеивание» остеопластом, круговые лигатуры, полумуфты, желобки. в) внутрикостно-накостный — костный шов различными материалами, включая нитрид-титановую проволоку с памятью формы; накостные пластинки на шурупах; костный шов вместе с надкостными спицами; внутри-костно-накостные шипы (тавровая балка); химический остеосинтез с быстро твердеющей пластмассы; механический остеосинтез П-образными скобами с помощью костно-сшивающих аппаратов. 2. Непрямой остеосинтез — когда конструкция для фиксации отломков располагается в удалении от зоны перелома. а) внутрикостный — спицы Киршнера, штифтовые внеротовые аппараты без компрессии и с компрессионным устройством. б) накостный — подвешивание челюсти к неподвижным костям лицевого скелета, круговые лигатуры с надесневыми шинами и протезами, клеммовые внеротовые аппараты (зажимы), клеммовые внеротовые аппараты с компрессионным устройством (Рудько, Збаржа, Ерломолаева-Кулагова). Показания 1. Недостаточное количество или полное отсутствие зубов. 2. Подвижность зубов. 3. Переломы за пределами зубного ряда (мыщелковый отросток). 4. Большое смещение отломков с интерпозицией мягких, тканей. 5. Дефекты кости челюсти. 6. Множественные переломы.
Возможные осложнения 1. Инфекциошю-воспалительные процессы в области перелома.
Лечебная физкультура Лечебная физкультура должна содействовать более быстрому восстановлению функции жевания, речи и дыхания у больных с переломами челюстей. Занятия проводятся 2 раза в день- утром и вечером. Локальные упражнения должны сочетаться с общегигиеническими. |